Andiferansiye büYÜk hücreli karsinom

ANDİFERANSİYE BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM

Skuamöz veya adenoid diferansiasyon göstermeyen, pleomorfik malign epitelyal tümördür. Tümör hücreleri küçük hücreli karsinomun hücreleri ile karşılaştırıldığında , büyük ve pleomorfiktir. Bo tümör belki de pesifik bir antite değildir, fakat oldukça kötü diferansiye skuamöz, adenoid hatta küçük hücreli karsinomdur. Elektron mikrpskopik incelemeler de (EM), bu tümörde pek çok olguda intrasellüler ve ekstrasellüler lüminaların veya tonofilamentli desmozomların varlığı gösterilmiştir. EM, İHK sal ve radyolojik özellikleri göz önüne alınığında bu tümörün daha çok adenokarsinomla ilişkili olduğu yönünde bulgular vardır. Bazı büyük hücreli karsinomlarda belirgin periferal eozinofili ve lökositozis varlığı tümör hücreleri tarafından üretilien “granülocyte colony-stimülating factore” sekresyonu ile ilgilidir. Genellikle rölatif olarak uniform büyük tümör hücrelerinin oluşturduğu solid adacıklar ile karakterlidir.

Histolojik varyantları:

1. 
   Dev hücreli CA: Sarkoma benzeyen, bizar mültinükleer dev hücrelerin solid dağılımı ile karakterlidir. Periferal lökositoz ile birlikte , tümör hücreleri arasında ve içinde çok sayıda lökositler vardır. Genellikle periferal yerleşimli ve büyük çaplıdır. Fokal adenoid diferansiasyonlar, hatta müsin sekresyonları o.b, bu da bu tümörlerin bazen “dediferansiya adeno CA” olarak isimlendirilmelerine sebep olur. Bu patolojik bir antite olmaktan ziyade morfolojik bir antitedir. Tiroid, meme gibi diğer organlarda olduğu gibi akciğerin dev hücreli tümörleri, “osteoklast tipi dev hücreler” içeren tümörlerinden ayırt edilmelidir.
   
2. 
   Lenfoepitelyoma benzeri CA: Morfolojik olarak üst solunum yollarında tanımlanan, büyük tek eozinofilik nükleo içeren veziküle nükleuslu, eozinofilik sitoplazmalı, sinsityal gelişim paternli ve lenfositik stromalı tümörlerine benzer. Bazı olgularda stroma çok belirgindir ve iltihabi pseudotümör veya malign lenfoma ile karıştırılabilinir. Bazı olgularda özellikle Avrupadan ziyade Şark toplumunda görülen tümörlerde EBV birlikteliği tespit edilmiştir. Bu varyantın prognozu konvansiyonel küçük hücreli CA lardan daha iyidir.
   
3. 
   Büyük hücreli nöroendokrin CA, Nöroendokrin özellikli küçük hücreli dışı CA
   

BERRAK HÜCRELİ AKCİĞER KARSİNOMU

Spesifik bir varyant olmaktan ziyade diğer kanserlere eşlik eden aşırı miktarda berrak sitoplazmalı hücrelerin varlığıdır. Fokal olarak skuamöz hücreli veya adeno karsinom odakları ob. Hücreler çoğunlukla glikojen fakat müsinde içerebilir. Akciğerde belirgin berrak hücre varlığında metastatik böbrek karsinomu ekarte edilmelidir.

KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOM

Bütün akciğer karsinomlarının %10 ile 20 sini oluşturur.Hastaların çoğu erkek ve 60 yaşında ve %80 den fazlası sigara içicisi. Bunu diğer akciğer kanserlerinden ayıran en önemli özellikler; klinik davranışı, sistemik yapısı ve kemoterapiye verdiği cevaptır. Bu nedenle akciğer kanserlerini küçük hücreli ve küçük hücreli dışı karsinom olarak ayırmak klinik açıdan yeterlidir.

