Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi FİZİk tedavi ÜNİtesi as (ankilozan spondiLİT) değerlendirme formu

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu

Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

FİZİK TEDAVİ ÜNİTESİ

AS (ANKİLOZAN SPONDİLİT) DEĞERLENDİRME FORMU

Doküman No

FİZ.FR.007

Yayın Tarihi

28.12.2015

Rev. Tarihi

Rev. No

00

AS DEĞERLENDİRME FORMU

Protokol: TC No:

Ad: Tarih:

Soyad: Telefon(cep) :

Cinsiyet: (ev/iş):

Yaş: Cinsiyet:

Boy/kilo: Eğitim durumu/süresi:

Meslek: İş:

□ İnflamatuar spinal ağrı □ periferik artrit □ yer değiştiren gluteal ağrı □ topuk ağrısı

Semptom süresi:

Hastalık başlangıcı öncesi enfeksiyon öyküsü (solunum/ GIS/ üretrit/ servisit/ balanit/ diğer……..)

Tanı tarihi/ tanıyı koyan merkez:

Özgeçmiş:

□ Travma öyküsü

□ Operasyon öyküsü

□ Malignite

□ Kardiyak hast □ Guatr □ Psöriazis/cilt lezyonu □ sarılık

□ HT □ Allerji □ Göz hastalığı (üveit) □ nörolojik hast

□ DM □ Tbc öyküsü □ İnflamatuar barsak hast □ diğer

□ Sigara …paket/gün □ Alkol □ Gastrik ülser

Kullandığı İlaçlar/ Egzersiz:

Tanı sırasındaki laboratuar bulguları

KK: BK: AST: Üre Hbs Ag HLA B27

Hb: Htc: ALT: Cre Anti Hbs: PPD

MCV: Plt: Sedim CRP: Anti HCV

Tanı sırasındaki radyolojik bulgular (direkt grf/ MR) (AC/ VERTEBRA/ SAKROİLİAK)

Öyküsü:

Soygeçmiş (romatizmal hast/ Tbc/ malignite/…)

Sistemik sorgulama

□ iştahsızlık □ öksürük □ kusma □ hematüri

□ halsizlik □ balgam □ yutma güçlüğü □ pollaküri

□ ateş □ nefes darlığı □ dispepsi □ genital ülser

□ gece terlemesi □ yan ağrısı □ hematemez □ genital akıntı

□ kilo kaybı □ ÜSYE sıklığı…./yıl □ melena □ inkontinans

□ baş ağrısı □ hemoptizi □ hematokezya □ yorgunluk

□ baş dönmesi □ çarpıntı □ ishal □ depresyon

□ görmede bulanıklık □ göğüs ağrısı □ kabızlık □ unutkanlık

□ kuru göz □ efor dispnesi □ karın ağrısı □ parestezi

□ ağız kuruluğu □ ortopne □ disüri □ saç dök.

□ ağızda ülser □ paroks.nokturnal dispne □ noktüri □ tırnak değiş

□ kulakta çınlama □ bayılma □ poliüri □ nodül

□ ses kısıklığı □ bulantı □ polidipsi □ raynaud f.

Fizik Muayene TA NABIZ ATEŞ

Baş-boyun:

Solunum sistemi

Kardiyovasküler sistem

Gastrointestinal sistem

Genitoüriner sistem

Mukokutanöz sistem

Nörolojik Muayene: Üst ekstremite motor

Üst ekstremite duyu

Üst ekstremite DTR

Alt ekstremite motor/ duyu/ DTR

Alt ekstremite duyu

Alt ekstremite DTR

Kas iskelet sistemi sistemi

Genel değerlendirme

Ağrı değerlendirimi (gece):

Hiç ağrı olmaması En dayanılmaz ağrı

Ağrı değerlendirimi (total):

Hiç ağrı olmaması En dayanılmaz ağrı

Hastanın Kendini genel olarak değerlendirimi:

iyi çok kötü

Doktorun Hastayı genel olarak değerlendirimi

iyi çok kötü



Aksiyel Mobilite Ölçümleri (● ASAS çekirdek set, ■ BASMI TOPLAM SKOR: )

Göğüs ekspansiyonu ●

Oksiput- duvar mesafesi ●

Tragus-duvar ■

Modifiye schober ●■

İntermalleoler mesafe ■

Servikal rotasyon ● ■

Lateral spinal fleksiyon ● ■

Çene-manibrium sterni

Periferik eklemlerin değerlendirimi

Sternoklavikuler/ Akromioklavikuler/ Omuzlar/Dirsekler/ El bilekleri/ Dizler/Ayak bilekleri/

Metakarpaphalengeal/ Metatarsophalengeal/ El PIP (44 EKLEM DEĞERLENDİRİLİR)

Entezis Değerlendirimi

Kostokondral 1/ kostokondral 7/ SIAS/ krista iliaca/ SIAP/ proc spin L5/ Aşil tendon proks insersio

(13 ENTEZİS BÖLGESİ DEĞERLENDİRİLİR)

Maastricht Ankilozan Spondilit Entezit Skoru:

Ekstraartiküler Tutulum

Akciğer tutulumu

Kardiyak tutulum

Nörolojik tutulum

Böbrek tutulumu

Göz tutulumu

Diğer:

Ek Laboratuar Bulgu

AKŞ: T.prot: RF:

GGT: Alb: HbeAg

ALP: Ig A1 AntiHbe

Total Bil Ig A2 kültür:

Direkt Bil Ig G diğer:

Ca Ig M

P: Prot.elektroforez Alb %

LDL α1 %

HDL α2 %

TG: β1 %

T.Kol: β2 %

γ %

ANKİLOZAN SPONDİLİT YAŞAM KALİTESİ İNDEKSİ (ASQoL)

Lütfen her soruyu dikkatlice okuyunuz ve sizin şu anki durumunuza en uygun olan tek

seçeneği işaretleyiniz.

1.Hastalığım gidebileceğim yerleri kısıtlıyor. Evet Hayır

2.Bazen içimden ağlamak geliyor. Evet Hayır

3.Giyinmekte zorluk çekiyorum. Evet Hayır

4.Evdeki işlerimi yapmakta zorlanıyorum. Evet Hayır

5.Hastalığımdan dolayı uyumam imkansız. Evet Hayır

6.Ailem ve arkadaşlarımla birlikte etkinliklere katılmam

çok zor oluyor. Evet Hayır

7.Her zaman yorgunum. Evet Hayır

8.Bir işi yaparken dinlenmek için sık sık ara veriyorum. Evet Hayır

9.Dayanılmaz ağrılarım var. Evet Hayır

10.Sabahları kendimi toparlayıp işe başlamam uzun süre alıyor. Evet Hayır

11.Evdeki işlerimi yapmam imkansız. Evet Hayır

12. Kolayca yoruluyorum. Evet Hayır

13.Kendimi sık sık engellenmiş ve çaresiz hissediyorum. Evet Hayır

14.Her zaman ağrım var. Evet Hayır

15.Hastalığımdan dolayı çok şey kaçırdığımı hissediyorum. Evet Hayır

16.Saçımı yıkamakta zorlanıyorum. Evet Hayır

17.Hastalığım moralimi bozuyor. Evet Hayır

18.Hastalığımın başkalarının planlarını bozmasından

endişe ediyorum. Evet Hayır

Kullandığı İlaçlar

İlaç Adı	Dozu	Kullanım sıklığı	Başlama tarihi	Bırakma tarihi	Bırakma nedeni

Egzersizler:

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uygulamaları:

Öneriler:

/