Hareket: *Kullanılacak ağrı değerlendirme skalaları: 1- Hafif/ Orta/ Şiddetli/ Çok şiddetli/ Dayanılmaz 2-VAS (Verbal analog skala) 0-10 ve 0-100
0 1 2 3 4
6 7 8 9 10
Kaçak ağrısı (Ani başlangıçlı, kısa süreli, gün içerisinde tekrarlayabilen ve hareketle ilişkili olabilen geçici ağrı dalgası) : Kaçak ağrısı sıklığı (defa/gün): Ağrıya eşlik eden şikayetler: Uykudan uyandıran ağrı: Uyku düzeni:
Akut-Kronik ağrı: Somatik-Visseral-Nöropatik:
Daha önce aldığı analjezik ilaçlar:
Uygulama yolu ve Günlük doz:
Düzenli alıyor mu?:
Ne kadar süredir kullanıyor?:
Etkinliği:
Bulantı-kusma: İştah durumu-oral alım:
Bulantı şiddeti:
Kusma sıklığı (gün):
Antiemetik kullanımı:
Bulantı yok 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aşırı bulantı
Memnuniyet:
Size yapılan ağrı tedavisinden ne kadar memnun oldunuz?
Hiç memnun olmadım 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Çok memnunum
Konstipasyon (defekasyon sayısında azalma veya72saat içinde defekasyon yokluğu) Defekasyon sayısı (gün-hafta):