Çoğul kişilik bozukluğu

DİSSOSİYATİF KİMLİK BOZUKLUĞU

Dissosiyatif kimlik bozukluğu, daha önceden “çoğul kişilik bozukluğu” olarak adlandırılırdı. Dissosiyatif kimlik bozukluğu olanlarda amneziler, fügler, depersonalizasyon, derealizasyon ve benzeri bulgular gibi diğer dissosiyatif bozukluk bulgularının sıklıkla birlikte bulunması olasıdır.

TANIMI

DSM-IV’e göre; dissosiyatif kimlik bozukluğu “iki veya daha fazla farklı kimliğin varlığı ile veya normal unutkanlık tarafından açıklanması çok fazla olan önemli kişisel bilgilerin anımsanmasında yetersizliğin eşlik ettiği, bireyin davranışını tekrarlayıcı şekilde kontrol altına alan kişilik durumları ile karakterizdir”.

TARİHÇESİ

19. yüzyılın ortalarından günümüze kadar, popüler medya dissosiyasyonun çeşitli formları özellikle dissosiyatif kimlik bozukluğu konusunda halkın ilgisini çekmiştir.

19. yüzyıl davalarının büyük çoğunluğu ünlü dergilerde yayınlanmıştır. Yine o dönem roman ve oyunları füg, amnezi ve hipnoz etkisindeyken işlenen suçları ve cinayetleri konu almıştır. Histeri ve dissosiyasyon üzerine çalışmalar, bu fenomenler konusundaki ilginin dini alemden tıbbi aleme kaymasıyla 18. yüzyılın sonunda başlamıştır.

• 1646 Paraselsus

• 1791 Gmelin

• 1811 Benjamin Rush; iki kişiliğin beynin iki hemisferi arasındaki işlevsel bir bağlantı eksikliğini yansıttığını ileri sürdü.

19. yüzyıl ortalarında Charcot; histerinin ruhsal bir hastalık olduğunu, hipnoz ile histerik belirtilerin ortaya çıkarılabileceğini ileri sürmüş ve bu hastalıkta kalıtımla geçen dejeneratif bir sürecin varlığına inanmıştı.

Pierre Janet; psiko nevrozlardaki temel patolojiyi bilinç yapısındaki değişikliğe bağlamıştı. Janet’in ortaya attığı “ruhsal gerilim” kavramına göre, normalde, kişinin ruhsal enerjileri birleşerek bir amaç çevresinde yoğunlaşmakta ve buna bağlı olarak bilinç, belli bir güç ve bütünlük göstermektedir. Histeride ruhsal gerilimde bir düşme olmaz, bilinç alanında daralma olur. Duygular, inançlar, istekler ve anılar özel bir şiddet kazanmakta ve zayıflamış olan bilinçten çözülmektedir (dissosiyasyon).

Freud ve Breuer; başlangıçta hipnoz uyguladıkları hastaların hastalığı kamçılayan olayların anılarını canlı bir biçimde anlattıklarında histerik belirtilerin yok olduğunu gözlemlediler. Bu denemeler boşalma, bilinç dışına bastırma kavramlarının ortaya çıkmasına neden oldu. Histerik kişide yasak dürtülere karşı bastırma (bilinç dışında tutma) zorunluluğu vardır. Herhangi yüklü bir yaşantı bu dengeyi dürtü yönünde bozma etkisini gösterebilir. O zaman benliğin kullanmakta olduğu bastırma yetersiz kalır, bu nedenle ortaya bir çatışma durumu çıkar. Çatışmanın doğurduğu bunaltıya karşı yeni bir düzenek gerekir. Histerik nevrozda bu konversiyon ya da disosiyasyon düzeneğidir.

I. ve II. Dünya Savaşı sonrası; travmatik savaş nevrozunun bir parçası olarak travma geçiren askerlerde amnezi, füg, otomatizm gibi dissosiyatif semptomların varlığını gözlemlemişlerdir.

DSM

1980 yılında DSM-III’ ün yayınlanmasından beri, dissosiyatif bozukluklar hakkında, özellikle dissosiyatif kimlik bozukluğu, amnezi ve depersonalizasyon hakkında büyük miktarda sistemik çalışma yürütülmüştür.

ETYOLOJİ

Çocukluk çağı travmaları: Çocukluk çağı istismar ve ihmali ile disosiyasyon arasındaki ilişki hem geriye dönük çalışmalarda belgelere dayanarak, hem de ileriye dönük çalışmalarla gösterilmiştir. Ülkemizde bir vaka serisinde çocukluk çağında cinsel istismar %57.1 (bir bölümü ensest özelliğinde olmak üzere), fiziksel istismar %62.9, duygusal istismar %57.1 ve ihmal % 62.9 olarak bulunmuştur. Vakaların %88.6’sı bunlardan en az birini bildirmiştir. Bu öyküler birçok vakada üçüncü kişilere doğrulatılabilmektedir. DKB vakalarında istismar ve ihmal dışında çocukluk çağı travmalarına da rastlanmaktadır. Örneğin, çocukluk çağında acı verici tıbbi girişimlere uzun süre ve yineleyici biçimde maruz kalma, dissosiyatif bozukluk nedeni olabilmektedir. Çocukluk çağı travmalarının biyolojik etkileri üzerinde de çalışmalar yürütülmektedir.

Toplumun disosiyojen etkisi: DKB etiyolojisinde sosyobilişsel etkenlerin rolü önemlidir. Yerel kültürlerin disosiyasyona etkisi bir yana bırakılsa bile, dünyadaki adaletsiz ekonomik ve politik düzenin bireyler üzerindeki etkisi dikkate alındığında, toplumun disosiyojen bir etki yapması beklenen bir durumdur. Güç ve iktidara göre şekillenen günümüz toplumlarında istismar etme ve edilme yaşamın bir parçası olmuştur. Bu duruma direnmek bireyde ruhsal entegrasyon ve özne olma kapasitesini gerektirirken, istismarın sürdürümüne dayanan güç ve iktidar sistemi disosiyasyona uğrayan ve istismarcıya bağlanan bireylere gereksinim duymaktadır. Bu durum toplumda sosyolojik kendiliği baskın, psikolojik kendiliğinden uzak, sistemin gereksinimlerine göre “dönebilen” (reversible), parça bütün ilişkisi kuramayan, istismar etmeye ve edilmeye açık, yaratıcılıktan ve estetik duygusundan uzak, özne olamayan birey tipinin epidemi yapmasına neden olmuştur. Bu görünüm klinik disosiyasyonla normal yaşamın disosiyasyonu arasında bir durumdur (Şar, V.1997).
TANI VE KLİNİK ÖZELLİKLER

Dissosiyatif kimlik bozukluğu ICD-10’da konversiyon bozukluğu kategorisindedir. DSM-IV ve ICD-10 tanı ölçütleri neredeyse aynıdır.

Her ikisi de organik bozuklukların ekarte edilmesine gereksinim duyar. Belleğin dissosiyatif bozuklukları birçok basit yollarla ortaya çıkar ve sıklıkla klinik durumlarda gözlenebilir.
DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERİ

A. İki ya da daha fazla birbirinden ayrı kimlik ya da kişilik durumunun varlığı (çevre ve kendisi konusunda her biri oldukça süregiden kendi algılama, ilişki kurma ve düşünme biçimine sahiptir).

B. Bu kimlik ya da kişilik durumlarından en az ikisi zaman zaman tekrarlayarak kişinin davranışını denetim altında tutmaktadır.

C. Önemli kişisel bilgileri sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak

biçimde anımsayamama.

D. Bu bozukluk bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine (örneğin Alkol Entoksikasyonu sırasında görülen “black-out”lar) ya da genel bir tıbbi duruma (örneğin kompleks parsiyel epilepsi) bağlı olarak ortaya çıkmamaktadır.

Ayrıca çocuklarda belirtiler hayali oyun arkadaşları ya da fanteziye

dayalı oyunla açıklanamamaktadır.

KLİNİK ÖZELLİKLER

• Ciddi dissosiyatif bellek bozukluğu olan hastalar yetenekleri, alışkanlıkları veya iyi öğrenilmiş yeteneklerinde şaşırtıcı dalgalanmalar bildirebilirler.

• Dissosiyatif hastalar sıklıkla, özellikle çocukluk dönemi olayları için otobiyografik belleklerinde ciddi boşluklar bildirirler.

• Bellekteki boşluklar genellikle keskin sınırlıdır ve genç yaşlar için otobiyografik bellekte görülen azalmaya uymazlar.

• Hastalar genellikle, kendilerinden ve diğerlerinden uzaklaştığını veya koptuğunu hissettiğini bildirir.

• Dünya uzak veya gerçek dışı, bulanık veya sisli bir şekilde algılanır.

• Hastalar bazen uyanıkken sanki rüyadaymış gibi hissettiklerini belirtirler.

• Dissosiyatif işitsel varsanıları çoğu zaman kişinin kendi içinden gelen sesleri duyması şeklinde görülür, kişinin dışından kaynaklanan varsanılar pek saptanmaz.

• Klinik olarak kimlikte meydana gelen dissosiyatif değişimler ilk olarak bireyin kendisinden bahsederken birinci çoğul kişi veya üçüncü tekil kişi olarak bahsetmesi ile fark edilebilir.

• Ayrıca hastalar kendilerini veya başka insanları tarif ederken “vücut” gibi depersonalize edilmiş kişilik hitapları kullanabilirler.

• Hastalar sıklıkla içlerinin katı parçalara bölündüğünü veya içlerindeki çeşitli parçaların kişileştirilmiş içsel çatışmalar yaşadığını belirtir( Tutkun H. Ve diğerleri 1994)
BAŞVURU ŞEKİLLERİ

• Kronik depresyon (distimi, çifte depresyon)

• Konversiyon bozukluğu

• Borderline kişilik bozukluğu görünümü

• İntihar girişimi (özellikle yineleyici olanlar)

• Kendi bedenine tekrarlayıcı biçimde zarar verme

• Dissosiyatif psikoz

• Cinsel problemler (“ego-distonik eşcinsellik”, vajinismus vb.)

• Flaşbek halleri

• Migren

• “Adölesans problemleri” (dürtüsellik, okul başarısızlığı, madde kullanımı vb.
AYIRICI TANI

• Ortalama olarak ilk psikiyatrik görüşme ile dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısı arasında 6 yıldan fazla zaman geçmektedir.

• Tipik olarak dissosiyatif semptomlarını, özellikle de sanrılarını, amneziyi ve kimlik bölünmelerini açıklamak konusunda isteksizdirler.

• En sık olarak affektif ve somatik yakınmalarla başvururlar.

TEDAVİ

DKB’nun etkili tek tedavisi kişilik durumlarını tanıyıp kabullenen ve bunların ayrılmasına yol açan ruhsal süreçleri tersine çevirmeyi hedefleyen, yaşanılan travma üzerinde çalışan bir psikoterapidir. DKB’nun psikoterapisi sırasında birçok yöntem birlikte kullanılır. Dissosiyatif psikopatolojiyi etkileyen bir ilaç henüz bilinmemektedir. Anksiyolitikler ve sedatifler palyatif olarak kullanılabilir. Birlikte depresyon bulunduğunda antidepresanlardan yararlanılır. Nöroleptiklerden yarar umulmadığı gibi durumu kötüleştirebildiğine ilişkin gözlemler vardır. Antiepileptiklerin etkisi gösterilememiştir. Çeşitli ilaçlar farklı alter kişilikler üzerinde değişen etkiler yapabilir. Dissosiyatif kimlik bozukluğu psikoterapisi üç evreden oluşur: Stabilleştirme, travmatik yaşantıların ele alınması ve entegrasyon. Tedavinin başlangıç döneminde güven ve güvenli bağlanmanın oluşması önemlidir. Alter kişiliklerin işlevlerinin anlaşılması tedavinin bir parçasını oluşturur. Hasta var olan destek sistemlerini ve sosyal ağları da kullanmayı öğrenmelidir.

Dissosiyatif bozukluk hastası kurban, istismarcı ve seyirciden (ya da kurtarıcı) oluşan travma üçgeninde kurban pozisyonundadır. İstismarcıya bağlanması sürmekte ve kendi kontrolünü sağlama konusunda yetersizlik içerisindedir. Her dissosiyatif bozukluk tedavisi, eninde sonunda, istismarcıya bağlanma sorununu ele almak ve çözmek zorundadır. Bunun için hastanın gerçeği doğru algılamasına ve bunun sonucunda ortaya çıkabilecek matem yaşantısında yardım etmek, ona bu beceriyi sağlayana kadar tedavide güvenli bağlanma olanağını sunmak önemli ilkelerdir (Tutkun H. Ve diğerleri, 2002).

RİSK FAKTÖRLERİ

Madde bağımlılığı: Gerek madde kullananlar arasında disosiyatif bozukluğa, gerekse DKB hastaları arasında madde kullanımına sık rastlanır. Bu eğilim alkolden çok kimyasal madde yönünde olmaktadır. Alkol dışı madde kullananlarda bir disosiyatif bozukluk görülme sıklığı tedaviye başvuran bir vaka serisinde %26.0 olarak bulunmuştur. Bir disosiyatif bozukluğu olanların 59.3%’ü bu belirtilerin madde kullanımından ortalama 3.9 yıl önce ortaya çıktığını bildirmişlerdir. Disosiyatif bozukluğu olan grupta kullanılan madde sayısı diğerlerinden fazla olup tedaviyi erken bırakma oranı da anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Alkolizm grubunda disosiyatif bozukluk sıklığı, diğer yataklı psikiyatri servislerindekinden daha sık olmamakla birlikte, bu grup diğer alkolizm hastalarından farklı özellikler göstermektedir.

Şiddet: DKB hastalarında şiddet eğilimi olan alter kişilikler bulunabilir. Bu durum başkalarının canına zarar verme noktasına dek gelebilir. Seri cinayetler işleyen katiller arasında DKB’ye ve çocukluk çağı travmalarına sık rastlandığı kanıtlanmıştır. Terörist örgütlerin DKB’si olan kişileri kullanmaları olasıdır; örneğin “intihar bombacılığı” gibi eylemlerde öne sürülen kişilerin bu özellikte olanlar arasından seçildiği sanılmaktadır. Ülkemizde son yıllarda artan ve kimi zaman ailelerin genç bireyleri tarafından işlenen aile içi cinayetlerde, disosiyatif psikopatolojinin rolü incelenmelidir.

Aidiyet problemi ve marjinal gruplara katılma: Kendine özgü inançları olan tarikat ve benzeri gruplara katılanlarda çocukluk çağı travmaları ve disosiyatif psikopatolojilere daha sık rastlanması beklenir. DKB ve benzeri tablolarda kendilik algısı ve aidiyet hissindeki bozulmalar, bir “özne” olarak davranamama kişinin bir başka “nesnenin” (kişi, topluluk, fikir, kurum vb.) parçası olma isteğini artırmaktadır. Bu durum, madde kullananlar alt kültüründen mistik görünümlü gruplara, terör örgütlerinden kendine belirli simgeleri bayrak edinmiş gençlik gruplarına dek uzanan değişik örneklere yönelebilir.

Eğitim, iş ve evlilik yaşamı: Özellikle ergenlik döneminde DKB eğitim yaşamını bozabilir. Psikopatolojiyi fark edemeyen aile ve öğretmenler, bu durumu sadece ergenlik sorunları ile açıklama eğiliminde olabilirler. DKB iş yaşamını da aksatabilir ve eşler arasında geçimsizliklere yol açabilir. Ancak, eşlerin bu gibi durumlarda, ayrılmaktan çok soruna çözüm arama arayışı içine girdikleri görülmektedir.

Sağlık maliyeti: Özellikle bedensel disosiyatif fenomenlerin ayırt edici tanı açısından çıkardığı sorunlar, genel tıp kuruluşlarında maliyeti artırırken, tıbbi modele dayalı rutin psikiyatrik tedavilere DKB hastalarının yanıt vermeyerek dirençli vakalara dönüşmeleri ve çok sayıda yatış ve acil ziyaretlerine yol açmaları, psikiyatride maliyeti artırmaktadır.

İntihar girişimleri: Çok sayıda ve yineleyen intihar girişimleri kişinin özel ve aile yaşamında büyük tedirginliklere yol açar. Alter kişilik dengelerine bağlı olarak, genellikle son anda kurtulunan bu girişimler sırasında, bedende kalıcı zarar görenler ender değildir. Çok daha az da olsa, ölümle sonuçlanan intihar girişimleri de olabilir.

