Dölün vəziyyətinin qiymətləndirilməsi və Rh mənsubiyyətinin
təyini üçün təhlükəsiz, qeyri-invaziv və proqnostik baxımdan
əhəmiyyətli olan müayinə üsullarına üstünlük verilməlidir (C)
4
.
Hazırda qeyri-invaziv müayinə üsulları Rh-izoimmunizasiya
zamanı dölün vəziyyətinin dinamikada qiymətləndirilməsi üçün
skrininq kimi qəbul olunur. İnvaziv üsullarla dölün vəziyyətinin
qiymətləndirilməsi – təsdiqedici, dəqiqləşdirici hesab edilir və yalnız
zərurət olduqda aparılır
4,6
.
Dölün vəziyyətinin qeyri-invaziv müayinə metodları:
Dopplerometrik müayinə (DMM): Rh-izoimmunizasiya zamanı
qanaxını sürəti (QS) əsasında döldə anemiya dərəcəsini
dinamikada qiymətləndirməyə imkan verir. Anemiya zamanı О
2
-
nin daşınmasının və toxumaların oksigenlə təchizatının
pozulması, kompensator olaraq, QS-nin artmasına səbəb
olur. Yaranan dəyişikliklər daha dəqiq dölün orta beyin
arteriyasında (OBA) qanaxınının maksimal sistolik sürətinin
(Maks.QSS) ölçülməsi ilə təyin olunur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Döldə anemiyanın ağırlıq dərəcəsi artdıqca Hb miqdarının hətta
minimal azalması qan axınının əhəmiyyətli dərəcədə sürətlənməsinə
səbəb olur.
12
Rh
–
hamilələrdə dölün anemiyasının qeyri-invaziv monitorinqi üçün
“qızıl” standart DMM ilə OBA-da maks. QSS-nin təyini hesab
olunur və müəyyən diaqnostik məhdudluğa baxmayaraq skrininq
üsulu olaraq qəbul edilir (C)
4
Hər hestasiya müddəti üçün dölün OBA-da Maks.QSS-nin istinad
( reference) ( median – 1,0; Multiples of Median – 1,5 МоМ)
və keçid
göstəriciləri müəyyən edilmişdir ( Əlavə 2). Dölün OBA-da
Maks.QSS-nin göstəriciləri: yüngül anemiya üçün ≥1,29 MoM, orta
ağır anemiya üçün ≥1,44 MoM, ağır anemiya üçün ≥1,55 MoM
hesab edilir (bax: Şəkil 1). Maks.QSS-in 1,55 MoM-dən çox
yüksəlməsi böyük həssaslıq (90-100%) və spesifikliyi ilə döldə ağır
anemiyanın inkişaf etməsindən xəbər verir
4,10,11
.
Şəkil 1. DMM zamanı dölün OBA-da Maks.QSS göstəriciləri
(Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy. Kenneth J. Moise Jr,
MD VOL. 112, NO. 1, July 2008 Clinical Expert Series
http://issuu.com/olinad_2005/docs/management-of-rhesus-alloimmunization-in-pregnancy)
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
13
Dölün DMM monitorinqinin başlanma vaxtı Rh-izoimmunizasiya
riskinin səviyyəsindən və laborator müayinələrin nəticələrindən
asılıdır: aşağı risk hallarında – 32-ci həftədə, orta risk hallarında –
28-ci həftədə, yüksək risk hallarında – hamiləliyin artıq 18-ci
həftəsində
4,10,11,12
.
Müayinələrin tezliyi DHX-nin ağırlıq dərəcəsindən
asılıdır: döldə anemiya əlamətləri olmadıqda müayinələr hər 2 həftədən
bir aparılır, anemiya qeyd olunduqda isə – hər həftə təkrarlanır
4,10,11
.
Dölün OBA-da qanaxını sürətinin göstəricisinə əsasən onda
anemiyanın ağırlıq dərəcəsi və hamiləliyin aparılma taktikası
müəyyən edilir. Belə hallarda hestasiya müddətindən asılı olaraq
invaziv dəqiqləşdirici üsullardan istifadə olunur (diaqnostik və
müalicəvi məqsədlə)
4,10
. Hamiləliyin 35-ci həftəsindən sonra
DMM-nin göstəriciləri proqnostik cəhətdən etibarlı hesab olunmur
4,7
.
USM dölün orqanlarında struktur dəyişiklikləri müəyyən etməyə
imkan verir, çünki şiddətlənən anemiya nəticəsində bir çox sistem
və orqanların funksiyaları pozulur (D)
4
. DHX-nin morfometrik
meyarlarına amniotik maye indeksi (AMİ), ciftin qalınlığı, göbək
ciyəsi venasının diametri, baş və qarın həcminin nisbəti,
orqanların struktur anomaliyaları daxildir. Lakin döldə nəzərə
çarpan hidrops əlamətləri olmadığı halda bu meyarlar DHX-nin
proqnozu üçün kifayət qədər həssas və spesifik hesab edilmir (C)
4
.
Dölün hidropsunun USM meyarlarına aiddir: ciftin
qalınlaşması, boşluqlarda mayenin toplanması – qarın
boşluğunda (boylama kəsikdə assit bəzən qaraciyərin ön kənarı
və qarının ön divarı arasında aypara şəklində görünür), plevral
boşluqda, adətən, 2 tərəfli su yığılması, perikardda çoxsululuq,
nəzərə çarpan hepato-splenomeqaliya (qaraciyərin uzunluğu və
dalağın perimetri ölçülür), kardiomeqaliya, dölün baş, bədən və
ətraflarda dərialtı toxumasının ödemi, bağırsaq divarının ödem
hesabına exogenliyinin artması. Dölün generalizə olunmuş ödemi
(hidrops fetalis) onun kritik vəziyyətinin son mərhələsini bildirir
və proqnozu əlverişsizdir . Diferensial diaqnostika dölün
hidropsunun qeyri-immun səbəbləri ilə aparılmalıdır, məsələn,
xromosom anomaliyaları, çoxsaylı inkişaf qüsurları, dölün ürək
aritmiyası və s.
4,11
Çoxsululuq DHX-nin yüngül və orta ağır forması üçün
xarakterik əlamət deyil, lakin dölün hidropsunun əmələ gəlməsi
ilə birlikdə proqnostik cəhətdən əlverişsiz hesab olunur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Rh-izoimmunizasiya zamanı USM hamiləliyin 18-ci
həftəsindən aparılır (A)
4,7,11
. Müayinələrin təkrarlanması DMM
göstəricilərinin dinamikasından asılıdır. DHX zamanı USM
planlaşdırdıqda döldə baş verən dəyişikliklərin sürətlə inkişaf
etməyini nəzərə almaq lazımdır (həftədən həftəyə) .
4
KTQ – DHX zamanı dölün funksional vəziyyətinin və nəzərə
çarpan b/d hipoksiyanı qiymətləndirmək üçün hamiləliyin 28-ci
həftəsindən aparılır. Dölün funksional vəziyyəti pozulduqda
monitorinq gündəlik aparılmalıdır
4
Dölün vəziyyətinin qiymətləndirilməsi üçün invaziv üsullar
daha dəqiq hesab edilir və qeyri-invaziv skrininq üsullarından sonra
DHX-nin ağırlıq dərəcəsinin təsdiqlənməsi məqsədilə 3-cü səviyyəli
doğuşayardım müəssisələrində aparılır
4
.
Rh-izoimmunizasiya zamanı kordosentez – diaqnostika (dölün
genotipi və anemiya dərəcəsinin təyini) və müalicə (b/d
hemotransfuziya) məqsədilə hamiləliyin 18-ci həftəsindən aparıla
bilər. Prosedur USM altında qarının ön divarından keçməklə
dölün göbək ciyəsindən qanın götürülməsindən ibarətdir
3,6
.
Kordosentez üçün yeganə göstəriş – DMM nəticələrinə əsasən
dölün ağır anemiyasıdır (C)
7
. Dölün ağır anemiyası əlamətləri
təyin edildikdə, kordosentez aparıldıqdan sonra təcili dölün qan
qrupu, Hb, Ht təyin edilir və dərhal göbək ciyəsinə b/d (0) Rh–
qan köçürülür (Şəkil 2). Ağırlaşmalar: göbək ciyəsinin punksiyası
yerindən qanaxma, göbək ciyəsinin hematoması, DAT və s.
Əks- göstərişlər: hamiləliyin pozulma təhlükəsi.
Şəkil 2. Rh-izoimmunizasiya zamanı kordosentez
(Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.org/procedure/percutaneous-umbilical-
blood-sampling/multimedia/cordocentesis/IMG-20006443)
14
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
15
Rh-izoimmunizasiya hallarında amniosentez və dölyanı
mayenin müayinəsi 2006-cı ilədək dölün vəziyyətinin
qiymətləndirilməsi üçün əsas diaqnostik üsul hesab olunurdu;
DMM-in üstünlüyü və yüksək proqnostik əhəmiyyəti sübut
olunduqdan sonra amniosentez öz əhəmiyyətini itirmişdir
7,9
.
Rh-İZOİMMUNİZASİYA HALLARINDA HAMİLƏLİYİN
APARILMA TAKTİKASI
4,7,11,12
1.
Tibb müəssisəsinə ilk müraciəti zamanı bütün hamilələrin qan
qrupu və Rh mənsubiyyəti müəyyən edilir (В)
4
.
2.
Hamilənin qanı Rh– olduqda, atanın Rh mənsubiyyəti müəyyən
edilir.
3.
Atanın qanı Rh+ olduqda, Rh-izoimmunizasiya dərəcəsini
qiymətləndirmək üçün hamilənin qanında a/c-nin titri təyin edilir.
4.
İlk müayinə zamanı qanda a/c olmadıqda təkrar olaraq a/c
titrinin təyini hamiləliyin 20-ci və 27-ci həftələrində aparılır
4
.
Bütün müayinələrdə a/c tapılmadıqda rutin antenatal anti-D
immunprofilaktika iki dəfə aparılır: аnti-D Ig 1250 BV
(250 mkq) dozada hamiləliyin 28-ci və 34-cü həftələrində təyin
olunur. Sonradan bu hamiləlik zamanı a/c təyin olunmur!
Doğuşdan sonra uşağın qanı Rh+ olduqda ilk 24-72 saat ərzində
zahı qadına аnti-D Ig standart dozada 1500 BV (300 mkq) təyin
olunur (bax: postnatal anti-D immunprofilaktika) (В)
4
.
5.
İlk müayinə zamanı qanda a/c aşkarlandıqda hamilə sonrakı
müayinələr, eləcə də hamiləlik və doğuşun aparılması üçün
perinatal mərkəzə göndərilməlidir (D)
3,4
.
6.
Perinatal mərkəzdə: anamnezə əsasən Rh-izoimmunizasiya
riski təyin olunur, a/c-nin titri və dölün vəziyyəti
qiymətləndirilir. Bu zaman hamiləliyin sayı da nəzərə
alınmalıdır: birinci hamiləlik zamanı a/c titrinin artması Rh-
izoimmunizasiya və DHX riskinin yüksək olmasına işarə edir
(texniki səhv istisna olunması məqsədilə təkrar müayinə
aparılmalıdır)
4
.
7.
Rh-izoimmunizasiya zamanı hamiləliyin aparılma taktikası
əsaslanmalıdır: qanda a/c titrinə, dölün DMM-nin göstəricilərinə
və hestasiya müddətinə.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
16
8.
DMM-nin başlanma vaxtı və aparılma tezliyi Rh-
izoimmunizasiya riskinin ağırlıq dərəcəsindən və a/c-nin titrindən
asılıdır (bax: Diaqnostika)
4,10,11,12
.
9.
A/c-nin titri dinamikada 2 həftədən bir təyin olunur.
10.
Qanda a/c titri ≤1:16 olduqda və DMM ilə anemiya təyin
edilmədikdə doğuş vaxtında başa çatdırıla bilər – hamiləliyin 38-
39-cu həftələrində doğuşun induksiyası.
11.
Qanda a/c titri ≥1:32 olduqda DMM ilə OBA-da
Maks.QSS
dinamikada izlənməlidir: döldə anemiya əlamətləri olmadıqda –
2 həftədən bir, anemiya olduqda – hər həftə.
12.
DMM zamanı döldə anemiya olmadıqda hamiləliyin 38-39-cu
həftələrində doğuşun induksiyası aparılır.
13.
DMM zamanı döldə ağır anemiya aşkarlandıqda (OBA-da
Maks.QSS hestasiya müddəti üçün ≥1,55 MoM), hamiləliyin
aparılma taktikası hestasiya müddətinə əsasən seçilir
4
.
14.
Hamiləliyin müddəti 34 həftədən az olduqda kordosentez
vasitəsilə döl qanının müayinəsi aparılır. Döldə ağır anemiya
(Ht <30%) və ya ödem qeyd olunduqda b/d hemotransfuziya
aparılmalıdır (USM nəzarəti altında göbək ciyəsi venasına
eritrosit kütləsi köçürülür). Hemotrasfuziyadan əvvəl və sonra
döldə Ht yoxlanılır. Ehtiyac olduqda, b/d hemotransfuziya
1-2 həftədən bir təkrarlana bilər (dölün diri qalma ehtimalı 90%
təşkil edir ) (B)
4
.
15.
Kordosentezin icrası üçün texniki imkan olmadıqda və DMM
zamanı döldə ağır anemiya aşkarlandıqda dölün respirator
distress sindromunun (RDS) profilaktikası aparılır və hamiləlik
vaxtından əvvəl başa çatdırılır.
16.
Hamiləliyin müddəti 34 həftədən yuxarı olduqda və DMM
zamanı döldə orta ağır və ağır anemiya aşkarlandıqda, hamiləlik
təcili başa çatdırılmalıdır
4,11
.
17.
Doğuşun başa çatdırılması üsulu hamiləliyin hestasiya
müddəti, dölün vəziyyəti, doğuş yollarının hazırlıq dərəcəsi və
hamiləliyin sayından asılıdır.
18.
DHX-nin ağır forması olmadıqda və hestasiya müddəti
yetişmış hamiləliyə yaxın (36 həftədən yuxarı) olduqda doğuş
təbii doğuş yolları ilə həyata keçirilir (doğuşun induksiyası)
4
.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
19.
DHX-nin ağır forması olduqda dölün daha çox zədələnməsinin
qarşısı alınması məqsədilə hamiləlik qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı
ilə başa çatdırılmalıdır
4
.
20.
Uşaq doğulduqdan sonra dərhal göbək ciyəsi kəsilməlidir və
göbək ciyəsi venasından götürülmüş qanın qrupu, Rh
mənsubiyyəti, Hb, Ht və bilirubin təyin olunmalıdır.
21.
Yenidoğulmuşun qanı Rh+ olduqda doğuşdan sonra аnti-D Ig
ilk 72 saat ərzində yalnız qadının qanında Rh a/c olmadıqda təyin
edilir (bax: postnatal anti-D immunprofilaktika)
4
.
Qadının qanında Rh a/c olduğu halda doğuşdan sonra
anti-D immunprofilaktika aparılmır!
АNTİ-D İMMUNPROFİLAKTİKA
Аnti-D immunprofilaktika hamiləlik zamanı, doğuşdan və DAT
riskini artıran digər vəziyyətlərdən sonra Rh– qadınlara insan аnti-D
Ig-nin təyinindən ibarətdir
4,8,9
. Bütün vəziyyətlərə dair göstərişlər,
şərtlər, dozalar aşağıda təqdim olunub.
Beynəlxalq standartlara əsasən аnti-D Ig-nin qeydə alınması,
istifadəsi digər qan preparatları kimi ciddi nəzarət altında olmalı və
sənədləşdirilməlidir
9
.
Anti-D Ig-nin təyini üsulu: аnti-D Ig-nin deltavari əzələyə
yeridilməsi daha məqsədəuyğundur, çünki sağrı nahiyəsində
preparatın sorulması ləng gedir. Qadınlarda koaqulyasiya sistemi
pozulduqda inyeksiya dəri altına təyin oluna bilər. Əzələdaxili
nəzərdə tutulmuş anti-D Ig-nin inyeksiyaları venadaxili təyin
olunmamalıdır
(Əlavə 3)
9
.
Аnti-D immunprofilaktika yalnız qanda a/c olmadıqda aparılır!
17
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
18
АNTENATAL DÖVRDƏ АNTİ-D İMMUNPROFİLAKTİKA
Rutin antenatal аnti-Rh immunprofilaktika (RAADР)
Bütün Rh– hamilə qadınlara qanda a/c olmadıqda təyin
olunmalıdır (izoimmunizasiya riskini 0,2%-dək azaldır) (В)
4,9
.
İstifadə qaydası: аnti-D Ig 1250 BV (250 mkq) dozada, iki dəfə
təyin olunmalıdır: 1-ci doza – hamiləliyin 28-ci həftəsində, 2-ci doza
– 34-cü həftədə (28-ci həftədə təyin olunan birdəfəlik doza ilə
müqayisədə bu rejim daha effektivdir)
8
.
Anti
‐
D Ig-nin ilk dozasının təyinindən əvvəl hamiləliyin 27-ci
həftəsində rutin olaraq qanda a/c-nin olub olmaması yoxlanılmalıdır
(С)
4,9
. RAADР-nin anaya və dölə mənfi təsiri qeyd olunmayıb (B)
9
.
DAT riskini artıran vəziyyətlərdə
Anti-D IgG bütün Rh– hamilələrə qanda a/c olmadıqda təyin
olunmalıdır (izoimmunizasiya riskini 1%-dək azaldır)
4,8,9
.
İstifadə qaydası: аnti-D Ig mümkün qədər tez (72 saat ərzində)
təyin olunmalıdır. Anti-D Ig-nin dozası hestasiya müddətindən
(USM ilə təsdiqlənmiş), klinik əlamətlərin təzahür dərəcəsindən və
residivlərin tezliyindən asılıdır
(D)
9
. DAT riskini artıran vəziyyət
hamiləliyin 19
+6
həftəsinə qədər yaranıbsa аnti-D Ig
250 mkq dozada,
20
həftə və ondan sonrakı müddətdə – 500 mkq dozada təyin
olunur (D)
9
. Əgər DAT riskini yaradan vəziyyətlər RAADP-dən
sonra baş verirsə, əlavə аnti-D Ig – 500 mkq dozada təyin
olunmalıdır
9
.
Düşükdən sonra аnti-RhIgG təyini:
özbaşına tam və ya natamam düşük hamiləliyin 12-ci
həftəsində və ondan sonrakı müddətdə baş verdikdə təyin
olunur (D)
9
hestasiya müddətindən asılı olmayaraq düşükdən sonra uşaqlıq
boşluğunun küretajı (cərrahi və ya medikamentoz) aparıldıqda
təyin olunur (D)
9
özbaşına düşük hamiləliyin 12-ci həftəsinə qədər baş verdikdə
cərrahi müdaxilə olmadığı halda təyin olunmur
(D)
9
Düşük təhlükəsi olan hallarda аnti-RhIg (USM-lə hestasiya
müddəti təsdiqləndikdən sonra) təyini:
hamiləlyin 12-ci həftəsindən sonra uşaqlıq yolundan qanaxma
olduqda təyin olunur (D)
9
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
19
hamiləliyin 12-ci həftəsindən sonra qanaxmalar təkrarlanarsa
аnti-D Ig 6 həftəlik intervalla təyin olunur (D)
9
hamiləliyin müddəti 12-ci həftəyə yaxın olduqda аnti-D Ig
təkrarlanan güclü qanaxmalar və ya abdominal ağrı zamanı
təyin olunur (D)
9
Hamiləlik dövründə DAT riskini yaradan vəziyyətlərdən sonra
аnti-D Ig RAADP-dən asılı olmayaraq vurulmalıdır (B)
9
.
Uşaqlıqdankənar hamiləlikdən sonra аnti-D Ig təyin
edilməlidir (D)
9
.
Hamiləliyin süni pozulmasından sonra аnti-D Ig hamiləliyin
pozulması üsulundan (medikamentoz və ya cərrahi) və hestasiya
müddətindən asılı olmayaraq təyin olunmalıdır (D)
9
.
DOĞUŞDAN SONRA АNTİ-D İMMUNPROFİLAKTİKA
Bütün Rh– qadınlara qanda a/c olmadıqda və Rh+ uşaq
doğulduqda doğuşdan sonra 72 saat ərzində аnti-D Ig təyin
olunmalıdır (Rh-izoimmunizasiya riskini 1,5%-dək azaldır)
(A)
4,9
.
İstifadə qaydası: аnti-RhIg doğuşdan sonra standart dozada
1500 BV (300 mkq) təyin olunmalıdır
4,9,11
.
Proqnoz – DHX-nin erkən aşkarlanmasından, ağırlıq
dərəcəsindən və müalicənin vaxtında başlanmasından asılıdır.
Rh– qana mənsub olan qadınlar aşağıdakılar haqqında
məlumatlandırılmalıdır:
ilk hamiləliyin qorunmasının vacibliyi, abort və uşaqlıqdan
kənar hamiləlikdən sonra Rh-izoimmunizasiyasının
profilaktikası məqsədilə аnti-D Ig-nin təyin edilməsinin
məqsədəuyğun olması barədə
hamiləliyi planlaşdırdıqda qadın gələcək Rh-izoimmunizasiya
yaranma ehtimalını qiymətləndirmək üçün uşağın atasının
qan qrupu və Rh mənsubiyyəti barədə
Rh-sensibilizasiya yaradan vəziyyətlərdən, invaziv
müdaxilələrdən sonra, eyni zamanda hamiləlik dövründə və
doğuşdan sonra (72 saatdan gec olmayaraq) profilaktik olaraq
аnti-D Ig-nin tətbiqi barədə
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
|