ÖLÜM BELGESİ
Bu belge www.obs.gov.tr adresinden, elektronik olarak bulunan şekli kullanılarak kaydedilmelidir.
ÖBS Form Numarası:
Ölümün Meydana Geldiği Yer
İL ……………………………….
İLÇE ………………………………..
KÖY/MH …………………………………..
Ölümü Tespit Eden Kurumun Adı
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A
B
Kimlik numarası
Ölüm tarihi
Cinsiyeti
Erkek
Kadın
Ölümün yeri
Ev
Hastane
İşyeri
Uyruğu
TC
Diğer ………
Ambulans
Diğer taşıt …………….
Adı: ……………………………………
Soyadı: ………………………….
Baba adı: ……………………………
Anne adı: ……………………………
Bulaşıcı olmayan hastalık (Doğal Ölüm)
Doğum yeri: ………………………..
Doğum tarihi:……./……/……….
Ölümün
………………….………./………………………………..
Şekli
Bulaşıcı olmayan hastalık (Adli Olay)
Mah./Köy:…………………
Bulaşıcı hastalık (Adli Olay)
Cilt no:………………..
Aile sıra no:………………
Birey sıra no:……….
Medeni hali:
Evli
Bekar
Dul
Boşanmış
Dini:…………………….
Mesleği:…………………………….
D
Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti?
Evet
Hayır
Bölüm E'ye geçiniz
Seri No : ……/……………..
Kayıt No : ……………………………..
Verildiği Yer : ………………………….
Verilişi Tarihi : …..../...…./…………
İş yerinde yaralanma
Evet
Hayır
Açıklama :
Yaralanma Tarihi:
A1
Bu bölüm sadece Nüfüs Müdürlüğü tarafından doldurulacaktır.
Yaralanmanın yeri:
Ev
Cadde ve otoyol
Spor alanı
Kayıt Tarihi:…………………………..
Kayıt No:………………………………………
Ticaret ve hizmet alanı
Sanayi ve inş. yeri
Tescil Yıllı:………………………………
Özel Kütük Sıra No:……………………….
Kırsal alan
(Çiftlik)
Yatılı kuruluş
Okul, diğer kur.ve idari yer
Diğer
(Açıklayınız)
…………………
E
Otopsi yapıldı mı?
Soyadı:……………………….
Soyadı:……………………….
Evet
Hayır
(Hayır ise Bölüm F'ye geçiniz)
Aşağıda belirtilen ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi?
İmza
İmza
Evet
Hayır
(Hayır ise Bölüm F'ye geçiniz)
Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi?
Evet
Hayır
Daimi ikametgahı
Yurtdışı(Ülke,Şehir)…………………
İl………………………………………
İlçe:……………..…….
Bulvar/Cad./Sok …………………….
Köy/mah…………………………..
Bina dışkapı/iç kapı no ..……/…….. Site-blok……………………………
Ölüm Belgesindeki, adı soyadı ve hüviyeti yazılı ölünün gömülmesine izin verilmiştir. Belge mevcut bilgiler ışığında doldurulmuştur.
BİLGİYİ VERENİN
ÖLÜMÜ BİLDİREN VE DEFİN İZNİNİ VEREN YETKİLİ
T.C. Kimlik No:
Adı ve Soyadı :
Kişinin adı soyadı /Kurum adı
Unvanı:
Doğum Tarihi:
Bildirim Tarihi:
Tarih:
Adresi:
İmza:
Tel:
İmza
Kaşe:
Yakınlık Derecesi
F
Bu bölüm 1 yaş altı bebek ölümleri veya ölü doğumlar için doldurulacaktır.
Ölü doğum
Evet
Hayır
Annenin TC No
Bebek ölümü
Evet
Hayır
Annenin yaşı
Doğum sırası
Doğum Saati
(sadece günlük bebek ölümleri için)
Gebelik süresi
Doğum ağırlığı
G
KADIN İSE DOLDURULACAKTIR
Ölüm hamileliği esnasında gerçekleşti
Ölüm doğum esnasında gerçekleşti
Ölüm doğumdan sonraki 42 gün içerisinde gerçekleşti
Ölüm doğumdan sonraki 43 gün ile 365 gün içerisinde gerçekleşti
Anne ölümü değil
H
Bu bölüm sadece hekim tarafından doldurulacaktır.