Zamanla tek alter kişiliğe dönme: Tedavi görmeyen DKB hastalarının kendiliğinden entegrasyona gitmedikleri gözlenmektedir. Örneğin, uzun süreye yayılan bazı gözlemler kimilerinin bilinç alanını daraltarak “tek alter kişiliğe” dönebildiklerini ve böylelikle yaşama sınırlı bir uyum yaptıklarını düşündürmektedir.

Çağsal (epochal) DKB: Kişilik atlaması sık ve yineleyici olmaktan çok, uzun yıllar içersinde sınırlı sayıda da olabilir. Bu durum, o zamana dek belirli kimlik özellikleriyle bilinen kişinin, yaşamının belirli dönemlerinde değişimden geçmesi ve önceki dönemleriyle uyumlu olmayan

bir yaşam tarzına yönelmesi biçiminde gözlenir.

Yeniden kurban gitme (revictimization): Kendine zarar veren davranış biçimlerinin öne çıkması, yeni travmalara açık bir durum yaratır. DKB hastası istismara açık bir durumdadır. Örneğin, bazı vakalarda bu durum cinsel alanı etkilemekte ve promisküöz davranışlara rastlanılmaktadır. Terapist tarafından cinsel istismara uğrayan vakalar içersinde de, DKB hastaları ön sırada yer tutar. Bu olgu “kolay hedef ” anlamına gelen “sitting duck” deyimiyle bilinmektedir.(Glen D. ve diğerleri 2009)
SONUÇ

DKB çevresel stres etkenleri ile yakından ilişkili ve psikoterapi ile tedavi edilebilen bir ruhsal bozukluktur. DKB tedavisinde tam başarı olanağının varlığı ile bunu çok sayıda hastaya sağlamak için gerekli insan gücünün yaratılamayışı arasındaki çelişki, var olan sağlık sisteminde etik bir dilemma yaratmaktadır. Dünyada akademik psikiyatri ve ortalama psikoterapi çevreleri de, bu konuyu kavramaktan genel olarak uzaktır. Şimdilik sürdürülen çabalar, bu gerçeğin bilinçte kalmasını sağlamak ve konuyu ileriye taşımaya istekli araştırmacılara önderlik etmekle sınırlıdır. Yine de 21. yüzyıla girerken, Türk psikiyatrisinde disosiyasyon alanında ortaya konulmuş çalışmalar, konunun kaderini evrensel ölçekte olumlu yönde etkilemiştir. Bu satırların yazarının, DKB konusunun dünya ölçeğindeki önde gelen bilimsel taşıyıcısı olan Uluslararası Travma ve Disosiyasyon Derneği’nin 25. yılında üyelerin seçimi sonucu genel başkanlığını yapmış olmasını, bu alana emek veren bilim çevreleri tarafından Türk psikiyatrisinin konuya katkısının en üst düzeyde takdir edilmesi olarak saymak ve anlamak gerekir. Kuşku yok ki bu olgu, aynı zamanda, ülkemiz insanı konusundaki kimi psikolojik gerçeklerin de altını çizmektedir.

KAYNAKÇA

Blog. Milliyet.com.tr, 01.05.2013 tarihinde http://blog.milliyet.com.tr/dissosiyatif-kimlik-bozuklugu--cogul-kisilik-/Blog/?BlogNo=313656 adresinden erişildi.

Glen, D. Ve diğerleri. Çev. Alptekin, K. ,Öztürk, Ö. Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders. Medikal Yay. s. 558. 2009, Ankara.
Psikiyatr.com, 01.05.2013 tarihinde http://www.psikiyatr.com/dissosiyatif.htm adresinden erişildi.
Şar V. ve diğerleri. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu: Tanı ve Nozolojik Sorunlar. Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeğinin (DES-II) geçerlik ve güvenilirliği. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Kitabı. s.55-64, 1997, Ankara.
Şar, V. Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji. İstanbul Üniversitesi Psikiyatri Ana bilim Dalı. 2004, İstanbul.
Tamam, L. Dissosiyatif Bozukluklar. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana bilim Dalı ders notları. 2012.
Tutkun H, ve diğerleri. Psödopsikoz ile başvuran dört çoğul kişilik bozukluğu vakası. 30.Ulusal Psikiyatri Kongre Kitabı, s. 368-378, 1994, Nevşehir.
Tutkun, H. ve diğerleri. Adölesans döneminde bir çoğul kişilik bozukluğu vakası. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi. 2002, İstanbul.