Xəstə: Qəyyum və ya birinci dərəcəli yaxın:
Adı, Soyadı: .................................................... Adı, Soyadı: ....................................................
Tarix: ........../.................../ 201..... Tarix: ........../.................../ 201.....
İmza: ...................../............................/ İmza: ...................../............................/
___________________________________________________________________________________
İmzaya şahidlik edən müəsissə nümayəndəsi: Təsdiqləyən Həkim:
Adı, Soyadı: .................................................... Adı, Soyadı: ....................................................
Vəzifəsi: .................................................... Vəzifəsi: ....................................................
Tarix: ........../.................../ 201..... Tarix: ........../.................../ 201.....
İmza: ...................../............................/ İmza: ...................../............................/