Bölüm I
a)
...............................................................................
.........................................................
Bağlı olarak
Önceki nedenler
b)
...............................................................................
.........................................................
Bağlı olarak
c)
...............................................................................
.........................................................
Bağlı olarak
d)
...............................................................................
.........................................................
Bölüm II
...............................................................................
.........................................................
...............................................................................
.........................................................
*Bu bölüme kalp arresti ve solunum yetmezliği gibi ölüm şekilleri değil, ölüme sebebiyet veren hastalık, yaralanma veya komplikasyon türü yazılacaktır.
ÖLÜMÜ VE NEDENİNİ BİLDİREN HEKİM (Farklı ise)
Açıklamalar için ikinci
sayfaya bakınız.
Kaşe:……...…………...……………...………………..
Kaşe:……...…………...……………...………………..
TESCİL EDEN MEMURUN
ONAYLAYAN YETKİLİNİN
Nüfusa kayıtlı olduğu İl/ilçe:
Geri Alınan Nüfus Cüzdan Bilgileri
Unvanı:…………………………………………………………………
Tarih:…………………………………………………………………..
Unvanı:………………….…………………..
Tarih:…………..…..………………………..
Unvanı:………………….…………………..
Tarih:…………..…..………………………..
İmza:…….……………………………………………..
T.C Kimlik No:…….………………………………………………….
Adı:………………………………………………………………………
Soyadı:…………………………………………………………………
Unvanı:…………………………………………………………………
Tarih:…………………………………………………………………..
İmza:…….……………………………………………..
T.C Kimlik No:…….………………………………………………….
Adı:………………………………………………………………………
Soyadı:…………………………………………………………………
Bölüm G'ye
geçiniz
}
T.C. Kimlik No:…………...………………
Adı:…………………………...……………………………………...………..……………….
T.C. Kimlik No:…………...………………
Adı:…………………………...……………………………………...………..……………….
Ay
Yıl
ÖLÜM BELGESİNİ ONAYLAYAN YETKİLİ
Hastalığın başlangıcından ölüme kadar
geçen yaklaşık süre
Ölüm Nedeni
Ölümün gerçekleşmesinde etkisi olan, fakat
ölüme neden olan hastalık veya durumla ilgili
olmayan diğer önemli durumlar yazılacaktır.
Doğrudan ölüme sebep olan
hastalık veya durum*
Eğer yukarıda verilen nedene
yol açan ölüm ile sonuçlanan
durumlar varsa, altta yatan
durum en son belirtilecek
EK-2
TESCİL EDEN NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ:……………………………………..………..
Bulaşıcı hastalık (Doğal Ölüm)
ÖLEN KİŞİNİN BİLGİLERİ
C
Ay
Gün
Yıl
Ölüm Saati
Gün
Soru 8'e
Mühür
Mühür
Mühür
Mühür
Ölüm belgesinin doğru bir şekilde doldurulmasına ilişkin açıklamalar:
Elektronik olarak doldurulduğunda İl, ilçe, belde/köy ve kurumlarda bulunan kutucuklar doldurulmayacaktır.
Kısım A
Bu bölüm ölen kişinin nüfus cüzdanı kullanılarak doldurulmalıdır.
Kişinin vatandaşlık numarası bilinmiyorsa boş bırakılabilir.
Kişinin vatandaşlık numarası biliniyorsa ve nüfus cüzdanı mevcut değilse ad soyad ve vatandaşlık numarası dışındaki kısımlar boş bırakılabilir.
Eğitim durumu için ölen kişinin en son tamamlamış olduğu eğitim düzeyi girilmelidir.
Öğrenim durumu, meslek ve daimi ikametgahda bulunan kutucuklar doldurulmayabilir.
Kısım B
Ölümün saati ve tarihi mutlaka doldurulmalıdır. Saat doldurulurken, örn. sabah yedi için "07", akşam yedi için ise "19" girilecektir.
Kısım E
Bu bölüm sadece otopsi yapılan durumlarda doldurulacaktır.
Eğer ilk otopsi sonucunda ölüm nedeni belirlenememiş ve daha fazla inceleme yapılmasına karar verilmiş ise, Kısım H'de
kişinin ölüm nedenine "TETKİK" yazılmalıdır.
Kısım F
Gebelik süresi: Son adet tarihinin ilk gününden itibaren ölçülür. Tamamlanan haftalarla ifade edilir.
Bebek ölümü: Canlı doğan bir yaşın altındaki bebek ölümleridir.
Ölü doğum: 22 haftayı tamamlayan veya 500g ağırlığında olan fetüsün doğum gerçekleşmeden meydana gelen
ölümüdür.
Doğum Sırası: Ölen bebeğin annenin kaçıncı gebeliğinden olduğu yazılmalıdır.
Doğum saati mutlaka doldurulmalıdır. Saat doldurulurken, örn. sabah yedi için "07", akşam yedi için ise "19" girilecektir.
Kısım G
Bu bölüm sadece kadınlar için doldurulacaktır. Anne Ölümü ise mutlaka dönemi belirtilmelidir.
Kısım H
Bölüm I
· OKUNAKLI BİR BİÇİMDE DOLDURULMALIDIR.
· KISALTMA KULLANILMAMALIDIR.
· SÜRELER MUTLAKA RAPORLANMALIDIR.
Bölüm I'deki tüm satırların doldurulması zorunlu değildir. Ölüme yol açan vakaların sırası, süresi az olandan çok olana
doğru olmalıdır.
Bölüm I, ölüm nedenlerinin temel sırasını göstermelidir.
Son ölüm nedeni satır I(a)'ya yazılmalıdır ve bu ölüm nedeni, ölümden hemen önce gerçekleşen hastalık ya da
komplikasyon olmalıdır.
Bölüm I'deki en alt satırda altta yatan ölüm nedeni raporlanmalıdır.
Sadece bir durum altta yatan ölüm nedeni olarak raporlanmalıdır.
Satır I(a): Kalp arresti ya da solunum durması gibi nedenler Satır I(a)'ya yazılmamalıdır.
Son hastalık ya da komplikasyon yazılmalıdır.
Satır I(b): Satır I(a)'ya neden olan hastalıklar yazılmalıdır.
Satır I(c): Satır I(b)'ye neden olan hastalıklar yazılmalıdır.
Satır I(d): Satır I(c)'ye neden olan hastalıklar yazılmalıdır.
Bölüm II
Bölüm II'ye ölümün gerçekleşmesinde etkisi olan, fakat ölüme neden olan hastalık veya
durumla ilgili olmayan
diğer önemli durumlar yazılmalıdır.
Doğal ölüm için aşağıdaki ayrıntıda doldurulmalıdır.
Satır I(a)
SEPSİS
1 gün
Satır I(b)
ÜRİNER ENFEKSİYON
5 gün
Satır I(c)
SEREBRO VASKÜLER OLAY
10 gün
Satır I(d)
Satır II
DİABETES MELLİTUS
20 yıl
Satır I(a)
AKUT LATEROBAZAL MYOKARDİYAL ENFARKTÜS
1 gün
Satır I(b)
KABURGA VE GÖĞÜS KAFESİNDE KIRIKLAR
8 gün
Satır I(c)
KARŞIDAN KARŞIYA GEÇERKEN KAZARA BİR ARACIN ÇARPTIĞI YAYA
8 gün
Satır I(d)
Satır II
AKUT LATEROBAZAL MYOKARDİYAL ENFARKTÜS
1 yıl
İNSÜLİNE BAĞIMLI OLMAYAN DİYABET
20 yıl
Ölüm Nedeni
Hastalığın başlangıcından ölüme kadar
geçen yaklaşık süre
AÇIKLAMALAR
Örneğin;
Ölüm Nedeni
Hastalığın başlangıcından ölüme kadar
geçen yaklaşık süre
Doğal olmayan ölüm için aşağıdaki ayrıntıda doldurulmalıdır.