Küçük hücreli CA sıklıkla santral çok nadiren periferal kitle yapar, makroskopik anormallik olamasa dahi sıklıkla bronkoskopik biyopsi pozitiftir. Makroskopik olarak tümör gri-beyaz, yumuşak kıvamda ve aşırı nekrozdan dolayı kolay parçalanır görünümlüdür. Ana bronşları tuttuğunda genellikle bronşu radier tarzda sarar veya normal mukozanın altında ilerler trazdadır.İleri dönemde bronş tamamen obstrükte olduğunda endobronşial kitle dominant özellik olarak görülür. Mikroskopik olarak genellikle solid, ancak kordonlar, rozetve pseudorozet yapıları, tübül veya duktül yapıları gösterebilen, primitif görünümlü, uniform çap ve şekildeki dar sitoplazmalı hücrelerden oluşur.

Alt grupların oluşturulması geçmiş yıllarda hücrelerin mikroskopik özellikleri esas alınarak farklı şekillerde yapılmıştır ki bunlar;

1. 
   Kreyberg (1962)
   

Oat cell

Poligonal

2. 
   DSÖ (1967)
   

Lenfosit benzeri

Poligonal

Fuziform

3. 
   DSÖ (1981)
   

Oat cell

İntermediate

Kombine

4. 
   International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)(1988)
   

Küçük hücreli (klasik)

Miks küçük hücreli/ büyük hücreli

Kombine
Bugün en son şema tercih edilmektedir. Klasik küçük hücreli CA, lenfosite benzeyen küçük yuvarlak hücrelerden oluşur, nükleus ince granüler (toz-biber kromatin) ve hiperkromatik, nükleol belirsiz, mitoz sık, sitoplazma rutin preparatlarda tanınmayacak kadar dar, bazen tümöral hücreler uzamış elonge görünümde, ilk kez sitolojik yaymalarda tanımlanan “moulding” belirtisi (hücrelerin birbirine bakan yüzünde düzleşme), özellikle küçük biyopsi materyallerinde nükleusun uzaması, deformasyonu, kromatinin kümelenmesi ve diffüzyonuna bağlı olarak ortaya çıkan “sıkışma artefaktı” ve nekroza sekonder olarak ortaya çıkan deforme kromatinin difüzyonla geçerek damar duvarlarında birikimi ve kuvvetli hematoksifilik görünüm(Azzopardi etkisi, Feulgen boyası ile reaktiftir). Materyal tamamen sıkışma artefaktından ibaret ise tanı koymak imkansızdır.

Miks küçük hücreli/ büyük hücreli, küçük ve büyük tümör kücrelerinin karışımından ibarettir. Bu tipi tanımlamakta gözlemciler arası uyum çok azdır.

Komnine tipte, küçük hücreli CA odaklarına eşlik eden %5 veya daha az oranda başka tip akciğer CA u ( skuamöz veya adeno CA)vardır. Nadiren küçük hücreli CA olgularında, özellikle kemoterapi sonrası seyrek dev hücreler görülebilir.

Akciğer tümörünün küçük hücreli kategorisine alınıp alınmaması, pür veya kombine olup olmadığı hastanın tedavi protokolü açısından önemlidir. Pür küçük hücrelide KT, kombine de ise KT+cerrahi tedavi yapılır. En önemli özellik, rutin histolojik boyamada kromatin paterni ve nükleol belirsizliği önemli özelliklerdir. Sitoplazmik arjirofili bazı vakalarda bulunabilir %80 olguda EM incelemede tümör hücrelrinin bir kısmında dens kor granüller vardır.

İHK sal olarak bcl-2, keratin, nöroflament, Leu-7, NSE, sinaptofizi, kromograin gibinöronal belirleyiciler immünreaktiftir, NSE nin serum yüksekliği önemlidir. CD 99 Ewing/PNET sarkomu aksine akciğerin küçük hücreli CA da negatiftir. Düşük molekül ağırlıklı keratin pozitif, diğer akciğer CA aksine 34 beta E12 negatiftir, TTF-1 %85 olguda pozitif, surfaktan daima negatiftir.. paraneoplastik sendromlar küçük hücreli CA da sıktır. Özellikle Cushing’s S.,Eaton Lombert S, hiponatremi, myactenia benzeri S ve Carcinoid S.). Tümöral hücrelerin bazal bronşial epitelyumun primitif hücrelerinden köken aldığı ve daha sonra nöroendokrin yönünde diferansiye oldukları düşünülmektedir. Akciğerde nöroendokrin diferansiasyon gösteren, ancak küçük hücreli CA un morfolojik özelliklerini taşımadığı için , küçük hücreli CA olarak sınıflandılamayan tümörlerde vardır. Olguların %90 nında p 53 mutasyonu, Rb heni ve FHIT inaktivasyonu ve p 16 anormalitesinin kaybı vardır.
KARSİNOMA İN SUTU

Akciğerin Skuamöz hücreli CA uzun klinik periyodu sonucu o.ç, displaziden karsinoma in sutu, mikro invaziv CA ve aşikar invaziv CA a geçiş vardır. Karsinoma in sutu, çoğu olguda tek odakta ve segmental bronşa sınırlıdır. Makroskopik olarak bronş mukozası irregüler, hafif granüler, papillasyon, rugaların kaybı veya belirsizliği ile karakterlidir. Mikroskopik olarak, bazal membranıaşmayan, tam mukozal kat boyunca , polarizasyon ve organizasyon kaybı gösteren atipik hücrelerin varlığı ile karakterlidir. Bazen submukozal glandların duktusuna ikerler ve invazyon ile karıştırılır, fakat stromal desmoplzik cevabın olmaması karsinoma in sutu tanısı için önemli ipucudur. “erken invaziv”ve “intramukozal karsinom” terimleri, bronşil kartilaja kadar uzanmayan, yüzeyel stromanın invazyonu ile karakterli lezyonları tanımlar, bunların çoğu iyi veya orta derece diferansiye tümörlerdir. Bunlar da “creeping(aşırı yüzeyel tutulumlu)” ve “penetrating (nvazyonu daha belirgin)” olarak tanımlanır. P53 ve EGF (epidermal growth factor) un aberan ekspresyonu sıktır. Tümörün erken tespiti kür şansını artırır, 28 karsinoma in sutulu olgu 23 yıl takip edilmiş ve yalnızca 3 hasta bu hastalıktan ex olmuş, bunların 2 si multisentrik imiş, ancak son çalışmalar bu kadar yüz güldürücü değil, nüks ve ikinci bir tümör gelişimi de sık.

Ne yazıkki erken tümör tanısında, radyolojik tarama yöntemleri çok yetersiz, sitolojik taramalarda çok faydalı değil. Yüksek risk grubunda periyodik balgam ve radyolojik taramalar erken kanser yakalanmsında faydalı ob. Balgam sitolojisi özellikle skuamöz hücreli CA tespitinde , daha az sıklıkla da küçük hücreli CA tanısında önemlidir. karsinoma in sutu tarafından kısa bronşial segmentlerin tutulduğu durumlarda segmentektomi veya sleeve rezeksiyonlar tercih edilir.

KARSİNOİD TÜMÖR VE DİĞER ENDOKRİN TÜMÖRLER

Karsinoid tümör, primer pulmoner tümörlerin %5 inden azını oluşturur. Pulmoner karsinoid tümörler 3 kategoride incelenir; santral karsinoid, periferal karsinoid ve atipik karsinoid tümör. Bunların normalde bronş mukozasında bulunan Kulchitsky hücrelerinden köken aldığı düşünülmektedir, nöroendokrin diferansiasyonulu adeno ve skuamöz hücreli CA lar intermediate grade olarak kabuşl edilir.

1. 
   Santral karsinoid tümör: En sık tipidir, genellikle ana bronşların lumeninde yavaş büyüyen, polipoid kitle şeklindedir. Lokalizasyon ve ileri derecede damarlanması nedeniyle hemoptizi ve distal bronşların blokajı nedeniyle sık enfeksiyonlar görülür. Çoğu adülttür, fakat çocukluk çağında da görülebilir. Çocukluk çağında akciğerde görülen en sık tümörlerdendir ve her iki sekstede eşittir. İdrarda yüksek 5- HİAA(5 hidroksi indol asetik asit) yüksekliği karsinoid sendromlu bazı vakalarda görülür, bazılarında seratonon yerine 5-hidroksitriptofan yüksekliği ob. MEN I sendromları ve ACTH yüksekliğine bağlı Cushing’s Sendromu görülebilir.
   

Makroskopik olarak, sıklıkla intrabronşial fakat bronş duvarını infiltre ederek parankimed euzanım gösterebilen, hatta plevra ve perikarda uzanabilen, nadiren ekstrabronşial komponentin daha dominant olduğu yüzeyi bronş mukazası ile örtülü polipoid kitle şeklindedir.kesit yüzeyi gri-sarı- iyi vaskülarize ve bazen fibröz septalar nedeni ile lobüle görünümlüdür. Mikroskopik olarak ise, uniform görünümlü, ince granüler sitoplazmalı, santral nükleuslu, mitoz içermeyen veya 10 büyük büyütme alanında (BBA) 2 den az mitoz içeren hücrelerin oluşturduğu solid alanlar, yuvalanmalar,

Trabeküler ve papiller dizilimler ile pseudorozet yapılarla karakterlidir. Damardan zengin ince stroma hyalinize ob veya fokal ossifikasyon gösterebilir, hatta bronşial kartilajı çevrelemiş kemik metaplazisi şeklinde otaya çıkabilir. Nadiren tümöral alan çevresinde ki lenfatiklerde tümöral hücreler görülebilir, sitolojik atipi, mitoz ve nekroz olmadıkça “atipik karsinoid” demek için yeterli değildir. Müsin boyası enellikle negatiftir, formalin fikse parafine gömülü materyalde nadiren Argentofin reaksiyonu pozitif iken, Argirofil reaksiyonu sıklıkla pozitiftir.

Morfolojik ve İHK sal özellikleri gastrointestinal karsinoidden ziyade timus ve larinksin karsinoid tümörüne benzer. IHK sal olarak değişmez şekilde keratin (CK 7 +/CK 20 -) NSE, kromogranin A ve B, skrotonörin, sinaptofizin, leu 7 ve nöroflament ile pozitiftir. İlave olarak tümöral hücreler, somotostatin, bombesin, gastrin releasing peptide, growth hormon releasing peptide, gastrin, substance P, pancretic polypeptide, VIP, ACTH ve kalsitonin gibi peptitleri salgılayabilir. Ayrıca akciğer karsinoid tümörü TTF-1 ile pozitif reaksiyon verdiği için primer ve metastatik karsinoid ayırıcı tanısında önemlidir. Akciğerin nöroendokrin tümörleri nadiren alfa HCG , nöronal diferansiye hücrelere özel microtubule associated protein 2 sekrete ederler. Nadiren karsinoid tümör paraganglioma benzer tarzda ( özellikle belirgin adacıklı) S-100 pozitif sustanteküler hücreler ve melanin pigmenti içerebilir. Flow cytometri ile anoploidi, atipik karsinoidde daha sıktır kötü prognoz belirleyicisi değildir. Bölgesel lenf nodlarına %5 oranında metastaz yaparken nadiren uzak metastazlar yapabilir, kemik metastazları osteoblastik özelliktedir. Özetle santral karsinoid, bronkoskopide kolay kanayan polipoid kitle şeklindedir, mikroskopik tanısı kolaydır, sıkışma artefaktı nedeniyle küçük hücreli CA ile karışabilir. Sitolojik olarak İİAB tanısaldır, balgam sitolojisinde lezyonun mukoza ile örtülü olması ve tümöral hücrelerin iyi diferansiye olması nedeniyle tanısı zordur. Lezyonun infiltratif özelliği nedeniyle tedavi cerrahidir. Distal akciğerin durumu ve tutulanbronşun seviyesine göre segmental bronşial rezeksiyon, lobektomi veya pnömonektomi yapılabilir. Prognoz iydir, CEA pozitifliği kötü prognozu gösterir.Nadiren onkositik hücrelerden oluşan varyantı ob.

2. 
   Periferal karsinoid tümör: Periferal akciğerden köken alan ve plevranın hemen altında lokalize karsinoid tümördür. Lokalizasyonundan dolayı asemptomatiktir ve genellikle insidental olarak bulunur. Makroskopik olarak, bronşlar ile ilgisi olmayan, kapsülsüz, gri-kırmızı renkli ve multipl olmaya eğilimli kitlelerdir. Mikroskopik olarak daha çok düz kas hücrelerine benzer şekilde iğsi hücrelerden oluştuğu için leimyomlar ile karışır. Hücrelerin dizelinimi bozuk ve minimal sitolojik atipi gösterebilir.Stroma belirgin ob, bazen, aşirı miktarda olur ve multipl tümör varlığında obstrüktif ve restriktif akciğer hastalığına sebep olur. Bazen santral karsinoide benzer şekilde “paraganglioma benzer karsinoid” görünümünde ob. Amiloid ve melanin bulunabilir, İHK sal olarak kalsitonin ile pozitif boyanabilir; bu özellikler histogenetik olarak periferal akciğer karsinoidi ile timik karsinoid ve tiroidin medüller CA u arasında ilişki olduğunu düşündürmektedir. Pek çok özelliği santral karsinoid ile benzerdir. Prognozu iyidir, lenf nodu metastazı (LNM) çok nadirdir, sınırlı cerrahi ile tam tedavi sağlanır.
   

