AĞri değerlendirme formu

Yüklə 95 Kb.

tarix	12.02.2017
ölçüsü	95 Kb.
	#8360

AĞRI DEĞERLENDİRME FORMU (Onkolojik hastalar)	DOKÜMAN NO	TOTM-FRM-001
	İLK YAYIN TARİHİ	01.01.2008
	REVİZYON TARİHİ	01.01.2011
	REVİZYON NO	1
	SAYFA NO	1/1

Adı ve Soyadı: Tarih:

Yaş-cinsiyet: Protokol No:

Boy-kilo: Tel No:

Anamnez:

Tanı -Patoloji sonucu:

Grade-Evre:

Metastaz:

Cerrahi öyküsü:

Kemoterapi öyküsü:

Kemoterapi protokolü:

Radyoterapi öyküsü:

Eşlik eden hastalık ve kullandığı ilaç:

Alerji öyküsü:

Sigara-alkol-ilaç bağımlılık öyküsü:

Ağrının yeri: Ağrının başlama zamanı:

Ağrının niteliği:

Zonklama Sızlama Künt

Elektrik çarpması Acıma Keskin

Şimşek çakması Sıkıştırma

Oyulma Bıçak saplanması

Kesilme Ezilme

Kasılma, gerilme Parçalanma

Çekilme Üşüme

Yanma Kaşınma
Ağrının sıklığı:
Ağrının süresi:
Ağrıyı artıran-azaltan faktörler:
AĞRI ŞİDDETİ*

İstirahat:

Hareket:
*Kullanılacak ağrı değerlendirme skalaları:
1- Hafif/ Orta/ Şiddetli/ Çok şiddetli/ Dayanılmaz
2-VAS (Verbal analog skala) 0-10 ve 0-100

0 1 2 3 4

6 7 8 9 10

Kaçak ağrısı (Ani başlangıçlı, kısa süreli, gün içerisinde tekrarlayabilen ve hareketle ilişkili olabilen geçici ağrı dalgası) :
Kaçak ağrısı sıklığı (defa/gün):
Ağrıya eşlik eden şikayetler:
Uykudan uyandıran ağrı:
Uyku düzeni:

Akut-Kronik ağrı: Somatik-Visseral-Nöropatik:

Daha önce aldığı analjezik ilaçlar:

Uygulama yolu ve Günlük doz:

Düzenli alıyor mu?:

Ne kadar süredir kullanıyor?:

Etkinliği:

Bulantı-kusma: İştah durumu-oral alım:

Bulantı şiddeti:

Kusma sıklığı (gün):

Antiemetik kullanımı:

Bulantı yok 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aşırı bulantı

Memnuniyet:

Size yapılan ağrı tedavisinden ne kadar memnun oldunuz?

Hiç memnun olmadım 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çok memnunum

Konstipasyon (defekasyon sayısında azalma veya72saat içinde defekasyon yokluğu)
Defekasyon sayısı (gün-hafta):

Laksatif kullanımı:

Konstipasyon yapabilecek diğer ilaçların kullanımı:
Amitriptilin, Verapamil, Nifedipin, Furosemid, Pantoprazol, Antiemetik (metoklopramid hariç)

Sedasyon düzeyi:
Sinirli, ajite, huzursuz-1

Koopere oryante sakin-2

Uyuklama halinde, emirlere uyuyor-3

Uyuyor, uyaran ve sese hemen cevap var-4

Uyuyor, uyaran ve sese hemen cevap yok-5

Ağır sedasyon, uyaranlara hiç yanıt yok-6

Kaşıntı: İdrar retansiyonu:

ECOG performans skalası :

(0'dan 5'e kadar puan verir. 0 çok iyi sağlık durumu, 5 ölüm)
0 - Asemptomatik

(Tam aktif, tüm hastalık öncesi aktivitelerini kısıtlama olmaksızın yapabilir)

1 - Semptomatik fakat tamamen ayakta

(Zorlu fizik aktivitede kısıtlama var, ancak ayakta ve hafif işleri yapabilir. Örneğin hafif ev ve ofis işleri)

2 - Semptomatik, %50'den daha az yatakta

(Ayakta ve kendi bakımını yapabilir, ancak herhangi bir işte çalışamaz ve gündüz saatlerinin %50'sinden fazlasını ayakta geçirebilir)

3 - Semptomatik, %50'den daha fazla yatakta

(Kendi bakımını yapmakta zorlanıyor, gündüz saatlerinin %50'sinden fazlasında yatakta)

4 - Yatalak

(Kendi bakımını yapamıyor, tam olarak sandalye veya yatağa bağımlı)

5 - Ölüm

Radyolojik ve diğer incelemeler
Kemik sintigrafisi:

Bilgisayarlı tomografi:

MRI:

USG:

EMG:

Takip Formu
Önerilen Tedavi:
Uzman ve Asistan Dr:
Başvuran kişi:

Hasta Yakını

Ağrı:

Hafif/ Orta/ Şiddetli/ Çok şiddetli/ Dayanılmaz

VAS (0-10 ve 0-100):

Hareket ile ağrı:

Kaçak ağrısı:

ECOG performans skalası:

Memnuniyet:

Oral alım-beslenme:

Uyku düzeni:

Bulantı-kusma:

Sedasyon:

Kabızlık:

Kaşıntı:

İdrar retansiyonu:

Tedavi değişikliği:

Yüklə 95 Kb.

Dostları ilə paylaş: