Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. ÇAĞlayan, yilmaz



Yüklə 152.28 Kb.
PDF просмотр
tarix26.11.2016
ölçüsü152.28 Kb.

Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg.                                                                                            ÇAĞLAYAN, YILMAZ 

Cilt:19, Sayı: 1, Yıl: 

2009, 

Sayfa: 


47-54 

       


 

 

 



 

 

    



 

      


 

47

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 

 

 

 

ÖZET 

 

Dünyada en sık görülen oral ülseratif 

hastalıklardan birisi olan Rekürrent Aftöz Stomatitisin 

(RAS) yapılan birçok araştırmaya rağmen kesin 

etiolojisi bulunamamıştır. Travma, mikrobiyal faktörler, 

yiyecekler, ilaç reaksiyonları, immun bozukluklar, 

hormonal dengesizlik, sigara gibi predispozan 

faktörlerin ve ailesel eğilimin RAS‘ın etiyolojisinde  rol 

aldığı düşünülmektedir. RAS’ın kesin etiolojisi 

bilinmediği için RAS için uygulanan herhangi bir küratif 

tedavi yoktur ve genelde semptomatik

 

tedaviler 



uygulanır.  

Bu makalenin amacı klinisyenleri RAS’ın klinik 

özellikleri, ayırıcı tanısı, teşhisi, etiolojisi, patogenezi ve 

tedavisi hakkında bilgilendirmektir.  



Anahtar sözcükler: Ağız mukozası, rekürrent, 

aftöz stomatit 

 

 

Yanma,  ateşlenme, iltihaplanma anlamlarına 



gelen ve Yunanca bir sözcük olan ‘aft’ kelimesi, ilk defa 

Hipokrat (M.Ö. 460–370) tarafından oral ülserleri 

tanımlamak için kullanılmıştır.

1

 Etiyolojisi bilinmeyen, 



oral mukozanın ağrılı, rekurrent, tek veya multiple 

ülserasyonlarıyla karakterize enflamatuvar bir durumu

1

 

olan  RAS,  en  sık gürülen non-enfeksiyoz ve non-



travmatik oral mukozal ülseratif hastalıklardan birisi 

olup genel populasyonun yaklaşık %5-25’ini etkiler.

1-5 

Prevalansının belirli toplumlarda %50’ye ulaştığı rapor  



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

ABSTRACT 

 

Despite plenty of research, the exact etiology 

for Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS), one of the 

most common oral ulcerative diseases, still remains 

unclear. Predisposing factors such as trauma, 

microbial factors, food, drug reactions, immune 

disorders, hormonal imbalance, familial tendency and 

smoking are believed to be involved in the etiology of 

RAS. Because of the being of exact etiology for RAS 

unclear, there is not any curative therapy for it and 

symptomatic therapies are usually applied. The 

purpose of this review is to inform the clinicians about 

the clinic features, diagnosis, differential diagnosis, 

etiology, pathogenesis and management of RAS. 



Key words: Oral mucosa, recurrent, aphthous 

stomatitis 

 

 

edilmiştir.



1-3

 Prevalansı sosyoekonomik seviyesi yüksek 

olan gruplarda ve kadınlarda biraz daha yüksektir.

1,5 


Hastalık genellikle hayatın 2. dekadında ilk olarak 

ortaya çıkar

1

, prevalansı ise 3. veya 4. dekadda zirve 



yapar.

6

 Bundan sonra, yaşla birlikte sıklığında ve 



şiddetinde bir azalma görülür.

7

 



Tipik RAS lezyonları kendi kendine sınırlan- 

mış, yuvarlak veya oval, ağrılı  sığ ülserlerdir. Ülserler 

nekrotik bir merkezden oluşur ve yalancı membranla 

kaplıdır. Kenarları hafif kalkıktır. Ülserler, yüzeysel bir 

 

 

 



 

 

 

*



 Atatürk Üniversitesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, Diş Hekimliği Fakültesi 

 (Makale Gönderilme tarihi: 

18.12.2008;



 Kabul Tarihi: 

20.03.2009



)

 

REKÜRRENT AFTÖZ STOMATİTİS 

 

RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS 

 

Dr. Fatma ÇAĞLAYAN

*

     

  

 Prof. Dr. A. Berhan YILMAZ

*

    

 

Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg.                                                                                            ÇAĞLAYAN, YILMAZ 

Cilt:19, Sayı: 1, Yıl: 

2009, 

Sayfa: 


47-54 

       


 

 

 



 

 

    



 

      


 

48

 damar enfeksiyonu ve lamina proprianın yüzeysel 



tabakalarında lokalize damar dışı eritrosit odaklarını 

gösteren eritemli bir haleyle çevrilidir.

1  

Stanley 1972’de hastalığı minör, majör ve 



herpetiform olarak üç sınıfa ayırmıştır.

2

 RAS 



hastalarında genellikle hastalığın sadece bir tipi 

bulunur. Bazen iki tip bir arada bulunabilir veya klinik 

görünümde zamanla bir değişme olabilir. 

Minör Rekürrent Aftöz Stomatitis 

(MiRAS) 

 

Mikulicz aftı olarak da bilinir. Adını onu ilk 

defa 1898’de tanımlamış olan Johan von Mikulicz-

Radecki’den alır.

1

 MiRAS, RAS’ın en sık görülen tipi 



olup, tüm aftöz lezyonların %75-85’ini oluşturur.

1,2,7


 

Yuvarlak veya oval, 5–10 mm çapında, grimsi beyaz 

bir yalancı membranla kaplı, ince eritemli bir haleyle 

çevrili küçük sığ ülserlerdir. Genellikle keratinize 

olmayan hareketli mukoza bölgelerinde görülür. En sık 

görüldüğü bölgeler dudak mukozası, yanak mukozası, 

dilin ventral yüzü veya kenarlarıdır. Nadir olarak da diş 

eti, damak ve dil sırtında görülebilirler.

