Araştırma Yazısı Özet Abstract
Yüklə 0,53 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Protrombin zamanı (INR)
- Fibrinojen (g/dL)
- Tablo 4.
- AST (IU/L)
- LDH (IU/L)
- Üre (mg/dL)
|
Minimum Değer
Maksimum Değer Ort. ± SD Hemoglobin (g/dL)
6.30
14.4
10.84±2.44 Protrombin zamanı (INR) 0.96
2.21
1.23±0.33 Tromboplastin zamanı (sn) 22
80
36.94±15.31 Fibrinojen (g/dL)
250
559
337.92±70.51 Serum albümin (g/dL)
2.0
4.10
2.88±0.68 20
21 Selçuk Üniv Tıp Dergisi Hellp sendromu
1. Gün 2. Gün 3. Gün 4. Gün Trombosit (x 103/L)
66.21±37.31 65.28±34.56 74.78±38.70 98.93±48.86*
535.2±666.6 626.3±757.9 328.5±342.3 142.1±155.2* ALT (IU/L)
334.3±292.3 368.6±326.1 319.5±328.1 189.6±219.1* LDH (IU/L)
1212.5±879.2 1269.4±965.8 834.2±319.2 591.7±239.1* Total Bilurubin (mg/dL) 2.39±2.06 1.75±1.18* 1.25±0.58* 0.98±0.35*
43.07±18.34 46.86 ±23.60 40.36±19.0 33.36±13.47* Kreatinin (mg/dL)
1.37±0.68 1.47±0.86 1.22±0.90 1.10±0.70* * P<0.05; 1.Gün ile karşılaştırıldığında; Veriler Ort±Standard Deviasyon olarak verilmiştir. LDH ve indirekt bilirubin düzeyleri ile konulabilir (14). Karaciğer enzimlerinin yükselmesi karaciğer tutulumu kadar hemolitik olayı da yansıtır. AST ve ALT seviyelerindeki artış çoğunlukla karaciğer hasarına bağlı iken hemoliz daha ziyade LDH düzeyinde artışa katkıda bulunur. Gebelikte trombositopeni (<150.10 3 /L) gestasyonel trombositopeni (%59), immün trombositopenik purpura (%11), preeklampsi (%10) ve hellp sendromu (%12) tarafından oluşabilir (17). Ancak preeklampsi ve gestasyonel trombositopenide trombosit sayısının 100.10 3 /L’nin altında olması nispeten nadirdir. Hellp sendromunda trombosit sayısında azalma tüketimindeki artışa bağlıdır. Trombosit aktivasyonunda artış ve hasarlı vasküler endotele adezyon sonucunda trombosit dönüşümü artar ve ömrü kısalır (16). Hellp sendromunun Mississippi üçlü sınıflama sisteminde daha ileri bir sınıflandırma trombosit sayısı baz alınarak yapılabilmektedir. Bu sınıflamaya göre bizim çalışmamızda yoğun bakıma kabülde 8 hasta Class-1, 4 hasta Class-2 ve 3 hasta ise Class-3’dü. Bu sınıflama hastalığın her hangi bir sürecinde yapılabilir ve hastalar bir üst sınıfa geçebilir. Class-3 hellp sendromu klinik olarak anlamlı bir döneme geçişi veya progresyon gösterebilen bir hellp sendromu varlığını düşündürmektedir (7). Yoğun bakımdaki obstetrik hastalarda hastalığın ciddiyetini saptamak ve mortalitesini tahmin etmek için kullanılan gebelere özgün güvenilir bir model mevcut değildir. Pek çok araştırmacı yoğun bakım hastaları için geliştirilen ve mortalite olasılığını gösteren modelleri [APACHE II, Mortality Probability Model (MPM), Simplified Acute Physiologic Score (SAPS)] obstetrik hastalara da uygulamış ve değişik sonuçlar bildirmişlerdir. Gilbert ve arkadaşları, SAPS II skorlamasının gebelik dışı medikal nedenlerle yoğun bakımda tedavi gören hastaların mortalitenin belirlenmesinde iyi sonuçlar verdiğini ancak obstetrik hasta gurubunda ise skorun yüksek bulunduğunu bildirmişlerdir (18). El-Sohl ve arkadaşları ise APACHE II, SAPS II ve MPM II skorlamalarının obstetrik popülasyonda mortalitenin belirlenmesinde güvenilir olduğunu bildirirken (19), başka yayınlarda bu modellerin obstetrik hastalarda mortaliteyi yüksek gösterdiği sonucuna varılmıştır (20,21). Gerçekten de bu skorlama modellerinin mortaliteyi yüksek olarak tahmin etme olasılığı yüksektir. Çünkü hesaplamalarda gebeliğe özgü fizyolojik değişiklikler skorlama sisteminde puan almaktadır. Erken ve etkin tedavi hem anne hem de bebeğe yönelik en iyi sonuca ulaşmak için uygulanması gereken en önemli yaklaşımdır. Hellp sendromunda, kesin tedavi yaklaşımı olarak ilk yapılması gereken doğumun sonlandırılmasıdır (14). Bazı yazarlar çok riskli olmasına rağmen bir süre destekleyici tedavi ile beklenebileceğini ancak bu riski hem hekimin hem de ailenin kabul etmesi gerektiğini ileri sürmektedirler (22). Gebeliğin sonlandırılmasında tercih edilecek yöntem sezaryendir. Plasentanın çıkarılmasından sonra bulguların gerilemesi yavaştır. Genellikle doğumdan sonraki ilk 48 saatte laboratuar değerlerinde bozulmalar devam eder ve izleyen 48 saat içerisinde de bulguların iyileşmesi beklenir (23). Bu nedenle, çalışmamızda, hastaların yoğun bakıma girişten itibaren 4 günlük takiplerinin retrospektif olarak incelenmesi planlanmış ve yaptığımız değerlendirme sonucunda, trombosit sayısı, AST, ALT, LDH ve total bilirubin düzeylerinin yoğun bakım ünitesindeki 48. saatten itibaren normal düzeylere ulaşmaya başladığı görülmüştür. Akut renal yetmezlik, renal fonksiyonların birden azalması ve azotemi tablosu ile seyreden ciddi bir klinik durumdur. Akut renal yetmezlik, preeklampsi ve eklampsi ile seyreden patolojilerde oldukça nadir olarak ortaya çıkan bir komplikasyondur (24,25). Özellikle Hellp Sendromu ile birlikte olan akut renal yetmezlik vakaları daha çok olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir. Sibai’nin (24) 32 olguyu içeren akut renal yetmezlik ile seyreden Hellp Sendromu serisi ve sonuçları en dikkat çekenlerden biridir. Bu seride, bildirilen olguların 26’sı gerçek preeklampsi zemininde gelişirken, 6 olgu kronik hipertansiyon üzerinde gelişmiştir. Ayrıca, Hellp Sendromunda akut renal yetmezlik insidansı % 7.3 olarak bildirilmiştir. Farklı çalışmalarda bu oran 1.2 ile 7.7 arasında bildirilmektedir (7,12). Hellp Sendromu hastalarının mortalite sebeplerinin içinde en önemlilerinden biri akut renal yetmezlik olup bu hastalarda mortalite %13 olarak bildirilmiştir (24). Hellp Sendromu ile görülen akut renal yetmezliğin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşmuş değildir. Hellp Sendromu ve akut renal yetmezlik patogenezinde endotel hasarı, vasospazm, trombosit aktivasyonu, EDRF (endothelium-derived relaxing factor) salınımının azalması sayılabilir (25). Bizim vaka serimizde 3 hastamızda akut renal yetmezlik gözlendi. Bu hastalara gerek böbrekleri korumak gerekse yetmezliğe bağlı gelişen komplikasyonları ortadan kaldırmak için devamlı renal replasman tedavisi (hemofiltrasyon) uygulandı. Bu 22 Yosunkaya ve ark. Selçuk Üniv Tıp Dergisi hastalarda daha sonra kronik böbrek yetmezliği gelişmedi. Hellp Sendromunu takip edecek yoğun bakım ünitelerinin mutlaka renal replasman tedavisi uygulaya bilecek alt yapıda olması bu hastaların gerek morbidite gerekse mortalitesini azaltacaktır. Hellp sendromunun kesin tedavisi tartışmalıdır. Deksametazon, kan ürünleri ve magnezyum sülfat gibi çoğu terapötik yaklaşım değerlendirilmiştir. Plazmaferez uygulaması ile ilgili çok fazla çalışma yoktur. Plazmaferez birçok medikal durum için uygulanan bir terapötik işlemdir. Plazmaferezin temel amacı antikor, immün kompleksler, endojen ve eksojen toksinler gibi bazı plazma komponentlerinin çıkarılmasıdır. Plazmaferez esnasında kolloidler, insan albümini ve taze donmuş plazma replasman için kullanıla bilir. Hellp Sendromunda plazma değişiminin etki mekanizması hala tartışmalıdır. Hellp sendromu mikroanjiopatik bir hastalıktır ve trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendromun klinik ve laboratuar özelliklerine benzer. Muhtemelen plazma değişimi, aktive plateletlerden ve endotelyal hücrelerden salınan agregan ve prokoagülan faktörleri çıkarır (26). Dirençli Hellp sendromu ve organ yetersizliği bulunan vakalarda plazma değişiminin olumlu etkileri olduğu, platelet sayısını daha çabuk düzelttiği ve böbrek fonksiyonlarının düzelmesinde katkısı olduğu bildirilmiştir (26-28). Ancak bu konu ile ilgili geniş randomize bir çalışma olmadığı gibi plazma değişim miktarı, sıklığı ve yöntemi konusunda da literatürde bilgi ve standart eksikliği mevcuttur. Biz takip ettiğimiz 3 hastamızda dirençli trombositopeni ve ABY olması üzerine replasman solüsyonu olarak taze donmuş plazma kullanarak en az 3 seans plazmaferez uyguladık. Bu hastalarımızda plazmaferzden sonra böbrek yetersizliği tablosu ve trombosit sayısında hızla düzelme gördük. Sonuç olarak Hellp Sendromu yoğun bakım ünitelerinde en sık rastlanan obstetrik problemlerden olup, yüksek maternal- fetal morbidite ve mortaliteye sahiptir. Özellikle konvülsiyon geçirmiş Hellp Sendromlu hastalar vajinal doğumdan veya C/S’den sonra klinik sürecin ağırlaşabileceği düşünülerek 3. basamak bir yoğun bakımda takip edilmesi komplikasyon oranını azaltıp morbidite ve mortaliteyi düşürebilecektir. Ciddi ve inatçı vakalarda plazmaferez uygulaması organ yetersizliklerini azaltarak klinik başarıyı artırabilir.
Yüklə 0,53 Mb. Dostları ilə paylaş:
|