AkciĞer tüMÖrleri %90-95 bronkojenik5 karsinoid2-5 mezotelyoma ve diğer

AKCİĞER TÜMÖRLERİ

• %90-95 bronkojenik, %5 karsinoid, %2-5 mezotelyoma ve diğer.

• BRONKOJENİK KARSİNOM:

• Etyoloji ve Patogenez:

• 1- Sigara: 10 kat art, epitelde atipi, hiperplz.

• 2- Endüstriyel etkenler: Rady, asbest, nikel,arsenik, polisiklik aromatik, vinil klorid, hidrokarbonlar

• 3- Hava kirliliği

• 4- Genetik fak:(onkogen dom. ve tm sup gen kaybı) (Small cell CA c-myc, Adeno CA’da K-ras onkogenleri dominanat)

• 5- Tbc, antrokoz, antrokosilikozis, influenza epidemisinin ilşkisi ????

***Sigara içen ve şehirde yaşayan ve/veya asbeste maruz kalanlarda tütünün karsinojenik etkisi çok daha fazladır.

• ***Sigara içen ve şehirde yaşayan ve/veya asbeste maruz kalanlarda tütünün karsinojenik etkisi çok daha fazladır.

• ***Pulmoner skar (tbc, yabancı cisim,infarktüs) ve akciğer CA ilişkisi (fibrozis primer mi sekonder mi?)

• ***Tip II pnömositlerin atipik adenomatöz hiperplazisi veya bronkoalveoler hücreli adenom Adenokarsinomun prekürsör lezyonu ob

• ***Papillomatozisten malign transformasyon ???

Akc CA, erkeklerde sık görülmekle birlikte E/K oranı 1,5/1

• Akc CA, erkeklerde sık görülmekle birlikte E/K oranı 1,5/1

• Tanı sırasında hastaların %90 nı 40 yaş üzerindedir

• %2-5 oranında multipl tümörler şeklinde ob (metachronous veya synchronous) ve %20 sinde ikinci tümör baş-boyun bölgesindedir

• Tümörlerin %60 ı tanı sırasında lokal yayılım veya uzak metastaz nedeniyle inoperabldır

• Semptomlar genellikle ileri evrede oç ve bronşial obstrüksiyonla ilişkilidir

En sık semptomlar öksürük, balgam, kilo kaybı, hemoptizi, ateş, ağrı

• En sık semptomlar öksürük, balgam, kilo kaybı, hemoptizi, ateş, ağrı

• Periferal lokalizasyonlu tümörler ise plevral tutulum veya tümör bronşa uzanıp ülserasyon yapana kadar semptom vermez

• Superior sulkusta lokalize olanlar PANCOAST’S TÜMÖRÜ olarak adlandırılır ulnar sinir boyunca ağrı ve sempatik zincirin tutulumuna bağlı Horner Sendromu= Enoftalmus, pitozis, myozis,anhidrozis

Pulmoner “coin lezyonu” olan hastaların %35-50 sinde akc CA vardır

• Pulmoner “coin lezyonu” olan hastaların %35-50 sinde akc CA vardır

• 60 yaş üzerinde ve nonkalsifiye coin lezyonu olanda bu oran daha yüksek

• Bazen metastatik tümör varlığı ile ilişkisi olmayan ekstrapulmoner semptomlar (PARANEOPLASTİK SENDROM, tümöral hücrelerden biyolojik aktif bileşenlerinin salgılanması na bağlı o.ç ekstrapulmoner bulgular)

• Küçük hücreli CA da Cushing’s Sendromu,

• Hiponatremi, karsinoid sendrom, ensefalit, sensorial nöropati, myopatik-myastenik sendromlar

• Sınıflama:

• 1- Skuamoz hücreli CA(iyi, orta, kötü)

• 2- Adeno CA ( NOS ve bronkoalveoler)

• 3- Adenoskuamöz CA

• 4- Küçük hücreli CA (klasik, miks, kombine)

• 5- Undifferansiye büyük hücreli CA

• 6- Dev hücreli CA

Morfoloji:Ortak özellikleri;

• *Ana bronşların döşeyici epitelinden çıkarlar ve hilusu kapatırlar(SANTRAL)

• Terminal bronşial(PERİFERAL)

• * Bütün tipler sigara ile ilişkilidir

• * Bütün tipler agressif, lokal invaziv ve metastaz yaparlar (SCCA)(Kc, adrenaller, beyin, kemikler)

• *İn-sutu başlar, peribronşial bağdokusunu infiltre eder veya büyük kitle yaparak parankimi iter.*İrregüler,lumene doğru mantar şeklinde sert, gri-beyaz kitlelerdir

YASSI HÜCRELİ CA

• Santral lokalizasyonludur, segmental bronşlara lokalizedir, erkeklerde sık

• Eksfoliye olan tümör hücrelerinin balgamda görülmesi diğer histolojik tiplerden daha sıktır

• Bronşial obstrüksiyona bağlı olarak atelektazi ve obst. pnömoni sık

• Tümörde kavitasyon oluşturan santral nekroz sık

%50 sinde surrenal metastazı var

• %50 sinde surrenal metastazı var

• Diğer tiplere göre daha geç metastaz yapar

• Mikroskopik tanı sitolojik atipi ve invaziv özelliğe dayanır

• Keratin oluşumu ve intersellüler köprü varlığı ile ayırdedilir

• Whorl oluşumu ve tümör h. sratifikasyonu yardımcı bulgu

• Küçük h, clear cell, iyidif papiller, bazoloid ve iğsi h. li varyantları

Bronş epitelinde yıllar önce başlayan hiperplazi, displazi ve in-sutu CA zemininde çıkar, intraluminal kitle veya karina ve mediasteni infiltre eder

• Bronş epitelinde yıllar önce başlayan hiperplazi, displazi ve in-sutu CA zemininde çıkar, intraluminal kitle veya karina ve mediasteni infiltre eder

• İHK olarak keratin ve involukrin, vimentin, EMA,...

• Erken evrede p-53 mutasyonu sık,

• P-63skuamoz hücreli Ca da +, küçük hücreli CA da negatiftir

ADENOKARSİNOM

• Kadınlarda ve sigara içmeyenlerde ki akc CA larının yarısını oluşturur.

• Kötü sınırlı, gri beyaz, tek veya multipl kitleler oluşturur, müsin salgılarsa parlaktır

• Kavitasyon nadirdir

• %65 i periferde lokalize, soliter veya multipl, kötü sınırlı, gri-beyaz kitleler

• %77 si tanı anında plavraya yayılmıştır

• Skar CA larının %72 si adeno CA

• Mikroskopik olarak glandüler dif .ve müsin sekresyonu (asiner, papiller, solid, talşlı yüzük, müsinöz o.b)

İHK LMW sitokeratin, EMA, CEA ve vimentin ile + boyanır

• İHK LMW sitokeratin, EMA, CEA ve vimentin ile + boyanır

• Surfaktan pozitifliği %50 olguda görülür

• p- 53 aşırı salımı sigara içenlerde

• K -ras mutasyonu kötü prognozu

• İki yerden köken alabilir

• A- Bronş epiteli
• B- Bronkioalveoler ( terminal bronşiol ve alveolden)

Bronkoalveoler CA

• Tek bir periferal nodül

• Multipl nodüller

• Diffüz pnömoni

• Farklı loblarda ve bilateral o.b

• Mikroskopik;

• Müsinöz ve nonmüsinöz

• Lepidik yayılım tümöral hücrelerin alveol duvar boyunca yayılımı

• Müsinöz olanda kolumnar h ile döşeli respiratuar boşluklar
• Alveolü döşeyen tümör h ile resp bronşiol epiteli arasında geçiş görülür (ÖNEMLİ)
• NOS ve metastatik CA ayırımı önemli

Primer adeno CA ve metastatik CA dan ayrılmalı

• Primer adeno CA ve metastatik CA dan ayrılmalı

• Temel farklılık BA in multipl ve daha iyi prognozlu olması

• Nonmüsinöz tip:%65-70 idir

• Gri-beyaz parankimal konsolüdasyonlardır

• santral skar o.b tümöral h. daha küboidaldir, nükleer atipi ve nükleoler belirginlik müsinöze göre daha fazladır

Silya görülmez, hobnail ve PAS + intranükleer inklüzyon var

• Silya görülmez, hobnail ve PAS + intranükleer inklüzyon var

• Müsinözün aksine fibrozis ve inflamatuar h var

• USve İHK olarak

• müsinöz tip goblet h,

• nonmüsinöz ise Clara h diff gösterir

• Alfa 1 antitripsin (Clara h dif)

• Surfaktan (Tip II pnömosit)

• Nonmüsinözde prognoz daha iyi

Konvansiyonel adeno CA genellikle CK7+/CK20-, metastatik kolorektal CA CK7-/CK20+

• Konvansiyonel adeno CA genellikle CK7+/CK20-, metastatik kolorektal CA CK7-/CK20+

• Müsinöz bronkoalveoler CA CK20 +

• Müsinöz ve no-müsinöz bronkoalveoler CA TTF-1, MUC3 ve MUC6 pozitif

UNDİFERANSİYE BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM

• Skuamöz veya glandüler diferansiyasyon göstermeyen pleomorfik epitelyal hücrelerden oluşur

• US çalışmalar bu grubun adeno CA a daha yakın

• Klasik undif CA uniform, solid adacıklardan m.g

• Dev h., iğsi h., lenfoepitelyoma benzeri, clear cell, büyük hücreli nöroendokrin CA... varyantları var

KÜÇÜK HÜCRELİ CA

• Tüm akc CA larını %10-20

• %85 den fazlası sigara içer

• Klinik davranışı, paraneoplastik özelliği, ve tedavisi farklıdır

• Santral lokalizasyonludur, soluk beyaz, yumuşak , kolay parçalanır, yoğun nekrotik

• I- Mixed small+large cell

• II- Kombine tip (%5 veya daha az skuamöz veya adeno CA eşlik eder)

• III- Klasik tip

Mikroskopik; lenfositlere benzer yuvarlak h ve iğsi h den oluşan solid proliferasyon, rozetler, pseudorozetler , molding ve sıkışma artefaktı ( nukleus uzaması ve kromatin deformasyonu ve kümelenmesi)

• Mikroskopik; lenfositlere benzer yuvarlak h ve iğsi h den oluşan solid proliferasyon, rozetler, pseudorozetler , molding ve sıkışma artefaktı ( nukleus uzaması ve kromatin deformasyonu ve kümelenmesi)

• Azzopardi’s etkisi: Nekroza sekonder kromatin diffüzyonu ve bunun damarlar çevresinde sebep olduğu kuvvetli hematoksifilik etki

*Bronşial epitel altındaki primitif h. den köken alır. Nöroendokrin dif?(Kultschitsky)

• *Bronşial epitel altındaki primitif h. den köken alır. Nöroendokrin dif?(Kultschitsky)

• İHK olarak NSE, kromogranin, synaptofizin, TTF-1 %85 pozitif

AK CA larında yayılım ve metastaz

• Bronşlar boyunca proksimal ve distal olarak yayılır ve karinaya ayrıca mediasten ve plevraya ulaşır

• Hematojen yayılım

• Hiler ve mediastinal ve alt servikal LNM

• Uzak organ k.c, akc, adrenal, kemik, k.i ve beyin

Prognoz

• 1- Yaş (40 yaş altında kötü)

• 2- Seks (Kadında kötü)

• 3- Lokalizasyon(Sup pulm sulkus iyi)

• 4- Stage

• 5- Mikroskopik tip ve dif( SCC ve dev hli kötü. Bronkoalveoler iyi)

• 6- Damar invazyonu

7- Göğüs duvarı ve plevra tutulumu

• 7- Göğüs duvarı ve plevra tutulumu

• 8- Skar varlığı kötü

• 9- LNM

• 10- İnflamatuar reaksiyonu

• 11- Onkojen ekspresyonu. Ras ve p-21 ekspresyonu nonsmallcell , N-myc SCC de kötü

HAMARTOM

• Bronş duvarının mezankimal yapılarının aşırı gelişimi ile karakterli

• Erişkin erkeklerde görülür

• Soliter veya multipl

• 1/3 vakada radyolojik olarak mısırpatlağı görünümlü kalsifikasyon

• Makr; keskin sınırlı, lobüle, kesit yüzü kartilaj içeriğine bağlı parlaktır. Antrakoz içermez

• Mikros; düz kas, yağ ve adacık halinde kıkırdak

İNFLAMATUAR PSEUDOTÜMÖR

• Vasküler prolifrasyon, fibrozis, hyalinizasyon, mikzoid değişiklikler, ksantom hücreler, hemosiderin depozit, alveoler hücre proliferasyon ve inflamatuar hücre ile karakterli , iyi sınırlı nodüler lezyon

• Çoğu erişkinde, plazma h den zengin olanı çocuklarda sık

16 yaştan küçüklerde en sık izole primer akc lezyonudur

• 16 yaştan küçüklerde en sık izole primer akc lezyonudur

• Soliter küçük, periferal nodüldür

• Ayırıcı Tanı:

• hemanjioperisitom,

• karsinoid,

• plamositom,

• amiloid tümör ve metastatik CA

KARSİNOİD TÜMÖR

• Santral, Periferal, Atipik K ve Büyük hücreli nöroendokrin CA

• Tüm akc Ca larının %1-5 ni oluşturur

• Santral K: en sık görülendir, ana bronşda, polipoid kitle, hemoptizi ve enfeksiyon sık

• K=E
• Bronş mukozası ile örtülü

Santral Karsinoid

• Gri-sarı renkli, lobüle görünümlü ve damardan zengindir,uniform küçük h lerin oluşturduğu kordonlar, adacıklar, papiller yapılardan m.g
• Nekroz ve mitoz olmaksızın atipi o.b, ancak ATİPİK K değildir
• Argentofin h nadir, ancak arjirofilik h sık
• İHK genelde keratin, seratonin, NSE, kromogranin bombesin ..
• CEA + olanlar daha kötü

Periferal Karsinoid:

• Multiple ve kapsülsüz olmaya eğilimli

• Düz kas gibi iğsi hücrelerden oluşur

• Amiloid, melanin, Kalsitonin ( timik karsinoid ve tiroid medüller CA)

• Atipik K:

• Atipi+ mitoz+ nekroz

• Mitoz 2-10/10 HPF

• LNM %70, tipik de%7

Akciğerin Nöroendokrin Lezyonları

• 1-Tümörlet (Bronşiol ile ilişkili, küçük iğsi h prolifrasyonudur. Bronşektazi ve skarla bb. 0.5 cm çaptan küçüktür)

• 2- Tipik K

• 3- Atipik K

• 4- Büyük höcreli nöroendokrin CA

• 5- Nöroendokrin dif lu non-small cell CA

• 6- Small cell CA

METASTATİK TÜMÖRLERİ

• Multipl, keskin sınırlı, bilateral, hızlı gelişen, yaygın lenfatik permeasyon

• Meme, GİS, böbrek, sarkom, melanom

• Skuamoz CA, barsağın adeno CA ve leiyomyosarkom kavitasyon yapar

• Meme, böbrek ve kolon intrabronşial polipoid kitle yapabilir

• metastatik adeno CA primerden daha pleomorfiktir

PLEVRA

• Visseral ve paryetal

• Mezotel h ile döşeli vasküler bağ dokusu

• Mezoderm orjinli

• 1- Enfeksiyonlar

• 2- Tümörleri

• Plevral efüzyon 15 ml üzerinde sıvı

Etyoloji ve Patogenez:

• Etyoloji ve Patogenez:

• 1- Hidrostatik P yüksek(KKY)

• 2- Onkotik P düşük (Nefr S)

• 3- Vasküler permeabilite artmış ( pnömoni)

• 4- İntraplevral negativ basınç artışı(atelektazi)

• 5- Lenfatik drenaj azalması (Tümör)

İnflamatuar Plevral Efüzyon

• Seröz (Kalp yetmezliği), fibrinöz, serofibrinöz plörit

• Tbc, pnömoni, abse, bronşektazi, RA, SLE, Metastatik lezyon

• Minimal ise reabsorbe olur, fazla is resprt distres

• Pürülan eksuda(ampiyem)

• sarı, yeşil, krema şeklinde, nötrofilden zengin
• Fibrozis veya reabsorbsiyon ile sonlanır

Mezotelyoma

• Asbestozla ilişkisi kesin

• USA ve İngilterede gemi işçilerinde %90

• Asbest maruziyetinden sonra 25-45 yıl

• Morfoloji: Yaygın plevral efüzyon ve zırh gibi saran gri- beyaz kitle

• Mikroskopik

• 1- Epitelyal

• 2- Sarkomatöz

• 3- Mikst

Asit mukopolisakkarit +

• Asit mukopolisakkarit +

• Keratin +

• Kalretinin, Trombomodülin, HBME-1,+

• CEA, CD 15 ve B.72.3 negatif

• Ayırıcı Tanı: Reaktif Mezotel Hücre Hperplazisi ve AdenoCA metastazı(Akc, meme, mide)

• Malignite kriterleri: Derin doku infiltrasyonu, atipi, nekroz, atipik mitoz

• Prognoz stage e bağlı