Akut pankreatitte ağri ile pankreatiT Şİddet skorlamasi arasinda iLİŞKİ var midir? Pankreatik nekrozu öNGÖRÜR mü?
Yüklə 1,45 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- AKUT PANKREATİTTE AĞRI İLE PANKREATİT ŞİDDET SKORLAMASI ARASINDA İLİŞKİ VAR MIDIR PANKREATİK NEKROZU ÖNGÖRÜR MÜ
- GİRİŞ VE AMAÇ
- GENEL BİLGİLER AKUT PANKREATİT
- Patofizyoloji
- Akut Pankreatitte Pankreas Egzokrin Fonksiyonları
|
1
T.C. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI
AKUT PANKREATİTTE AĞRI İLE PANKREATİT ŞİDDET SKORLAMASI ARASINDA İLİŞKİ VAR MIDIR? PANKREATİK NEKROZU ÖNGÖRÜR MÜ?
Dr. Serkan YARAŞ YAN DAL UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN Dr. Engin ALTINTAŞ
MERSİN - 2012 2
T.C. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI
AKUT PANKREATİTTE AĞRI İLE PANKREATİT ŞİDDET SKORLAMASI ARASINDA İLİŞKİ VAR MIDIR? PANKREATİK NEKROZU ÖNGÖRÜR MÜ?
Dr. Serkan YARAŞ YAN DAL UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN Dr. Engin ALTINTAŞ
MERSİN - 2012 3
Gastroenteroloji Yan Dal Uzmanlık Eğitimi boyunca kazandığım tüm bilgi ve becerileri borçlu olduğum hocalarım Dr Orhan Sezgin, Dr Engin Altıntaş ve Dr Fehmi Ateş’e sonsuz saygılarımla.
Dr Serkan Yaraş
4
İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖZET 5 İNGİLİZCE ÖZET 6 GİRİŞ VE AMAÇ 7 GENEL BİLGİLER 8 Akut Pankreatit / Etyoloji 8 Akut Pankreatit / Patofizyoloji 9 Akut Pankreatit Akut Pankreatitte Pankreas Egzokrin Fonksiyonları 11 Akut Pankreatit / Belirtiler-Bulgular-Tanı 12 Akut Pankreatit / Tedavi 13 Akut Pankreatit / Akut Pankreatitte Beslenme 14 Akut Pankreatit / Akut Pankreatitte Ağrı 14 Akut Pankreatit / Akut Pankreatitte Prognozun Değerlendirmesi 16 GEREÇ VE YÖNTEMLER 20 İstatistik Analiz 21 BULGULAR 23 TARTIŞMA 34 SONUÇ VE ÖNERİLER 45 KAYNAKLAR 46 ŞEKİLLER VE RESİMLER DİZİNİ 50 TABLOLAR DİZİNİ 51 EKLER 52
5
ÖZET Akut pankreatit, pankreasın iltihabi bir hastalığıdır. Hastalık sadece pankreası etkileyerek hafif seyredebileceği gibi çoklu organ yetmezliği ve ölümle de sonuçlanabilir. Tıbbi ve gerektiğinde cerrahi tedavi uygulanır. Hastalığın klinik şiddetinin önceden tahmin edilmesi, sistemik antibiyotik, yoğun bakım ünitesi ve cerrahi tedavi gereksinimi belirlenmesi ve planlaması açısından önemlidir. Günümüze kadar bu amaçla çok sayıda skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bunlardan en çok kullanılanları Ranson, APACHE 2 ve Atlanta sınıflamaları; klinik, biyokimyasal ve radyolojik değişkenlere dayanmaktadırlar. Akut pankreatitte şiddetli ve sıklıkla sırta yansıyan vasıfta karın ağrısı vardır. Klinik olarak en sık akut pankreatit belirtisi olan ağrı düzeyinin prognoz öngördürücüsü olarak literatürde fazla çalışılmamış olduğunu saptadık. Akut pankreatitte ağrı birincil olarak inflamasyona bağlı olduğu için inflamasyon düzeyinin göstergesi olabilir. Ağrı düzeyinin ve hastalık süresince değişiminin akut pankreatitte prognoz öngördürücüsü (Atlanta sınıflamasında şiddetli hastaları saptamada) olabileceği düşüncesiyle bir çalışma planladık. Nisan 2011-Nisan 2012 ayları arasında Mersin Üniversitesi Hastanesi gastroenteroloji kliniğimizde yatan toplam 100 akut pankreatit hastası çalışmaya alındı. Türk toplumu için valide edilmiş kısa ağrı dökümü (BPI-Tr) ile ağrı düzeyleri öncelikle sayısal hale getirildi. Bu hasta grubuna ait diğer klinik ve laboratuvar verilerinin klinik şiddeti öngördürücü etkileri de değerlendirilmeye alındı. Günlük en şiddetli, ortalama ağrı düzeyleri ve ağrının hastalık seyri boyunca değişim düzeniyle hastalık şiddeti arasında bir ilişki saptanmadı (sırasıyla p=0,651, p=0,07). Literatürde 96. saatte en yüksek düzeye çıktığı bildirilen serum CRP düzeyi, bizim çalışmamızda ilk 48 saatte öngördürücü saptanmadı. Serum ALT düzeyi ve son yıllarda literatürde ön plana çıkan serum kreatinin düzeyi prognoz öngördürücüsü olarak saptandı. Serum Kreatinin düzeyinin sınıflandırma sistemlerine katılması gerektiğini düşünmekteyiz. Önemli bir hastalık olarak Akut Pankreatitte henüz ideal bir sınıflama sistemine ulaşılamamıştır. Çalışmamızda pankreatik nekroz saptanan hasta sayısı sınırlı olduğu için ağrı ile nekroz ilişkisi değerlendirilemedi. Bu konuda daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır. Anahtar Sözcükler: Akut Pankreatit, Ağrı, Şiddet Skoru
6
ABSTRACT Acute pancreatitis is an inflammatory disease of the pancreas. The disease may affect the pancreas, solely, or may be severe as to cause multiple organ failure and death. There is need for medical treatment always and surgery, when necessary.
Predicting the clinical severity of the disease is important in terms of identifying and planning, systemic antibiotics, intensive care unit, and surgical intervention needs.
A large number of scoring systems have been developed for this purpose up to now.
Ranson and APACHE 2 and the Atlanta classifications are the most commonly used ones; based on clinical, biochemical and radiological variables. Severe abdominal pain, often reflected to back, seen in the course of acute pancreatitis. As the most common symptom of acute pancreatitis, issue on pain level as a predictor of prognosis found scarsely in the literature.
Is primarily due to inflammation in acute pancreatitis, pain may be indicative of the level of inflammation.
We designed a study, therefore, whether the level of pain and the change in the level during illness can predict prognosis in acute pancreatitis, or not.
Total 100 hospitalized patients with acute pancreatitis between April 2011 - April 2012 in Mersin University Hospital gastroenterology clinics icluded in the study.
First,
Brief Pain Inventory- Tr (BPI-Tr) validated for Turkish society used to quantify the pain level.
The other clinical and laboratory data of this group also evaluated for their predicting effects for clinical severity.
The most severe and mean pain level, pain pattern, were not found to be associated with severity of the disease (p=0.651,p=0.07, respectively).
Reported to reach the highest level after 96 h in the literature, serum CRP level was not predictive in our study, for first 48 hours in the course.
Serum ALT level and like the literature in recent years,serum creatinine were found to be independent predictors of prognosis.
We suggest that serum creatinine level should be involved in classification systems. Acute Pancreatitis is an important disease and not yet reached the ideal classification system.
As the number of patients with pancreatic necrosis were low, relationship with the pain and the necrosis couldn't assessed.
It is clear that further studies on this subject needed. Key Words: Acute Pancreatitis, Pain, Severity Score 7
GİRİŞ VE AMAÇ Akut pankreatit, pankreasta gelişen, sıklıkla pankreas çevresindeki dokuların ve daha az sıklıkta uzak organ ve sistemlerin de katıldığı akut inflamatuvar bir hastalıktır. Hastalığın şiddeti sadece pankreasın tutulduğu hafif halde olabileceği gibi çoklu organ yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilecek kadar şiddetli olabilir 1 . En sık görülen gastrointestinal bozukluklardan birisi olup ivedilikle tedavi gerektirir 2 . Akut pankreatit geniş bir yelpazede klinik bulgularla seyrettiği için bu bulguların şiddet derecelendirmesinde nesnel olarak değerlendirilmesi zordur 3 . Hastalığın klinik şiddetinin önceden tahmin edilmesi, sistemik antibiyotik, yoğun bakım ünitesi ve cerrahi tedavi gereksinimi belirlenmesi ve planlaması açısından önemlidir. Günümüze kadar bu amaçla çok sayıda skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bunlardan en iyi bilinen ve kullanılanları Ranson ölçütleri, APACHE -2 ve Atlanta kriterleridir. Klinik ve laboratuvar verileriyle oluşturulmuşlardır. Ağrı, insanları tıbbi yardım aramaya en sık zorlayan önemli bir klinik belirtidir. Akut pankreatitin de en önemli belirtilerinden birisidir. Akut pankreatitte ağrı düzeyinin ve hastalık seyri boyunca ağrı düzeyi değişikliklerinin hastalığın klinik şiddetini öngördürmede etkili olup olmadığını araştırmak için bir çalışma planladık. Subjektif bir bulgu olduğundan; ölçülmesi ve değerlendirilmesi zor olacağı için Türk toplumu için valide edilmiş kısa ağrı dökümüyle ağrı düzeyleri öncelikle sayısal hale getirildi. Bu amaçla Nisan 2011- Nisan 2012 ayları arasında gastroenteroloji kliniğimizde yatan toplam 100 akut pankreatit hastası tarafından doldurulan kısa ağrı dökümünden elde edilen sonuçlar çalışmaya alındı. Bu, çalışmanın birinci amacını oluşturdu. İkinci amaç, bu hasta grubuna ait klinik ve laboratuvar verilerinin klinik şiddeti öngördürücü etkilerinin değerlendirilmesiydi. Bu amaçla, hastalara ait klinik ve laboratuvar verileri, en kapsamlı akut pankreatit sınıflaması olan Atlanta ölçütlerine göre şiddetli hastaları saptamadaki rollerine göre ölçümlendirildi. Bazı laboratuvar verilerinin sadece anlık sonuçları değil zamanla değişimleri de önemli olabileceği varsayılarak buna yönelik istatistiksel analizler yapıldı.
8
AKUT PANKREATİT Akut pankreatit, yerel inflamasyondan, organ yetmezliğini de içeren ağır bir sistemik tutuluma kadar geniş bir dağılım gösteren pankreasın iltihabi bir hastalığıdır 4 . Tanı, aşağıdaki üç özellikten ikisinin bulunmasıyla konulur: ani başlangıçlı üst karın ağrısı, serum amilaz veya lipaz düzeyinde normalin üst sınırının üç katını aşan yükselme, ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografiyle akut pankreatite özgü bulgularının saptanması 5 . Çoğu olguda kendi kendini sınırlayan hastalık söz konusuyken hastaların %15-20’sinde abartılı bir sistemik inflamatuvar yanıt ve buna bağlı çoklu organ yetmezliğinin neden olduğu yüksek morbidite ve mortalite vardır 6 . Akut pankreatite bağlı ölümlerin yaklaşık üçte biri, hastalığın ilk haftasında ve ilerleyici organ yetmezliğine bağlı sistemik nedenlerle gelişir, hastaneye yatışın ikinci haftasından itibaren görülen ölümler genellikle enfekte panktreatik nekroz gibi yerel komplikasyonlara bağlıdır 7 . Etyoloji Safra taşı hastalığı ve alkol kullanımı akut pankreatit olgularının %70- 80’inden sorumludur. Bu iki etkene ait işleyiş halen tam aydınlatılamamıştır. Ek olarak, hastalığın hızlı seyri ve pankreatik dokuya ulaşmada göreceli zorluklar, altta yatan patolojik işleyişe yönelik bilimsel araştırmayı zorlaştırmaktadır, hayvan modellerinde hastalığın araştırılması öne çıkmaktadır 1 .
Sülfonamidler, tetrasiklinler, L-asparajinaz, vinka alkaloidleri, diüretikler, salisilatlar, didanozin ve valproik asit başta olmak üzere çok çeşitli ilaçlar pankreatite yol açabilirler 8 . Doğrudan toksisite ve hipersensitivite yoluyla etkili olabildikleri gibi hiperkalsemi aracılığı ile dolaylı yollardan da etkili olabilmektedirler 9 . Pentamidin gibi bazı ilaçlar, muhtemelen toksik metabolitlerin birikimiyle, maruziyetten haftalar ya da aylar sonra panktreatite yol açabilmektedir. Sık olarak görülmese de hiperlipidemiye bağlı pankreatit iyi bilinen bir olaydır. Akut pankreatite yol açması beklenen trigliserid düzeyi 1000 mg/dl’nin üstü olmakla birlikte, trigliserid düzeyi ile akut pankreatit şiddeti arasında bir ilişki saptanmamıştır 10 . Tip 1 ve Tip 5 ailesel hiperlipidemisi olan hastalarda pankreatit atakları sıktır. Olasılıkla, hipertrigliseridemide gözlenen pankreatit, pankreastik asiner hücreden sızan pankreatik lipaz aracılığıyla 9
trigiseridlerin hidrolizini takiben ortaya çıkan serbest yağ asitlerine bağlıdır. Hiperlipidemiye yol açan diğer sebepler genellikle serum lipidlerini pankreatite yol açacak kadar yükseltmezler 11 . Kabakulak ve koksaki virusları ile mikoplazma gibi çok sayıda enfeksiyöz etken pankreatitte etkili görünse de patogenez günümüzde aydınlatılamamıştır. Askaris ve klonorşis gibi parazitler pankreas kanalını tıkayarak pankreatite yol açabilir. Birçok cerrahi işlem pankreatite yol açabilir. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi, hastaların yaklaşık %15 kadarında biyokimyasal pankreatite yol açabilir. Koledok eksplorasyonu, sfinkteroplasti, splenektomi, distal gastrektomi gibi pankreas yakınında uygulanan işlemler ile kardiyopulmoner by pass ve kalp nakli gibi ameliyatlar pankreatite yol açabilir. Patofizyoloji Akut pankreatitte altta yatan en önemli olay, pankreas dokusunda yangı, ödem ve nekrozla birlikte pankreas dışı organlarda yangı ve hasarlanmadır. Akut pankreatitte toplam mortalite oranı yaklaşık %5 dolayındadır. Nekrotizan pankreatitte mortalite oranı, interstisyel pankreatite oranla belirgin olarak yüksektir (sırayla %17’ye karşı %3). Bu oran nekrotizan pankreatitte enfekte nekroz varlığında %30, steril nekroz varlığında %12 dolaylarındadır. Nekrotizan pankreatitte enfekte nekroz sıklığı eskilerde yaklaşık %35 iken, günümüzde %15-20 dolaylarına düşmüştür 1 . Yirminci yüzyılın başlarında ilk kez Opie tarafından ortak kanal teorisi ileri sürülmüştür. Buna göre safra taşlarının ampulla vateriiye oturması ile akut pankreatite yol açtığı iddia edilmiştir. Teoriye göre, tıkanıklık sonucunda safra, pankreas kanalına kaçar, pankreatit oluşumuna yol açar. Hayvan deneylerinde pankreas kanalına safra tuzu uygulanmasıyla pankreatit oluşturulmaktadır. 12
Safra tuzlarının etkisiyle pankreas asiner hücresinde inozin trifosfat yolağı üzerinden intrasitoplazmik kalsiyum konsantrasyonu artar, kalsiyumun mitokondriler tarafından alınması ve mitokondriyal hasar sonucu hücre ölümü gerçekleşir 13 . Safra tuzu reflüsü olmaksızın tek başına pankreas kanalının safra taşıyla tıkanmasının hayvanlarda pankreatite yol açtığı gösterilmiştir. İnsanlarda safra asitlerinin akut pankreatitte rolleri tam açıklanamamıştır 14 .
Akut pankreatit patofizyolojisi 3 aşamadan oluşur. İlk aşamada pankreatik asiner hücrelerin içinde prematür tripsin aktivasyonu olur. Asiner 10
hücrelerdeki kalsiyum sinyalinde bozukluk, katepsin B lizozomal hidrolaz aktivitesi ile tripsinojenin parçalanarak tripsin oluşumu, intrasellüler pankreatik tripsin inhibitörünün azalmış etkinliğini de içeren mekanizmalarla bu faz açıklanır 15 . Tripsin etkinleştikten sonra hasara yol açan pankreatik sindirim enzimlerini kendisi aktive eder. İkinci fazda çeşitli mekanizmalar ve yolaklarla pankreas içinde inflamasyon mevcuttur 16 . Üçüncü fazda akut respiratuvar distres sendromunu (ARDS) da içeren ekstrapankreatik inflamasyon vardır. Son iki fazda sitokinler ve diğer inflamatuvar aracılarla oluşturulan dört önemli basamak vardır: 1) inflamatuvar hücrelerin etkinleşmesi, 2) etkinleşen inflamatuvar hücrelerin mikro dolaşıma kemoatraksiyonları, 3) inflamatuvar hücrelerin endotele tutunmasını sağlayan adezyon moleküllerinin etkinleşmesi, 4)etkinleşmiş inflamatuvar hücrelerin inflamasyon bölgelerine göçleri. Hastaların %10-20’sinde intrapankreatik ve ekstrapankreatik inflamasyonun artmasıyla sistemik inflamatuvar yanıt (response) sendromu (SİRS) gelişebilir. Bazı durumlarda SİRS çoklu organ yetmezlikleri ve/ veya pankreatik nekroza ilerler. Hastalığın şiddetini belirleyen faktörler net olarak bilinmemekle birlikte pro- inflamatuvar ve anti-inflamatuvar faktörler arasındaki dengeyle ilişkili olduğu düşünülür. Bu dengenin inflamatuvar medyatörlerde genetik polimorfizm ile pro- inflamatuvar etkenlerin lehine değişmesi ile akut pankreatitin şiddetinin arttığı yakınlarda gösterilmiştir 5 .
Pankreatik enzimlerin aktivasyonu ve salınması ile ilgili mekanizmalar henüz net açıklanmamıştır. Hayvan çalışmaları zemininde olası mekanizmalar şunlardır: Kanal obstrüksiyonu: pankreatik kanal veya ortak safra kanalının son kısmı tıkanırsa (örneğin safra taşı ile), devam eden pankreatik sekresyon, kanal içi basıncında artışa yol açabilir. Artmış basınçla, küçük pankreas duktullerinde rüptür oluştuğu, pankreatik enzimlerin interstisyuma sızdığı, sindirim enzimlerinin etkinleştiği ve takiben pankreatit geliştiği düşünülür. Enzimlerin nasıl etkinleştiği net değildir. Safra reflüsünün bunda etkili olmadığına inanılır.
Alkolik pankreatitte olgular akut pankreatitten daha çok kronik pankreatitin akut alevlenmeleri şeklinde başvururlar. Kronik alkol kullanımı, proteinden zengin pankreas sıvısı salgılanmasını sağlayarak proteinden kaynaklanan tıkaçların ve bunların kalsifiye hallerinin birikimine yol açar. Bu tıkaçlar, küçük pankreatik
11
kanalların tıkanmasına neden olarak asininin hasar görmesine, dejenere olmasına ve asiner fibrozise yol açabilir 17 . Asiner hücre hasarı: birçok akut pankreatit formunun gelişiminde erken olaylardan birisidir. Alkol, belki de asiner hücrelere doğrudan toksiktir ve sindirim enzimlerinin intersellüler kaçağına yol açabilir. Pankreatik enzimlerin bozulmuş intrasellüler taşınması: alkole bağlı pankreatitte enzimlerin apikal sekresyonu engellenir. Bunun yerine enzimler lizozomal enzimler içeren bir vakuolde toplanır ve bu organellerin parçalanması sonucunda enzim aktivasyonu olur. Başlangıçta lokalize bir hastalık olan akut pankreatitin çoklu organ yetmezliği ile ciddi bir soruna dönüşmesinde patofizyolojik mekanizmalar net olmamakla birlikte kontrolsüz ve baskın inflamatuvar yanıtın, doku hipoksisi, intestinal yaralanma ve sonuçta intestinal endotelyal geçirgenlikte artışa yol açtığı bilinmektedir. Bakteri ve endotoksinin barsak duvarından translokasyonu, makrofaj ve nötrofil aktivasyonuna, çeşitli sitokinlerin ve proteazların salınmasına, kompleman sisteminin etkinleşmesine yol açar. Neden bazı hastalarda hastalık nekrotizan pankreatit ve çoklu organ yetmezliğine yol açarken diğerlerinde daha hafif formda atlatıldığı henüz açıklanamamıştır 18 . Akut Pankreatitte Pankreas Egzokrin Fonksiyonları Akut pankreatit atağı ve sonrasındaki ilk haftalarda egzokrin pankreas fonksiyonları yeterince ayrıntılı bilinmemektedir. Pankreatitin akut fazında pankreatik enzim sekresyonunda bozulma olduğu ileri sürülür. Bazı çalışmalarda, akut pankreatit sonrasında, hastaların önemli bir bölümünde en azından 12-18 ay süren egzokrin yetmezlik görülebilmektedir. Pankreatitin akut fazında da sekretuvar yetmezliğin çeşitli etkileri gözlenebilir. Örneğin enzimatik sekresyon ihtiyacı artmış inflame bir pankreasta artmış stres mevcuttur. Ayrıca, pankreas enzimlerinin barsak mukozası üzerinde olası trofik etkilerinin kaybolması sonucu barsak mukozasında atrofiye yol açabilir. Daha uzun süren bir egzokrin yetmezlik, malabsorbsiyon, steatore, ağrı ve kilo kaybı gibi kronik pankreatite özgül olan belirtilere yol açabilir 18 . Disfonksiyonun derecesi akut atağın şiddetine bağlıdır. Bazı çalışmalarda disfonksiyonun özellikle akut nekrotizan pankreatit sonrası daha da uzun süreli olduğu gösterilmiştir. Alkole bağlı pankreatitte pankreatit atağı öncesinde de bir derecede egzokrin yetmezlik olduğu için atak sonrası yetmezlik daha belirgin olabilmektedir. Buna karşın 12
hastalık atağı sırasında sekresyon konusunda bilgi azdır. Deneysel veriler akut faz sırasında ekzokrin pankreas fonksiyonunun bozulduğunu göstermiştir, ancak insanlarda bu konuda yapılan çalışmalar yetersizdir. Akut pankreatit tedavisinde geleneksel yaklaşım, pankreas salgılarının sınırlandırılması üzerine kurulmuştur. İnsanda, akut pankreatit sırasında somatostatin kullanımı ile ilgili bir meta-analizde, tedavinin olumlu bir etkisi görülmemiştir. Ayrıca, tedavi amacıyla pankreası dinlendirme savına karşı geliştirilen erken enteral beslenmenin, akut faz cevabı azaltarak akut pankreatit klinik seyrini düzeltebildiği gösterilmiştir 19 . Yüklə 1,45 Mb. Dostları ilə paylaş:
|