Tümörlet; bronşiollerin yakınında küçük iğsi şekilli nöroendokrin hücrelerin nodüler proliferasyonudur, sıklıkla bronşektazi ile ve skar ile giden akciğer hastalıkları ile birliktedir. Nadiren nöroendokrin hücrelerin diffüz proliferasyonu da ob. Buradaki hücreler İHK ve EM özellikleri karsinoid tümör hücreleri ile aynıdır. Tümörlet ve karsinoid tümör ayrımında lezyonun çapı 0,5 cm den küçük ise tümörlet, büyük ise karsinoid tümör adı alır. Tümörletlerde, karsinoidin karakteristik özelliği olan 11q13 allelic kayıplar, dengesizlikler görülmez ve bu da bu iki lezyonun moleküler patogenezinin farklı olduğunu düşündürür.

3. 
   Atipik karsinoid tümör: yapısal, EM ve İHK sal özellikleri karsinoid tümöre benzeyen, fakat artmış mitotik akticite, fokal nekroz ve atipik (hiperkromazi) özelliklerin varlığı ile karakterlidir. İntermediate veya grade IV karsinoid olarak tanımlanır. Nöroendokrin ve nöronal belirleyiciler ile pozitif boyanırlar, stromada amiloid birikimi ob. Tipik karsinoid ile küçük hücreli akciğer karsinomu ile ilişkisi vardır. LNM insidansı atipik karsinoid de %70, tipik karsinoidde %5 oranında görülür.Atipik karsinoidde tedavi tipik karsinoidden farklıdır, küçük hücreli karsinom tedavisine benzer. 5 ve 10 yıllık sağkalım %56 ve %35. Kötü prognoz işaretleri, kadın hasta, yüksek tümör stage i, 3,5 cm çapından büyük tümör kitlesi, yüksek mitoz, pleomorfizm, hava yolu boyunca yayılımdır, rozet formasyonu iyi prognoz belirleyicisidir.
   

Ayırıcı tanı:

1. 
   Tipik karsinoid tümör. İster periferal ister santral olsun düşük nükleer grade li,mitoz veya nekroz içermeyen, iyi gelişmiş nöroendokrin fenotip,EM ve İHK sal özellikleri gösteren tümörlerdir
   
2. 
   Atipik karsinoid tümör: Yüksek nükleer grade, 10 büyük büyütme alanında 2-10 mitoz, nekroz ve iyi gelişmiş nöroendokrin özellikler.
   
3. 
   Büyük hücreli nöroendokrin karsinom: Atipik karsinoidden daha büyük çaplı ve nükleer grade i yüksek hücreler, 10 büyük büyütme alanında 10 dan fazla mitoz ve geniş nekroz alanları ve nöroendokrin diferansiasyonun belirgin olmadığı tümörlerdir. Adacıklar çevresinde palizadlar ve pseudorozet yapıları görülebilir. Buna rağmen EM ve İHK sal boyalar ile nöroendokrin özellikler tespit edilebilir.
   
4. 
   Küçük hücreli karsinom: EM ve İHK sal olarak nöroendokrin fenotipin bazı özellikleri olguların çoğunda görülür, ancak diğer nöroendokrin lezyonlardan daha belirsizidir.
   

Bu ayrımları yapmak her zaman kolay olmayacağından nöroendokrin tümörler farklı şekillerde de sınıflandırılmıştır. Buna göre;

1. 
   Tümöre bakar bakmaz karsinoid tanısı konulabiliniyor ise ve atipik özelliklere sahip ise kategori 2
   
2. 
   İlk bakışta küçük hücreli dışı karsinom düşünülüyor, fakat yakın büyütmede biraz nöroendokrin tipinde yapısal özellikler ve nükleer özellikler gösteriyor ise ve bu şüpheler özel teknikler ile doğrulanıyor ise kategori 3
   
3. 
   Tümör konvansiyonel tip küçük hücreli dışı CA lara benziyor, fakat EM ve İHK sal olarak fokal nöroendokrin diferansiasyon alanları içeriyor ise kategori 4
   
4. 
   Tümör hücresel ve yapısal özelliklerin tamamı göz önüne alındığında küçük hücreli CA a benziyor, ancak yakın büyütmede nükleusların daha büyük olduğu ve tümörün küçük hücreli CA ailesine ait olduğu düşünülür ise kategori 5 olarak sınıflandırılır.
   

İNFLAMATUVAR PSEUDOTÜMÖR VE İLİŞKİLİ LEZYONLAR

İyi veya kötü sınırlı ve çok sayıda iltihabi hücreler içeren lezyonlardır. Morfolojik ve histogenetik özellikler olgudan olguya ve hatta aynı olguda dahi değişiklikler gösterir. Bu değişiklikler içerisinde ki en önemli komponentler; vasküler proliferasyonlar, fibrozis, hiyalinizasyon, mikzoid değişiklik, yağ birikimi, xhantom hücreleri, hemosiderinli makrofajlar, alveoler hücrelerin ğproliferasyonu ve lenfosit, plazma hücresi gibi inflamatuvar hücrelerin varlığıdır. İnflamatuvar pseudotümör, İnflamatuvar miyofibroblastik tümör, plazma hücreli granülom, fibroksantom ve histiyositom tanı alan lezyonların çoğu birbirleriyle çok yakın ilişkili lezyonlardır. Bazı otörler sklerozan hemanjiom ve hyalinize granülomunda bu kategoride yer alması gerektiğini iddia eder. Bu lezyonların inflamatuvar mı neoplastik mi olduğu belirsizdir. Son zamanlarda farklı orfolojik görünümlerinden dolayı İnflamatuvar miyofibroblastik tümör terimi tercih edilmektedir ki , bu durumda ki baskın hücreler iğsi şekilli, EM ve İHK sal olarak miyofibroblast diferansiasyonu gösteren hücrelerdir. Bunlar şiddetli mononükleer infiltrat ile karışıktır. 2p23 ü tutan kromozomal gen rearrangmentinin varlığı bu lezyonların neoplastik özellikte olduğunu destekler.

İnflamatuvar pseudotümör tanısı alan olguların çoğu adülttür ve özellikle çocukluk çağında görülenlerde plazma hücreleri hakim olduğu için plazma hücreli granülom olarak isimlendirilir. !6 yaşın altında ki çocuklarda akciğerde izole kitle yapan en sık lezyondur. Genellikle asemptomatik, soliter, iyi sınırlı, sert, ası renkli, plevranın hemen altında lokalize periferal kitle şeklindedir. Nadiren plevra, mediasten ve bronş lumenine uzanım gösterebilir. Genellikle cerrahi eksizyon yeterlidir, ancak nadiren inflamatuvar miyofibroblastik tümör görünümünde olanlara agresiv cerrahi uygulanabilir. Mikroskopik düzeyde, benign veya malign görünümlü komponente sahip bifazik patern önceden varalan belirsiz gidişin malign transformasyonunu gösterir. RT cerrahiye ilave edilebilir. İğsi hücreli inflamatuvar pseudotümör, immün yetmezliği olan hastalarda Mycobacterium tübercülozis enfeksiyonunun sonucu olarakta görülebilir.

HAMARTOM

(Kondroid adenom, kondroid hamartom, kondroma, mezankimoma)

Adültlerde ve erkeklerde sıktır. En sık lokalizasyonu plevranın altıdır ve asemptomatik gölge şeklinde görülür. Nadiren bütün lobu kaplamakla birlikte genellikle küçük, keskin iyi sınırlı, lobüle kitledir. Radyolojik olarak 1/3 olguda mısır patlağı tarzında kalsifikasyon görülür. Kesit yüzeyinde yarıklarla ayrılmış, jelatinöz görünümlü adacıklar tarzında kıkırdak görülür. Nadiren bronş lumenine doğru büyüyen polipoid kitle görünümündedir ve obstrüksiyon bulguları ile gelir. Hamartomlar, organın normal komponentlerinin anormal proliferasyonuyla karakterli tümör benzeri malformasyonlardır. Mikroskopik olarak periferal hamartomlar normal kıkırdak dacıkları, yağ, düz kas ve silyalı solunum epiteli ile döşeli yarıklardan ibarettir. Antrakoz pigmenti yoktur, kıkırdakata kalsifikasyon ve kmikleşme ob. Nadiren hamartomlar akciğer parankimi içinde korion villüslerine benzer yapıların varlığı ile karakterlidir. Bunlar konjenital olmayan lezyonalardır, esas olay dokusal komponentlerin artışı ve sekonder olarak bronş epitelini yakalanıp yarıkalrı döşemesidir. İHK olarak bu lezyondaki iğsi hücrler myoapitelyal özellik gösterir, aktin ve S-100 ile pozitif boyanır. Carney’s triadında pulmoner kondrom+ gastrik epiteloid leiomyosarkom (son zamanlarda GİST olarak isimlendirildi)+ ekstraadrenal paragangliom ile karakterlidir. Tedavide endobronşial lezyonda sleeve rezeksiyon, periferal olanda konservatif (koruyucu) cerrahi uygulanır.
METASTATİK TÜMÖRLER

Akciğer metastazların en sık görüldüğü organdır. Metastazaların çoğu multipl, bilateral, keskin sınırlı ve hızlı büyüyen itleler şeklinde görülür, mikroskobik olarak ise yaygın lenfatik tümör embolusları vardır. En sık meme, gastrointestinal sstem, böbrek, sarkom ve melanom metastazları görülür. Bunların metatazları milier nodüllerden çok büyük kitlelere kadar değişen çapta ob ve sıklıkla alt loblarda lokalizedirler. Mide, meme, pankreas ve prostat metastazları özellikle pulmoner perivasküler ve peribronşial lenfatikler boyunca yayılmaya eğilimlidir (lenfatik karsinomatozis).

Bazen metastazlar izole nodül şeklinde görülür ve primer tümörlerine benzer. Santral kavitasyon oluşabilir, bu özellikle üst solunum ve sindirim sisteminin skuamöz hücreli CA, kolon adenokarsinomu ve leiyomyosarkom metastazlarında görülür. Polipoid intrabronşial kitleler şeklinde ki metastazaları özellikle meme, böbrek ve kolon CA larında görülür. Akciğer metastazlarının diğer paterni pulmoner arterlerinin herhangi bir seviyesinde görülen tümör embolizasyonları nı meme, mide, karaciğer ve koriyokarsinomda görülür.

Metastaz ve primer akciğer CA ayırıcı tanısını yapmak bazen zordur. Lezyonun multipl olması ve aşırı lenfatik permeasyon metastaz lehinedir, skuamöz hücreli CA a komşu bronşial mukoza epitelin atipik veya insutu özellikleri primer akciğer skuamöz hücreli CA u, adenokarsinom çevresi parankimde bal peteği akciğer ve atipik adenomatöz hiperplazi odaklarının varlığı ise primer akciğer adnokarsinomu lehinedir. Ancak pankreas ve kolon adenokarsinom metastazları akciğerde BAC a benzer şekilde lepidik yayılım yapabilir. Metastatik olanlar primer tümörlerden daha pleomorfik ve nekrotik olmaya eğilimlidir.

İHK boyalar metastaz-primer ayrımında ve primer odağın tahmini konusunda yardımcıdır. GCDF-15, östrojen reseptör pozitifliği ve /veya S-100 protein varlığı meme CA u lehinedir. Prostat spesifik antijen (PSA) ve prostatik asit fosfataz (PAP) prostat orjinii gösterir. Surfaktan pozitifliği akciğer orjinin destekler fakat reaktif pnömosit atipisi ile karsinou ayırtettiremez. Akciğer adenokarsinomları CK7 +/CK 20 -, metastatik kolorektal CA lar CK7 -/CK 20+, ve buna ilave olarak CDX-2 ile + boyanırlar. TTF-1 tiroid ve akciğer tümörlerinde pozitif nükleer boyanma gösterir.

Bazı sarkom metastazları bronş ve damarlar boyunca yayılım gösterirler ki bunlara pulmoner sarkomatozis denir. İyi diferansiye metastatik leiyomyosarkomlar leiyomyomlarından ayırt edilemeyebilir.

