Akut Neurologi Jan Malm och Lars Johan Liedhom. Akut Neurologi, Kognitivus hb



Yüklə 446 b.
tarix16.03.2017
ölçüsü446 b.
#11737



Akut Neurologi



Jan Malm och Lars Johan Liedhom. Akut Neurologi, Kognitivus HB.



Anamnes och Status

  • Viktigaste första stegen! Vidare inriktning av undersökningarna.



Anamnes

  • På Akuten: anpassas efter situationen.

  • Öppna frågor initialt, senare specifika preciserande frågor!

  • Tala med patienten, inte till patienten.

  • Punkter:

  • Kontaktorsak

  • Tidigare sjukdomar

  • (Hereditet)

  • Aktuellt, debut, symptombild, utveckling etc.

  • Mediciner



Status

  • Somatiskt status: glöm inte hjärta, BT, lungor, buk, lokalstatus.

  • Neurologstatus måste anpassas till situationen!

  • Högre funktioner, vanl i samtalsituation, ev orientering, sällan MMT

  • Ögonrörelser, ögonbottnar, synfält

  • Kranialnerver

  • Motorik: gångprov, hållning, grov kraft, tonus, tremor

  • Extremitetsreflexer: biceps, triceps, brachioradialis, fingerflexorreflexer, (bukreflexer), quadriceps, Akilles, plantarreflexer (Babinski)

  • Koordination och balans: DDK var hand för sig!, finger-näs, häl-knä, Romberg, tandemgång.

  • Sensoriskt: vibrationssinne. Fråga: är känseln påverkad någonstans, och gör sedan en riktad undersökning. (Aldrig picka över hela kroppen med nål!)



  • Egna ”käpphästar”: 1) Öva på ögonbottenspegling. 2) Se på Röntgenbilder. Lita inte bara på röntgenologens tolkning. Ni har haft patienten framför er och kan se annat i bilden!







Sinustrombos behandling

  • (Behandla infektion.)

  • Heparin (Fragmin)

  • Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.

  • följt av Waran i 6 mån eller livslångt.



Transitorisk global amnesi, TGA

  • Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.

  • Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång.

  • Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller



Huvudvärk

  • När skall man misstänka allvarlig sjukdom?

  • Handläggning av vanliga huvudvärksformer.

  • (Det finns en mycket stor mängd huvudvärkstyper.)



Utredning

  • Anamnes viktigast. Ger diagnos eller indikerar när vi måste gå vidare med undersökningar.

  • Status.

  • Prover. Hb, LPK, Trc, el-status, B-glukos, SR, CRP, temp. Ev: PK, APTT, D-dimerer. Lp: celler,protein, el-fores, hemoglobinderivat (spektrofotometri), odlingar, likvortryck.

  • När radiologisk undersökning?



Primär huvudvärk

  • Migrän

  • Spänningshuvudvärk

  • Läkemedelsutlöst huvudvärk

  • Hortons huvudvärk

  • Andra typer av hemikranier (autonoma trigeminusneuralgier)



Migrän

  • Typisk migrän lätt att känna igen, men ofta atypisk.

  • Återkommande huvudvärksattacker som startar ganska snabbt

  • Prodromalfas.

  • Migrän utan aura, dunkande o ensidig, illamående, ljus- o ljudkänslighet. Accentueras av hosta, krystning. Huvudvärken kan vara bilateralt frontal eller occipital, tryckande ….

  • Migrän med aura: föregås av flimmerscotom eller synbortfall, domningar, yrselattacker, nystagmus, ataxi, dubbelseende …..











Migränbehandling

  • Anfallskuperande: paracetamol, ASA med koffein, NSAID, Sumatriptan. Mot illamående: Supp Primperan. Vid oro: Stesolid 5mg.

  • Status migrainosus ingenting har hjälpt. Inj Haldol 5-10 mg i.m.

  • Profylax: β-blockare (Inderal Retard 80-160 mg, Metoprolol) Ca-blockare etc.



Spänningshuvudvärk

  • Diffus smärta, vanligen hela huvudet, tryckande ”järnband”

  • Ökar progressivt under dagen, värst eftermiddag

  • Ev ömmande skalp, diffus yrsel, ömmande nackmuskulatur.

  • Varna för regelbunden analgetika!

  • Remiss till sjukgymnast

  • Ev amitriptylin till natten

  • Kombination migrän och spänningshuvudvärk.



Läkemedelsinducerad huvudvärk

  • Patient som haft migrän eller spänningshuvudvärk.

  • Regelbunden analgetika, dagligen eller nästan dagligen.

  • Ond cirkel: läkemedlen lindrar något men ger fortsatt huvudvärk. Övergår i kronisk daglig huvudvärk.

  • Varna!

  • Remittera till Vårdcentralen för avvänjning.



Hortons huvudvärk, Cluster headache

  • Intensiv skärande huvudvärk vid ena ögat

  • Akut behandling: Inj Sumatriptan 8 mg s.c., alt nässpray Sumatriptan eller Zomig. Syrgasbehandling på mask

  • Profylaktisk behandling: Verapamil 120-240-480 mg/dygn (Isoptin retardR) Sandomigrin.





Andra trigeminala autonoma huvudvärksformer

  • Kronisk paroxysmal hemicrani (Sjaastads huvudvärk) Indometacin hjälper

  • SUNCT

  • SUNA

  • Ska ni inte kunna, men kom ihåg att ovanligare former finns.



Trigeminusneuralgi

  • Gren II n trigeminus utbredningsområde, kan spridas

  • Unilateral: alltid samma sida

  • Triggerpunkter: tandborstning, tuggande, beröring

  • Intensiv huggande smärta, sekund-lång (minutlång) (ev dov smärta emellan attacker)





Utredning o behandling

  • MRT hjärna: symptomatiska fall (tumör, MS)

  • Profylaktisk behandling: karbamazepin, (lamotrigin), (baklofen)

  • Om mycket intensiv akuttillstånd: Spruta ProEpanutin

  • Kirurgisk behandling: ballongkompression trigeminusgangliet, eller mikrovaskulär dekompression





Ansträngningsutlöst huvudvärk, orgasmhuvudvärk

  • Kliniskt kan den inte skiljas från SAH (subarachnoidal blödning)

  • Utred med CT hjärna och Lp vid första tillfälle – blank resultat

  • Behandla med β-blockerare



Sekundära huvudvärksformer

  • Huvudvärk som beror på något annat sjukdomstillstånd, som kan kräva skyndsam handläggning.



Huvudvärk – symptom talande för allvarlig genes Red flags : ”First, worst or different headache”

  • Urakut svår huvudvärk

  • Nytillkommen eller förändrad ökande huvudvärk

  • Huvudvärk som försämras vid valsalva manöver (hostning, nysning, krystning)

  • Svimning vid debuten

  • Epilepsianfall

  • Personlighetsförändring

  • Fokal neurologiska fynd/symptom

  • Allmänpåverkan (meningit-tecken), nackstyvhet

  • Ömmande pulslösa temporala artärer.



När misstänka farlig huvudvärk? ”First, worst or different headache”

  • Akut huvudvärk: åskknallshuvudvärk, eller huvudvärk med debut inom minuter.

  • Misstanke intrakraniell tryckstegring eller process: fokalneurologiska symptom personlighetsförändring epileptiska anfall medvetandesänkning staspapill nydebuterad huvudvärk hos patient över 50 år kortvarig huvudvärk huvudvärk i vissa kroppsställningar host-, nys- och krysthuvudvärk huvudvärk med för migrän atypisk aura



  • Misstanke om intrakraniell infektion eller systemisk inflammation Allmänpåverkan, feber, CRP eller SR-stegring Nackstyvhet svullna och/eller ömmande temporala artärer



SAH, subarachnoidal blödning.

  • Blödning från rupturerat aneurysm.

  • Åskknallshuvudvärk, snabbt insättande. Nack- eller huvudvärk. ”Värsta jag varit med om”. Ev sänkt medvetande eller delirium. Nackstyvhet efter några timmar.

  • Ev fokala symptom: pareser, kranialnervspåverkan, ögonmotorikstörning.

  • Akut CT hjärna. Sensitivitet 95% positiv, 5% falskt negativ.

  • Efter 12 timmar: Lp. Celler, hemoglobinderivat (spektrometri).

  • Kontakta Neurokirurg.



SAH, subarachnoidal blödning.



Huvudvärk vid hosta, ansträngning eller sex

  • Nytillkommet: utred som misstänkt SAH.

  • Ansträngningsutlöst huvudvärk Kan svara på betablockad eller indometacin.

  • Hosthuvudvärk Uteslut bakre skallgropsprocess: tumör, Arnold-Chiari missbildn, etc (Idiopatisk recidiverande hosthuvudvärk, svarar på indometacin. ) (Migrän ger hosthuvudvärk)



Fall 1

  • 43 årig kvinna. Bor i Katrineholm men arbetar i Nyköping och hade därför sökt Dr Björn Forslund på VC Stadsfjärden.

  • Björn ringde mig onsdagen 100825. Orolig. Sett patienten i början av sommaren och nu försämrad på återbesök. MS-skov som måste behandlas?



Neurologkonsult 100830

  • Ung välvårdad, trevlig och leende kvinna kommer ledigt gående in i rummet. Hon visar inte några yttre tecken på smärta. Anamnesen rapporteras neutralt, och beskriver ganska fåordigt sina besvär.

  • Tidigare sjukdomar: diskbråck S1 syndrom höger, övrigt väs frisk.

  • Aktuellt: Debut januari 2010. Symptomen har progredierat.

  • Ont i nacken. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet. Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå.

  • Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.



Status

  • Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.

  • Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.

  • Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a. Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.

  • Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt. Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas.

  • Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg men klarar tandemgång.

  • Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till Th5? Sänkt känsel vä underben.



Red flags?

  • Debut januari 2010. Symptomen har progredierat. Ont i nacken.

  • Fokala neurologiska symptom fanns.

  • Sensorisk påverkan. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet.

  • Motoriska symptom: Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå.

  • Naturliga funktioner: Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.



Red flags i status

  • Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.

  • Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.

  • Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a. Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.

  • Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt. Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas!

  • Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg men klarar tandemgång.

  • Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till Th5? Sänkt känsel vä underben.



  • Remiss MRT hjärna och ryggmärg inom en vecka. Frågeställning: Process i bakre skallgrop eller cervikal rygg, Arnold-Chiari eller demyeliniserande förändringar?

  • Pat kom till Mälarsjukhuset för MRT 100907.









Remitterades till Neurokirurgiska kliniken

  • Opererades 100929.

  • Tar bort bakre delen av atlas C1 på höger sida och craniotomi från foramen magnum upp till sinus transversus och sigmoideus

  • Lokaliserar tumören som extirperas helt, utom möjligen lite tumörvävnad i ingången till canalis hypoglossi höger.

  • Postoperativ MRT 2011-12-29.







PAUS



Andra allvarliga orsaker till Akut huvudvärk

  • Intracerebral blödning

  • Cerebellär infarkt

  • Sinustrombos

  • CNS-infektion

  • Artär-dissektion: carotis eller vertebralis-artär

  • Hypofysär apoplexi

  • Kolloidalcysta med intermittent hydrocephalus

  • (RCVS, reversible cerebral vasoconstriction syndrome)



Sinustrombos

  • Djup ventrombos i hjärnans venösa sinus.

  • Icke septisk sinustrombos: Riskfaktorer samma som perifer DVT: koagulationsstörning, p-piller, trombocytos etc.

  • Septisk sinustrombos: infekterade bihålor, öroninfektion, meningit ..







  • Symptom o statusfynd: Varierar med lokalisation och grad av trombos.

  • A) Trombos i sinus sagittalis superior: Huvudvärk, staspapill, parapares, medvetandesänkning, kramper.

  • B) Sinustransversus: Huvudvärk, ev staspapill, ev fokalneurologiska symptom.

  • C) Sinus cavernosus: huvudvärk, ögonlocksödem, exophthalmus, ögonmotorikstörning.

  • D) Sinus rectus: huvudvärk, medvetandesänkning, långbanesymptom.



Utredning: Akut MRT eller CT med angiosekvenser. Trombos, ev venösa hjärninfarkter och blödningar.



Sinustrombos behandling

  • (Behandla infektion.)

  • Heparin (Fragmin)

  • Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.

  • följt av Waran i 6 mån eller livslångt.



Huvudvärk vid dissektion av a carotis interna och a vertebralis

  • Patogenes: Spontana dissektioner

  • Sekundärt till trauma, även lindrigt. Särskilt dissektion a vertebralis kan orsakas av vridning eller hyperextension av nacken.

  • Symptom: Akut debut. Ont i ansikte, runt ögat, nacke eller sida av huvudet. Hornersyndrom (dissektion a carotis interna) Tinnitus. Hörbart blåsljud. Kranialnervsymptom. Ocklusion eller emboli kan ge cerebral infarkt.



Schematisk bild av dissektion i a carotis interna



Cerebral angiografi



MRT C1-C2-nivå



Infarkt orsakad av dissektionen



Dissektion av a carotis interna kan ge kranialnervspareser



Behandling av arteriell dissektion

  • Hindra distal embolisering:

  • Heparindropp? (Fragmin?)

  • ASA/Clopidogrel?

  • Stentning, kommande behandling.



Huvudvärk vid hjärntumör

  • Huvudvärk mkt sällan debutsymptom, utan sent i förloppet. Hosthuvudvärk, vanl på natten eller morgonen, illamående och kräkningar.

  • Vanligare debutsymptom: personlighetsförändring, fokala bortfallsymptom, epileptiska anfall.



Idiopatisk intrakraniell hypertension (Pseudotumor cerebri)

  • Vanligen, men inte alltid, överviktiga kvinnor.

  • Huvudvärk.

  • Staspapill.

  • Synpåverkan.

  • (Påverkan N abducens).

  • (CT hjärna normal!)

  • Viktigt upptäcka! Hotar synen, nedatt visus, mörkerseende och koncentrisk inskränking synfält.





Andra sekundära huvudvärkstyper

  • Temporalisarterit

  • Trigeminusneuralgi

  • Occipitalisneuralgi



Yrsel

  • Vanlig orsak till akutbesök.

  • Banala orsaker och allvarliga diagnoser som kräver snabb handläggning.



Yrsel

  • Yrsel diffust ord i svenska språket

  • Rotatorisk yrsel

  • Ostadighetsyrsel ”nautisk yrsel”

  • ”Jag mår inte bra”. ”jag fungerar inte”

  • Anamnes: Nytillkommet? Rotatorisk eller ostadighetsyrsel? Ramlat? Vilket håll snurrar det? Illamående? Andra symptom? Utlösande och lindrande faktorer? Blek, hjärtklappning?



  • Noggrant status: Hjärta, blodtryck, EKG. Neurologstatus: inklusive ögonrörelser, ögonspegling – spontan nystagmus, hörsel, andra kranialnerver, reflexer, ataxi o.s.v.

  • Ostadighetsyrsel 1) kan bero på hjärtarrytmi, hjärtinfarkt, …………… telemetri, hjärtenzymer, EKG 2) ortostatisk hypotension Gör i första hand en kardiell bedömning.

  • Neurologiskt orsakad yrsel är vanligen rotatorisk. Störning i vestibulära systemet.





Akut vestibulärt syndrom

  • Akut skada i perifera eller centrala vestibulära systemet: balansorganet, vestibularisnerven, hjärnstammen eller cerebellum.

  • Symptom: intensiv vanligen rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar, nystagmus och dålig balans. Patienten ligger stilla och undviker rörelser.



Akut vestibulärt syndrom



Destruktionsnystagmus





Vestibularisneuronit ”virus på balansnerven”

  • Snabbt påkommande vestibulärt syndrom. Utvecklas under några timmar, duration något-några dygn.

  • Kalorisk retbarhet nedsatt eller utslagen.



Stroke

  • Rotatorisk yrsel. Andra hjärnstams- eller cerebellära symtom, fokal neurologi.

  • Hjärnstamsinfarkt

  • Cerebellär infarkt ev i kombination med hjärnstamsinfarkt Cerebellära infarkter expansiva. Gör inte Lp innan diagnosen uteslutits.



Benign paroxysmal lägesyrsel Benign paroxysmal vertigo (BPV) ”kristallsjukan”

  • Anamnes: vände mig i sängen och rummet började snurra.

  • Status: inkl Dix-Hallpike manöver (90% orsakas av bakre båggången) (10% genereras i laterala båggången, vridning huvud i liggande på rygg)



Dix-Hallpike manöver



Epley-manöver



Epley 1+2



Epley steg 3



Epley steg 4



Ménières sjukdom

  • Före anfall fyllnads- eller tryckkänsla i sjuka örat.

  • Anfall rotatorisk yrsel, tinnitus och hörselnedsättning i sjuka örat.

  • Otoneurologiskt status visar hörselnedsättning och nedsatt kalorisk retbarhet.



Andra orsaker till yrsel

  • Tumör nystagmus, balansstörning, hörselnedsättning, Acusticusneurinom och andra tumörer.

  • Psykogen yrsel ibland kallad fobisk yrsel. SSRI preparat kan hjälpa. Behandla som för ångestsyndrom.



Epilepsi

  • Diagnostik

  • Akut handläggning

  • Status epilepticus

  • Differentialdiagnoser



Etiologi till epileptiska anfall

  • Kryptogen

  • Strukturell lesion

  • Metabolisk-toxisk

  • Neurodegenerativ sjukdom

  • Hereditär-genetisk rubbning



Typer av epileptiska anfall

  • Generaliserade anfall

  • Generaliserade tonisk-kloniska anfall

  • Absenser

  • Myoklona anfall

  • Fokala anfall

  • Komplexa fokala anfall. Medvetande påverkat. Temporallobsanfall

  • Enkla fokala anfall motoriska eller sensoriska Jackson-anfall

  • Fokala anfall med sekundär generalisering





Utredning vid krampanfall

  • Anamnes

  • Tid sjukdom

  • Provocerande faktorer

  • Beskrivning av anfallet, vittnesbeskrivning

  • Misstänk strukturell lesion: fokalt anfall, neurologiska symptom

  • Utredning

  • Prover, EKG, (graviditetstest)

  • MRT hjärna (CT hjärna)

  • EEG, sömndepriverat EEG

  • Ge körförbud under utredningen, eller informera att 1 års dokumenterad anfallsfrihet krävs, anmäl till Transportstyrelsen



Anti-epileptisk behandling

  • Se Vårdprogrammet. (Lamotrigin är också ett gott alternativ)

  • Kommer en patient in med överkänslighetsreaktion mot anti-epileptisk medicinering. Sätt in Iktorivil 0,5-1 mg X 4, och sätt ut läkemedlet som givit allergisk reaktion. Trappa sedan in ersättningspreparat.



Status epilepticus

  • Konvulsivt status epilepticus med toniskt-kloniska anfall

  • Icke-konvulsivt status epilepticus

  • Behandling:

  • ABC: syrgas, EKG, pulsoxymeter

  • Akuta prover

  • Korrigera hypoglykemi och andra metabola störningar

  • Inj Stesolid 10 mg i.v., kan upprepas till 30 mg

  • Inj Pro-Epanutin uppkopplad pat på IVA 15-20-25 mg FE/kg

  • Underhållsbehandling. (Inj Neurobion B1 om alkoholmisstanke)



Differentialdiagnoser till epileptiskt anfall

  • Psykogena anfall

  • Syncope och konvulsivt syncope Patienten kan rycka i 30-40 sekunder

  • Migränanfall

  • TIA

  • TGA, Transitorisk Global Amnesi



Psykogena anfall

  • Försiktig med att ställa den diagnosen i akutsituationen (om det inte redan är känt)

  • Vissa patienter med epilepsi har också psykogena anfall

  • Symptomen vid anfallet kan vara ”neurologiskt omöjliga”

  • Misstänker ni psykogena anfall, så ge lugnande besked om att vi skall utreda patienten och att det aktuella tillståndet inte ser så farligt ut.

  • Utredning med EEG, ev anfallsregistrering med videofilmning och EEG.



Syncope



Transitorisk global amnesi, TGA

  • Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.

  • Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång.

  • Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller något dygn.



Neuroborrelios

  • Mycket varierade klinisk bild



Borrelios

  • Erytema multiforme

  • Neuroborrelios: Meningit Facialispares, särskilt om bilateral Meningoradiculit, smärtsam polyradikulit Myelit Meningoencefalit (Encefalit)

  • Utredning: Lp: celler, Borrelia-ak IgM o IgG etc. Pleocytos: monocyter >90%

  • Behandling: Doxycyklin 200 mg X1 i 10 dagar, eller Ceftriaxon (Rochecephalin) 2 g X1 i 10 dagar



Polyneuropatier

  • Allt som pirrar är inte en polyneuropati



Typisk polyneuropati

  • ”stocking and glove distribution” de längsta nerverna drabbas först

  • Domning och känselnedsättning i fötterna. Ev svaghet.

  • Status: förlust av korta tåsträckarmusklerna, Akillesreflexer och vibrationssinne.

  • Orsaker: B12-brist, diabetes, myelom med M-komponent idiopatisk nedärvda former inflammatoriska (GBS, CIDP, MMN)



SLUT



Yüklə 446 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin