Ankilozan Spondilit ve Diğer Seronegatif Spondilartropatiler
Yüklə 75,37 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Genel semptomlar
- Kardiyovasküler bulgular
- Mukoza ve deri bulguları
- DİF eklemlerini tutan artrit
- Sulfasalazin
|
Ankilozan Spondilit ve Diğer Seronegatif Spondilartropatiler Doç.Dr. Ümit Dündar Kocatepe Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD Spondilartropatiler Spondilartropatiler (SpA) ortak genetik, epidemiolojik, klinik ve radyolojik belirtilere sahip; öncelikle sakroiliak eklemleri ve omurgayı tutan ve de eklem dışı organ tutuluşuna yol açan heterojen bir hastalık grubudur. Spondilartropatiler Ankilozan Spondilit Reaktif Artrit (Reiter sendromu) Psoriatik Artrit Enteropatik Artrit Juvenil SpA Belirlenemeyen SpA SpA Ortak Klinik Özellikler-1 RF (-) Sakroiliit ve spondilit şeklinde aksiyel iskeletin tutuluşu Öncelikle alt ekstremite eklemlerini tutan asimetrik oligoartrit Ligaman ve tendonların kemiğe yapışma yerlerinin (entezis) inflamasyonu (entezit veya entezopati) Genellikle genç yaşta başlangıç SpA Ortak Klinik Özellikler-2 Aile bireylerinde SpA grubu hastalık veya özellik bulunması Yineleyen ön üveit atakları Deri, mukoza, göz, ürogenital sistem ve bağırsak gibi eklem dışı sistemlerin tutuluşları Aortit bulunması HLA B27 (+) Ankilozan Spondilit SpA grubu hastalıkların prototipi Sıklık % 0,2-1,4 Erkeklerde 2,5-3 kat daha sık Başlangıç yaşı ergenilk-genç erişkin (ortalama başlangıç yaşı 26) HLA-B27 (+) >%95
Klinik İskelete ilişkin: Sakroiliit ve spondilit Kök eklemlerin artriti (omuz, kalça) Periferik eklem artriti Entezit
Osteoporoz, vertebral kırık
Spondilodiskit İskelet dışı: Akut anterior üveit Kardiyovasküler tutuluş Akciğer tutuluşu Kauda equina sendromu Enterik mukozal lezyonlar Amiloidoz Hastalık genellikle sinsi başlar ve hastalar yakınmalarının başladığı yeri ve zamanı tam belirleyemezler En erken ve en tipik belirti sakroiliak eklemlerde başlayan, yer değiştiren gluteal ağrı. Birkaç ay sonra iki taraflı ve sürekli olur. Kronik inflamatuar bel ağrısı ve tutukluk. AS’li hastaların % 75’inde ilk klinik bulgu bel ağrısı olabilir (özellikle alt lomber vertebra bölgesinde, uzamış hareketsizlik sonrası bel ağrısı artar, gece uykudan uyandırabilir, hareketle ve egzersizle azalır) İnflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri 40 yaşından önce başlaması Sinsi başlangıç En az 3 aydır sürmekte olması Sabahları ve uzun dinlenmekle bel ağrısının artması Egzersiz ile ağrıda rahatlama Entezit (bağların ve tendonların kemiğe yapıştığı entezis yerlerinin inflamasyonu) Özellikle;Aşil tendonunun ve plantar fasianın entezis yerleri, interkostal kas bağlantıları, kostokondral bileşkeler, İliak krista, büyük trokanter, iskiyal tuberosita, tibial tüberkülde ağrı ve duyarlılık. Juvenil başlangıçlı AS’te entezit önemli bir bulgu Bazen hastalık omuz, kalça gibi kök eklemlerden başlar
AS’te kök eklemler dışındaki diğer çevre eklemlerin tutuluşu sık değildir, olduğu zaman genellikle asimetrik, hafif, geçici ve noneroziv artrit özellikleri gösterir. Torakal vertebraların tutulması veya kostovertebral, kostosternal, manubriosternal, sternoklavikuler bileşkelerdeki entezit alanları atipik göğüs ağrısına neden olabilir Boyun omurlarının tutulması geç dönemde ortaya çıkmasına karşın kadın hastalarda daha erken dönemde boyun tutuluşu görülebilir. Eklem-dışı hastalıklar Genel semptomlar: Bazı hastalarda ve özellikle JAS’te erken dönemde iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı ve düşük derecede ateş görülebilir Göz bulguları: Akut ön üveit (İrit veya iridosiklit), %25-30 oranında, sıklıkla HLA B27 (+) hastalarda, genellikle tek taraflı. Akut ağrı, görme bulanıklığı, sulanma, işığa duyarlılık
bloklar, miyokardial disfonksiyon nadir görülür Akciğer bulguları: Hastalık başlangıcından 20 yıl sonra, hastaların % 1’inde apikal lob fibrozis görülür. Bu lezyonlar kaviteleşebilir ve içerisinde aspergillus yerleşebilir ve tbc’yi andırabilir. Kostovertebral eklemlerin kapanmasına bağlı göğüs ekspansiyonu azalır. Böbrek bulguları:Serum IgA yüksekliği ve IgA nefropatisi görülebilir. Analjezik nefropatisi (proteinüri ve renal işlev bozukluğu). Hastaların %1- 3’ünde amiloidoz gelişebilir.
equina sendromu ve nörolojik defisitler Fizik Muayene Erken dönemde sakroiliak eklem (SİE) ve omurganın muayenesi önemlidir SİE duyarlılığını saptamak için; 1. Eklemlere doğrudan basınç uygulanabilir. 2. Sırt üstü yatar pozisyonda krista iliaka anterior superiorlar üzerine, aşağıya ve yanlara basınç uygulanabilir 3. FABERE (Sırt üstü yatarken, bir kalça sabit, karşı kalça eklemi fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyon- ekstansiyon yapmaya zorlanır. 4. Mennel testi Faber Mennel
Bel omurgalarının hareket kısıtlılığı; belin yan fleksiyonları, hiperekstansiyonu, öne fleksiyonu ve aksiyel rotasyonunun yaptırılması ile saptanır. Schober testi: Hasta dik olarak dururken, beşinci lomber vertebranın alt kenarı (krista iliaka posterior superiorları birleştiren doğru) işaretlenir. Bu noktadan ve orta çizgide omurga üzerinde 10 cm yukarıda bir nokta belirlenir. Hastadan dizlerini bükmeden yapabildiği kadar belden öne eğilip, ellerini yere değdirmeye çalışması istenir. Tekrar ölçülür. Aradaki farkın 4 cm’den düşük bulunması lomber vertebra hareketlerinin kısıtlandığını gösterir Hastalık torasik veretebralara ilerlediğinde ve kostokondral ve kostovertebral eklemlerin tutulumuna bağlı olarak göğüs ekspansiyonu azalabilir. 4.interkostal aralıktan yapılan ölçümde inspiriyum-ekspiriyum arasının ≥4 cm olması gerekir. AS ‘de <2,5 cm bulunmaktadır. Yıllar geçtikçe tüm omurga hareketleri giderek kısıtlanır ve lomber lordoz azalır, dorsal kifoz artar, göğüs ön duvarı düzleşir, karın öne doğru çıkar. Karın solunumu artar
Son olarak boyun omurları tutulur, hareketleri kısıtlanır. Sırt duvara dayalı, ayakta dik dururken ölçülen oksiput- duvar aralığının sıfır olması gerekirken, artmış olduğu görülür.
Radyolojik bulgular-I Sakroiliit; Genellikle bilateral, eklemim sinovyal zar ile kaplı alt 1/3 kısmından başlar. Erken dönemde eklem yüzlerinin netliğini yitirmesi ve eklem aralığının yalancı genişlemesi (evre I), ardından eklem yüzeyinde skleroz (evre II), eklem aralığında skleroz + daralma (evre III), ankiloz (evre IV) görülür. Sakroiliit ile karışabilen ve dejeneratif bir patoloji olan osteitis kondensans ilii’de, sakroiliak eklemlerde erozyon olmadan iliak kenarlarda üçgen şeklinde yoğun skleroz bulunur. Radyolojik bulgular-II AS’te omurga hareketlerinin kısıtlanmasına neden olan patolojiler; sindesmofitlerin gelişmesi, apofizyal eklemlerin kapanması ve spinal ligamanların kemikleşmesidir. Sindesmofit: intervertebral disklerin anulus fibrozis denen dış tabakasının vertebra köşelerine yapıştığı yerlerdeki entezit ile başlar, ardından anulus fibrozisin dış kenarı boyunca ilerleyen kemikleşme, vertebralar arası ince kemik köprüler oluşturur. Bu kemik köprülere sindesmofit adı verilir. Asendan ilerlerler ve ince yapıdadırlar. Buna karşın reaktif artrit ve psoriatik artritte nonmarjinal, asimetrik kaba sindesmofitler görülür. Vertebralarda kareleşme görülür. Radyolojik bulgular-III Spinal osteoporoz, ankiloza bağlı hareketsizlik ve/veya lokal sitokin salınımına bağlı gelişir. %1-28 oranında spondilodiskit (anderson lezyonu) görülebilir Spinal ligamanların kalsifikasyonuna bağlı olarak “bambu kamışı” veya “demir yolu” görünümü gelişebilir. JAS’te iki taraflı kalça eklemi tutuluşu gözlenebilir. Laboratuvar Akut faz reaktanlarında hastalık aktivitesine paralel olarak yükselme görülür (Eritrosit Sedimentasyon Hızı ve CRP). Hastalık aktivitesine paralel trombosit hafif ve orta düzeyde yükselir Kronik hastalık anemisi gelişebilir HLA B27 (+) >%95 Tanı Kriterleri (New York) Klinik kriterler: 1. En az üç aydır süren, dinlenme ile geçmeyen, egzersizle düzelen bel ağrısı 2. Lomber omurganın sagital ve frontal planlarda kısıtlanması 3. Göğüs ekspansiyonunun <2,5 cm olması Radyolojik kriterler: 1. İki taraflı sakroiliit (2.-4. derece) 2. Tek taraflı sakroiliit (3.-4.derece) 1 klinik ve 1 radyolojik belirtinin olması AS tanısını koydurur
Ayırıcı Tanı Diğer spondilartropatiler Bel ağrısı nedenleri (dejeneratif, diskojenik, travmatik, yansıyan, neoplasm......) Radyolojik: Difüz idiopatik iskelet hiperostozu (DISH) (Forestier Hastalığı), Spinal ligamanlarda kalsifikasyona yol açan bir hastalıktır. Geç yaşta başlar, sakroiliit yoktur, HLA-B27 (-). Akıcı biçimde ön spinal ligaman kalsifikasyonu mevcut.
Prognoz Erken yaşta gelişen kalça tutuluşu, Boyun omurlarındaki ankiloz kötü prognozu gösterir. Tedavi Amaç: semptomları düzeltmek, postürü, hareketi, göğüs ekspansiyonunu ve çevre eklemleri korumaktır. Egzersiz: Eklem hareket açıklığını koruma egzersizleri, Postür egzersizleri, Solunum egzersizleri her gün düzenli yapılmalıdır. Hidroterapi, su içi egzersiz, hareketlerin maksimum sınırda yapılabildiği bir ortam oluşturur. Medikal Tedavi NSAİİ(nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar): Egzersizlerin yapılmasına yardımcı olan, sabah tutukluğu ve ağrıyı azaltan ajanlardır. İndometasin sık kullanılan ve antiinflamatuar etkisi iyi olan bir NSAİİ’dır. 150 mg/gün dozunda ağrıyı ve sabah tutukluğunu belirgin olarak azaltır. Baş ağrısı ve santral sinir sistemi toksisitesi yan etkileridir. Diğer NSAİİ (Naproksen, diklofenak, meloksikam......)
Temel Etkili İlaçlar Sulfasalazin: en sık kullanılan TEİ. Sulfapiridin + azo bağı + 5 amino salisilik asitten oluşur. Bilinçli olarak antiromatizmal olabileceği düşünülerek düzenlenen ilk ilaçtır. Periferik eklem tutulumunda etkili, Aksiyel iskelet sistemi tutulumunda etkinliği ?. Erken dönem sakroiliitte etkin olabileceği iddia edilmekte. Kullanım dozu 2-3 gram/gün. Yan etkileri:Bulantı kusma, hepatotoksisite, nötropeni. Metotreksat; Sulfasalazine yanıt vermeyen periferik eklem tutulumunda 7,5-15 mg/hafta dozunda kullanılabilir. Aksiyel iskelet sistemi tutulumunda etkisiz. Yan etki:Bulantı, kusma, hepatotoksisite, kemik iliği baskılanması, oral ülser Biyolojik Tedavi: (Anti-sitokin tedaviler) 1. İnfliximab: TNF-alfayı hedefleyen şimerik monoklonal IgG antikoru, 5 mg/kg dozunda, 0- 2-6 ve sonrasında her 6-8 haftada bir kullanılır. İnfüzyon şeklinde verilir. Aksiyel ve periferik iskelet tutulumunda etkili. 2. Etanercept: IgG füzyon protein, solubl reseptör. Hafta da iki kez subkutan uygulanır. Aksiyel ve periferik iskelet tutulumunda etkili Biyolojik ajanların yan etkileri: Enfeksiyonlara yatkınlık, özellikle tbc riski artar. Malignite riski ?. Juvenil AS Sıklıkla 9-10 yaşlarında genellikle alt ekstremitelerin seronegatif oligoartriti şeklinde başlar, sıklıkla entezit eşlik eder. 5-10 yıl içinde omurga tutuluşu ve sakroiliit görülür. Juvenil AS’li hastalarda oldukça sık iki taraflı kalça tutuluşu saptanabilir. Kalça tutuluşu, kalça protezine götürebilir. Reaktif Artrit Vücutta başka bir odaktaki enfeksiyon ile birlikte veya enfeksiyondan kısa bir süre sonra gelişen; ve eklemde mikroorganizmanın üretilemediği akut, nonsüpüratif artrite reaktif artrit (ReA) denir.
ReA sıklıkla deri ve gözde olan eklem dışı belirtiler, entezit ve tendinit, belirgin olarak alt ekstremite eklemlerini tutan artrit, bazen birkaç ay içinde spontan iyileşme ile karakterizedir. Salmonella, Shigella, Yersinia ve Campylobacter ile olan bağırsak enfeksiyonlarından (bağırsak enfeksiyonu sonrası gelişen ReA) veya Chlamidia ile olan genital enfeksiyon sonrası (genital enfeksiyon sonrası gelişen ReA) gelişen tipik oligoartrit kliniği için ReA tanımı kullanılmaktadır. Artrit-nongonokoksik üretrit-konjonktivit üçlüsü Reiter sendromu olarak tanımlanır ve ReA’in iyi bilinen bir tipidir. ReA’te tipik eklem bulguları yanı sıra, üveit, bağırsak inflamasyonu, kardit ve nefrit bulunabilir. ReA’te %65-96 oranında HLA-B27 (+) Erkeklerde daha sık
Klinik Artrit: Tipik olarak oligoartrit gelişir. Genellikle alt ekstremite asimetrik olarak tutulurken, bazen el bileği ilk hedef olabilir. Ardından omurga tutulabilir. Eklem şişliğine, sabah tutukluğu, ağrı ve hareket kısıtlılığı eşlik eder. Nadiren RA’ye benzer poliartrit görülebilir (RF (-), eklem dışı belirtiler ve klinik ile ayrılır). ReA’li olguların %20-30’unda sakroiliak eklem ve omurga tutulumu görülür. Entezis: En sık tutulan entezis yerleri; aşil tendonu ve plantar fasyanın kalkaneusa yapıştığı yerlerdir. Diğer yerler; el ve ayak parmakları (sosis parmak) (daktilit), simfisiz pubis, iskium, iliak krest, büyük trokanter ve anterolateral kostalardır.
‘ünde deri ve mukoza bulguları görünür. Balanitis sirsinata; glans penis ve üretral ağızın küçük, yüzeyel, ağrısız ülseridir. Kadınlarda benzer olarak vulvit tanımlanmıştır. Keratoderma blennorhagika; %12-14 görülen hiperkeratotik lezyonlardır. Sıklıkla el ayalarında ve ayak tabanlarında eritematöz bir zeminde, bir vezikülden başlayıp, makül, papül, nodül şeklinde gidiş gösterir. Ayak parmakları, skrotum, penis, avuç içleri, göğüs ve saçlı deride görülebilir. Göz belirtileri: konjonktivit (%35), üveit (%13), irit şeklinde olabilir. GIS: bağırsak enfeksiyonları veya inflamatuar bağırsak hastalıkları, ReA’i tetikler. Dışkı kültürlerinde genellikle patojen belirlenemez. İleokolonoskopide mikroskopik ve makroskopik olarak inflamasyon bulguları görülür. Laboratuar Yüksek ESH ve CRP hastalık başlangıcında ve aktif dönemlerinde saptanır. Orta derecede nötrofil, lökositoz, hafif anemi ve üretrite bağlı aseptik piyüri görülür.
Sinovyal sıvıda bakteri üretilemez. Serumda etken mikroorganizmaya karşı antikorlar saptanabilir. HLA B27 (+) Radyografi Radyografide eklem tutulumu: erken dönemde yumuşak doku şişliği, sonrasında periartiküler osteopeni, erozyonlar ve eklem aralığında daralma. Spondilartropatilerin genel bir özelliği olan reaktif kemik yapımı, ReA’te lineer periostit şeklinde metakarp, metatars ve falangial kemik şaftlarında görülebilir ReA’in erken döneminde %20-25 çoğunlukla tek taraflı olarak, kronik döneminde %70 sıklıkla çoğunlukla iki taraflı sakroiliit saptanır. Vertebralarda kaba sindesmofitler görülür. Tedavi
NSAİİ: ilk seçilecek ilaç indometasindir. Klinik tablo genellikle 1-2 haftada yatışır. Akut dönemde kullanılan soğuk paketler ağrıyı ve ödemi azaltmaya yardım eder. Antibiyotik tedavisi, bir mikroorganizma belirlenirse, verilmesi gerekir. Chlamidia enfeksiyonlarının neden olduğu ReA’te üç aylık antibiyotik tedavisi (doksisiklin) yararlı bulunmuştur. NSAİİ’lara cevap alınamaz ise 30 mg/gün dozda prednizolon tedavisi, en fazla 2-4 ay süre ile verilebilir ve azaltılarak kesilir. Kronik ReA’te kortikosteroidlerin yeri yoktur. Sulfasalazin 2-3 gram/gün dozunda kullanılır. Yanıtsızlık durumunda tedaviye metotreksat 10-15 mg/hafta dozunda eklenebilir. Göz inflamasyonu, steroidli göz damlaları , sistemik steroidler ve midriatik damlalar ile tedavi edilebilir. Prognoz Klinik gidiş değişkendir. Genellikle ilk atak 2-3 ay sürer, çoğu hasta yineleyen ataklar geçirir. Olguların %20- 50’sinde ileride spondilit gelişme riski ile birlikte olan kronik artrit gelişir. Kalıcı sakatlık %15’den azdır Psoriarik Artrit Psoriasis ile birlikte bulunan ve RF negatif olan inflamatuar artrite psoriatik artrit (PsA) denir.
Psoriasis beyaz ırkta prevalansı %1-2 olan yaygın bir hastalıktır. Psoriasisli olguların ortalama %5-8’inde PsA gelişebilir. Hastaların çoğunda (% 75), psoriasis lezyonları, artritten yıllarca önce ortaya çıkar. % 15’lik bir grupta, deri ve eklem bulguları birlikte başlarken, % 10’luk bir grupta artrit, deri bulgularından önce başlar. PsA’in 5 klinik tipi 1. DİF eklemlerini tutan artrit: Diğer eklem tutuluşları olmadan, yalnız distal interfalangeal eklem tutuluşunun olduğu tiptir. Beraberinde tırnak değişiklikleri olur. 2. Artrit mutilans: En az görülen tip. Falanks ve metakarplarda osteolizis, sonucu “teleskobik parmak” (hokka içinde kalem deformitesi) gelişir. 3. Simetrik poliartrit: PsA’in en yaygın tipidir ve RA’e çok benzer. Ancak RA’ten farklı olarak, yüksek sıklıkta DİF eklem tutuluşu ve “pençe eli” deformitesine götüren; DİF ve PİF eklemlerinde kemik ankilozu geliştirmeye eğilimleri vardır.
4. Asimetrik oligoartrit: Diz gibi büyük bir eklemle birlikte, bir-iki interfalangeal eklem tutuluşu, el veya ayak parmaklarından birinde daktilit (sosis parmak) gelişimi gibi bir klinik olur. 5. Spondilartropati: Sakroiliit ve spondilit şeklinde tutulum görülür. AS’ten farklı olarak, asimetrik sakroiliit ve omurgada atlama alanlı atipik yapıda (kaba sindesmofitler) sindesmofitler gelişir. PsA’te kadın/erkek oranı eşit iken, Spondilartropati klinik alt tipinde kadın erkek oranı 1:6’dir.
Deri ve tırnaklar: Tırnak değişiklikleri (%63), el tırnaklarında, en sık noktalanma şeklinde minik çöküntüler (yüksük tırnak), ayak tırnaklarında ise, subungual hiperkeratoz saptanır. Ayrıca, onikoliz, transvers çizgiler, lökonişia ve kolay kırılma görülebilir.
ESH yükselir PsA’in radyolojik bulguları Terminal falanks taftlarında erozyon (akro- osteoliz) Falanksların proksimal uçlarında genişleme Kemik ankiloz DİF eklem tutuluşu, MKF ve MTF’lerin korunması Kemiklerde osteolizis RA’e göre daha az periartiküler osteoporoz TME eklem tutulumu Paravertebral kemikleşme Atipik sindesmofit Asimetrik sakroiliit İntervertebral disk alanının daralması ve ankilozu İnterspinöz ve anterior ligaman kalsifikasyonu Servikal vertebralarda ankiloz Tedavi
PsA’in yalnızca % 5’inde artrit mutilans denen ağır klinik tablo gelişebilir, onun dışında uzun dönem prognozu RA’e göre daha iyidir. PsA’in doğal seyri, remisyon ve aktivasyonlarla ilerler. NSAİİ: Ağrı ve inflamasyonu baskılamak için, özellikle indometazin. Steroid:Yüksek doz steroid önerilmez, Çünkü yüksek doz steroid kesilince ciddi yaygın püstüler psoriasis aktive olabilir. Genellikle 10-15 mg/gün dozlarda önerilir.
olan PsA’li hastalarda 2 gram/gün dozunda kullanılır. Metotreksat: RA’e göre daha yüksek dozlarda 15-25 mg/hafta dozunda kullanılır. En sık tercih edilen temel etkili ilaçtır. Mtx tedavisi sırasında folat eksikliği gözlenmemesi için 5 mg/hafta dozunda folik asit desteği yapılmalıdır. İmmünsupresifler (Siklosporin, Azatioprin): yanıt alınamayan hastalarda kullanılabilir. Anti-sitokin tedavi: (etanercept ve infliximab): yanıt alınamayan hastalarda kullanılabilir. Enteropatik artritler Gastrointestinal yolun kendi hastalıkları ile birlikte ortaya çıkan, GIS’in patogenezde doğrudan yer aldığı inflamatuar artritlere enteropatik artrit denir. Ülseratif Kolit (ÜK), Crohn hastalığı (CH), enfeksiyöz enterit, intestinal bypass cerrahisi, çöliak hastalığı sonrası gelişen artrit bu gruba girmektedir. İnflamatuar bağırsak hastalığının (ÜK, CH) % 2-20’sinde artrit gelişebilir. Yaygın kolon tutuluşu olan hastalarda periferik artrit daha sık gelişir. Kadın/Erkek oranı eşittir. Ortalama 25-44 yaşlarında görülür. IBH’nda görülen sakroiliit ve spondilit, HLA-B27 ile ilişkilidir, periferik artrit ilgisizdir.
bağırsak hastalığından sonra başlayan ve büyük eklemleri tutan periferik artrit görülür. Ani başlayan, gezici, yıkımsız oligoartrit atakları şeklinde birkaç ay veya yıl sürebilir. Sosis parmak, entezit görülebilir. CH’nda kolon tutulumu periferik artriti artırır. Aksiyel tutulum: Bağırsak tutulumundan önce, sonra veya birlikte başlangıç gösterebilir. Sakroiliit % 10-20, Spondilit % 7-12 sıklıkta görülür. Sakroiliit bilateraldir ve ince sindesmofitler ile karakterize spondilit AS’e çok benzer. Tedavi
NSAİİ ağrı ve inflamasyonu azaltır. ÜK ve CH’daki kolon tutuluşu için kullanılan sulfasalazin, özellikle periferik artrit tedavisinde etkilidir. Oral steroid, periferik artrit üzerine etkilidir, aksiyel semptomlara etkisi yoktur. Metotreksat ? (CH’na etkili, artrit?) Anti-sitokin (infliximab): CH’da etkili. Yüklə 75,37 Kb. Dostları ilə paylaş:
|