ANTİ-TNF TEDAVİ BAŞLANACAK HASTALARIN TÜBERKÜLOZ RİSKİ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ VE TAKİBİ KONUSUNDA ÖNERİLER
Tümör nekroz faktörü (TNF) inflamatuar hastalıkların patogenezinde önemli rol oynayan bir sitokindir ve TNF aktivitesini engelleyen biyolojik ajanlar romatoid artrit (RA), ankilozan spondilit (AS) ve psoriyatik artrit (PsA) gibi romatizmal hastalıklar başta olmak üzere, standart tedavilere yanıtsız pek çok kronik inflamatuar hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Anti-TNF ajanların bu hsstalıkların tedavisinde oldukça etkin olduğunun anlaşılmasına karşın, bazı hastalarda latent tüberküloz (TB) infeksiyonunun aktif TB hastalığına ilerlemesine neden olabildikleri de gözlenmiştir. Bu nedenle anti-TNF tedavisine aday hastaların, tedavi öncesinde ve tedavi sırasında aktif TB hastalığı ve latent TB infeksiyonu açısından taranması ve hastalık riski taşıyan hastaların uygun şekilde tedavi edilmesi önemlidir.
Ülkemizde Romatoloji Araştırma ve Eğitim Derneği (RAED) ve Türk Toraks Derneği (TTD) ortak çalışmalar sonrasında anti-TNF uygulanacak hastalarda latent TB infeksiyonun değerlendirilmesi ve hastaların izlenmesine yönelik uzlaşı raporları yayınlamıştır, güncelleme çalışması da halen devam etmektedir.
Aşağıdaki öneriler de söz konusu uzlaşı raporları ve güncelleme çalışmaları doğrultusunda hazırlanmıştır:
Aktif Tüberküloz Hastalığı
-
Anti-TNF ilaçlar aktif tüberküloz (TB) hastalığı olan hastalara, tüberküloz tedavisi bitene kadar verilmez.
-
Anti-TNF tedavi planlanan her hasta anamnez, fizik muayene, akciğer grafisi, balgam muayenesi, tüberkülin deri testi (TDT) ve/veya IGRA (IGST) testleri ile TB hastalığı açısından araştırılmalıdır.
-
Akciğer grafisinde fibrotik/kalsifik lezyonu olan hastalarda, aktif TB hastalığı açısından daha ileri incelemeler yapılmalıdır. Balgamda, indüksiyonla alınan balgamda ya da mide açlık suyunda en az üç kez TB basili aranmalıdır. Akciğer grafisinde bu şekilde kuşkulu lezyonu olan hastalar için, TB hastalığı tanı ve tedavisinde deneyimli bir göğüs hastalıkları uzmanından konsültasyon istenmelidir. Ayrıca akciğer dışı organ tüberkülozu düşündürecek semptomu olan hastalar bu açıdan da değerlendirilmelidir. Akciğer grafisinde üst zonlarda fibrotik/kalsifik lezyonları olan hastalarda, aktif TB hastalığı olasılığı dışlandığı takdirde, bu bulgular “sekel lezyon” olarak kabul edilebilir. “Sekel lezyon” kararı, yeterli klinik ve bakteriyolojik veri ile yapılan bir değerlendirme olmalıdır. Tetkikler sonucunda TB hastalığı saptanırsa, tedavisi bitene kadar anti-TNF ilaçlar başlanmamalıdır.
-
Öyküde uygun şekilde tedavi edilmemiş TB hastalığı olan hastalarda (yeterli süre ve uygun dozlarda ilaç kullanmamış, doğrudan gözetimli tedavi uygulanmamış hastalar), aktif TB hastalığını dışlamak için mutlaka bir göğüs hastalıkları uzmanından konsültasyon istenmelidir.
Latent TB infeksiyonu
-
Anti-TNF tedavi başlanması düşünülen ve aktif TB hastalığı olmayan hastalar latent TB infeksiyonu yönünden değerlendirilmelidir.
-
TDT ve IGRA (IGST) testleri negatif olan, akciğer grafisinde fibrotik/kalsifik lezyonu bulunmayan ve son 1 yıl içinde aktif TB hastalığı olan birisi ile yakın temas içinde bulunmamış olan kişilerde latent TB infeksiyonu olmadığı ve tedavi ihtiyacının bulunmadığı düşünülür.
-
Bu hastalarda TDT pozitiflik sınırı 5 mm ve üzeri olarak kabul edilmiştir. TDT sonucu 0-4 mm olan hastalarda, 1-3 hafta sonra TDT’nin tekrarlanması (booster doz) önerilmektedir. Tekrarlanan TDT 5 mm ve üzerinde çıkarsa, latent TB infeksiyonu tedavisi verilmelidir. Buna karşın, ikinci TDT sonucunun tekrar 0-4 mm çıktığı durumlarda, latent TB infeksiyonu tedavisi gerekli değildir. Bununla beraber, hekim hastası için belirlediği risk durumuna göre, 0-4 mm TDT sonucuna rağmen latent TB infeksiyonu tedavisine başlama kararı verebilir.
-
T.C Sağlık Bakanlığı 2011 yılı Tüberküloz Tanı Tedavi Rehberinde; TDT negatif (booster ile) olup TB infeksiyonunun kuvvetle düşünüldüğü ve bağışılığı baskılayıcı ilaç alacak olan hastalarda IGST yapılması önerilmiştir.
-
Aktif TB hastalığının dışlandığı ve TDT ve/veya IGST pozitifliği saptanan hastalarda, standart latent TB infeksiyonu tedavisi uygulanmalıdır.
-
Latent TB infeksiyonu yönünden tarama süreci tamamlanıp, anti-TNF tedavi başlanan hastalar, aktif TB hastalığı gelişme olasılığı açısından, tedavinin altıncı ve onikinci aylarında, ardından senede bir olmak üzere tekrar değerlendirilmelidir. Klinik bulgular zorunlu kılmadıkça radyolojik incelemelerin daha sık tekrarlanması gerekli değildir.
Tedavi
-
Latent TB infeksiyonu tedavisi yapılması gereken hastalar aşağıda belirtilmiştir:
-
Akciğer filminde TB açısından sekel lezyonu olan hastalar
-
Son 1 yıl içinde akciğer TB hastalığı olan biriyle yakın temas içinde olan hastalar (yakın temas, aynı oda havasını bir günden daha uzun süreyle paylaşmak olarak tanımlanmıştır)
-
TB açısından yüksek risk taşıyan sağlık personeli olarak görev yapan hastalar
-
Tedavi öncesi yapılan ilk ya da tekrarlanan TDT sonucu 5 mm ya da üzerinde olan ve/veya IGST pozitif olan hastalar
-
Hem ilk TCT, hem de tekrarlanan TCT sonucu 0 (sıfır) mm ve IGST negatif olan hastalara, izleyen hekimin risk/yarar oranını gözeterek varacağı karara göre latent TB infeksiyonu tedavisi verilebilir.
-
Latent TB infeksiyonu tedavisi 9 ay süreyle, 5 mg/kg/gün dozunda (maksimum 300 mg/gün) INH olarak önerilmektedir. Hastalar INH yan etkisi açısından izlenmelidir.
-
Latent TB infeksiyonu tedavisine anti-TNF ilaçlardan en az 1 ay önce başlanmalıdır.
-
Hasta geçmişte, aktif TB hastalığı nedeniyle uygun süre ve tam dozda TB tedavisi almışsa ya da geçmişte INH ile latent TB infeksiyonu tedavisi yapılmışsa, tekrar INH tedavisi verilmesine gerek yoktur. Ancak, TB basili pozitif hasta ile yakın temas varlığında, bu durumun yeniden değerlendirilmesi uygun olur.
ÖZET
Anti-TNF tedavisi alması düşünülen hastaların, tedavi öncesinde ve tedavi süresince TB riski yönünden değerlendirilmesi ve izlenmesi gereklidir. Bu amaçla,
-
Anti-TNF tedaviler aktif TB hastalığı olan hastalara, TB tedavisi bitene kadar kesinlikle verilemez. Aktif TB hastalığı kuşkusu varsa, balgamda veya mide suyunda basil aranması dahil tüm incelemeler yapılmalı ve göğüs hastalıkları ve TB uzmanı bir hekimden konsültasyon istenmelidir. Kuşkulu olgularda, akciğer dışı TB hastalığı olasılığı göz ardı edilmemelidir.
-
Anti-TNF tedavisi başlanması düşünülen her hastada, anamnez, akciğer grafisi, varsa balgam incelemesi, TDT ve/veya IGST ile latent TB infeksiyonu varlığı araştırılmalıdır.
-
Akciğer grafisinde üst loblarda geçirilmiş TB ile ilişkili fibrotik/kalsifik lezyonlar yoksa, son 1 yıl içerisinde aktif TB hastalığı olan biriyle yakın temas öyküsü bulunmuyorsa ve ilk ve tekrarlanan TDT negatif (0-4 mm) ve IGST negatif ise, latent TB infeksiyonu tedavisi gerekli değildir. Bununla beraber, hastayı izleyen hekim, belirlediği risk durumuna göre, risk/yarar oranını gözeterek latent TB infeksiyonu tedavisine başlama kararı verebilir.
-
Aşağıdaki koşullarda, 9 ay boyunca INH ile latent TB infeksiyonu tedavisi önerilir:
-
Akciğer grafisi normal olmasına karşın, TDT (≥5 mm) ve/veya IGST pozitif olan hastalar
-
Akciğer grafisinde kuşkulu fibrotik/kalsifik lezyonlar, ve/veya TDT ve/veya IGST pozitifliği olan, ancak aktif TB hastalığı dışlanmış olan hastalar
-
Son 1 yıl içerisinde aktif TB hastalığı olan biriyle yakın temas içinde bulunanlar
-
TB açısından yüksek riskli sağlık personeli olanlar
-
İlk ve tekrarlanan TDT 0 (sıfır) mm veya IGST negatif olan hastalarda, izleyen hekimin tercihine göre, risk/yarar oranını gözetilerek latent TB infeksiyonu tedavisine başlama kararı verilebilir.
Kaynaklar:
-
Romatoloji Araştırma ve Eğitim Derneği ve Türk Toraks Derneği’nin Hazırladığı Ortak Uzlaşı Raporu; 2005, 2009
-
T.C Sağlık Bakanlığı “Tüberküloz Tanı Tedavi Rehberi” 2001
Dostları ilə paylaş: |