8

 Lezyonlar 10–



14 gün içerisinde, skar bırakmadan kendiliğinden 

iyileşme eğilimindedirler.  



Majör Rekürrent Aftöz Stomatitis 

(MaRAS) 

Majör aftöz ülserler ‘

periadenitis mukoza 

nekrotika rekürrens

’ (PMNR) olarak da bilinir.

1-3


 RAS’ın 

bu tipi için kullanılan diğer bir terim de Sutton 

hastalığıdır. Çünkü ilk defa 1911’de Sutton bu hastalığı 

PMNR olarak tanımlamıştır.

1,3

 MaRAS, tüm aftöz 



lezyonların yaklaşık %10-15’ini oluşturur ve genelde 

puberteden sonra başlar.

1,2,7

 Ülserlerin minor tükürük 



bezlerini örten mukoza üzerinde oluşma eğiliminde 

olduğuna dair bir izlenim vardır.

1

 Hastalığın bu tipi 



genel görünüm olarak minör aftlara benzer. Ama 

prodromal belirtileri daha uzun sürer ve daha şiddetli 

olabilir. Bunlar daha derin, kalkık, düzensiz kenarlı, 

çapları 1 cm’yi aşan ve minör aftlardan daha ağrılı 

lezyonlardır. Majör aftöz lezyonlar en sık dudaklar, 

yumuşak damak ve tonsiller bölgede oluşurlar. 

Lezyonlar orofarinkse ilerleyerek disfajiye sebep 

olabilir.

1,7

 Ülserlerin iyileşme süresi 6 haftaya kadar 



çıkabilir ve iyileşmelerinden sonra skar bırakırlar.

3

 



Ateş, disfaji ve sıkıntı hali nadir de olsa bu duruma 

eşlik edebilir. MaRAS nadiren doku destruksiyonuna 

sebep olabilir.

4

  



Herpetiform Rekürrent Aftöz Stomatitis 

(HeRAS) 

RAS’ın bu tipi ilk defa 1960’da Cooke 

tarafından tarif edilmiştir.

3

 Herpetiform aftöz ülserler 



çok nadirdir ve tüm aftöz lezyonların yaklaşık %5-

10’unu oluştururlar.

1,2,7

 Bunların Herpes Simplex Virus 



(HSV)‘un sebep olduğu ülserlerden ayırt edilmesi 

gerekir. RAS’ın bu tipinde, sitolojik smearlar HSV için 

negatiftir.

2,3


 Herpetiform terimi, lezyon HSV’nin intra 

oral lezyonlarına benzediği için kullanılmaktadır. 

Multiple, 5–100 adet, 1–3 mm çaplı, yuvarlak, ağrılı, 

herpes simplekse benzeyen lezyonlar görülür. Bu 

küçük gruplaşmış lezyonlar birleşip daha büyük 

ülserler oluşturma eğilimindedirler ve klinik olarak 

diğer oral veziküloülseratif lezyonlara benzerler. 

MiRAS’a benzer şekilde bunlar da 10–14 gün içerisinde 

iyileşme eğilimindedirler. Nadir vakalarda skar 

bırakabilirler.

1

 Herpetiform tip RAS‘ın diğer tiplerinden 



daha geç yaşlarda başlar ve kadınlarda erkeklerden 

daha sık görülür.

1,2,8

 

                                                                



 Hastalık klinik seyrine göre 

basit 


veya 

kompleks 

olarak da incelenebilir.

6

 



Basit 

form; yıl içinde 

uzun bir ülsersiz periyot ile birlikte minör, majör veya 

herpetiform tiplerin görülebildiği formdur.

1,6

 

Kompleks 



form; eski lezyonlar iyileşirken yenilerinin oluştuğu ve 

sürekli bir hastalık aktivitesinin olduğu formdur.

1

 

Jorizzo kompleks aftları Behçet hastalığı olmaksızın, 



multiple (≥3), rekürrent oral ve genital aftlar olarak 

tanımlamıştır.

6

  



RAS’ın Evreleri 

 RAS’ın klinik seyri üç evreye ayrılabilir: 

1.

 

Prodrom Safhası: Aftöz lezyon oluşmadan 



24–48 saat önce oluşacağı bölgede bir yanma 

hissi görülür. Mikroskobik olarak mononükleer 

hücreler epitele penetre olmaya başlar ve 

ödem gelişir. Daha sonra ağrı artar, 

mononükleer hücre infiltrasyonu ve lokalize 

vaskülit sonucu papül oluşur.

1

  

2.



 

Ülseratif Safha: Ağrılı papül ülserleşir. Fibröz 

bir membranla örtülü ülser yatağı başlıca 

nötrofiller, lenfositler ve plazma hücreleriyle 

infiltredir.

1

 Bu safha birkaç günden birkaç 



haftaya kadar sürebilir. 

3.

 



İyileşme Safhası: Ağrıda belirgin bir 

azalmayla birlikte epitelyal rejenerasyon ve 

ülserin iyileşmesi başlar. Diğer oral yaraların 

iyileşme hızıyla karşılaştırıldığında RAS’ın 



Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg.                                                                                            ÇAĞLAYAN, YILMAZ 

Cilt:19, Sayı: 1, Yıl: 

2009, 

Sayfa: 


47-54 

       


 

 

 



 

 

    



 

      


 

49

reepitelizasyonu daha uzun sürer. Ülserlerde 



yoğun lenfosit infiltrasyonu olması bu uzun 

sürede rol oynar. 

 

 RAS’ın Ayırıcı Tanısı 

 Ayırıcı tanıda travmatik lezyonlar, malin 

lezyonlar, ilaç reaksiyonları, vezikülobülloz hastalıklar, 

hematolojik bozukluklar, gastrointestinal sistem (GİS) 

hastalıkları, vaskülitler ve enfektif hastalıklar sonucu 

oluşan ülseratif veya lokal eroziv durumlar bertaraf 

edilmelidir. Eroziv oral lezyonlar görünümlerinden veya 

bazen kendiliğinden iyileşmelerinden dolayı  sıklıkla 

aftöz lezyonlarla karıştırılabilirler. 

