Az ərbaycan Respublikası Sə hiyy



Yüklə 1,1 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə5/9
tarix21.03.2017
ölçüsü1,1 Mb.
#12181
1   2   3   4   5   6   7   8   9

İmmunoloji cavab  

 



CD4 limfositl

ərinin  sayının  göstəriciləri öz-özlüyündə 

müalic

ənin  uğurlu  olub-olmamasını  qiymətləndirmək üçün 



istifad

ə oluna bilər. 

 

Orta hesabla müalic



ənin birinci ili ərzində  əvvəl ARV 

preparatları  qəbul etməyən pasiyentlərdə  CD4 limfositlərinin 

sayı  təxminən  150/mkl  artır.  ART-nin birinci ili ərzində  CD4 

limfositl

ərinin  sayının  50/mkl-dən  çox  artmaması  müalicənin 

immunoloji effektsizliyini sübut edir. 

 

Əgər 6 aydan sonra CD4 limfositlərinin  sayı  artmazsa,  müalicə 



rejimin

ə necə riayət olunduğunu yenidən qiymətləndirmək və ona 

əməl olunmasını təmin etmək lazımdır.  

Klinik cavab  

 



Ad

ətən, müalicəyə başladıqdan bir neçə həftə və ya ay sonra İİV 

infeksiyası  ilə  bağlı  klinik  simptomlar  ümumiyyətlə  itir, ya da 

minimal s

əviyyəyə enir. 

 



3-cü v

ə  ya 4-cü mərhələni təsdiq edən bəzi  Oİ-lər residiv verə 

bil

ər, məsələn,  ağız  boşluğu  və  qida borusu kandidozunun 



proqnostik 

əhəmiyyəti hər zaman dəqiq deyildir. 

 

Lakin bir qayda olaraq, ART-y



ə  başladıqdan  sonra  3  və  yaxud   

4-cü m


ərhələ üçün səciyəvi (Oİ və ya İİV infeksiyası ilə əlaqədar 

dig


ər xəstəliklər) yeni və yaxud təkrar əlamətlərin əmələ gəlməsi 

müalic


ənin klinik effektsizliyini göstərir (B)

Virusoloji v

ə immunoloji cavablar arasında ziddiyyət 

B

əzi pasiyentlərdə  ART-nin  virusoloji  uğursuzluğuna 



baxmayaraq, CD4 limfositl

ərinin sayı bir müddət stabil olaraq qala 

v

ə  hətta yüksələ  bilər.  Belə  hallarda, müalicənin effektivliyini 



qiym

ətləndirərkən, üstünlük virusoloji göstəricilərə  verilməlidir: 

m

əhz VY ART sxemini dəyişib-dəyişməmək haqda qərarı üçün əsas 



 

 

 



 

 

 



Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S

əhiyy


ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi

yy

ə v



ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

35 


göst

əricidir. Virusoloji göstəriciləri ölçmədən,  yalnız  CD4 

hüceyr

ələrinin  sayına  əsaslanaraq, ART-ni səhvən  uğurlu  hesab 



etm

ək olar. Bu səbəbdən ART qəbul edən bütün pasiyentlərdə      

VY-nin münt

əzəm olaraq ölçülməsi tövsiyə edilir (A).  



İkinci sıra ART sxemləri  

1.

 



Birinci  sıra  ART  sxemlərinin effektsizlik əlamətləri  aşkar 

olunarsa, effektsizlik t

əsdiq edilərsə,  pasiyentin  ikinci  sıraya 

keçirilm


əsi tövsiyə  edilir və  bu  zaman  ARV  preparatları 

bütövlükl

ə dəyişdirilir. 

2.

 



İkinci  sıra  ART  sxemlərindən istifadə  zamanı  ritonavir  ilə 

gücl


əndirilmiş Pİ ilə birgə iki ƏTNİ istifadə etmək tövsiyə edilir.  

3.

 



ART sxemini d

əyişərkən  davamlığı  yoxlamaq,  II  sıra  ART 

sxemin

ə  iki sinifdən olan preparatlar və  onlara  qarşı  həssaslıq 



saxlanılan preparatları təyin etmək tövsiyə olunur (B)

4.

 



İİV  infeksiyanı  törədən virusun dərmana  davamlılığını  təyin 

etm


ək mümkün deyilsə,  II  sıra  sxemin  seçimi  I  sıra  sxemin 

t

ərkibindən  asılı  olur  (irəli gəlir). Sxemlərin seçimi üzrə 



m

əsləhətlər  Cədvəl  9-da  əks olunub (B).  Orada  dərmanlara 

davamlılığı  təyin etmək  mümkün  olmadığı  zamanı  II  sıra  ART 

sxeml


ərinin təyini üzrə tövsiyələr yerləşir. 

ƏTNİ seçimi üzrə məsləhətlər 

1.

 



İkinci sıra sxemin seçimi zamanı minimal dəyişiklər – bir və 

ya iki yeni ƏTNİ təyin edilir. 

2.

 

D



ərman  kombinasiyaları  Cədvəl 9-da  olanlardan  fərqlənsə, 

effektsiz ola bil

ər. 

3.

 



I  sıra  sxemdə  timidin analoqu istifadə  olunubsa, məsləhət 

olunan preparat+tenofovir (üstünlük veril

ən preparat) və  ya 

abakavir (alternativ preparat) ola bil

ər. Və  əksinə,  I  sıra 

sxemd


ə timidin qeyri-analoqu istifadə olunubsa, zidovudin ilə 

didanazin v

ə ya lamivudin kombinasiyasından istifadə etmək 

m

əsləhət görülür; zidovudin əvəzinə  stavudin istifadə  oluna 



bil

ər.  


4.

 

I sıra sxemdə lamivudin və ya emtrisitabin istifadə olunubsa, 



onlara  qarşı  davamlı  mutasiyaların  əmələ  gəlməsinə 

baxmayaraq, b

əzi mütəxəssislər  bu  preparatların  II  sıra 

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

36 


sxemd

ə  saxlanılmasını  tövsiyə  edirlər.  İİV-in lamivudina 

qarşı davamlılığı olduğu halda da, bu preparatın virusoloji və 

klinik c


əhətdən effektli olması barədə məlumatlar var. Lakin 

lamivudinin davamlı qəbul edilməsinin  II sıra sxemi ilə İİV 

replikasiyasının  tam  yatırılmasında  köməyin göstərilməsi 

güman edilmir. 



C

ədvəl 9. Virusoloji effektsizlik zamanı tövsiyə olunan II sıra 

ART sxeml

əri (törədicinin dərmanlara qarşı davamlılığının təyin 

edilm

əsi mümkün olmayan zaman)

a

 



Birinci sıra 

sxeml

ər 

Uğursuz müalicədən sonra ikinci sıra sxemlər 

M

əqsədyönlü 

Alternativ 

Münasib 

ƏTNİ 

3-cü 

preparat 

ƏTNİ 

3-cü 

preparat 

ƏTNİ 

3-cü 

preparat 

zidovudin+ 

lamivudin 

(emtrisitabin)

+ efavirenz 

(nevirapin) 

tenofovir 

lamivudin 



v

ə ya 


emtrisitabin

b

 



lopinavir/ 

ritonavir 

v

ə ya 


atazanavir

*

/



ritonavir 

abakavir+ 

lamivudin 

(emtrisitabin) 

darunavir

*



ritonavir

c

 



didanozin

 



lamivudin 

(emtrisitabin) 

sakvinavir



ritonavir 

tenofovir 

(abakavir

*



+lamivudin 

(emtrisitabin) 

+efavirenz 

(nevirapin) 

zidovudin 

didanozin 



lopinavir/ 

ritonavir 

v

ə ya 


atazanavir/ 

ritonavir 

zidovudin 

+lamivudin 

(emtrisitabin) 

darunavir

*



ritonavir



c

 

stavudin + 



lamivudin 

(emtrisitabin) 

sakvinavir/ 

ritonavir 

2 ƏTNİ+ Pİ/r yuxarıdakılar  darunavir

*



ritonavir 

y

uxarıdakılar  lopinavir/ 



ritonavir

c

 



y

uxarıdakılar  ralteqravir

*

 

3 ƏTNİ  yuxarıdakılar 



lopinavir/ 

ritonavir 

(Atazanavir

/ritonavir) 

y

uxarıdakılar darunavir



ritonavir



c

 

y



uxarıdakılar sakvinavir/ 

ritonavir 

a

  Tör


ədicinin dərman preparatlarına davamlılığının təyin edilməsi və alınmış nəticələr əsasında II sıra sxem seçmək 

t

əkidlə tövsiyə olunur.



 

b

 



I sıra sxemlərdə uğursuzluq olarsa, limivudin və ya emtrisitabini əvəz eləmək məsləhət görülmür. 

 

c



  Lopinavir/ritonavir 

əsas, darunavir/ritonavir isə  alternativ preparat kimi götürülür və  bunun darunavir/ritonavirin 

d

əyərinin yüksək  olması  ilə  əlaqədar ART-nin  ehtiyat  sxemi  kimi  saxlanmasına  üstünlük  verilir.  Əvvəllər  Pİ-ni 



almayan x

əstələrə darunavir/ritonavir 800/100 mq gündə 1 dəfə təyin olunur. I sıra sxem virusoloji uğursuzluğu olan 

x

əstələrə isə darunavir/ritonavir 600/100 mq gündə 2 dəfə təyin olunur.



 

 

ARV preparatlarının tövsiyə olunan dozaları Əlavə 6-da verilir.  



 

                                      

∗ Az

ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri



 

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

37 


Pİ-nin seçimi 

 



Əgər I sıra sxemə ƏTQNİ daxil olunmuşdursa, II sıra sxemlərə 

ritonavirl

ə  gücləndirilmiş  Pİ  daxil  edilir.  Törədicinin dərman 

preparatlarına  davamlılığı  təyin edilən zaman onun  etravirinə 

h

əssaslığının qaldığı təsdiq olunsa, etravirini istifadə etmək olar, 



lakin  II  sıra  sxemlərdə  etravirin ritonavirlə  gücləndirilmiş 

formada istifad

ə olunmalıdır. 

 



Pİ  mutasiyaların  sayına  (genetik  maneə), eyni zamanda əlavə 

t

əsirlərin spektrinə, həblərin sayına, sutkalıq dozasına və dəyərinə 



gör

ə fərqlənir.  

 

Ən yüksək genetik maneəyə  malik olan preparatlardan biri 



ritonavirl

ə  gücləndirilmiş  darunavir  hesab  olunur  –  ritonavirlə 

gücl

əndirilmiş lapinovirinin genetik maneəsi bir qədər aşağıdır. 



 

Ritonavirl



ə  gücləndirilmiş  atazanavir,  fosamprenavir  və 

sakv


inavirin davamlılıq şəkli az fərqlənir və II sıra sxemlər üçün 

klinik 


əhəmiyyət kəsb etmir. 

 



Pİ-ni seçən zaman mümkün ola biləcək  əlavə  təsirləri,  yanaşı 

x

əstəlikləri, dərmanların  qarşılıqlı  təsirini, həm də  pasiyentin 



fikrini n

əzərə almaq lazımdır.  

 

Əgər uğursuzluğa  uğramış  I  sıra  sxemində  Pİ  olubsa,  II  sıra 



seçimind

ə  dərmanlara  davamlılığa  əsaslanaraq seçim etmək 

lazımdır.  Əgər törədicinin dərmanlara  davamlılığının  tədqiqi 

mümkün deyils

ə,  uğursuzluğun  səbəbini dərman  preparatları  və 

ona daxil olan Pİ-yə qarşı yaranan davamlılığı hesab etmək olar. 

 

Ritonavirl



ə  gücləndirilmiş  lopinavir  və  ya atazanavirə  II  sıra 

ART sxeml

əri içərisində  üstünlük verilir (В).  Əgər törədicidə    

Pİ-yə  birincili (ötürülən) və  ikincili  (qazanılmış)  davamlılıq 

yaranıbsa, üstünlük verilən Pİ darunavir/rionavir olmalıdır (А)

İİV infeksiyalı pasiyentlərin klinik müşahidəsi 

Pasiyentd

ə İİV infeksiyası müəyyən olunduğu andan ona nəzarət 

v

ə yardımın göstərilməsi RQMM tərəfindən təmin edilir.  



 

 

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

38 


ART-

ni başlamazdan əvvəl laborator göstəricilərin 

monitorinqi 

 



CD4 sayının monitoringi (vaxtaşırı hesablanması)  

 



CD4 limfositl

ərin sayının azalması immunodefisitin təzahürü 

kimi q

əbul olunur.  Əksər  Oİ-lər  CD4  sayı  ≤200/mkl 



azaldıqda yaranır (vərəm, Kapoşı sarkoması, bəzi limfomalar 

istisna olmaqla).  

 

H



ər 6 aydan bir təkrarlanır. Lakin gözlənilməz nəticələrin və 

yaxud v


əziyyətlərin  (CD4  sayının  sürətlə  düşməsi və  yaxud 

Оİ-nin  əmələ  gəlməsi)  yaranması  hallarında  müayinə  təcili 

t

əkrarlanmalıdır.  



 

Əgər ART-yə  başlanması  haqda  müzakirə  aparılırsa  (CD4 



limfositl

ərinin  sayı  400-450 hüceyrə/mkl),  CD4  sayının 

hesablanmasını  üç  aydan  bir  təkrarlamaq  lazımdır. 

Statistikaya gör

ə  orta hesabla bütün pasiyentlərdə  CD4  sayı 

ild


ə  50/mkl  azalır,  lakin  bəzən  onların  təmərküzü, xüsusilə 

yanaşı infeksiyaların fonunda çox sürətlə azala bilər. 

 

Virus yükü  



 

VY virusun replikasiya aktivliyi bar



ədə  mühakimə  etmək 

imkan  verir.  Aşağı  VY  (1000-5000  nüsxə/ml)  infeksiyanın 

asta ir

əliləməsinə, yüksək VY isə  (>100 000 nüsxə/ml)  – 



sür

ətlə irəliləmənin yüksək riskinə işarə edir.  

 

VY-nin hes



ablanması bahadır, lakin nəzarət olunmayan ART 

daha  baha  başa  gəlir  (faydasız  preparat  qəbulu, müalicənin  

effektsizliyi zamanı hospitalizasiya).  

 



Əgər mümkündürsə, VY-ni və CD4 limfositlərinin sayını eyni 

zamanda öyr

ənmək lazımdır.  

 



Ümumi laborator müayin

ələr (Cədvəl 3). 



ART q

əbul edən pasiyentlərdə laborator göstəricilərin 

monitorinqi 

ART-nin effektiv 

olması  barədə  düşünməyə  əsas verən birinci 

göst


ərici VY-nin  azalmasıdır;  müalicəyə  immunoloji cavab (CD4 

limfositl

ərinin sayının artması) VY-dən asılıdır və bu səbəbdən daha 

sonra üz


ə  çıxır.  ART-nin nəticələrinin qiymətləndirilməsi üçün hər 

iki göst


əricidən – VY və CD4 limfositlərinin sayından istifadə etmək 

daha yaxşıdır. 

 

 

 



 

 

 



Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S

əhiyy


ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi

yy

ə v



ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

39 


 

Virus yükü 



 

ART-nin effektivliyini qiym



ətləndirmək üçün VY-ni ART-yə 

başlamazdan əvvəl, müalicə başladıqdan 1, 2, 6, 9 və 12 ay 

sonra ölçm

ək  lazımdır.  Adətən, VY müalicənin 4-6  ayı 

ərzində qanda artıq təyin olunmur (A).  

 



Sonralar, müalic

əyə  uğurla  cavab  verən pasiyentlərdə  VY-ni 

4-6 ayda bir d

əfə ölçmək lazımdır.  

 

CD4 limfositl



ərinin sayı 

 

CD4  limfositl



ərinin  sayını  ART-yə  başlamazdan  əvvəl, 

müalic


ənin birinci ili ərzində 4 dəfə və daha sonra ildə 2 dəfə ölçmək 

lazımdır.  

 

Laborator müayin



ələrin ümumi toplusunu (Cədvəl 3), ARV 

preparatlarının  əvəz edilməsi  olmayıbsa  və  yaxud hər  hansı  bir 

dig

ər  vəziyyət  yaranmadığı  halda,  6  aydan  bir  təkrarlamaq 



lazımdır.  

 



Laborator müayin

ələrin təkrarlanma tezliyi istifadə olunan ARV 

preparatlarından asılıdır (Cədvəl 10).  

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

Klinik protokol Az



ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



C

ədvəl 10. Təyin olunmuş ARV prepartlarından asılı olaraq laborator  

müayin

ələrin aparılma müddəti (С) 

 

 



Müalic

əyə 

başlamazdan 

əvvəl 

2-ci  

h

əftə 

4-cü  

h

əftə 

8-ci  

h

əftə 

16-

cı  

h

əftə 

24-cü 

h

əftə 

36-

cı 

h

əftə 

48-cü 

h

əftə 

Virus yükü 

 



 

 





CD4 limfositl

ərinin 

sayı 

 



 

 



(x) 




Qanın ümumi 

müayin

əsi 

 





(zidovudin) 

(x) 





Qaraciy

ərin 

funksiyasının 

biokimy

əvi 

göst

əriciləri 



(nevirapin) 



(nevirapin, 

zidovidun, 

Pİ) 



(nevirapin, 



Pİ) 

(x) 





Xolesterin, 

triqliseridl

ər 

x (Pİ) 


 

 

 



x (Pİ) 

 

 



x (Pİ) 

Qlükoza 

x (Pİ) 


 

 

 



x (Pİ) 

 

 



x (Pİ) 

Böyr

əklərin 

funksiyasının 

göst

əriciləri 



(tenofovir) 

(tenofovir) 



 

 



(x) 



x  



 

 istifad

ə olunan ARV preparatlarından asılı olmayaraq laborator müayinəyə göstəriş var 

(preparat)  

 müayin

ə mötərizədə göstərilən preparatı qəbul edən pasiyentlərə tövsiyə olunur 

(x)  

 

 mütl

əq olmayan test 

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

41 


İmmunitetin bərpasının iltihabi sindromu (İBİS) 

İBİS  ART-yə  başladıqdan  sonra  əksər  hallarda  limfosit  sayı 

100/mkl-

dan  aşağı  olan  pasiyentlərdə  tezliklə  inkişaf  etməyə 

başlayır. 

Simptomsuz (v

ə ona görə də aşkar olunmayan) Oİ ART fonunda 

immun sisteminin b

ərpası  və  aktivləşdirilməsi ilə  əlaqədar olan 

iltihabi reaksiya il

ə  təzahür edə  bilər  ki,  bu  da  onları  diaqnostika 

etm


əyə  imkan  verir.  İBİS  ART-yə  başlamış  vərəmli pasiyentlərin 

üçd


ə  birində  müşahidə  oluna bilər.  Oİ  təzahürləri çox vaxt qeyri-

xarakterik olur: atipik mikobakteriyalar (Mycobacterium avium-



intracellulare  kompleksi  –  MAK) abses tör

ədə  bilər, pnevmosist 

pnevmoniya (PSP) is

ə  ağciyərlərin  rentgenoqramında  qeyri-adi 

d

əyişikliklərlə  gedə  bilər. Güman olunur ki, bu  İBİS  pasiyentlərin 



t

əxminən 10%-də inkişaf edir. Çox vaxt Oİ-nin törədicisi MAK və 

yaxud SMV olur; h

əmçinin müalicə  olunmuş  PSP-nin 

k

əskinləşmələri də  müşahidə  oluna bilər.  Bir  qayda  olaraq  Oİ-ni 



müalic

ə etmək və ART-ni davam etdirmək lazımdır. Prednizolonun 

aşağı  dozaları  effektli olur (20-60 mq/gündə).  Pasiyent  Oİ-nin 

müalic


əsində  istifadə  olunan dərmanların  əlavə  təsirləri və  ya qida 

borusunda  olan  ağrı  (sitomeqalovirus,  herpetik  və  ya kandidoz 

m

ənşəli ezofaqit) üzündən  ARV  preparatlarını  mütəmadi qəbul 



etm

ədikdə ART-ni dayandırmaq lazımdır. 



Müalic

əyə bağlılığın monitorinqi 

Planlı  görüşlər  zamanı  hər bir pasiyentin ART rejiminə  nə 

d

ərəcədə  ciddi riayət etməsini qiymətləndirmək  lazımdır.  Bunun 



üçün müxt

əlif üsullardan istifadə olunur (əlavə 7-yə baxın). 

Müalic

ə  rejiminə  əməl etmənin dəstəklənməsi  İİV-ə  yoluxmuş 



pasiyentl

ərə  yardım  göstərən  bütün  personalın  gündəlik  işinin  bir 

hiss

əsidir. Müalicənin müvafiq mərhələsində onun tələbatını nəzərə 



almaqla h

ər pasiyentə fərdi yanaşmaq lazımdır. Pasiyentin hər gəlişi 

zamanı tibb işçisi əmin olmalıdır ki, pasiyent:  

 



başa  düşür  ki,  müalicə  rejiminə  riayət  olunmaması  dərman 

davamlılığı ilə nəticələnir  

 

bütün dozaları qəbul etmək lazım olduğunu dərk edir  



 

h



əkimlə görüşləri ötürmür 

 

 



 

 

 



 

Klinik protokol Az

ərbaycan Respublikas

ı S


əhiyy

ə Nazirliyinin 

İctimai S

əhi


yy

ə v


ə 

İslahatlar M

ərk

əzind


ə haz

ırlanm


ış

r. 



 

42 


 

ARV  preparatlarının  qarşılıqlı  təsirləri və  onların  əlavə  təsirləri 



bar

ədə bilir  

 

h



əkimə  müraciət etməsini vacib edən təhlükəli simptomlar və 

dig


ər vəziyyətlərdən xəbərdardır  

 



m

ənəvi və praktik dəstəyi alır 

 

preparatların qəbulunu öz gün rejiminə uyğunlaşdırıb  



 

dig



ər şəxslərin yanında preparatları qəbul etməkdən çəkinmir  

Pasiyent  artıq  ART  qəbul  etdiyi  zaman  vaxtında  müzakirə 

olunmağı tələb edən digər problemlər yarana bilər:  

 



əmələ gələ bilən depressiyanın müalicəsi  

 



d

ərmanların qarşılıqlı təsiri və dozaların korreksiyası 



Yüklə 1,1 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin