Koordination och balans: DDK var hand för sig!, finger-näs, häl-knä, Romberg, tandemgång.
Sensoriskt: vibrationssinne. Fråga: är känseln påverkad någonstans, och gör sedan en riktad undersökning. (Aldrig picka över hela kroppen med nål!)
Egna ”käpphästar”: 1) Öva på ögonbottenspegling. 2) Se på Röntgenbilder. Lita inte bara på röntgenologens tolkning. Ni har haft patienten framför er och kan se annat i bilden!
Sinustrombos behandling
(Behandla infektion.)
Heparin (Fragmin)
Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.
följt av Waran i 6 mån eller livslångt.
Transitorisk global amnesi, TGA
Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.
Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång.
Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller
Huvudvärk
När skall man misstänka allvarlig sjukdom?
Handläggning av vanliga huvudvärksformer.
(Det finns en mycket stor mängd huvudvärkstyper.)
Utredning
Anamnes viktigast. Ger diagnos eller indikerar när vi måste gå vidare med undersökningar.
Andra typer av hemikranier (autonoma trigeminusneuralgier)
Migrän
Typisk migrän lätt att känna igen, men ofta atypisk.
Återkommande huvudvärksattacker som startar ganska snabbt
Prodromalfas.
Migrän utan aura, dunkande o ensidig, illamående, ljus- o ljudkänslighet. Accentueras av hosta, krystning. Huvudvärken kan vara bilateralt frontal eller occipital, tryckande ….
Migrän med aura: föregås av flimmerscotom eller synbortfall, domningar, yrselattacker, nystagmus, ataxi, dubbelseende …..
Migränbehandling
Anfallskuperande: paracetamol, ASA med koffein, NSAID, Sumatriptan. Mot illamående: Supp Primperan. Vid oro: Stesolid 5mg.
Status migrainosus ingenting har hjälpt. Inj Haldol 5-10 mg i.m.
Profylax: β-blockare (Inderal Retard 80-160 mg, Metoprolol) Ca-blockare etc.
Spänningshuvudvärk
Diffus smärta, vanligen hela huvudet, tryckande ”järnband”
Ökar progressivt under dagen, värst eftermiddag
Ev ömmande skalp, diffus yrsel, ömmande nackmuskulatur.
Varna för regelbunden analgetika!
Remiss till sjukgymnast
Ev amitriptylin till natten
Kombination migrän och spänningshuvudvärk.
Läkemedelsinducerad huvudvärk
Patient som haft migrän eller spänningshuvudvärk.
Regelbunden analgetika, dagligen eller nästan dagligen.
Ond cirkel: läkemedlen lindrar något men ger fortsatt huvudvärk. Övergår i kronisk daglig huvudvärk.
Varna!
Remittera till Vårdcentralen för avvänjning.
Hortons huvudvärk, Cluster headache
Intensiv skärande huvudvärk vid ena ögat
Akut behandling: Inj Sumatriptan 8 mg s.c., alt nässpray Sumatriptan eller Zomig. Syrgasbehandling på mask
Om mycket intensiv akuttillstånd: Spruta ProEpanutin
Kirurgisk behandling: ballongkompression trigeminusgangliet, eller mikrovaskulär dekompression
Ansträngningsutlöst huvudvärk, orgasmhuvudvärk
Kliniskt kan den inte skiljas från SAH (subarachnoidal blödning)
Utred med CT hjärna och Lp vid första tillfälle – blank resultat
Behandla med β-blockerare
Sekundära huvudvärksformer
Huvudvärk som beror på något annat sjukdomstillstånd, som kan kräva skyndsam handläggning.
Huvudvärk – symptom talande för allvarlig genes Red flags : ”First, worst or different headache”
Urakut svår huvudvärk
Nytillkommen eller förändrad ökande huvudvärk
Huvudvärk som försämras vid valsalva manöver (hostning, nysning, krystning)
Svimning vid debuten
Epilepsianfall
Personlighetsförändring
Fokal neurologiska fynd/symptom
Allmänpåverkan (meningit-tecken), nackstyvhet
Ömmande pulslösa temporala artärer.
När misstänka farlig huvudvärk? ”First, worst or different headache”
Akut huvudvärk: åskknallshuvudvärk, eller huvudvärk med debut inom minuter.
Misstanke intrakraniell tryckstegring eller process: fokalneurologiska symptom personlighetsförändring epileptiska anfall medvetandesänkning staspapill nydebuterad huvudvärk hos patient över 50 år kortvarig huvudvärk huvudvärk i vissa kroppsställningar host-, nys- och krysthuvudvärk huvudvärk med för migrän atypisk aura
Misstanke om intrakraniell infektion eller systemisk inflammation Allmänpåverkan, feber, CRP eller SR-stegring Nackstyvhet svullna och/eller ömmande temporala artärer
SAH, subarachnoidal blödning.
Blödning från rupturerat aneurysm.
Åskknallshuvudvärk, snabbt insättande. Nack- eller huvudvärk. ”Värsta jag varit med om”. Ev sänkt medvetande eller delirium. Nackstyvhet efter några timmar.
Ev fokala symptom: pareser, kranialnervspåverkan, ögonmotorikstörning.
Efter 12 timmar: Lp. Celler, hemoglobinderivat (spektrometri).
Kontakta Neurokirurg.
SAH, subarachnoidal blödning.
Huvudvärk vid hosta, ansträngning eller sex
Nytillkommet: utred som misstänkt SAH.
Ansträngningsutlöst huvudvärk Kan svara på betablockad eller indometacin.
Hosthuvudvärk Uteslut bakre skallgropsprocess: tumör, Arnold-Chiari missbildn, etc (Idiopatisk recidiverande hosthuvudvärk, svarar på indometacin. ) (Migrän ger hosthuvudvärk)
Fall 1
43 årig kvinna. Bor i Katrineholm men arbetar i Nyköping och hade därför sökt Dr Björn Forslund på VC Stadsfjärden.
Björn ringde mig onsdagen 100825. Orolig. Sett patienten i början av sommaren och nu försämrad på återbesök. MS-skov som måste behandlas?
Neurologkonsult 100830
Ung välvårdad, trevlig och leende kvinna kommer ledigt gående in i rummet. Hon visar inte några yttre tecken på smärta. Anamnesen rapporteras neutralt, och beskriver ganska fåordigt sina besvär.
Tidigare sjukdomar: diskbråck S1 syndrom höger, övrigt väs frisk.
Aktuellt: Debut januari 2010. Symptomen har progredierat.
Ont i nacken. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet. Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå.
Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.
Status
Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.
Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.
Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a. Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.
Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt. Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas.
Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg men klarar tandemgång.
Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till Th5? Sänkt känsel vä underben.
Red flags?
Debut januari 2010. Symptomen har progredierat. Ont i nacken.
Fokala neurologiska symptom fanns.
Sensorisk påverkan. Bedövningskänsla i bakhuvudet. Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över skulderpartiet.
Motoriska symptom: Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt att gå.
Naturliga funktioner: Miktion : känner trängningar men svårt komma igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.
Red flags i status
Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.
Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.
Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a. Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.
Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt. Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas!
Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg men klarar tandemgång.
Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till Th5? Sänkt känsel vä underben.
Remiss MRT hjärna och ryggmärg inom en vecka. Frågeställning: Process i bakre skallgrop eller cervikal rygg, Arnold-Chiari eller demyeliniserande förändringar?
Pat kom till Mälarsjukhuset för MRT 100907.
Remitterades till Neurokirurgiska kliniken
Opererades 100929.
Tar bort bakre delen av atlas C1 på höger sida och craniotomi från foramen magnum upp till sinus transversus och sigmoideus
Lokaliserar tumören som extirperas helt, utom möjligen lite tumörvävnad i ingången till canalis hypoglossi höger.
Utredning: Akut MRT eller CT med angiosekvenser. Trombos, ev venösa hjärninfarkter och blödningar.
Sinustrombos behandling
(Behandla infektion.)
Heparin (Fragmin)
Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.
följt av Waran i 6 mån eller livslångt.
Huvudvärk vid dissektion av a carotis interna och a vertebralis
Patogenes: Spontana dissektioner
Sekundärt till trauma, även lindrigt. Särskilt dissektion a vertebralis kan orsakas av vridning eller hyperextension av nacken.
Symptom: Akut debut. Ont i ansikte, runt ögat, nacke eller sida av huvudet. Hornersyndrom (dissektion a carotis interna) Tinnitus. Hörbart blåsljud. Kranialnervsymptom. Ocklusion eller emboli kan ge cerebral infarkt.
Schematisk bild av dissektion i a carotis interna
Cerebral angiografi
MRT C1-C2-nivå
Infarkt orsakad av dissektionen
Dissektion av a carotis interna kan ge kranialnervspareser
Behandling av arteriell dissektion
Hindra distal embolisering:
Heparindropp? (Fragmin?)
ASA/Clopidogrel?
Stentning, kommande behandling.
Huvudvärk vid hjärntumör
Huvudvärk mkt sällan debutsymptom, utan sent i förloppet. Hosthuvudvärk, vanl på natten eller morgonen, illamående och kräkningar.
Banala orsaker och allvarliga diagnoser som kräver snabb handläggning.
Yrsel
Yrsel diffust ord i svenska språket
Rotatorisk yrsel
Ostadighetsyrsel ”nautisk yrsel”
”Jag mår inte bra”. ”jag fungerar inte”
Anamnes: Nytillkommet? Rotatorisk eller ostadighetsyrsel? Ramlat? Vilket håll snurrar det? Illamående? Andra symptom? Utlösande och lindrande faktorer? Blek, hjärtklappning?
Ostadighetsyrsel 1) kan bero på hjärtarrytmi, hjärtinfarkt, …………… telemetri, hjärtenzymer, EKG 2) ortostatisk hypotension Gör i första hand en kardiell bedömning.
Neurologiskt orsakad yrsel är vanligen rotatorisk. Störning i vestibulära systemet.
Akut vestibulärt syndrom
Akut skada i perifera eller centrala vestibulära systemet: balansorganet, vestibularisnerven, hjärnstammen eller cerebellum.
Symptom: intensiv vanligen rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar, nystagmus och dålig balans. Patienten ligger stilla och undviker rörelser.
Akut vestibulärt syndrom
Destruktionsnystagmus
Vestibularisneuronit ”virus på balansnerven”
Snabbt påkommande vestibulärt syndrom. Utvecklas under några timmar, duration något-några dygn.
Kalorisk retbarhet nedsatt eller utslagen.
Stroke
Rotatorisk yrsel. Andra hjärnstams- eller cerebellära symtom, fokal neurologi.
Hjärnstamsinfarkt
Cerebellär infarkt ev i kombination med hjärnstamsinfarkt Cerebellära infarkter expansiva. Gör inte Lp innan diagnosen uteslutits.
Ge körförbud under utredningen, eller informera att 1 års dokumenterad anfallsfrihet krävs, anmäl till Transportstyrelsen
Anti-epileptisk behandling
Se Vårdprogrammet. (Lamotrigin är också ett gott alternativ)
Kommer en patient in med överkänslighetsreaktion mot anti-epileptisk medicinering. Sätt in Iktorivil 0,5-1 mg X 4, och sätt ut läkemedlet som givit allergisk reaktion. Trappa sedan in ersättningspreparat.
Status epilepticus
Konvulsivt status epilepticus med toniskt-kloniska anfall
Icke-konvulsivt status epilepticus
Behandling:
ABC: syrgas, EKG, pulsoxymeter
Akuta prover
Korrigera hypoglykemi och andra metabola störningar
Inj Stesolid 10 mg i.v., kan upprepas till 30 mg
Inj Pro-Epanutin uppkopplad pat på IVA 15-20-25 mg FE/kg
Underhållsbehandling. (Inj Neurobion B1 om alkoholmisstanke)
Differentialdiagnoser till epileptiskt anfall
Psykogena anfall
Syncope och konvulsivt syncope Patienten kan rycka i 30-40 sekunder
Migränanfall
TIA
TGA, Transitorisk Global Amnesi
Psykogena anfall
Försiktig med att ställa den diagnosen i akutsituationen (om det inte redan är känt)
Vissa patienter med epilepsi har också psykogena anfall
Symptomen vid anfallet kan vara ”neurologiskt omöjliga”
Misstänker ni psykogena anfall, så ge lugnande besked om att vi skall utreda patienten och att det aktuella tillståndet inte ser så farligt ut.
Utredning med EEG, ev anfallsregistrering med videofilmning och EEG.
Syncope
Transitorisk global amnesi, TGA
Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.
Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför samma saker gång på gång.
Förklara för patienten och medföljande anhörig, som ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några timmar eller något dygn.
Neuroborrelios
Mycket varierade klinisk bild
Borrelios
Erytema multiforme
Neuroborrelios: Meningit Facialispares, särskilt om bilateral Meningoradiculit, smärtsam polyradikulit Myelit Meningoencefalit (Encefalit)
Utredning: Lp: celler, Borrelia-ak IgM o IgG etc. Pleocytos: monocyter >90%
Behandling: Doxycyklin 200 mg X1 i 10 dagar, eller Ceftriaxon (Rochecephalin) 2 g X1 i 10 dagar
Polyneuropatier
Allt som pirrar är inte en polyneuropati
Typisk polyneuropati
”stocking and glove distribution” de längsta nerverna drabbas först
Domning och känselnedsättning i fötterna. Ev svaghet.
Status: förlust av korta tåsträckarmusklerna, Akillesreflexer och vibrationssinne.
Orsaker: B12-brist, diabetes, myelom med M-komponent idiopatisk nedärvda former inflammatoriska (GBS, CIDP, MMN)