 

Herpes simpleks



 kolaylıkla RAS ile karışabilir. 

RAS vezikül olarak başlamaz.

2

 HSV lezyonları ise 3 



mm’den küçük kümeleşme eğiliminde veziküller olarak 

başlarlar. RAS büyük bir sıklıkla dudak veya yanak 

mukozası gibi hareketli mukoza bölgelerinde 

görülürken, Herpes simpleks genellikle diş eti gibi 

periosta bağlı mukoza bölgelerinde görülür.

9

  



Behçet Sendromunda

 RAS’a benzer oral 

ülserasyonlar görülebilir. Ama tam bir fiziksel muayene 

teşhisin doğrulanmasına yardım edecektir. İlk defa 

1937’de Türk dermatolog Hulusi Behçet tarafından 

"Rekurrent Oral Aftöz ülserler, genital ülserler ve 

hipopiyon üveitis" olarak tanımlanan

10 


Behçet hastalığı 

oral, genital ve oküler tutulumla görülen sebebi 

bilinmeyen bir vaskülittir

3

 Oral lezyonlara benzer 



şekilde genital lezyonlar da ülseratiftir. Oküler belirtiler 

ise körlüğe kadar gidebilen üveitis ve iritistir. Behçet 

hastalığı ve kompleks aftlar klinik olarak 

karıştırılabilir.

6,10

  

Coxsackievirus



 A

2

, A



4

, A


6

, A


8

 ve A


10

 da RAS’a 

benzer  şekilde ülseratif lezyonlar oluşturur. Ama 

bunların sebep olduğu ülserler posterior oral kavite ve 

orofarinkste oluşma eğilimindedirler ve HSV’nin sebep 

olduğu ülserler gibi önce vezikül olarak başlarlar. El-

ayak-ağız hastalığı Coxsackievirus A

16

’nın sebep olduğu 



bir hastalıktır. Bu hastalıkta da RAS’ın aksine ülserler 

önce vezikül olarak başlar ve bu hastalıkta görülen el 

ve ayak lezyonları RAS’ta görülmez.

3,11


 

Pemfigus vulgaris

 vakalarının %50’sinden 

fazlası deri lezyonlarından önce oral lezyonlarla başlar 

ve bu oral lezyonlar uzun bir süre için hastalardaki 

major tutulum olabilir.

12

 Pemfigus vulgarisin oral 



lezyonları vezikül veya bül olarak başlar, daha sonra 

rüptüre olur ve ülserleşir.

3,12

 Bu lezyonlar kalıcı olarak 



bilinirler. Bazen RAS‘a benzer şekilde daha sonra 

tekrarlamak üzere kendiliğnden iyileşebilirler.

12

 RAS’ın 


ilk ortaya çıktığı dönem tipik olarak hayatın 2. dekadı 

iken, pemfigusta ülserasyonlar daha ileri yaşlarda 

başlar. 

 

Crohn hastalığı ve sistemik lupus 



eritematozus

 da rekurrent oral ülserayonlarla birlikte 

görülürler, ama bu hastalıkların ekstraoral tutulumları 

da vardır.

3,13

 

Primer sifiliz



, oral seksle bulaşan,  şankr 

denilen ağrısız oral ülserlerle karakterizedir.  

Eritema multiforme

, oral kavitede ülser olarak 

başlamaz, kırmızı plak olarak başlar ve asıl hedef 

lezyonları deridedir.

3

 

Büllöz pemfigoid



, genelde 60 yaş üstünde 

görülür. Kolların iç kenarlarında ve fleksör yüzlerinde, 

aksillada, kasıklarda ve karında büller oluşur.

3

 



Tüberkülozun oral ülserleri

 de aftöz 

lezyonlarla karışabilir. Ama tüberküloz ülserlerinin 

histopatolojisinde granülomatoz bir lezyon görülür ve 

bu hastalarda tüberküloz testleri pozitiftir.  

Ayrıca sekonder olarak enfekte olan majör 

aftöz ülserler oral malinitelere benzeyebilir. 

Şüphelenilen durumlarda teşhis biyopsi alınarak 

doğrulanmalıdır. 

RAS’ın Teşhisi 

 

RAS’ın teşhisi, sağlıklı bir kişide anamnez ve 

klinik kriterlere göre yapılabilir. RAS hastalarının 

sadece %7’sinde anormal hematolojik bulgular 

olmasına rağmen

1,14


, kanla ilgili herhangi bir etiyolojik 

faktörün elimine edilmesi isteniyorsa tam kan sayımı 

ve hematolojik değerlendirme yapılabilir. 

RAS’ın teşhisi için herhangi bir klinik veya 

laboratuar metodu yoktur. Biyopsi teşhis için yararlı 

değildir. Eğer biyopsi yapılırsa, yoğun lenfositik 

infiltrasyon, makrofaj ve polimorf nukleuslu lökositlerin 

baskın hücre tipi olduğu vasküler dilatasyondan oluşan 

nonspesifik bir ülserasyon görülür.

1-5


 Ama teşhisten 

emin olunamadığında, özellikle oral kanser veya 

vezikülobülloz bir hastalıktan şüphelenildiğinde biyopsi 

tavsiye edilir. 



 

RAS’ın Etiyolojisi 

 Yapılan birçok araştırmaya rağmen RAS’ın 

kesin bir etiolojisi bulunamamıştır. Muhtemelen birçok 

predispozan faktör ve immunolojik temelle birlikte 



Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg.                                                                                            ÇAĞLAYAN, YILMAZ 

Cilt:19, Sayı: 1, Yıl: 

2009, 

Sayfa: 


47-54 

       


 

 

 



 

 

    



 

      


 

50

etiolojisi multifaktöryeldir. RAS’ın etiyolojisinde rol alan 



predispozan faktörler aşağıdaki gibidir. 

 

 



RAS’ın Etiyolojisinde Rol Alan 

Predispozan Faktörler 

Travma:


  Isırma, sert yüzeyli yiyecekler, diş 

fırçalama veya anestezik enjeksiyonlar gibi minor 

travmatik olaylar, RAS hikâyesi olan hassas kişilerde 

aftöz ülserleri alevlendirebilir. Sert yüzeyli yiyecekler 

mukozada abrazyona sebep olarak, bakterilerin veya 

allerjenlerin girişini kolaylaştırabilir.  Dişsiz hastalarda 

protez travmalarına rağmen, RAS çok nadirdir. Bunun 

sebebi hastaların ilerlemiş yaşı ve protezlerinin neden 

olduğu artmış keratinizasyon olabilir. 

Stres:


 RAS hikâyesi olanlarda emosyonel stres 

RAS episodlarının gelişimini provoke eder. Ship

15

 

öğrencilerin sınav zamanlarında, günlük yaşamlarına 



göre aftöz ülserlerin sıklığında artış olduğunu rapor 

etmiştir. Bazı RAS hastalarının antidepresan tedaviden 

yarar görmelerine rağmen, aftöz bir uyarıcı olarak 

stresin kesin mekanizması net değildir.  

Mikrobiyal faktörler:

  Uzun bir süre boyunca 

RAS’ın sebebi olarak mikrobiyal ajanlar düşünülmüştür. 

RAS ve oral streptokoklar arasında bir ilişki olduğu 

kabul edilmiştir. Önceleri oral streptokokların RAS 

patogenezinde direkt patojen olarak veya oral 

mukozayla çapraz reaksiyon gösteren antikorların 

oluşumunda antijenik stimulan olarak rol aldığı 

düşünülmekteydi. 1963’de bir aftöz ülserden 

S. 

sanguis


 izole edilmiştir.

2

 Ama daha sonra bunun 



S. 

mitis 


olduğu bulunmuştur.

16

 Daha sonraki araştırma- 



cılar RAS‘lı hastalarda kontrol gruplarıyla karşılaştırıl- 

dığında belli oral streptokoklara karşı yükselmiş antikor 

seviyeleri bulmuşken

2

, bazı araştırmacılar da bununla 



çelişen sonuçlar bulmuşlardır.

5

  



Dental plaklarda ve sağlıklı kişilerin tükürükle- 

rinde de izlenebilen 

Helicobacter pylori

‘nin oral ülse- 

rasyonların ve RAS’ın sebebi olabileceği düşünülmüş- 

tür. Bazı araştırmacılar RAS lezyonlarında 

H. pylori 

saptamışken

5,17

, bazı araştırmacılar da RAS ve 



H. pylori

 

arasında herhangi bir ilişki bulamamışlardır.



2,5,18

  

Ayrıca aftöz ülserlere herpes familyasından 



latent bir virusun aktivasyonunun sebep olduğuna dair 

hipotezler de vardır. Tüm RAS hastalarının yaklaşık 1/3 

ünde pozitif anti HSV (Herpes-Simpleks-Virüs) antikor 

titreleri bulunmuştur. Ama RAS‘lı hastalardan elde 

edilen smearlarda ve biyopsi örneklerinde HSV 

antijenleri bulunamamıştır.

1,5

 RAS’lı hastalarda kontrol 



gruplarıyla karşılaştırıldığında Varicella-Zoster-Virüs 

(VZV) ve sitomegalovirüse (CMV) karşı artmış IgM 

titreleri bulunmuştur.

5,19 


Fakat oral ülser biyopsilerinde 

VZV çoğaltılamamış ve smearların hiçbirinde VZV 

antijeni saptanamamıştır. HHV-6 ve HHV-7 ve RAS 

arasında belirgin bir ilişki bulunamamıştır.

20

  

Sonuç olarak mikroorganizmaların RAS’ın 



etiyolojisindeki rolleri tartışmalıdır. Aftöz ülseratif 

lezyonlar genelde antibakteriyel veya antiviral 

tedavilere cevap vermeseler bile topikal veya sistemik 

steroidlere veya diğer immunsupresif ilaçlara cevap 

verebilirler. Bu da aftöz ülserlerin non-enfeksiyöz 

enflamatuvar mekanizmanın bir sonucu olduğunu 

düşündürür. Yani, viral veya bakteriyel tutulum RAS 

için immun bozukluk yanında sekonder bir fenomen 

olarak düşünülebilir, etiyolojik bir faktör değildir. 

Ailesel Eğilim:



  RAS’ın oluşmasında ailesel 

eğilimin rolü olduğu gösterilmiştir.

1

 RAS hastalarının 



%42’sinden fazlasının birinci derece yakınlarında da 

RAS vardır.

1,7

 Çocuklarda hastalığın seyri ebeveynlerin 



hiçbirinde, birinde veya her ikisinde olmasından 

etkilenmektedir. Ailesel hikâyesi olmayanlarla 

karşılaştırıldığında, pozitif bir aile hikâyesi olanlarda 

ülserler daha erken yaşlarda başlar ve semptomlar 

daha ciddi olabilir. Bu ailesel ilişki genetiğin RAS’ın 

morbiditesi üzerine etkisinin olduğunu gösterir.  

Yiyecekler: 

Bazı yiyecekler ve koruyuculara 

karşı hassasiyetin aftöz ülserlerle ilişkili olduğunu 

gösteren çalışmalar vardır. Normal popülasyonla 

karşılaştırıldıklarında RAS hastalarında yiyeceklerle 

ilişkili antikorların oranları belirgin biçimde daha 

yüksektir. RAS hastalarında atopi için istatistiksel 

olarak belirgin bir artış bulunmuştur.

21

 Çikolata, kahve, 



yer fıstığı, tahıllar, badem, çilek, peynir, domates gibi 

yiyecekler oral ülserasyonlarla ilişkili olabilir. Ayrıca 

tuzlu ve baharatlı yiyeceklerin RAS’ı alevlendirdiğine 

dair gözlemlerimiz de mevcuttur. Diyet değişiklileri 

nadiren RAS’ın normal seyrini değiştirir.

3,22


 Yiyecek 

hassasiyeti RAS için sadece ilave bir hazırlayıcı faktör 

olarak düşünülebilir, etiolojik bir faktör değildir. 

İlaç Reaksiyonları:



  Aftöz benzeri lezyonlara 

sebep olabilen ilaçlar; kaptopril, altın tuzları, 

nikorandil, niflumik asit, fenindion, fenobarbital, 

piroksikam ve sodyum hipoklorittir.

2

 Nonsteroid 



antienflamatuar ilaçlar genital ülserler veya oral 

Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg.                                                                                            ÇAĞLAYAN, YILMAZ 

Cilt:19, Sayı: 1, Yıl: 

2009, 

Sayfa: 


47-54 

       


 

 

 



 

 

    



 

      


 

51

ülserlere sebep olabilirler.



2,8,23

 Aftöz ülserler ve beta-

blokerler arasında da bir ilişki olabileceği 

düşünülmüştür.

2,24

 Bir K kanal aktivatörü olan 



Nikorandil kullanımında RAS’a benzer oral 

ülserasyonlar görülebilir.

1,2,8,25

 Bu ilacı kullanan 

hastalarda başta dil olmak üzere gingival, labial ve 

bukkal mukozada ve boğazda major afta benzer 

ülserlerin oluştuğu görülmüştür. Ama bu ülserler 

RAS’ın aksine rekürrent değildir ve ilaç kesildiğinde 

kaybolurlar. 

İmmun Bozukluklar:



 RAS’lı hastaların hücresel 

immunitelerinde değişiklik olduğu düşünülmektedir. 

RAS’lı hastaların periferik kanlarında artmış CD8+ 

(baskılayıcı T lenfosit) ve azalmış CD4+ (yardımcı T 

lenfosit) seviyelerine rastlanır. İmmun sistemi baskıla- 

nan ve CD4 seviyesi 100 hücre/ml’nin altında olan 

hastalarda major afta benzeyen ülserler oluşma 

eğilimindedir.

1

 Yine, immun sistemlerinde belirgin bir 



bozukluk olan HIV pozitif kişilerde hastalığın gelişme- 

sine paralel olarak ciddi ülserasyonlar oluşur. RAS’lı 

hastalarda immunoglobulin (Ig) seviyeleri de araştı- 

rılmış ve bunlardan elde edilen sonuçlar RAS’ın humo- 

ral immuniteyle de ilişkisi olabileceğini düşündürmüş- 

tür. 


1,2,5,26

  

Hormonal Dengesizlik:



  Östrojen ve proges- 

teron seviyelerinin RAS için etiyolojik bir faktör 

olabileceğini gösteren çalışmalar vardır. RAS episodları 

ve menstrual siklus arasında bir ilişki olduğuna dair 

teoriler olmasına karşın RAS ve menstrual siklus 

arasında herhangi bir ilişki olmadığını gösteren 

epidemiyolojik çalışmalar da vardır.

1-3


 Oral kontraseptif 

kullanan hastalarda ve hamile hastalarda aftöz 

lezyonlarda remisyon olduğu bulunmuştur.

1,2,7


 Ama 

doğumdan sonra ülserlerin tekrar alevlendiği 

gözlenmiştir. Kadınların %10’unun ilk RAS episodlarını 

50–59 yaşları arasında geçirmelerine rağmen RAS ve 

menopoz arasında herhangi bir ilişki kesin olarak 

kanıtlanamamıştır.

2

 

Sigara:


  Sigaranın RAS üzerine önleyici bir 

etkisi vardır. Sigaranın fiziksel ve kimyasal bir travma 

şekli olmasına rağmen, sigara ve RAS arasında negatif 

bir epidemiyolojik ilişki bulunmuştur.

1,2,27,28

 Sigaranın 

bu önleyici etkisi muhtemelen oral mukozada sebep 

olduğu keratinizasyonla ilişkilidir. Keratin tabakası, 

travma ve bakteriyel penetrasyon dahil çeşitli uyarıcı 

etiyolojik faktörlere karşı lokal mekanik bir savunma 

bariyeri olarak davranır. Nikotinin RAS ve enflamatuar 

barsak hastalıkları üzerine faydalı bir etkisi olduğu 

rapor edilmiştir. Nikotin içeren tabletlerin ülserleri 

kontrol altına aldığı gösterilmiştir.

1,2,27,28 

 

RAS ile ilişkili sistemik bozukluklar 

RAS ile ilişkili olduğu düşünülen sistemik 

durumlar  şunlardır;

 

Behçet Sendromu



7,8,10,29,30

, Reiter 

Sendromu

1

, Hematinik Eksiklikler



1,2,8,31

, GİS Hastalık- 

ları

1,2,32


, MAGIC (Enfekte kıkırdak ile birlikte oral ve 

genital ülser) sendromu

1,8,33

, PFAPA (Periyodik ateş, 



aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit) sendro- 

mu

1,8,34



, Sweet’s sendromu

1,8


 ve Siklik nötropenidir

1,8




RAS’ın İmmunopatogenezi 

 

RAS, fiziksel injüriler ve enfeksiyon ajanlarına 



karşı mekanik ve immunulojik olarak ilk savunma 

basamağı olan oral mukozada başlayan enfeksiyöz 

olmayan bir hastalıktır. RAS’ın karakteristik histolojik 

özellikleri vasküler dilatasyon, enflamatuar hücre 

infiltrasyonu ve epitelyal ülserasyondur.

1-3,5


 Ülserlerin 

kenarlarındaki damar dışı eritrosit infiltrasyonu, damar 

duvarlarında da bozukluk olduğunun belirtisi olabilir. 

Bu enflamatuvar proçesteki baskın hücreler 

%80’lik bir oranla T lenfositlerdir. T lenfositler, kerati- 

nositler arasında adhezyon kaybı ve epitelyal hücre- 

lerin apopitik lizisleri sonucu oluşan epitelyal antijen- 

lere karşı organizmanın gösterdiği immunolojik cevap- 

ta rol alırlar.

1,5


 Bu proçes muhtemelen henüz bilinme- 

yen eksojen veya endojen antijenik bir stimulasyonun 

keratinositleri stimule etmesi sonucu oluşur. Stimule 

olan keratinositler T hücreleri sekresyonunu stimule 

eder. Aktive edilmiş sitotoksik T lenfositler de oral 

epitelyal hücrelere olan sitotoksik etkileriyle epitel 

hasarına sebep olurlar.

1,5


    RAS’lı hastalardan alınan 

lenfositlerin oral epitelyal hücrelere karşı direkt 

sitotoksisiteleri olduğu gösterilmiştir.

2

 Ayrıca, RAS 



hastalarında hastalığın erken basamağında antikora 

bağımlı hücresel sitotoksik aktivitede (ADCC) belirgin 

bir artış vardır.

1,35


 

Bu immunolojik destrüktif proçese T 

lenfositlerin yanında fagositik mononükleer hücreler ve 

nötrofiller de dahil olmuştur. Makrofajların sayısı 

artmıştır. Mast hücreleri, nötrofiller, fagositler ülser 

tabanında %20’lik bir oranda bulunmuştur.

1,36

 Aftöz 


ülserleri olan bireylerin oral mukozalarında, sağlıklı 

bireylerin oral mukozalarından daha fazla mast hücresi 

bulunmaktadır.

1,2,36


 Bu enflamatuvar hücreler aynı 

Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg.                                                                                            ÇAĞLAYAN, YILMAZ 

Cilt:19, Sayı: 1, Yıl: 

2009, 

Sayfa: 


47-54 

       


 

 

 



 

 

    



 

      


 

52

zamanda proteolitik enzimlerin üretiminde de rol 



oynarlar. 

Ayrıca RAS hastalarının lezyon bulunduran 

mukozalarında interlökin–2 (IL–2) ve Tümör 

Nekrotizan Faktör (TNF)-α seviyeleri yüksek, IL–10 

seviyesi ise düşük bulunmuştur.

37 


IL–2 ve TNF-α pro-

enflamatuvar sitokinlerdir ve RAS’ın aktif basamağında 

rol alarak remisyon süresini azaltırlar. IL–10 

antienflamatuvar bir sitokin olup, iyileşme sırasında 

epitelyal proliferasyonu stimule eder. RAS hastalarında 

IL–10 seviyesinin düşük olması epitelizasyonu geciktirir 

ve ülser süresini uzatır 

 

 



RAS’ın Tedavisi 

 RAS’ın hafif seyrettiği birçok hastada herhangi 

bir tedaviye gereksinim olmaz. Bazı hastalar iyi bir oral 

hijyen sağlanarak, Sodyum Lauryl Sülfat (SLS) 

içermeyen ve irritan olmayan doğru diş macunu seçimi 

ile atravmatik doğru fırçalama tekniği ve ağrıya yönelik 

yapılan palyatif tedavilerle tedavi edilir.

1,2


  Ağrıyı 

gidermek için benzidamin hidroklorit gibi spreyler veya 

gargaralar kullanılabilir. Ama ciddi vakalarda %2’lik 

lidokain jel veya dilue edilmiş gargara formu daha 

etkilidir.

1,7 


Her ay multiple RAS episodlarıyla ciddi ağrıları 

ve beslenme problemi olan hastalar ilaç tedavisine 

ihtiyaç duyarlar. RAS’ın kesin sebebi bilinmediği için 

günümüzde RAS için uygulanan herhangi bir küratif 

tedavi yoktur. Tedavinin ana amaçları; ağrı semptom- 

larının giderilerek hastanın düzgün beslenmesine 

yardımcı olmak, lezyon süresini kısaltmak ve rekürrens 

sıklığını azaltmaktır.

1,2,7

 Tedavi yaklaşımı   anamneze, 



hazırlayıcı faktörlere, ağrının  şiddetine, rekürrenslerin 

sıklığına ve hastanın ilaç toleransına göre değişir. 

Tedaviye başlanmadan önce hastalığın 

başlamasına sebep olabilecek muhtemel predispozan 

faktörler dikkate alınmalıdır. Tam kan sayımı, serum 

folik asit, ferritin, B-vitamin seviyeleri gibi tetkikler 

yapılabilir. Yetmezlik durumlarında uygun replasman 

tedavileri yapılmalıdır.

1,7

  

Glukokortikoidler ve antimikrobiyal ajanlar 



RAS’ın tedavisinde en sık kullanılan preparatlardır.

1,2,7


 

Bu ilaçlar topikal kremler, ağız gargaraları, intralez- 

yonel enjeksiyonlar şeklinde veya sistemik olarak 

kullanılabilirler. Topikal kortikosteroitler RAS hastala- 

rında aftların oluşumuyla ilişkili olan enflamatuar 

proçesi sınırlandırmak için kullanılır. Kortikosteroitler 

direkt olarak T lenfositler üzerine etki ederek RAS’ın 

immunopatogenezinde rol alan alerji, travma ve 

mikroorganizmalar gibi faktörlere karşı oluşan immun 

cevabı baskılarlar. RAS tedavisinde etkinliği gösterilen 

topikal glukokortikoitler fluosinonid, triamsinolon ve 

klobetasoldür.

2,38,39

 Topikal kortikosteroit kullanımında 



süper enfeksiyonlara dikkat edilmelidir. Çünkü topikal 

kortikosteroit kullanımı pseudomembranöz kandidaya 

sebep olabilir. Ağız hijyeni üst düzeyde tutulmalıdır. 

Eğer hasta topikal steroit kullanamıyorsa veya ülser 

çok büyükse steroitler gargara olarak da 

kullanılabilir.

39

  

 



RAS tedavisinde antimikrobiyal ajanlar, 

mikrobiyal kontaminasyonu ve sekonder enfeksiyonları 

kontrol etmek için kullanılır. Tetrasiklinli ağız 

gargaraları ülser süresini, büyüklüğünü ve ağrıyı 

azaltır. Tetrasiklinli gargaralar sadece sekonder 

enfeksiyonları önlemekle kalmaz aynı zamanda 

kollejenaz aktivitesini de inhibe eder.

2,7,38,39

 RAS’ın 

rekürrens sıklığına herhangi bir etkisi yoktur.  

Bazı çalışmalar klorheksidin glukonat içeren 

gargaraların RAS hastalarında ülser sayısını azalttığını 

göstermiştir. Fakat bunu doğrulamayan çalışmalar da 

vardır.


2,38,39 

Klorheksidinin kötü bir tadı vardır. Ayrıca 

dişlerde ve dilde kahverengi boyanmaya sebep olabilir. 

RAS’ın ciddi seyrettiği, ülserlerin biri 

iyileşirken yenilerinin oluştuğu hastalarda topikal 

tedaviler yeterli olmayabilir. Bu durumda sistemik 

tedaviler uygulanır. Bunun için prednisolon en sık 

kullanılan ilaçtır.

1,2,7,38,39 

Prednisolonun sistemik 

uygulama süresini kısaltmak için kombine olarak 

topikal uygulamar da yapılabilir

2,39

 Yine hastanın oral 



hijyeni üst düzeyde olmalıdır. Ayrıca prednisiolon 

azathiopirin gibi diğer immunsupresif ajanlarla 

kombine edilebilir. Sistemik tedavide kullanılan diğer 

ilaçlar levamisol ve thalidomittir. Levamisolun RAS 

semptomlarını iyileştirdiği bildirilmiştir.

2,39


 Thalidomit 

ise toksik etkilerinden dolayı tavsiye edilmemektedir. 

RAS tedavisinde kullanımı araştırılan diğer 

antienflamatuar ilaçlar kolşisin, siklosporin, 

pentoksifilin, azelastin ve dapson gibi ajanlardır.

2,38,39


 

 

Kaynaklar 

1.

 



Scully C, Gorsky M,  Nur FL. Aphthous 

Ulcerations. Dermatologic Therapy 2002;15: 185-

205. 


Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg.                                                                                            ÇAĞLAYAN, YILMAZ 

Cilt:19, Sayı: 1, Yıl: 

2009, 

Sayfa: 


47-54 

       


 

 

 



 

 

    



 

      


 

53

2.



 

Natah SS,  Konttinen YT,  Enattah NS, 

Ashammakhi N,  Sharkey KA,  Häyrinnen-

Immonen R. Recurrent aphthous ulcers today: a 

review of the growing knowledge. Int. J. Oral 

Maxillofac Surg 2004; 33: 221-234. 

3.

 

Shashy RG, Ridley MB. Aphthous ulcers: A 



difficult clinical entity. Am. J. Otolaryngol 2000; 

21: 389-393. 

4.

 

Porter SR, Leao IC. Review article: Oral ulcers 



and its relevance to systemic disorders. Aliment. 

Pharmacol Ther 2005; 21: 295-306. 

5.

 

Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Recurrent 



aphthous stomatitis. Oral Dis 2006; 12: 1-21. 

6.

 



Letsinger J.A, McCarty M.A, Jorizzo J. L. Comlex 

aphthosis: A large case series with evaluation 

algorithm and therapeutic ladder from topicals to 

thalidomide. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 500-

508. 

7.

 



Field EA, Allan RB. Review article: oral ulceration 

– aetiopathogenesis, clinical diagnosis and 

management in the gastrointestinal clinic. 

Aliment. Pharmacol. Ther 2003; 18: 949-962. 

8.

 

Porter SR, Hegarty A, Hodgson TA,  Scully C. 



Recurrennt aphthous stomatitis. Clinics in 

Dermatology 2000; 18: 569-578. 

9.

 

Raborn GW, Grace MG. Recurrent herpes simplex 



labialis: selected therapeutic options. J Can Dent 

Assoc. 2003;69(8):498-503. 

10.

 

Ghate JV, Jorizzo JL, Behçet’s disease and 



complex aphthosis. J Am Acad Dermatol 1999; 

40(1): 1-18. 

11.

 

Armstrong RB. Cutaneous aids in the diagnosis of 



oral ulcers. Laryngoscope. 1981;91:31-37. 

12.


 

Femiano F, Gombos F, Nonziata M, Espozito V, 

Scully C. Pemphigus mimicking aphthous 

stomatitis. J Oral Pathol Med. 2005; 34: 508-510. 

13.

 

Rodu  B,  Mattingly  G.  Oral  mucosal  ulcers: 



Diagnosis and Management. J Am Dent Assoc. 

1992; 123: 83-86. 

14.

 

Porter  SR,  Kingsmill  V,  Scully  C.  Audit  of 



diagnosis and investigations in patients with 

recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral 

Med Oral  Pathol. 1993; 76: 449-452. 

15.


 

Ship JA, Chavez EM, Doerr PA, Henson BS, 

Sarmadi M Recurrent aphthous 

stomatitis.Quintessence Int. 2000;31(2):95-112.  

16.


 

Hoover CI, Greenspan JS. Immunochemical 

comparison of cell0wall antigens of various 

viridans streptococci, including strain 2A

2+3

 hot 


from recurrent aphthous ulceration in man. Arch 

Oral Biol 1983; 28(10): 917-922. 

17.

 

Birek C, McNeill K, Singer D, Ficarra G, Bowden 



G. Detection of Helicobacter pylori in oral 

aphthous ulcers. J Oral Pathol Med. 1999; 28: 

197-203. 

18.


 

Shimoyama T, Horie N, Kato T, Kaneko T, 

Komiyama  K.  Helicobacter  pylori  in  oral 

ulcerations. J Oral Sci 2000; 42: 225-229. 

19.

 

Pederson A, Hornsleth A. Recurrent aphthous 



ulceration: a possible clinical manifestation of 

reactivation of varicella zoster or cytomegalovirus 

infection. J Oral Pathol Med. 1993; 22(2): 64-68. 

20.


 

Ghodratnama F, Riggio MP, Wray D. Search for 

human herpesvirus 6, human cytomegalovirus 

and varicella zoster virus DNA in recurrent 

aphthous stomatitis tissue. J Oral Pathol Med. 

1997; 26(4): 192-197. 

21.

 

Veller-Fornasa C, Bezze G, Rosin S, Lazzaro M, 



Tarantello M, Cipriani R. Recurrent aphthous 

stomatitis and atopy. Acta Derm Venereol. 

2003;83(6):469-70. 

22.


 

Eversole LR, Shopper TP, Chambers DW. Effects 

of suspected foodstuff challenging agents in the 

etiology of recurrent aphthous stomatitis. Oral 

Surg Oral Med Oral Pathol. 1982; 156: 33-38. 

23.


 

Heally CM, Tornhill MH. An association between 

recurrent orogenital ulceration and nonsteroidal 

anti-inflammatory drugs. J Oral Pathol Med 1995; 

24: 46-48. 

24.


 

Boulinguez S, Cornee-Leplat I, Bouyssou- 

Gauthier ML, Sparsa A. Role of drug exposure in 

aphthous ulcers: a case- control study. Br J 

Dermatol. 2000; 143: 1261-1265. 

25.


 

Boulinguez S, Sommet A, Bedane C, Viraben R, 

Bonnetblanc JM. Oral nicorandil- induced lesions 

are not aphthous ulcers. J Oral Pathol Med. 

2003; 32: 482-485. 

26.


 

Sistig  S,  Boras  V,  Lukac  J,  Kusic  Z.  Salivary  IgA 

and IgG subclasses in oral mucosal diseases. 

Oral Dis. 2002; 8: 282-286. 

27.

 

Tüzün B, Wolf R, Tüzün Y, Serdaroğlu S. 



Recurrent aphthous stomatitis and smoking. Int J 

Dermatol. 2000; 39: 358-360. 



Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg.                                                                                            ÇAĞLAYAN, YILMAZ 

Cilt:19, Sayı: 1, Yıl: 

2009, 

Sayfa: 


47-54 

       


 

 

 



 

 

    



 

      


 

54

28.



 

Atkin PA, Thornhill MH. Minor recurrent aphthous 

stomatitis and smoking: an epidemiological study 

measuring plasma cotinine. Oral Dis. 2002; 8: 

173-176. 

29.


 

Gündüz K, Öztürk G, Sözment EY. Erythrocyte 

superoxide dismutase, catalase activities and 

plasma nitrite and nitrate levels in patients with 

Behçet disease and recurrent aphthous 

stomatitis. Clinical and Experimental Dermatology 

2004; 29: 176-179. 

30.


 

Krause I, Rosen Y, Kaplan I. Recurrent aphthous 

stomatitis in Behçet’s disease: clinical features 

and correlation with systemic disease expression 

and severity. J Oral Pathol Med. 1999; 28: 193-

196. 


31.

 

Pişkin S, Sayan C, Durukan N, Şenol M. Serum 



iron, ferritin, folic acid, and vitamin B12 levels in 

recurrent aphthous stomatitis. J Eur Acad 

Dermatol Venereol. 2002; 16: 66-67. 

32.


 

Ferguson  MM,  Wray  D,  Carmichael  HA,  Russell 

RI, Lee FD. Coeliac disease associated with 

recurrent aphthae. Gut. 1980; 21(3): 223-226. 

33.

 

Imai H, Motagi M, Mizuki N. Mouth and genital 



ulcers with inflamed cartilage (MAGIC syndrome) 

: a case report and literature review. Am J Med 

Sci. 1997; 314(5): 330-332. 

34.


 

Çiftçi E, Özdemir H, İncesoy S, İnce E, Doğru Ü. 

Periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal 

adenit (PFAPA) sendromlu bir olgu. Türk Pediatri 

Arşivi 2004; 39: 36-40. 

35.


 

Greenspan JS, Gadol N, Olson JA, Talal N. 

Antibody- dependent cellular cytotoxicity in 

recurrent aphthoous ulceration. Clin Exp 

Immunol. 1981; 44: 603-610. 

36.


 

Pederson A, Hougen HP, Kenrad B. T 

lymphocytes subsets in oral mucosa of patients 

with recurrent aphthous ulceration. J Oral Pathol 

Med. 1992; 21: 176-180. 

37.


 

Sun A, Chia JS, Chang YF, Chiang CP. Levamisole 

and Chinese medical herbs can modulate the 

serum interleukin–6 level in patients with 

recurrent aphthous ulcerations. J Oral Pathol 

Med. 2003; 32: 206-214. 

38.

 

Casiglia JM. Recurrent aphthous stomatitis: 



etiology, diagnosis, and treatment. Gen Dent. 

2002;50(2):157-166. 

39.

 

Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F.The diagnosis 



and management of recurrent aphthous 

stomatitis: a consensus approach.  J Am Dent 

Assoc. 2003;134(2):200-207. 

 

 



 

Yazışma Adresi 

Dr. Fatma ÇAĞLAYAN 

Atatürk Üniversitesi  

Diş Hekimliği Fakültesi  

Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı,  

Erzurum 

e-mail: fcagla@gmail.com 



 


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə