Sari Pediatri, Vol. 11, No. 6, April 2010



Yüklə 106,48 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix18.04.2017
ölçüsü106,48 Kb.

Artikel Asli

420


Sari Pediatri

, Vol. 11, No. 6, April 2010

I

nfeksi jamur sistemik merupakan salah satu 



penyebab utama sepsis dan kematian pada 

pasien yang dirawat di Neonatal Intensive Care 



Unit (NICU).

1,2


Neonatus kurang bulan (NKB) 

memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena infeksi jamur 

sistemik dibanding dengan neonatus cukup bulan.

3

Insidens yang dilaporkan bervariasi antara 1,6%-16%.



1

Insidens infeksi jamur sistemik pada neonatus semakin 

tinggi dengan berat lahir neonatus yang semakin 

rendah.


1,3

Insidens infeksi jamur sistemik di Amerika 

pada bayi dengan berat lahir <1000 g (berat lahir amat 

sangat rendah/BLASR) 26%, sedangkan pada bayi 

dengan berat lahir <1500 g (berat lahir sangat rendah/

BLSR) 10%. Insidens yang lebih rendah ditemukan 

di Inggris, 2,1% pada bayi BLASR dan 1% pada bayi 

BLSR.


3  

Wahyuningsih R dkk

4

 melaporkan prevalens 



kandidemia tahun 2002 62,96% pada neonatus yang 

mengalami kegagalan terapi antibiotik. Data dari Divisi 

Perinatologi RS Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), 

Jakarta tahun 2009 mendapatkan 161 neonatus 

tersangka infeksi jamur sistemik, namun, hanya 26 

yang diperiksa kultur jamur dengan 5 diantaranya 

terbukti infeksi jamur. 

Rini Andriani, Lily Rundjan

Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RS Dr Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran Universitas 

Indonesia, Jakarta

Infeksi jamur sistemik merupakan salah satu penyebab utama sepsis dan kematian pada neonatus. Neonatus 

kurang bulan  memiliki risiko lebih tinggi terkena infeksi jamur sistemik dibandingkan dengan neonatus 

cukup bulan. Terdapat beberapa faktor risiko terjadi infeksi jamur sistemik pada neonatus diantaranya 

adalah kolonisasi jamur. Tindakan pencegahan terhadap infeksi jamur pada neonatus pada prinsipnya sama 

dengan tindakan pencegahan infeksi lainnya. Penting dilakukan tindakan untuk memodifikasi faktor risiko 

dalam hal ini. Pencegahan khusus dapat dilakukan dengan memberikan antijamur seperti nistatin untuk 

mencegah kolonisasi. Pemberian terapi profilaksis antijamur terbukti menurunkan angka kejadian infeksi 

jamur sistemik. Efek samping, toksisitas, biaya, dan kemungkinan terbentuknya galur (strain) yang resisten 

menjadi hal utama yang harus dipertimbangkan dalam pemberian terapi profilaksis. Disajikan beberapa 

penelitian mengenai pemakaian nistatin sebagai terapi profilaksis yang telah dilakukan di berbagai negara 

untuk menilai efektifitas nistatin oral sebagai terapi profilaksis infeksi jamur sistemik pada neonatus kurang 

bulan disertai contoh kasus. (

Sari Pediatri



 2010;11(6):420-27).

Kata kunci: nistatin, profilaksis, infeksi jamur sistemik, neonatus

Alamat korespondensi:

Dr. Lily Rundjan, Sp.A. Divisi Perinatologi. Departemen Ilmu Kesehatan 

Anak FKUI-RSCM. Jl. Salemba no. 6. Jakarta 10430. Telepon: 021- 

3154020


421

Rini Andriani dkk:  Nistatin oral sebagai terapi profilaksis pada neonatus kurang bulan 

Sari Pediatri

,

Vol. 11, No. 6, April 2010



Ozturk MA dkk

5

 melaporkan angka mortalitas 



yang tinggi akibat  infeksi jamur sistemik berkisar 

25%-50%. Tindakan pencegahan terhadap infeksi 

jamur pada neonatus akan menurunkan angka 

mortalitas dan morbiditas.

1

Kolonisasi  Candida spp.



merupakan salah satu penyebab utama timbulnya 

infeksi jamur sistemik.

1,2

 Kolonisasi dapat terjadi 



melalui dua cara yaitu transmisi dari ibu ke bayi atau 

transmisi dari lingkungan ke bayi. Kolonisasi dapat 

terjadi pada minggu pertama kehidupan (10%) dan 

dapat meningkat hingga 50% pada neonatus yang 

dirawat selama 1-3 bulan di NICU. Kolonisasi dapat 

terjadi di beberapa lokasi, yang paling awal adalah di 

saluran pencernaan.

2

 Manzoni P dkk



6

 melaporkan 

sekitar 23% kolonisasi berkembang menjadi infeksi 

jamur sistemik pada neonatus BLSR.Terapi profilaksis 

dengan antijamur oral dapat mencegah terjadinya ko-

lonisasi di saluran pencernaan sehingga menurunkan 

kejadian infeksi jamur sistemik. Flukonazol oral telah 

terbukti menurunkan kolonisasi kandida dan infeksi 

jamur sistemik pada NKB dan neonatus dengan 

BLSR.


Efek samping pemakaian flukonazol berupa 

toksisitas di hati dan kemungkinan terbentuknya galur 

yang resisten terhadap flukonazol merupakan hal yang 

harus diperhatikan.

3,5


 Nistatin oral merupakan terapi 

profilaksis alternatif yang lebih murah dan tidak dia-

bsorpsi (bersifat lokal) sehingga tidak menimbulkan 

efek samping sistemik gangguan hati.

3

Kasus

Bayi Ny L, lahir pada tanggal 8 Januari 2010 di RSCM 

secara spontan  karena gagal tokolisis.  Ibu berusia 33 

tahun (G1P1A0) dengan faktor risiko infeksi berupa 

keputihan dan infeksi saluran kemih yang baru dio-

bati satu hari dengan ampisilin-sulbaktam. Pematangan 

paru dengan deksametason diberikan selama dua hari 

antepartum. Ultrasonografi fetomaternal terdapat oli-

gohidramnion. Saat lahir bayi tidak langsung menangis 

dengan nilai Apgar 3 pada menit pertama dan 8 pada 

menit ke-5, berat lahir (BL) 1020 gram, panjang lahir 

(PL) 39 cm, usia gestasi (UG) 29-30 minggu menurut 

skor Ballard. Resusitasi yang dilakukan dengan ventilasi 

tekanan positif (VTP) dengan neopuff. Pada pemeriksaan 

fisis didapatkan bayi tampak sesak, retraksi dalam (skor 

Down 5) sehingga dipasang  continuous positive airway 



pressure  (CPAP). Pasien dipindahkan ke NICU pada 

usia 3,5 jam, dilakukan septic work up dengan hasil 

darah perifer lengkap (DPL) masih dalam batas normal, 

C-reactive protein (CRP) 12 dan rasio neutrofil imatur/

total (rasio IT) 0.12. Diagnosis ditegakkan, neonatus 

kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB-SMK), 

distres pernapasan et causa Hyaline Membrane Disease

dengan diagnosis banding sepsis neonatorum awitan 

dini. Tata laksana di NICU meliputi pemasangan 

CPAP, pemberian antibiotik lini pertama (amoksisilin-

klavulanat dan gentamisin) dan pasien dipuasakan. Hasil 

kultur darah pertama steril. Pada usia lima hari terdapat 

perdarahan kulit, perdarahan melalui orogastric tube

(OGT), takikardia dan capillary refill time (CRT) >3”. 

Pemeriksaan DPL menunjukkan hasil anemia (Hb 10,9 

g/dL), leukositosis (24230/μL) dan trombosit 152000/

μL serta peningkatan CRP (48), rasio IT (0,17), dan 

pemanjangan PT 18,6 (nilai kontrol 11,1), APTT 83,5 

(nilai kontrol 33,3). Pasien diterapi sebagai syok sepsis 

dengan gangguan koagulasi. Antibiotik diganti lini 

kedua (piperasilin tazobaktam dan amikasin). Setelah 

pemberian antibiotik tiga hari, klinis pasien tetap tidak 

aktif, pucat dengan perdarahan melalui oro gastric tube

(OGT)  sehingga antibiotik diganti lini ketiga (mero-

penem). Pemeriksaan DPL di temukan Hb 6,7 g/dL 

dan jumlah trombosit 68000/μL. Hasil kultur darah 

kedua setelah 3x24 jam, Pseudomonas aeruginosa yang 

resisten terhadap semua antibiotik. Pasien dilakukan 

transfusi tukar pada usia 10 hari. Antibiotik kemudian 

diberikan kombinasi meropenem dan seftazidim ber-

dasarkan hasil konsultasi dengan Departemen Patologi 

Klinik karena obat pilihan utama polimiksin intravena 

tidak tersedia di Indonesia. Pasien juga dikonsulkan ke 

Departemen Parasitologi untuk melihat kemungkinan 

infeksi jamur sistemik. Pada pemeriksaan fisik tidak 

ditemukan adanya oral thrush atau diaper candidiasis.

Departemen Parasitologi menyarankan pemberian 

nistatin oral dengan dosis 2x0,25 mL (2x 25.000 IU) se-

bagai profilaksis untuk mencegah kolonisasi jamur pada 

saluran cerna. Pada usia 13 hari, hasil kultur darah ketiga 

Pseudomonas aeruginosa yang sensitif terhadap antibiotik 

meropenem dan seftazidim. Departemen Patologi Klinik 

menyarankan untuk melanjutkan salah satu antibiotik, 

yaitu meropenem dan menghentikan seftazidim. Klinis 

pasien saat itu stabil, tidak ada instabilitas suhu, mulai 

diberikan trophic feeding yang kemudian ditingkatkan 

perlahan. Pasien kemudian dipindahkan ke special care 

nursery (SCN 1). 

Usia 15 hari terdapat episode apnea berulang me-

skipun pasien telah mendapat terapi aminofilin. Pasien 

kembali dipasang nasal CPAP.  Pemeriksaan tidak 



422

Rini Andriani dkk:  Nistatin oral sebagai terapi profilaksis pada neonatus kurang bulan 

Sari Pediatri

, Vol. 11, No. 6, April 2010

dijumpai penyebab apnea menunjukkan, Hb 10 g/dL 

dan 126000/μL. Transfusi packed red cell (PRC) diberi-

kan untuk koreksi anemia. Usia 17 hari, episode apnea 

berkurang, nasal CPAP dilepas dan diberikan oksigen 

nasal kanul. Pada saat itu masih terdapat episode demam 

38,2-38,5°C sehingga dipikirkan kemungkinan infeksi 

jamur sistemik. Pemeriksaan swab anal dijumpai jamur. 

Pasien diberikan antijamur sistemik flukonazol secara 

intravena dan dilakukan kultur jamur (kultur jamur baru 

dapat dilakukan 14 jam setelah dosis pertama flukonazol 

diberikan). Pada kasus ini, amfoterisin B tidak menjadi 

pilihan pertama obat antijamur karena hasil kreatinin 

agak tinggi. Usia 26 hari, tidak terdapat apnea berulang, 

maka oksigen dilepas. Pasien bebas demam selama 72 

jam dan toleransi minum baik. Flukonazol diberikan 

secara intravena selama tujuh hari kemudian diberikan 

per oral. Hasil kultur darah jamur tidak tumbuh. Mero-

penem dihentikan setelah 21 hari. Pasien pulang dengan 

kondisi baik pada usia 36 hari dengan flukonazol oral 

(direncanakan pemberian selama 21 hari), kafein sitrat, 

dan multivitamin.



Masalah klinis

Pengalaman klinis menunjukkan banyaknya neonatus 

kurang bulan yang mengalami infeksi jamur sistemik 

yang akan mempengaruhi lama perawatan, morbiditas, 

dan mortalitas. Pemberian terapi profilaksis antijamur 

terbukti menurunkan angka kejadian infeksi jamur 

sistemik.

7

 Efek samping, toksisitas, biaya, dan 



kemungkinan terbentuknya galur yang resisten 

menjadi hal utama yang harus dipertimbangkan dalam 

pemberian terapi profilaksis. Berdasarkan hal tersebut 

diajukan pertanyaan klinis sebagai berikut; Pada NKB 

yang memerlukan terapi profilaksis antijamur, apakah 

nistatin oral cukup efektif untuk mencegah terjadinya 

kolonisasi dan infeksi jamur sistemik.

Metode penelusuran

Prosedur pencarian literatur untuk menjawab masalah 

klinis tersebut adalah dengan menelusuri pustaka 

secara  online dengan menggunakan instrumen 

pencari Pubmed, Cochrane Library, Google, dan Yahoo.

Kata kunci yang digunakan adalah “prophylaxis”, 



”nystatin”, “premature”, dan “fungal infection” dengan 

menggunakan batasan (limit): studi yang dilakukan 

pada manusia, publikasi bahasa Inggris, dan batasan 

usia bayi baru lahir – 1 bulan.

Dengan metode tersebut pada awalnya didapatkan 

38 artikel yang memenuhi kriteria. Penelusuran lebih 

lanjut dilakukan secara manual pada daftar pustaka 

yang relevan. Setelah penelusuran judul dan abstrak 

artikel-artikel tersebut, didapatkan empatbelas artikel 

yang relevan dengan masalah, terdiri dari tiga artikel 

uji klinis acak terkontrol, dua artikel metaanalisis, 

empat studi kasus kontrol, dan lima artikel telaah. 



Level of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi 

yang dikeluarkan oleh Oxford Centre for Evidence-based 



Medicine Levels of Evidence.

8

Hasil penelusuran

Ganesan K dkk

1

melaporkan suatu studi  retrospektif 



tidak acak dengan subjek kontrol yang melakukan 

terapi profilaksis dengan nistatin pada bayi dengan 

UG<33 minggu. Nistatin diberikan dengan dosis 1 ml 

(100.000 IU/ml) tiap 6 jam, diberikan per-oral 0,5 ml 

dan sisanya melalui selang orogastrik (level evidence: 

2b). Nistatin tetap diberikan meskipun bayi belum 

mendapat asupan per oral, yang akan diteruskan hingga 

bayi tidak mendapatkan perawatan intensif. Nistatin 

tidak diberikan bila terdapat tanda-tanda peritonitis 

dan kemungkinan enterokolitis nekrotikans. Penelitian 

ini membagi dua kelompok subjek, kelompok pertama 

(grup A, n=724) tidak mendapat profilaksis nistatin 

tetapi diterapi dengan nistatin bila ditemukan kolo-

nisasi kandida dan kelompok kedua (grup B, n=735)  

mendapat profilaksis nistatin. Pada kelompok profilaksis 

ditemukan penurunan tingkat kolonisasi yang bermakna 

bila dibanding kelompok tanpa profilaksis (p<0,0001). 

Usia mulai terjadinya kolonisasi tidak berbeda pada 

kedua kelompok. Kolonisasi pada saluran cerna (mela-

lui pemeriksaan swab anal) juga menurun, dari 29,8% 

menjadi 14,8%. Penyebab kolonisasi yang utama adalah 



Candida albicans diikuti oleh Candida parapsilosis. 

Angka kejadian infeksi (kultur positif ) pada kelompok 

profilaksis 1,8% dibanding 4,1% pada kelompok tanpa 

profilaksis (p=0,008). Angka mortalitas lebih tinggi pada 

kelompok tanpa profilaksis dibandingkan kelompok 

dengan profilaksis (p<0,0001).

Howell A dkk

3

melakukan studi prospektif 



multisenter di unit perawatan neonatus di Australia 

dan New Zealand dari tahun 1993 hingga 2006 (level 



evidence: 2b). Insidens infeksi jamur sistemik pada 

423

Rini Andriani dkk:  Nistatin oral sebagai terapi profilaksis pada neonatus kurang bulan 

Sari Pediatri

,

Vol. 11, No. 6, April 2010



neonatus BLSR di Australia dan New Zealand yang 

menggunakan profilaksis nistatin, dibandingkan 

dengan neonatus di unit perawatan yang tidak 

menggunakan profilaksis nistatin. Didapatkan insidens 

infeksi jamur sistemik yang rendah pada bayi BLSR 

dan BLASR baik yang mendapat nistatin maupun 

yang tidak (Tabel 1). Profilaksis nistatin secara ber-

makna menurunkan insidens infeksi jamur sistemik. 

Penyebab infeksi jamur yang utama adalah Candida 

spp, terbanyak Candida albicans (62,7%) diikuti oleh 

Candida parapsilosis (33,1%). Mortalitas akibat sepsis 

oleh infeksi jamur sekitar 16,5%, 16,1% pada bayi 

BLSR dan 17% bayi BLASR. Tidak disebutkan dosis 

nistatin yang digunakan untuk profilaksis pada pene-

litian tersebut. 

Ozturk MA dkk

5

 melakukan uji klinis acak 



terkontrol yang bertujuan untuk mengetahui  tingkat 

kolonisasi dan infeksi pada kelompok yang  mendapat 

profilaksis nistatin dan tanpa profilaksis. Subjek dibagi 

secara acak menjadi kelompok A (kelompok yang 

dianggap sebagai karier jamur) dan B (kelompok yang 

mendapat profilaksis nistatin) sebelum usia 72 jam. 

Kelompok A kemudian dibagi lagi menjadi kelompok 

A1 yaitu kelompok yang tidak mendapat nistatin 

sama sekali dan kelompok A2 yang mendapat nistatin 

bila teridentifikasi sebagai karier jamur. Ditemukan 

tingkat kolonisasi lebih rendah pada kelompok yang 

mendapat profilaksis (6%) dibandingkan kelompok 

A1 (24,7%) dan kelompok A2 (13,8%). Dari hasil 

kultur yang ada tidak ditemukan spesies Kandida 

yang resisten terhadap nistatin. Kultur darah yang 

tumbuh lebih banyak ditemukan pada kelompok A, 

demikian pula dengan infeksi jamur sistemik (12,1% 

pada kelompok A dan hanya 1,8% pada kelompok 

B) (level evidence: 1b). Rangkuman hasil penelusuran 

tertera pada Tabel 2.

Tabel 1. Insidens infeksi jamur sistemik pada neonatus

3

Neonatus



 Dengan profilaksis 

(%)


Tanpa profilaksis 

(%)


Nilai p 

Berat lahir sangat rendah

Berat lahir amat sangat rendah

0,54


1,23

1,23


2,67

(p<0,001)

(p<0,001)

Tabel 2. Rangkuman penelitian nistatin profilaksis pada neonatus

Penulis

Pasien


Jenis penelitian

Luaran


Hasil

Ozturk dkk

5

(2006)


3991 bayi

1596 prematur <37 

minggu, 938 bayi 

VLBW


Uji klinis acak terkontrol

(level of evidence: 1b)

Subjek dibagi menjadi 2 

kelompok, dibandingkan 

kelompok yang mendapat 

profilaksis nistatin dengan 

kelompok tanpa profilak-

sis nistatin

Insidens kandi-

diasis


sistemik pada neo-

natus


Nistatin profilaksis menu-

runkan insidens kandidiasis 

sistemik pada neonatus de-

ngan ELBW dan VLBW 

(p=0,004)

Ganesan dkk

1

(1998-2003)



1459 bayi, usia 

gestasi <33 minggu

Studi kasus control 

retrospektif

(level of evidence:2b)

Subjek dibagi menjadi 2 

kelompok, kelompok A 

(724 bayi, pre-profilaksis 

nistatin) dan kelompok B 

(735 bayi, mendapat pro-

filaksis nistatin)

Kolonisasi jamur 

dan insidens infeksi 

jamur sistemik

Nistatin profilaksis menu-

runkan kolonisasi jamur dan 

infeksi jamur sistemik pada 

bayi prematur <33 minggu 

(p< 0,0001)

Nistatin menurunkan ting-

kat kematian akibat infeksi 

jamur sistemik (p<0,0001)

Howell dkk

3

(1993-2006)



14.778 bayi <1500 g

Prospektif, multisenter

(level of evidence:1b)

Senter yang menggunakan 

nistatin profilaksis diban-

dingkan dengan yang tidak 

menggunakan nistatin

Insidens pada senter 

yang menggunakan 

nistatin profilaksis.

Insidens infeksi 

jamur di Australia 

dan New Zealand

Insidens infeksi jamur siste-

mik pada neonatus <1500 

g dan <1000 g lebih rendah 

di unit yang menggunakan 

nistatin profilaksis 

(p<0,001)


424

Rini Andriani dkk:  Nistatin oral sebagai terapi profilaksis pada neonatus kurang bulan 

Sari Pediatri

, Vol. 11, No. 6, April 2010

Austin N dkk

10

melakukan meta analisis terhadap 



empat uji klinis acak terkontrol mengenai penggu-

naan antijamur oral sebagai profilaksis. Dua uji klinis 

membandingkan pemberian profilaksis nistatin dengan 

plasebo, satu uji klinis membandingkan mikonazol oral 

dengan plasebo dan satu uji klinis membandingkan 

profilaksis nistatin dengan flukonazol. Keluaran primer 

yang dinilai adalah tingkat kolonisasi dan infeksi jamur 

sistemik. Pada uji klinis yang membandingkan nista-

tin dengan plasebo ditemukan insidens infeksi jamur 

sistemik menurun secara bermakna pada pemberian 

profilaksis nistatin (RR 0,19, IK 95% 0,14-0,27) 

namun angka kematian pada kedua kelompok tidak 

berbeda bermakna. Keluaran sekunder berupa lamanya 

perawatan dan pemakaian ventilator tidak berbeda ber-

makna. Pada uji klinis yang membandingkan nistatin 

dan flukonazol tidak ditemukan perbedaan yang ber-

makna pada insidens infeksi jamur sistemik dan angka 

kematian. Meta analisis tersebut menyimpulkan masih 

perlu dilakukan uji klinis acak terkontrol untuk me-

nentukan apakah nistatin dapat menurunkan insidens 

infeksi jamur sistemik dan mortalitas pada neonatus

(level evidence: 1a).

Isaacs D


11

melakukan telaah yang bertujuan untuk 

menilai efikasi profilaksis antijamur untuk mencegah 

infeksi jamur sistemik pada neonatus. Pertanyaan yang 

akan dijawab adalah apakah diperlukan antijamur 

profilaksis dan jenis obat yang akan digunakan sebagai 

profilaksis. Pada telaah ini dilakukan evaluasi terhadap 

data yang berhubungan seperti insidens infeksi jamur 

sistemik, reaksi simpang dari penggunaan antijamur 

profilaksis dan faktor-faktor risiko yang dapat 

dihindari. Telaah dilakukan pada empat uji klinis acak 

terkontrol untuk menilai efikasi flukonazol sebagai 

antijamur profilaksis. Disimpulkan bahwa profilaksis 

flukonazol menurunkan insidens infeksi jamur sistemik 

pada neonatus (14,2% pada kelompok plasebo dan 

3,1% pada kelompok profilaksis), mortalitas akibat 

infeksi jamur (14,6% pada kelompok plasebo dan 

8,5% pada kelompok flukonazol), dan kolonisasi jamur 

dari 40,8% menjadi 11,9%. Profilaksis flukonazol 

diberikan selama 30 hari  pada bayi dengan berat 

lahir <1500 g dan 45 hari pada bayi berat lahir <1000 

g. Telaah dilakukan terhadap keamanan flukonazol, 

ditemukan flukonazol dosis 6 mg/kg/hari untuk terapi 

sepsis oleh candida menyebabkan dua bayi mengalami 

peningkatan kadar enzim hati dan dua bayi mengalami 

peningkatan kadar serum kreatinin, namun tidak ada 

terapi yang dihentikan. Telaah juga dilakukan terhadap 

dua uji klinis acak terkontrol untuk mengetahui efikasi 

nistatin, didapatkan nistatin profilaksis efektif dan 

dapat ditoleransi dengan baik. Di temukan satu uji 

yang membandingkan flukonazol dan nistatin namun 

hanya dipublikasikan dalam bentuk abstrak  (level 



evidence: 2b).

Pembahasan

Pencegahan infeksi jamur sistemik pada neonatus 

kurang bulan sangat penting karena infeksi jamur 

sistemik menyebabkan gangguan tumbuh kembang 

dan kematian terutama pada bayi berat lahir <1000 

g (BLASR). Analisis multisenter yang dilakukan 

oleh National Institute of Child Health and Human 

Development (NICHD) di Amerika pada bayi dengan 

berat lahir  <1000 gram didapatkan angka mortalitas 

26% dan gangguan tumbuh kembang 57% pada 

neonatus dengan sepsis oleh kandida dan 53% pada 

neonatus dengan meningitis.

12,13


 Sepsis oleh kandida 

menyebabkan gangguan tumbuh kembang lebih besar 

dibandingkan dengan sepsis oleh mikroorganisme 

yang lain.

13

Penyebab utama infeksi jamur sistemik pada 



neonatus adalah Candida spp. Hasil kultur menunjukkan 

Candida albicans dan Candida parapsilosis sebagai 

penyebab terbanyak. Kematian yang disebabkan 

oleh kedua spesies tersebut tidak berbeda bermakna. 

Meskipun demikian, beberapa hasil studi menemukan 

telah terjadi pergeseran penyebab infeksi dari Candida 

albicans menjadi non C.albicans.

4,14


 Wahyuningsih R 

dkk


4

menemukan penyebab terbanyak di Indonesia 

adalah  Candida tropicalis. Gambaran klinis infeksi 

jamur pada neonatus berbeda pada infeksi yang 

bersifat kongenital dan nosokomial. Kandidiasis 

kongenital jarang terjadi. Gejala yang paling sering 

dilaporkan adalah kandidiasis mukokutaneus.

14

Infeksi nosokomial oleh jamur memiliki gejala yang 



serupa dengan sepsis bakterial sehingga sering terjadi 

keterlambatan diagnosis dan terapi.

16 

Faktor risiko 



terjadinya infeksi jamur sistemik pada neonatus, 

antara lainkolonisasi jamur di beberapa lokasi, intubasi 

endotrakea lama, penyakit atau operasi pada saluran 

pencernaan, pemakaian antibiotik spektrum luas, 

pemakaian H2-bloker dan proton-pump inhibitor 

(PPI),  dan pemakaian nutrisi parenteral lama atau 

puasa lama.

14

Analisis univariat yang dilakukan oleh 



Manzoni P dkk

6

 menemukan bahwa neonatus kurang 



425

Rini Andriani dkk:  Nistatin oral sebagai terapi profilaksis pada neonatus kurang bulan 

Sari Pediatri

,

Vol. 11, No. 6, April 2010



bulan dan berat lahir rendah merupakan faktor risiko 

utama. Faktor risiko lain adalah kolonisasi di kateter 

vena sentral, lama perawatan di NICU, lama terapi 

oksigen, kultur positif pada aspirasi cairan lambung 

dan endotrakeal, dan adanya sepsis bakterial. Hal 

penting yang ditemukan dari studi tersebut adalah 

pemakaian kateter vena sentral  akan meningkatkan 

risiko sepuluh kali untuk terjadinya infeksi jamur 

sistemik pada neonatus. 

Pada kasus yang kami sajikan, memiliki faktor 

risiko untuk terkena infeksi jamur sistemik yaitu 

lahir kurang bulan (UG 29 minggu) dengan berat 

lahir 1020 g (<1500 g), sepsis berat disebabkan 

bakteri Gram negatif, perawatan lama di NICU (13 

hari), pemakaian antibiotik spektrum luas (16 hari), 

pemakaian ranitidin, dan pemakaian kateter vena 

sentral dan perifer yang lama. 

Baku emas untuk diagnosis infeksi jamur sistemik 

adalah jamur dari biakan cairan tubuh seperti 

darah, urin, cairan serebrospinalis, atau cairan tubuh 

lainnya yang diambil secara steril untuk mengurangi 

terjadinya kontaminasi. Pemeriksaan biakan memiliki 

keterbatasan karena hasil pada umumnya didapat 

lebih dari 36 jam dan memberikan hasil negatif 

palsu pada infeksi jamur yang berat. Kultur darah 

jamur menunjukkan hasil negatif pada 50% kasus 

meningoensefalitis yang disebabkan oleh jamur. 

Pemeriksaan mikroskopik cairan serebro-spinalis juga 

sering ditemukan dalam batas normal.

14

 Terdapat 



pemeriksaan diagnostik lain seperti pemeriksaan DNA 

jamur dan antibodi jamur atau komponen dinding sel 

jamur, namun belum dapat dilakukan pada neonatus.  

Pada kasus yang diduga kuat terdapat infeksi jamur 

sistemik dapat dilakukan pemeriksaan tambahan 

lain seperti pemeriksaan retina (ditemukan fungal 



ophthalmitis  atau retinitis) dan ultrasonografi ginjal 

(gambaran khas ditemukan adanya renal fungus ball).

16

Pada kasus kami dilakukan pemeriksaan apusan anal



jamur dengan hasil sel jamur positif yang menunjukkan 

kolonisasi jamur pada saluran cerna. Pemeriksaan 

biakan jamur dari spesimen darah memberikan hasil 

negatif, kemungkinan disebabkan biakan dilakukan 

setelah pemberian antijamur flukonazol. Selain itu, 

jamur sering tumbuh pada organ-organ tertentu 

dalam tubuh tetapi tidak masuk ke dalam aliran darah 

sehingga tidak dapat dideteksi melalui pemeriksaan 

biakan spesimen darah.

Studi oleh Borderon JC dkk

7

 menunjukkan bahwa 



pencegahan terhadap kolonisasi jamur akan mencegah 

infeksi jamur sistemik pada neonatus. Kolonisasi 

jamur positif apabila ditemukan  jamur pada apusan 

liang telinga, swab rektum, feses, urin, aspirasi cairan 

lambung, sekret nasofaring dan endotrakea, pada 

kultur kateter dan lokasi tubuh yang diduga terinfeksi. 

Kolonisasi lebih dari tiga lokasi diklasifikasikan sebagai 

multipel.

6

Pada prinsipnya, pencegahan infeksi jamur sama 



dengan tindakan untuk mencegah infeksi pada 

umumnya seperti cuci tangan, tindakan asepsis dan 

antisepsis saat melakukan tindakan pada pasien. Selain 

itu, dapat dilakukan tindakan untuk memodifikasi 

faktor risiko, misalnya penggunaan antibiotik yang 

rasional, menghindari puasa dan pemakaian intubasi 

lama serta penggunaan antihistamin H2. Pencegahan 

khusus dapat dilakukan dengan memberikan antijamur 

seperti flukonazol dan nistatin untuk mencegah 

terjadinya kolonisasi.

10,16  

Nistatin merupakan antijamur 



yang bekerja lokal, tidak diabsorpsi sistemik, diisolasi 

dari bakteri Streptomyces noursei pada tahun 1950. 

Nistatin bekerja dengan mengikat ergosterol yang 

merupakan komponen utama dinding sel jamur. Pada 

konsentrasi yang cukup, akan membentuk pori pada 

membran sel jamur yang menyebabkan kebocoran 

kalium dan kematian sel jamur.

15,17


Pemberian nistatin 

oral bertujuan menurunkan kolonisasi jamur di 

saluran cerna. Dosis yang dianjurkan untuk profilaksis 

3x1ml (100.000 IU/ml).

12  

Berdasarkan  Neonatal 



Pharmacopoeia yang diterbitkan oleh Royal Women’s 

Hospital, Melbourne, dosis nistatin profilaksis diberikan 

2x1 ml (100.000 IU/ml).

9

Howell A dkk



3

 menemukan 

bahwa nistatin profilaksis yang diberikan segera dalam 

usia 72 jam pertama menurunkan tingkat infeksi 

bila dibandingkan dengan pemberian nistatin setelah 

terjadinya kolonisasi (3,6% versus 13,9%; p=0.01). 

Hingga saat ini belum ditemukan efek samping 

pemberian nistatin pada neonatus. Meskipun demikian, 

analisis meta oleh Austin N dkk

10

 menyarankan studi 



lebih lanjut untuk pemberian nistatin profilaksis 

pada bayi berat lahir rendah. Pada kasus kami tidak 

dilakukan pemeriksaan swab jamur awal sebelum 

diberikan nistatin sehingga tidak diketahui apakah 

kolonisasi jamur telah terjadi sebelum pemberian 

profilaksis nistatin. Dalam perjalanan penyakitnya, 

meskipun telah diberikan nistatin selama enam hari, 

apusan anal jamur tetap positif. Pemberian nistatin 

profilaksis tidak efektif, kemungkinan disebabkan telah 

terjadi kolonisasi jamur karena profilaksis diberikan 

setelah bayi berusia lebih dari 72 jam. 


426

Rini Andriani dkk:  Nistatin oral sebagai terapi profilaksis pada neonatus kurang bulan 

Sari Pediatri

, Vol. 11, No. 6, April 2010

Profilaksis ditujukan pada bayi dengan berat lahir 

kurang dari 1000 gram dan atau usia gestasi kurang 

dari 27 minggu, dimulai segera setelah lahir dan 

dilanjutkan hingga usia enam minggu. Bayi dengan 

berat lahir 1000-1500 gram dapat diberikan profilaksis 

bila memakai kateter vena sentral dan mendapat 

antibiotik selama lebih dari tiga hari.

12

 Analisis meta 



oleh Clerihew L dkk

16

 menemukan penurunan 



infeksi jamur sistemik yang signifikan pada bayi yang 

mendapat profilaksis (RR 0,23; IK 95%  0,11-0,46) 

dengan pilihan antijamur utama flukonazol. Dosis, 

interval, dan lama pemberian flukonazol profilaksis 

bervariasi, dan sampai saat ini belum ada kesepakatan 

di antara para ahli.

18

 Kaufman D dkk



19

menyarankan

pemberian flukonazol profilaksis dengan dosis 3 mg/

kg secara intravena dua kali seminggu. Flukonazol 

profilaksis hanya direkomendasikan pada populasi 

dengan faktor risiko tinggi terkena infeksi jamur 

sistemik. Flukonazol diabsorpsi secara sistemik, 

sehingga perlu diperhatikan kemungkinan timbulnya 

efek samping, dengan memantau fungsi hati dan fungsi 

ginjal, serta kemungkinan timbulnya galur jamur yang 

resisten terhadap flukonazol.

18,19


Kesimpulan

Nistatin oral menjadi pilihan alternatif utama 

sebagai profilaksis infeksi jamur sistemik karena 

sifat yang dimiliki yaitu bereaksi lokal dan tidak 

diabsorpsi (sistemik), murah, mudah diberikan, dan 

aman, meskipun pemakaiannya sebagai prosedur 

rutin masih memerlukan uji klinis lebih lanjut. 

Pada contoh kasus pemberian profilaksis nistatin 

tidak berhasil karena beberapa kemungkinan seperti 

keterlambatan pemberian terapi profilaksis, dosis yang 

diberikan relatif rendah dan kondisi pasien dengan 

banyak faktor risiko untuk terjadinya infeksi jamur 

sistemik.

Pemakaian flukonazol sebagai profilaksis infeksi 

jamur sistemik pada neonatus harus dibatasi pada 

kelompok risiko tinggi dengan insidens infeksi jamur 

sistemik yang tinggi untuk mencegah terbentuknya 

galur jamur yang resisten terhadap flukonazol. Di 

Indonesia, dengan adanya keterbatasan jenis antijamur 

yang tersedia, penggunaan flukonazol sebagai 

profilaksis harus dipertimbangkan dengan lebih hati-

hati mengingat kemungkinan timbulnya galur jamur 

yang resisten dengan flukonazol.

Daftar Pustaka

1.

Ganesan K, Harigopal S, Neal T, Yoxall CW. Prophylactic 



oral nystatin for preterm babies under 33 weeks gestation 

decrease fungal colonization and invasive fungaemia. 

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F275-8.

2.

Mahieu LM, Van Gasse N, Wildemeersch D, Jansens 



H, Leven M. Number of sites of perinatal Candida

colonization and neutropenia are associated with 

nosocomial candidemia in the neonatal intensive care 

unit patient. Pediatr Crit Care Med 2010;11:1-6.

3.

Howell A, Isaacs D, Halliday R, The Australasian Study 



Group for Neonatal Infections. Oral nystatin prophylaxis 

and neonatal fungal infections. Arch Dis Child Fetal 

Neonatal Ed 2009;94:F429-33.

4.

Wahyuningsih R, Rozalyani A, El Jannah SM, Amir 



I, Prihartono J. Kandidemia pada neonatus yang 

mengalami kegagalan terapi antibiotik. Maj Kedokt 

Indon 2008;58:110-5.

5.

Ozturk MA, Gunes T, Koklu E, Cetin N, Koc N. Oral 



nystatin prophylaxis to prevent invasive candidiasis in 

neonatal intensive care unit. Mycoses 2006;49:484-92.

6.

Manzoni P, Farina D, Leonessa ML, d’Oulx EA, Gal-



letto P, Mostert M, dkk. Risk factors for progression to 

invasive fungal infection in preterm neonates with fungal 

colonization. Pediatrics 2006;118:2359-64.

7.

Borderon JC, Therizol-Ferly M, Saliba E, Laugier J, Quentin 



R. Prevention of Candida colonization prevents infection 

in a neonatal unit. Biol Neonate 2003;84:37-40.

8.

Oxford Centre of Evidence-based Medicine. Oxford 



Centre for Evidence-Based Medicine levels of evidence. 

Maret 2009 [diakses tanggal 29 November 2009]. 

Diunduh dari: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.

9.

Fary R, Smith R. Neonatal pharmacopoeia. Edisi ke-2. 



Melbourne: Royal Women’s Hospital; 2006. h. 63.

10. Austin N, Darlow BA, McGuire W. Prophylactic oral/

topical non-absorbed antifungal agents to prevent 

invasive fungal infection in very low birth weight infants. 

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 

4. Art. No.: CD003478. DOI:10.1002/14651858.

CD003478.pub3.

11. Isaacs D. Fungal prophylaxis in very low birth weight 

neonates: nystatin, fluconazole or nothing? Curr Opin 

Infect Dis 2008;21:246-50.

12. Kaufman D. Prevention of invasive Candida infections in 

preterm infants: the time is now. Expert Rev Anti Infect 

Ther 2008;6:393-9.

13. S t o l l   B J ,   H a n s e n   N I ,   A d a m - C h a p m a n   I . 

Neurodevelopmental and growth impairment among 


427

Rini Andriani dkk:  Nistatin oral sebagai terapi profilaksis pada neonatus kurang bulan 

Sari Pediatri

,

Vol. 11, No. 6, April 2010



extremely low birth weight infants with neonatal 

infection. JAMA 2004;292:2357-65.

14. Brecht M, Clerihew L, McGuire W. Prevention and 

treatment of invasive fungal infection in very low 

birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 

2009;94:F65-9.

15. Kicklighter SD. Antifungal agents and fungal prophylaxis 

in the neonate. NeoReviews 2002;3:e249-54.

16. Clerihew L, Austin N, McGuire W. Prophylactic systemic 

antifungal agents to prevent mortality dan morbidity 

in very low birth weight infants. Cochrane Database of 

Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003850. 

DOI:10.1002/14651858.CD003850.pub3.

17. White TC, Marr KA, Bowden RA. Clinical, cellular, 

and molecular factors that contribute to antifungal drug 

resistance. Clin Microbiol Rev 1998;11:382-402.

18. Reed BN, Caudle KE, Rogers PD. Fluconazole 

prophylaxis in high-risk neonates. Ann Pharmacother. 

2010;44:178-84.

19. Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, Patri JT, Robinson 

M, Grossman LB. Twice weekly fluconazole prophylaxis 

for prevention of invasive Candida  infection in high-

risk infants of<1000 grams birth weight. J Pediatr 

2005;147:172-9.




Yüklə 106,48 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə