Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 25 aprel 2013-cü il tarixli
Varikoz dəyişilmiş şaxələrin çıxarılması
Yüklə 4,51 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Varikoz dəyişilmiş şaxələrin çıxarılması Səthi venanın varikoz prosesə uğramış şaxələrinin eliminasiyasında onların dəri deşiklərindən miniflebektomiya alətlərinin köməyi ilə çıxarılmasına üstünlük verilir. Bütün digər cərrahi üsullar daha travmatikdir və pis kosmetik nəticələrə gətirib çıxarır. Diffuz varikoz dəyişilmiş venoz şaxələri saxlamaq olar ki, onları da gələcəkdə skleroterapiyanın köməyilə ləğv etmək mümkündür.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 23 Perforant venaların disseksiyası Varikoz xəstəliklərdə dərialtı venalar üzrə vertikal reflüks əsas rola malikdir. Perforantın çatışmazlığı isə səthi venoz sistemdən dərin venoz sistemə qanın reflüksü nəticəsində onlarda artan yüklənmə ilə əlaqədardır. Nəticədə perforant venaların diametri artır və ikiistiqamətli qan axınına malik olurlar. Qeyd etmək lazımdır ki, perforant vena üzrə qanın ikiistiqamətli axını VXX əlamətləri olmayan sağlam şəxslərdə də müşahidə olunur. Trofik pozğunluqları olan xəstələrdə 25,5%-dən 40%-ə qədər yararsız perforantlar qalırlar və onların xəstəliyin sonrakı gedişinə təsiri məlum deyil. C4-C6 sinifləri varikoz xəstəlikləri zamanı vertikal reflyuksun ləğv edilməsindən sonra perforant venalar üzrə normal hemodinamikanın bərpa olunma imkanları məhduddur. Dərialtı və/və ya dərin venaların patoloji reflüksünun uzunmüddətli təsiri nəticəsində perforant damarların müəyyən hissəsində geridönməyən dəyişikliklər baş verir və bu zaman qanın geriyə axını artıq patoloji əhəmiyyət daşıyır. Beləliklə, hazırda yararsız perforant venaların bağlanması yalnız varikoz xəstəliyi trofik pozulmalarla müşayət olunan xəstələrdə mütləq göstərişdir (C4-C6 sinifləri). C2-C3 klinik siniflərində perforantların bağlanması haqqında cərrah klinik mənzərədən və instrumental müayinələrin məlumatlarından asılı olaraq qərar qəbul etməlidir. Bu zaman disseksiya onların yararsız olmasının dürüst təsdiqindən sonra aparılmalıdır. Əgər trofik pozğunluqlar səbəbindən dəridə kəsik aparmaq mümkün deyilsə o zaman perforant venaların endoskopik subfassial disseksiyası (PVESD) icra edilir. Çoxsaylı tədqiqatlar bu üsulun əvvəllər geniş istifadə olunan perforantların açıq subtotal subfassial bağlanması əməliyyatı (Linton əməliyyatı) ilə müqayisədə danılmaz üstünlüklərini göstərir. PVESD zamanı xora ağırlaşmalarının tezliyi 6-7% olduğu halda, bu göstərici açıq müdaxilələrdən sonra 53%-ə çatır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 24 Şərhlər. Çoxsaylı tədqiqatlar göstərir ki, PVESD VXX–nin gedişinə, xüsusən də trofik pozğunluqların reqresiyasına müsbət təsir göstərir. Lakin, müşahidə olunan effektlərdən hansılarının disseksiya ilə, hansılarının pasiyentlərin əksəriyyətində dərialtı venalarda eyni zamanda aparılan cərrahi müdaxilələrlə şərtlənməsi aydın deyil. Bununla belə, C4-C6 olan pasiyentlərin (yalnız flebektomiya yerinə yetirilənlərin) uzaq nəticələrinin öyrənilməsinə aid tətqiqatların olmaması hələlik cərrahi müalicə üsullarının bu və ya digər nisbi tətbiqi haqda yekun nəticələrə gəlməyə imkan vermir. Mövcud ziddiyyətlərə baxmayaraq, tədqiqatçıların əksəriyyəti yenə də hesab edirlər ki, varikoz xəstəlik fonunda trofik pozulmalar və açıq trofik xoraları olan pasiyentlərdə səthi venalarda ənənəvi müdaxilələri PVESD ilə birləşdirmək lazımdır. PVESD ilə kombinə olunmuş flebektomiyadan sonra xora residivlərinin tezliyi 4%-dən 18%-ə qədər (müşahidə müddəti 5-9 ildir) təşkil edir. Bu zaman ilk 10 ay ərzində təqribən pasiyentlərin 90%-də tam sağalma qeyd edilir. Perforant venaların çıxarılmasında mikroköpüklü skleroobliterasiya, endovazal radiotezlikli və lazer obliterasiyası kimi digər az invaziv üsulların istifadəsi zamanı da yaxşı nəticələr alınmışdır. Bununla belə, bu üsulların tətbiqi zamanı uğurlu olması ehtimalı bilavasitə həkimin ixtisaslaşmasından və təcrübəsindən asılı olduqundan onların geniş tətbiqi hələlik məsləhət deyil. C2-C3 klinik sinifləri xəstələrinə PVESD istifadə etmək vacib deyil, belə ki, onlarda perforant reflüksün aradan götürülməsini kiçik kəsiklərlə (1 sm-ə qədər) və hətta miniflebektomiya alətlərinin köməyi ilə dəri deşiklərindən həyata keçirmək olar. Dərin vena qapaqlarının korreksiyası Dərin venalarda birincili reflüksünü cərrahi müalicə üsullarını iki qrupa bölmək olar:
transpozisiya və autotransplantasiyanı, yeni qapaqların yaradılması və kriokonservləşdirilmiş allotransplantatların tətbiqini nəzərdə tutur.
müdaxilələri, xarici valvuloplastikanı (transmural və ya transkommissural), angioskopik köməkçi ekstravazal
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 25 valvuloplastikanı, eləcə də dəridə korreksiya edici qurğuların yerləşdirilməsini əhatə edir. Dərin vena qapaqlarının korreksiyasını residivləsən və ya sağalmayan trofik xoralar (C6 sinfi) və Kistner təsnifatı ilə dərin venalarda 3-4-cü dərəcəli reflükslar (diz oynağı səviyyəsinə qədər) olan xəstələrdə yerinə yetirmək lazımdır. Konservativ müalicənin qeyri-effektivliyi zamanı ömürlük kompression trikotaj geyinməkdən imtina edən cavan şəxslərdə dayanıqlı ödem və C4b olduqda da aparıla bilər. Əməliyyat barədə qərar xüsusi müayinələrin nəticələri əsasında yox, klinik statusa əsasən qoyulmalıdır. Bu müdaxilələr xüsusi təcrübəsi olan mütəxəssislər tərəfindən ixtisaslaşdırılmış mərkəzlərdə yerinə yetirilməlidir.
PTS olan xəstələrdə cərrahi müalicənin nəticələri varikoz xəstəliyi olan pasiyentlərə nisbətən pisdir. PVESD-dan sonra trofik xora residivlərinin tezliyi ilk 3 il ərzində 60%-ə çatır. Bu kateqoriya pasiyentlərə perforant venalarda aparılan müdaxilələrin əsaslandırılması bir çox tədqiqatlarda öz təsdiqini tapmayıb.
PTS zamanı dərialtı venalar kollateral funksiya yerinə yetirildiyindən onların çıxarılması xəstəliyin gedişini pisləşdirə bilər. Bununla əlaqədar olaraq, PTS-də flebektomiya (həmçinin lazer və ya radiotezlikli obliterasiya) rutin əməliyyat kimi istifadə oluna bilməz. Dərialtı venaların bu və ya digər həcmdə çıxarılmasının mümkünlüyü və zəruriliyi haqda qərar klinik və anamnestik məlumatların dəqiq analizi, instrumental diaqnostik testlərin nəticələri əsasında qəbul olunmalıdır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 26 Dərin vena qapaqlarının korreksiyası Qapaq aparatının posttrombotik zədələnməsi əksər hallarda birbaşa cərrahi müalicəyə tabe olmur. PTS zamanı dərin venalarda qapaqların korreksiyası əməliyyatlarının çox saylı variantları klinik eksperimentlər çərçivəsindən kənara çıxa bilməmişdir.
Keçən əsrin ikinci yarısında dərin venaların okklüziyası üzrə iki şuntlama əməliyyatları təklif edildi. Onlardan biri bud venasının okklüziyası zamanı qanın dizaltı venadan BDV-yə (Uorren-Tayr üsulu), digəri isə qalça venasının okklüziyası zamanı bud venasından digər (sağlam) ətrafa (Palma-Esperon üsulu) aparılması məqsədi daşıyır. Yalnız ikinci üsul klinik effekt göstərdi. Bu əməliyyat forması effektlidir və ona görə də hazırda venoz qan axınının əlavə yollarının yaradılmasında geniş klinik tətbiqi tövsiyə oluna bilən yeganə üsul hesab olunur. Autogen venoz şuntlar süni protezlərlə müqayisədə az trombogenliyi və yaxşı keçirmə qabiliyyəti ilə fərqlənir. Lakin bu məsələ üzrə tədqiqatlar müxtəlif müddətli klinik və fleboqrafik müşahidələr aparılan pasiyentlərin az bir qismini əhatə edir.
Palma-Esperon əməliyyatına göstərişlər qalça venalarının birtərəfli okklüziyası hesab olunur. Əks tərəf ətrafda venoz axınına maneənin olmaması mütləq şərt hesab olunur. Bundan başqa əməliyyata funksional göstərişlər bir neçə il müddətində (3-5 il) adekvat konservativ müalicə aparılmasına baxmayaraq, XVÇ-nin (C4-C6 klinik siniflərinə qədər) proqressivləşməsi zamanı meydana çıxır.
Venaların qapaqlar olan seqmentlərinin transplantasiyası əməliyyatdan sonrakı yaxın aylarda yaxşı effekt nümayiş etdirir. Adətən yuxarı ətrafların səthi venalarını bud venası pozisiyasına transplantasiya edirlər. Üsulun imkanlarının məhdudlaşması vena damarlarının diametrlərinin fərqli olması ilə əlaqədardır. Müdaxilələr patofizioloji cəhətdən az əsaslandırılmışdır. Müşahidələrin sayının
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 27 azlığı və uzaq nəticələrin olmaması hər hansı bir nəticəyə gəlməyə imkan vermir. Dərin venaların stenoz və okklüziyaları zamanı endovazal müdaxilələrin əsas məqsədi okklüziyanın ləğvi və ya venoz axının əlavə yollarla təmin edilməsidir. Göstərişlər: Təəssüf ki, venoz sistemdə etibarlı “kritik stenoz” meyarları yoxdur. Bu onun nəticələrinin interpretasiyası və müalicəsi üçün göstərişlərin müəyyənləşdirilməsi zamanı əsas maneədir. Rentgenokontrast fleboqrafiya venoz axının vizualizasiyasında standart üsul olub, okklüziya, stenoz sahələrini və kollateralların mövcudluğunu müəyyənləşdirmək imkanı verir. Intravaskulyar ultrasəs sonoqrafiya (İVUS) qalça venasının stenozunun və morfoloji xüsusiyyətlərinin qiymətləndirilməsi məsələsində fleboqrafiyadan üstündür. Iliokaval seqmentin okklüziyası və onunla bağlı anomaliyalara MRT və spiral KT venoqrafiya ilə diaqnoz qoymaq mümkündür.
Qalça venasının transkutan balon dilatasiyasının və stentlənməsinin klinik praktikaya daxil olması müalicə imkanlarını xeyli genişləndirdi. Bu, onun yüksək effektivliyi (50-100% hallarda seqmentin keçiriciliyinin bərpası), ağırlaşmaların az olması və letal nəticələrin olmaması ilə əlaqəlidir. Posttrombotik sindrom (xəstəlik) olan pasiyentlərdə stentləmə zonasında tromboz və ya restenoza səbəb olan amillər arasında trombofiliya və stentin uzunluğunun böyük olması əsas yer tutur. Bu amillər mövcud olduqda 24 aydan sonra restenoz tezliyi 60%-ə çatır, əks halda isə stenoz inkişaf etmir. Qalça venasının stentlənməsi və balon dilatasiyasından sonra trofik xoraların sağalma tezliyi 68% təşkil etmişdir, müdaxilədən 2 il sonra residivlərin olmaması 62% hallarda qeyd olunmuşdur. Ödem və ağrıların təzahür etməsi əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. Ətraflarda ödemlər 88%-dən 53%-ə qədər, ağrılar 93%-dən 29%-ə qədər azalmışdır. Venoz stentləmədən sonra xəstələrin sorğu analizi həyat keyfiyyətinin bütün əsas aspektlərinin yaxşılaşmasını göstərir. Venaların stentləmə metodikası nisbətən yaxın zamanlarda meydana gəlmişdir və prosedurun uzaq nəticələri hələlik məlum deyil.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 28 Flebodisplaziyaların cərrahi müalicəsi Flebodisplaziyalı pasiyentlərdə hemodinamikanın effektiv radikal korreksiya üsulları mövcud deyil. Trofik xoralardan, genişlənmiş və nazikləşmiş dərialtı venalardan qanaxma cərrahi müalicəni zəruri edir. Bu vəziyyətlərdə lokal venoz durğunluğun azaldılması məqsədilə venoz konqlomeratlar kəsilib götürülür.
Farmakoterapiya aşağı ətrafların venoz sisteminin xronik xəstəlikləri və onların ağırlaşmalarının kompleks müalicəsində əsas yerlərdən birini tutur. Bu məqsədlə müxtəlif ümumi və yerli təsirə malik dərman vasitələrindən istifadə olunur. VXX-nin patogenetik əsaslandırılmış medikamentoz terapiyasında flebotrop dərman vasitələri əsas rol oynayır.
Flebotrop dərman vasitələri (FDV, sinonimləri: venoaktiv dərman vasitələri, fleboprotektorlar) xronik venoz və limfatik ödemi, həmçinin VXX-nin digər təzahürlərini (baldırlarda ağırlıq hissi, ağrı, hərarət hissi, artan yorğunluq, statik yüklənməyə tolerantlığın azalması, narahat ayaq sindromu və s.) azaltmaq qabiliyyətinə malik çoxsaylı heterogen dərman qrupunu özündə əks etdirir. FDV-nin kapillyar sistemə, limfatik drenaja, leykositar-endotelial reaksiyaya, iltihab prosesinə və qan dövranına təsiri Cədvəl 3-də göstərilmişdir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 29 Cədvəl 3. FDV-nin mikrosirkulyator effektləri 4,10
Maddə Kapillyar axın Limfatik axına təsiri İltihab nahiyəsinə təsir Hemoreo- logi parametrlər MFF
(detraleks) Kapillyarla- rın keçiriciliyini və leykositlərin endotelə adheziyasını azaldır. Mikroniza- siya kapillyarlara münasibətdə protektiv effekti gücləndirir Limfa cərəyanı- nı yaxşılaş- dırır, miqdarı-
nı artırır İltihab
mediatorlarının sekresiyasını zəiflədir Hemokon-
sentrasiyanı azaldır və hərəkətliliyi artırır
Rutin və HER
*
Kapillyarla- rın keçiriciliyini azaldır – Sərbəst radikalların əmələ gəlməsini zəiflədir
– At şabalıdının ekstraktı (Aesculus hippocast- anum L)
Kapillyar filtrasiyanı azaldır – Sərbəst radikalları, elastazanı və hialuronidazanı inaktivləşdirir
– Yabanı quşqon-
maz ekstraktı Keçiriciliyi azaldır
– –
– Üzüm çəyirdəyi ekstraktı Keçiriciliyi azaldır
– Sərbəst radikalları inaktivləşdirir
– *
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 30 Ginqko-
biloba – – – Qan reologiya- sını yaxşılaşdırır KDB Kapillyarla- rın
rezistentli- yini artırır. Limfo- drenajı
yaxşılaş- dırır Antioksidant və angioprotektiv effekti var. Endotelial hüceyrələrdə NO- sintetazanın aktivliyini artırır Qanın
özlülüyü azalır
Sintetik diosmin
– – – – Peroral FDV-nin tətbiqinə göstərişlər 1.
VXX ilə əlaqəli simptomların: ağırlıq və hərarət hissi, ağrılar, artan yorğunluq, narahat ayaqlar və s. olması 2.
3.
Skleroterapiya, cərrahiyyə və kompressiya üsullarının nəticələrinin gücləndirilməsi. 4.
Venoz xoraların sağalmasının sürətlənməsi (yalnız MFF üçün) (A) 4
Qeyd 1. FDV-ni 3 ay müddətindən az olmamaqla təyin etmək tövsiyə olunur. Onların qəbulunun prolonqasiyasına göstərişlər müalicənin dayandırılmasından sonra VXX-nin simptomlarının tez residivləşməsi hesab olunur.
göstəriş arzuolunmaz yanaşı reaksiyaların (ürək bulanma, qusma, allergik səpki, qastroirritiv sindrom və s.) meydana çıxması, həmçinin, 2 ay ərzində aparılan müalicənin effektsiz olmasının obyektiv təsdiqi hesab olunur.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 31 FDV-nın terapevtik effektivliyi FDV-nin tətbiqinə əsas göstərişlər VXX ilə əlaqəli olan simptomlar: ayaqlarda ağırlıq, “diskomfort”, göynəmə, varikoz venaların gedişi boyunca ağrı, paresteziyalar, gecə qıcolmaları və ya narahat ayaqlar sindromu, həmçinin ödemlər hesab olunur. Bu zaman, təsir mexanizmlərinin bəzi oxşarlıqlarına baxmayaraq, müxtəlif FDV-nin VXX-nin ayrıca simptomlarına münasibətdə effektivliyi bərabər deyil (Cədvəl 4). Cədvəl 4. VXX-nin müxtəlif simptomlarına münasibətdə FDV- nin effektivliyi 4,10
Maddə Aşağıdakı göstərişlər zamanı müsbət nəticələr Tövsiyələrin səviyyəsi MFF
(detraleks) Ağrı, qıcolmalar, ağırlıq, şişkinlik hissi, ödem, trofik pozğunluqlar və xoralar A KDB Qıcolmalar, “narahat ayaq” sindromu, şişkinlik hissi, ödem
HER
* Qaşınma, ödem A At şabalıdın ekstraktı Ağrı, ödem B Yabanı quşqon- maz ekstraktı Ağrı, ödem B Trokserutin + qinkqo biloba+ heptaminol Yox
Üzüm
çəyirdəyinin ekstraktı Ağrı
Sintetik diosmin Yox
C Trofik xoraların farmakoterapiyası MFF (detraleks) istifadə olunması kompression terapiyanın effektini gücləndirir və trofik xoraların (A) 4,10
daha tez sağalmasına
*
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 32 imkan yaradır. Digər FDV-nin venoz xoraların sağalmasına təsiri barədə məlumat yoxdur.
Yüklə 4,51 Mb. Dostları ilə paylaş:
|