Pulmoner metastatik fokuslar iyi sınırlı ve birkaç adet olduklarında cerrahi olarak eksize edilebilinirler. Bu rezeksiyona en uygun olanlar iyi diferansiye sarkomlar en uygunsuz olanlar ise melanom metastazlarıdır. En önemli prognostik bulgu primer operasyon ile metastaz görülmesi arasındaki süredir. Kötü prognoz işaretleri ise metastazın multipl olması ve mediastinal LNM varlığıdır. So zamanlarda özellikle çoukluk çağında görülen Wilm’s tümörü ve osteosarkom metastazlarında RT ve KT yi takiben metastazektomi yapılmaktadır.
AKCİĞER TÜMÖRLERİNDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER

Genel olarak akciğer tümörlerinde 5 yıllık sağkalım rezeke edilenlerde %21, tüm grupta ise %8, başka bir çalışmada her stage için 5 yıllık sağkalım beyaz ırkta %13, siyah ırkta ise %11 olarak bulunmuştur

1. 
   Yaş v e seks: 40 yaşından genç ve bayan hastalarda ilk tanı aldıklarında genellikle ileri evrede oldukları için prognoz daha kötüdür.
   
2. 
   Lokalizasyon: Superior pulmoner sulkusta lokalize olanlar daha iyi prognozludur. Skuamöz hücrei CA larda periferal lokalizasyonlu olanlar, santral lokalizasyonlara göre daha iyi prognozludur.
   
3. 
   Stage: Özellikle küçük hücreli dışı CA larda klinik stage ile sağkalım süresi arasında ilişkivardır. Bu evreleme şeması olarak en efektif olanı TNM sistemidir.
   
4. 
   Tümör çapı: Aynı histolojik tipteki tümörler araında küçük çaplı olanlar büyük tümörlere göre daha iyi prognozludur.özellikle periferal lokalizasyonlu olanlarda tümör 6 cm çapa ulaştığında bu ilişki ortadan kalkar.
   
5. 
   Diferansiasyonun derecesi ve hücre tipi: Tedaviya en iyi cevap veran skuamz hücreli CA dur.Bu tümörlerin iyi diferansiye olanlarında 5 yıllık sağ kalım %40, orta diferansiasyonda %20 ve kötü difransiasyond aise %7 olarak bildirilmiştir. Adeno CA için diferansiasyona bakılmaksızın %25 dir BAC klasik adeno CA agöre daha iyi prognozludur. Andiferansiye büyük hücreli CA da 5 yıllık sağkalım %15 dir. Küçük hücreli CA için 5 yıllık sağkalım %2 dir ve subtipi ile prognoz arasınada ilişki vardır.
   
6. 
   Kan damarı invazyonu: Kötü prognozu gösterir, özellikle LNM ile birlikte oldupunda sağkalımı kısaltır.
   
7. 
   Göğüs duvarı invazyonu: Sağkalıma etkisi yok ancak operasyon sonrası mortalite oranını yükseltir.
   
8. 
   Plevral effüzyon: Histolojik subtipe ve sitolojik özelliklere bakılmaksızın kötü prognozu gösterir. İntraoperatif plevral sıvı incelemesinde malign hücre varlığı kötü prognzu gösterir.
   
9. 
   Skar varlığı: Periferal adeno Ca ve andiferansiye büyük hücreli CA a eşlik eden skar varlığı kötü prognozu gösterir.
   

10-Lenf nodu tutulumu (LNM): Stage sisteminin komponentidir ve en önemli prognoz belirleyicisidir.yalnızca LNM varlığı değil, tutulan lenf nodunun anatomik lokalizasyonuda önemlidir

11- İnflamatuvar reaksiyon: Tümör çevresinde belirgin lenfohistiuositik infilrat iyi prognozu gösterir. Bölgesel lenf nodlarında germinal merkeai aktif lenf folliküllerinin varlığıda iyi prognoz belirleyicisidir.

12- Karbonhidrat antijenler: kan grup antijenlerinden A ve H ekspresyonunun kaybı kötü prognozu gösterir.

13- TTF-1 in kuvvetli nükleer ekspresyonu özellikle küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarında iyi prognozu gösterir.

14- DNA ploidi: Flow cytometri işle tümörün DNA ploididsinin tespiti ile ilgi net sonuçlar yok

15- Onkogen ekspresyonu: Ras p21 ekspresyonunun artması küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarında, N-myc küçük hücreli CA da kötü prognozu gösterir. Ayrıca HER2/neu (cerb B2) ve p 53 overekspresyonlarıda kötü prognozu gösterirler.