Anabilim Dalı : dermatoloji anabiLİm dali planlanan Girişimin Adı : atopi yama testi



Yüklə 17.71 Kb.
tarix13.03.2017
ölçüsü17.71 Kb.

TÜRK DERMATOLOJİ DERNEĞİ

DERMATOALLERJİ ÇALIŞMA GRUBU PATCH (YAMA) TEST



ONAM FORMU

Anabilim Dalı : DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI

Planlanan Girişimin Adı : ATOPİ YAMA TESTİ



Hastanın Adı , Soyadı:……………………………………………………………….........

Doğum Tarihi:……………………………………………………………………..............

Protokol No:…………………………………………………………………......................


SAYIN HASTA/ SAYIN VELİ/VASİ

Lütfen formu dikkatlice okuyın ve cevaplayın!
Patch (Yama) testi allerjik kontakt dermatit (temas ekzeması) tanısı konulan hastalarda hastalığa neden olabilecek maddeleri saptamak amacıyla uygulanan tanısal yaklaşımdır.
Patch (Yama) testi nasıl uygulanacak?

Yöntem vazelin içinde hazırlanmış ya da hazır halde özel bantlara emdirilmiş olarak bulunan antijenlerin (temas dermatitine neden olabilecek kimyasal ürünlerin) doğrudan sırta yapıştırılmasına dayanır. Bazen de sık kullandığınız ve hastalığınıza neden olabileceği düşünülen giysiler, evde kullanılan ya da kozmetik ürünler gibi maddeler yine doğrudan, ya da sulandırılarak sırtınıza uygulanmaktadır. Değerlendirme 48. saatte, bantlar sırttan uzaklaştırıldıktan 30 dakika sonra yapılacaktır. 72 ve 96. saatlerde, gerekirse bir hafta sonra test bölgeleri kontrol edilecektir.


Girişimden önce hastanın dikkate etmesi gerekenler?

Testten önceki 1 hafta içinde antihistaminik ve 1 ay içinde sistemik steroid tedavisi almamış olmanız ve almanız halinde de doktorunuzu bilgilendirmeniz gerekmektedir.



Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar?

Test bantları sırtta 48 saat süreyle kalacaktır. Bu nedenle bantların ayrılmaması için 48

saat süreyle banyo yapılmaması ve aşırı fiziksel etkinlikte bulunulmaması uygun olacaktır.
Ortaya çıkabilecek yan etkiler?

Testin yaşamsal tehlikesi yoktur. Bazen uygulama bölgesinde kaşıntı, sivilce gelişimi ve hafif renk değişikliği olabilir. Çok düşük olasılıkla ekzema alevlenmesi, uygulama bölgesinde aşırı tahriş ve yanma olabilir. Uygulama bölgesinde iz kalma olasılığı da çok düşüktür. Materyallerin çok ender de olsa sızma ve iç çamaşırınızı hafif boyama olasılığı vardır. Herhangi bir şiddetli yakınma olduğunda, bantlar uzaklaştırılıp kliniğimize bilgi verilecektir


Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri:
Kullanılan ilaçlar:……………………………………………………………………………..

Daha önce anaflaksi öyküsü…………………………………………………………………..


Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notlar:

…………………………………………………………………………………………………

Hekimin Kaşesi ve İmzası

Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması:


  • Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.

  • Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin basarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.

  • Tedavi/ girişim'den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.

  • Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı.

  • Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.

  • Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.

  • Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikle görüyorum.

  • İstemediğim takdirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum.

Not: Lütfen el yazınızla “2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.

……………………………………………………………………………………

Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının (yakınlık derecesi) adı, soyadı ve imzası:………………………………………

Şahidin adı, soyadı ve imzası:…………………………………………………………………………………………

Yer/Tarih/Saat : …………………………………………………………………………………………………

NOT: Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.

 Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.


Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman) :

Adı,soyadı:………………………………………………………………………………………

Adresi:…………………………………………………………………………………………

Ben “Aydınlatılmış Hasta Onam Formu” içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım.



İmza:………………………………………………………Tarih:………………………………


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə