Birinci mərhələ konservativ tədbirlərin köməyi ilə trofik
xoraların bağlanmasını əhatə edir.
İkinci mərhələyə residivin profilaktikasına yönəlmiş tədbirlər
daxildir. Bu alqoritm pasiyentlərin 2/3-də uğurla tətbiq oluna bilir.
Aktiv trofik xorada əməliyyata göstəriş adekvat konservativ
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
41
müalicənin qeyri-effektivliyidir. Öz növbəsində 6 həftə müddətində
rasional konservativ müalicənin aydın klinik effekti onun, xora
defektinin tam bağlanmasına qədər davam etdirilməsini tövsiyə
etməyə imkan verir.
Həyat tərzinin korreksiyası:
1. Pəhriz. Orqanizmdə suyu saxlama qabiliyyətinə malik
qidaların (duzlu, kəskin ədviyyatlı və s.) məhdudlaşdırılması. Çoxlu
vitamin C və bioflavonoid tərkibli meyvə və tərəvəzlərə üstünlük
verilməsi məsləhətdir. Orqanizmə asan mənimsənilən zülalların daxil
olmasını təmin etmək üçün rasionu balıq və quş əti hesabına
genişləndirmək məqsədəuyğundur.
2. Rejim. Venoz trofik xoraları olan pasiyentlərə çox oturmaq və
ya ayaq üstə qalmaq olmaz. Əgər xəstənin iş fəaliyyəti uzunmüddətli
statik gərginliyi, yüksək və aşağı temperatur təsirini aradan
qaldırmağa imkan vermirsə, trofik xoranın tam epitelizasiyasına
qədər onu işdən uzaqlaşmaq lazımdır. Uzandıqda və ya yatdıqda
ayaqlarına qaldırılmış vəziyyət (gövdə səviyyəsindən 15-20 sm
yuxarı) verməsi tövsiyə olunur.
Venoz trofik xoraların yerli müalicə alqoritmi
Xora prosesinin I fazası. Çoxlu miqdarda nekrotik kütlə və fibrin
olması çoxqatlı kompression bandajla super hopdurucu qrupdan olan
xora örtüklərinin istifadəsinə göstərişdir. Sarğını hər gün dəyişirlər.
Böyük və orta miqdarda ekssudasiya zamanı ikincili sorbsion
sarğılarla birgə antiseptik xüsusiyyətli məsaməli, alginat və ya
atravmatik sarğılardan istifadə edilməsi tövsiyə olunur.
Trofik xorası olan xəstələrin rutin müalicəsində tərkibində gümüş
olan dərmanların tətbiqi tövsiyə olunmur (А)
5
.
Xora örtükləri və kompression bandajları 24 saatdan az
olmayaraq saxlayırlar. Əgər ödem tez çəkilirsə, interaktiv sarğının
növündən asılı olmayaraq, bandajı hər gün dəyişirlər.
Xora prosesinin II fazası. Ekssudasiyanın yüksək və orta
dərəcəsində məsaməli sarğılardan istifadə olunur. Xora ətrafı dərinin
həssaslığı yüksək olduqda fiksasiyaedici konturlu məsaməli sarğılar
tətbiq etmək olmaz. Xora prosesinin ikinci fazasında aşağı və orta
səviyyəli ekssudasiya zamanı xronik xoraların sağalmasını daha
yaxşı stimulyasiya edən hidroaktiv okklyuziyaedici sarğılardan
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
42
istifadə olunur. Xora prosesinin ikinci fazasında yalnız minimal
ekssudasiya səviyyəsində, xora okklyuziyası əvəzinə atravmatik
sarğılardan istifadə oluna bilər. Atravmatik sarğılara xora ətrafı dəri
həssas olduğu zaman orta və aşağı ekssudasiya şərtlərində xronik
xoraların müalicəsi zamanı seçim vasitələri qismində baxmaq olar.
Dərinin həssaslığı normal olduqda ikinci fazanın yerli müalicəsinin
ən yaxşı variantı kimi qranulyasiya əmələ gəlməsini daha yaxşı
stimulyasiya edən hidrokolloid sarğılardan istifadə olunur.
Aktiv qranulyasiya edən trofik xoralarda ödem mövcud olduğu
və olmadığı hallarda tərkibində xüsusi bintlər olan qliserin və sink
oksid impreqnasiya olunmuş çoxqatlı bandajlar vasitəsilə
kompression terapiya aparıla bilər.
Xora prosesinin III fazası. Epitelizasiya mərhələsində venoz
xoralarda yerli terapevtik təsirin alqoritmi ekssudativ proseslərin
təzahür olunma dərəcəsinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması hesabına
bir qədər sadələşir. Normal dəridə nazik qatlı hidrokolloid və
hidrogel sarğıların yerli istifadəsi mümkündür. Həssas dəridə
müalicənin optimal variantı kimi fiksasiyaedici kontursuz hidrogel
örtükləri və ya hidroaktiv atravmatik sarğılar istifadə olunur. Bir
qayda olaraq, patoloji prosesin gedişinin bu mərhələsində ətrafların
ödemi əhəmiyyətli dərəcədə təzahür olunmur, bu isə tibbi
kompression trikotajdan istifadə olunmasına imkan verir. Əgər
ətraflarda ödem qalarsa, çoxgünlük kompression bandajlardan
istifadə olunur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
43
Cədvəl 8. Venoz trofik xoraların müalicəsində istifadə olunan
müasir sarğı vasitələri
10
Sarğı qrupları
Xora
prosesi
fazası
Ekssudasiya
dərəcəsi
Funksional vasitələr
Super
hopdurucular
1-2
Orta və ya
ifadə olunmuş
ekssudasiyalı
xoralar
Mayeni absorbsiya edir,
xoranın sürətlə
təmizlənməsinə imkan
yaradır, proliferasiya
proseslərini stimulyasiya
edir, az adhezivliyə
malikdir. İkincili
infeksiyalaşmadan
qoruyur. Elastik kompres-
lərlə yaxşı uyğunlaşır.
Məsaməli sarğılar 1-2
Orta və ya
ifadə olunmuş
ekssudasiyalı
xoralar
Buxarkeçiricidirlər.
Balanslaşdırılmış yaş
mühit saxlayaraq, mayeni
aktiv absorbsiya edir.
Qranulyasiyanı
stimulyasiya edir, dərini
masserasiyadan qoruyur .
Elastik kompreslərlə
yaxşı uyğunlaşır.
Alginat sarğılar
1-2
Orta və ya
ifadə olunmuş
ekssudasiyalı
xoralar
Balanslaşdırılmış yaş
mühit saxlamaqla
xoraların təmizlənməsinə,
drenajlanmasına və
hemostaz səbəb olmaqla
mayeni özünə
qeridönməz formada
birləşdirir.
Qranulyasion toxumanın
böyümə və inkişafını
stimulyasiya edir. Xora
kənarlarının mikrosirku-
lyasiya və oksigenasiyasını
pozmur. İkincili sarğıların
və fiksasiya vasitələrinin
istifadəsini tələb edir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
44
Hidrogellər
2-3
Minimal
ekssudasiyalı
xoralar
Yaş mühit əmələ
gətirirlər və uzun müddət
saxlayırlar, şəffafdırlar.
Orta dərəcədə hopdurur
və təmizləyirlər, ağrıları
azaldırlar, adheziv
deyillər.
Hidrokolloidlər 2
Orta və ya az
ekssudasiyalı
xoralar
Buxarkeçiricidirlər.
Havanı qismən keçirirlər.
Mayeni absorbsiya edir,
qranulyasiya və
epitelizasiyanı
stimulyasiya edir, ikincili
infeksiyalaşmadan
müdafiə edir
Atravmatik torlu
sarğılar
Bütün
fazalar
Orta və ya az
ekssudasiyalı
xoralar
Yaxşı nüfuz edilir,
mürəkkəb
konfiqurasiyalı yaralarda
asanlıqla modelləşdirilir.
Yaralara yapışmır,
qranulyasiyaları qoruyur,
yalnız ikincili sarğının və
fiksasiya vasitələrinin
istifadəsini tələb edir.
Bu və ya digər sarğı vasitəsinin seçilməsi xora prosesinin və
ekssudasiya dərəcəsinin gediş fazasının mütləq nəzərə alınmasını
tələb edir. İltihab fazasında istifadəsi rasional olan belə sarğılar
materialının strukturuna görə xora ekssudatını inaktivləşdirmək
xüsusiyyətinə malikdir, mikroorqanizmləri, toksinləri və toxuma
detritlərini bərpaolunmaz eliminasiyaya uğradır, bununla da
nekrozlaşmış toxumanın ayrılma prosesini stimulyasiya edir. Öz
növbəsində “təmiz” sağalan xoraların müalicəsində istifadə olunan
mütləq nəmlik və aerasiyanı saxlayır, mexaniki zədələnmələr və
ikincili kontaminasiyalardan etibarlı müdafiə edir, reparativ
prosesləri stimulyasiya edir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
45
Atravmatiklik və təhlükəsizlik müasir interaktiv sarğıların vacib
xüsusiyyətlərindəndir.
►
Trofik xoralı xəstələrdə sistem antibiotikləri klinik infeksiya olan
hallardan başqa tətbiq olunmamalıdır (С)
5
.
►
Trofik xoralı xəstələrin müalicəsində pentoksifillin 400 mq üç
dəfə altı ay tətbiq olunur (А)
5
.
Cərrahi müalicə
6 həftə müddətində trofik xoraların dərinliyinin və sahəsinin
azaldılması, ətraf toxumanın trofikasının yaxşılaşdırılması, ağrı və
ödem sindromlarının ləğv edilməsini əhatə edən konservativ
terapiyanın klinik effektinin alınması onu trofik xoranın tam
qapanmasına qədər davam etdirməyi tövsiyə etməyə imkan verir.
Aktiv trofik xora zamanı əməliyyata göstəriş adekvat konservativ
müalicənin qeyri-effektivliyi hesab olunur.
Trofik xoralı pasiyentlərdə yerinə yetirilən cərrahi müdaxilələrin
bütün növlərini iki qrupa bölmək olar. Birinci halda operativ
yardımın məqsədi patoloji regionar venoz hipervolemiyanın aradan
qaldırılması, ikinci halda trofik xoranın plastik qapanmasından
ibarətdir.
Səthi venoz sistemdə əməliyyatlar
Yüksək vena-venoz reflüks olan varikoz xəstəliyi zamanı budda
krossektomiya, sonra böyük dərialtı venanın strippinqi yerinə
yetirilir. Baldırda, irinli-nekrotik ağırlaşmalarla fəsadlaşa bilən
genişlənmiş flebektomiyalardan imkan daxilində qaçmaq lazımdır.
Yüksək riskli pasiyentlərdə, həmçinin venaların rezidual varikozunun
qarşısının alınması üçün flebosklerozlaşdırıcı müalicə, lazer və
radiotezlikli koaqulyasiya istifadə olunur.
Trofik xoralı xəstələrdə səthi venoz reflüks olduqda residivin
qarşısının alınması üçün əməliyyat aparılmasına baxılmalıdır (В)
5
.
Perforant venalarda müdaxilələr
Horizontal reflüksun ləğv olunması üçün perforant venaların
endoskopik disseksiyası, həmçinin USM nəzarəti altında onların
termik koaqulyasiyasından istifadə olunur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
46
Dərin venalarda müdaxilələr
Trofik xoralı xəstələrdə dərin venoz sistemdə operativ
müdaxilələr (venoz qapaqların plastikası, şuntlayıcı əməliyyatlar)
pasiyentlərin son dərəcə məhdud kontingentində, müalicənin bütün
yerdə qalan üsulları uğursuz olduqda, yerinə yetirilir.
Dəri plastikası
Trofik xoraların böyük sahəli olması bəzən toxuma defektinin
cərrahi üsulla tamamlanmasını tələb edir. Bu məqsədlə sərbəst
şəkildə, eləcə də dərialtı və perforant venalarda müdaxilələrlə birgə
autodermoplastika istifadə olunur.
Bir qayda olaraq, donor zona qismində budun ön-lateral
səthindən istifadə edilir. 0,5-0,8 mm qalınlıqlı dəri parçasının
göturülməsini mexaniki, bəzi hallarda əl dermatomu ilə həyata
keçirirlər. Donor dərisinin trofik xoranın bütün sahəsinə
applikasiyasından sonra xora səthini qeyri-adheziv sarğı ilə örtürlər
və 3-5 gün müddətinə üstünə kompression bandaj qoyurlar. Donor
zonanın qapanması məqsədilə atravmatik torlu sarğıların istifadəsi
daha rasional sayılır.
HAMİLƏLƏRDƏ VENOZ PATOLOGİYA
Hamiləliklə bağlı bir sıra fizioloji faktorlar venoz patologiyanın
əmələ gəlməsinin başlanğıc mexanizmi olur. Bu faktorlara aiddir:
ürəyin vurma həcminin və dövr edən qanın həcminin artması, aşağı
ətraf damarlarında venoz təzyiqin artması və qan axının ləngiməsi,
hemostaz və mikrosirkulyasiyanın dəyişməsi ilə orqanizmin
hormonal yenidən qurulması. Hamilələrin 54%-dən çoxu venoz
sistem patologiyalarından əziyyət çəkir. 40 yaşdan sonra bütün
qadınların 40%-i aşağı ətraf venalarının xəstəliklərindən əziyyət
çəkir. Son onillikdə hamilə və zahılarda aşağı ətraf venalarının
tromboz və emboliyalarının xüsusi çəkisi artmışdır. 26% hallarda bu
qəfləti ölümlərə səbəb olur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
47
Hamiləlik vaxtı ətraf venalarının trombemboliya halları zahılıq
dövrünə nisbətən 5-6 dəfə çoxdur.
Şikayətlər:
pasiyenti əmək qabiliyyətindən məhrum edən ağrılar; ağrılar
yeriş, elastik kompressiya zamanı və ayaqlar yuxarı qaldırılmış,
sakit vəziyyətdə azalır
aşıq oynağının hamilənin yaşının artması ilə güclənən ödemi
safına və qeyri-safına və ya retikulyar venaların varikozları
adətən birinci və ya ikinci hamiləlikdə inkişaf edir. 1-ci
trimestrdən başlayaraq hamiləliyin sonuna yaxın (venoz axının
mexaniki “tormozlanması”-na görə) artır.
vulvada varikoz venalar birtərəflidir.
teleangiektaziyalar estetik xarakterli problemdir, lakin onlar dərin
və/və ya səthi venalar sistemində başlamaqda olan və ya artıq
inkişaf etmiş dəyişikliklərdən xəbər verir.
Ağırlaşmalara (vulvada varikoz venalar səbəbindən qanaxma,
səthi venaların tromboflebiti) az hallarda rast gəlinir. Qadınlarda bu
patologiyanın erkən diaqnostikası və vaxtında müalicəsi çox
vacibdir.
Diaqnostika:
qan axını parametrlərini hesablamaqla vena və arteriyaların
doppleroqrafiyası (C)
9
venaların qapaq aparatının çatışmazlığının dərəcəsinin
qiymətləndirilməsi
damar stenozunun və/və ya okklüziyasının dərəcə səviyyəsinin
diaqnostikası.
Doppleroqrafiya və angioskanləşdirməyə göstərişlər:
ayaqlarda ağırlıq və yorğunluq hissi
ayaqlarda ağrı
fasiləli axsaqlıq
ayaqlarda keçici ödem
bir və ya hər iki ayağın rənginin dəyişməsi
taktil hissiyyatın itirilməsi ilə ayaqlarda keyimə, soyuma və/və ya
paresteziya hissi
farmakoterapiyaya damar reaksiyasının qiymətləndirilməsi
mərmər ayaq sindromu
bel-oma şöbəsinin osteoxondrozu
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
48
Qan axını və onun rezervlərinin vəziyyətinin qiymətləndirilməsi
uğurlu konservativ müalicə proqnozlaşdırılan xəstələr qrupu
ayırmağa və müalicənin rasional sxemini müəyyənləşdirməyə imkan
verir.
Müalicə:
Müalicəvi trikotaj və kompression bandajlar istifadə olunur (D)
9
.
Cərrahi əməliyyat tələb edən hallarda əməliyyatönü hazırlıq və
əməliyyatsonrası müşahidələr aparılır.
Varikoz venalar doğuşdan 3 ay sonra sürətlə geriyə inkişaf edir.
Əvvəllər (hamiləliyə qədər) mövcud olan varikoz venalar hamiləlik
zamanı artır və ondan sonra tam azalmır.
PROFİLAKTİKA
►
sağlam həyat tərzi
►
müalicəvi kompression trikotajdan müntəzəm istifadə edilməsi
(А)
5
►
farmakoterapiya rejiminə diqqətlə riayət etmə
Hərəkətli həyat tərzi sürən insanlarda varikoz xəstəliyi 10%-dən
çox olmur. İş və asudə vaxtının çoxunu oturaq keçirənlərdə bu
xəstəlik 25-30% inkişaf edir.
Aşağı ətrafların venoz sistemi xəstəlikləri başlayan və riski
yüksək olan insanlarda uzunmüddətli piyada gəzintilər, xüsusi
gimnastika (oturaq və uzanıqlı vəziyyətdə istənilən məşqlər etmək
olar) vacibdir. Üzgüçülük, qaçış, velosiped sürmək kimi bəzi idman
növləri faydalı və məqsədəuyğundur. Pasiyentlərə böyük ağırlıq
qaldırmaqdan, ayaqların travmasından, hündür dabanlı ayaqqabı
geyməkdən çəkindirmək lazımdır. İfadə olunmuş simptomlu venoz
çatışmazlığı olan xəstələrdə isti proseduralar (günəş altında uzun
müddət qalmaq, solyari, hamam) arzuolunmazdır.
Venaların xronik xəstəliklərinin və tromboflebitin inkişafının risk
faktorlarından biri də piylənmədir, buna görə də bədən kütləsinə
nəzarət vacibdir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
49
Ədəbiyyat:
1.
Consensus Statement. Indications for compression therapy in
venous and lymphatic disease. Consensus based on experimental
data and scientific evidence [Electronic resource] / Under the
auspices of the IUP Faculty: C. Benhamou, J. P. Benigni [et al] //
International Angiology. - June 2008. - vol. 27. - no. 3. – p 193-
219. - Available at:
http://www.tagungsmanagement.org/icc/images/stories/PDF/indi
cations_comptherapy.pdf (15.03.2013)
2.
Compression for venous leg ulcers [Electronic resource] / N
Cullum, E.A. Nelson, A.W. Fletcher [et al] // Cochrane Database
of Systematic Reviews. – 2009 Jan 21; (1). - Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160178 (15.03.2013)
3.
Evidence based compression therapy [Electronic resource] /
Official Organ of: Swiss Society of Angiology; German Society
of Angiology; Society for Vascular Medicine; Austrian Society
of Angiology.- H. Partsch (Editor) // VASA Zeitschrift für
Gefäßkrankheiten Journal of Vascular Diseases. -2004. - volume
34. -Suppl 63.- p 39.- Available at:
http://www.uip-phlebology.org/wp-content/uploads/2011/05/VASA-.pdf
(15.03.2013)
4.
Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs:
Guidelines According to Scientific Evidence [Electronic
resource] / Faculty: A. N. Nicolaides, C. Allegra [et al] //
International Angiology. – 2008 February. - 27 (1). – p 1 - 59. -
Available at:
http://www.minervamedica.it/en/journals/international-
angiology/article.php?cod=R34Y2008N01A0001 (15.03.2013)
5.
Management of chronic venous leg ulcers: A national clinical
guideline. SIGN 120 [Electronic resource] / Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. – Edinburgh, August 2010. -
39 p. - Available at: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign120.pdf
(15.03.2013)
6.
Prevention and management of venous thromboembolism: A
national clinical guideline. SIGN 122 [Electronic resource] /
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
50
Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Edinburgh,
December 2010. - 88p.
Available
at:
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf (15.03.2013)
7.
Proceedings of a satellite symposium. Management of chronic
venosus disease: therapeutic recommendations [Electronic
resource] // Phlebolymphology. - 2009. - vol 16. - No. 4. – p 311
- 346. - Available at: http://www.phlebolymphology.org/wp-
content/pdf/Phlebolymphology65.pdf (15.03.2013)
8.
The nursing management patients with venous leg ulcers:
Clinical Practice Guidelines [Electronic resource] / Royal
Collage of Nursing. - London, September 2006. – 45 p. -
Available at:
http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0003/107940/003020.pdf
(15.03.2013)
9. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute
management: Green-top Guideline № 28 [Electronic resource] /
Royal College of Obstetricians and Gynecologists. - February
2007. - Available at:
http://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/Labour%20Suite/RCO
GGT28ThromboembolicDisease2007.pdf (15.11.2012)
10. Савельев В.С. Клинические рекомендации по диагностике и
лечению хронических заболеваний вен
[Электронный
ресурс] /
В.С. Савельев, А.В. Покровский, И.И. Затевахин,
А.И. Кириенко. – Проверено 15.03.2013. - Режим доступа:
http://lib.convdocs.org/docs/index-55148.html
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
QEYDLƏR ÜÇÜN
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
51
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Dostları ilə paylaş: |