Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 25 aprel 2013-cü il tarixli
Yüklə 4,51 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Peroral FDV-nin müalicənin digər üsulları ilə kombinasiyası
- DİGƏR DƏRMAN VASİTƏLƏRİ Pentoksifillin
- Cədvəl 7. Əsas FDV-nin qəbulunun sayı və müddəti, tövsiyə olunan gündəlik dozaları, istifadəsinə göstərişlər
- Təsiredici günlük doza Qəbul sayı (gündəlik dozadan
- VENALARIN XRONİK XƏSTƏLİKLƏRİNİN AĞIRLAŞMALARI VARİKOTROMBOFLEBİT
- Klinik variantlar Tip I
- Varikotromboflebitin diaqnostikası Klinik əlamətlər
- İnstrumental diaqnostika
- Hospitalizasiyaya göstərişlər
- Müalicə taktikası
- Varikotromboflebitin profilaktikası
- VENOZ TROFİK XORALAR
- VENOZ TROFİK XORALARIN MÜALİCƏSİ Müalicə taktikası
|
Peroral FDV-nin təhlükəsizliyi Bütövlükdə FDV-nın qəbulu yaxşı keçirilir və ciddi kənar reaksiyalarla müşayiət olunmur. Eyni zamanda, FDV-nin uzunmüddətli qəbulu fonunda təqribən pasiyentlərin 5%-də mədə- bağırsaq traktı cəhətdən arzuolunmaz kənar hadisələr (qarında ağrılar, mədədə diskomfort, ürək bulanma, dispepsiya, qusma və diarreya), həmçinin, vegetativ pozulmalar (yuxusuzluq, başgicəllənmə, baş ağrıları və yorğunluq) meydana çıxa bilər. Bəzi FDV-nin hamiləliyin ikinci və üçüncü trimestrlərində istifadəsinə icazə verilir. Bununla yanaşı bu problemə həsr olunmuş RNT hələlik yoxdur. Baxmayaraq ki, bu dərman vasitələrinin ana südünə keçməsi haqda məlumatlar yoxdur, süd verən qadınlarda FDV təyin edilməsinə ehtiyatla yanaşmaq tövsiyə olunur.
Sübut olunmuşdur ki, FDV və kompression terapiyanın kombinasiyası daha effektlidir, nəinki təkcə kompression terapiya. Əsasən MFF venoz xoralarda kompressiya effektini gücləndirir. FDV-ni kompression terapiyaya məlum əks göstərişlər: arterial çatışmazlıq, neyropatiyalar, dözümsüzlük, individual həssaslıq, yay istisi olduqda təyin etmək olar. Bundan başqa, tədqiqatlar göstərir ki, MFF KEAP üzrə C2 varikoz xəstəliyi olan pasiyentlərdə cərrahi müdaxilələrin nəticələrini yaxşılaşdırır.
xüsusiyyətlərini yaxşılaşdıran və yüngül fibrinolitik təsir göstərən vazoaktiv dərman vasitəsidir (A) 5 . Prostoqlandinlər (PQ), bir qayda olaraq, arterial qan dövranının pozulmaları ilə bağlı aşağı ətrafların kritik işemiyası və trofik xoralarının müalicəsində istifadə olunur. PQ təsir mexanizmi sonadək öyrənilməyib. PQ kiçik kalibrli arteriyaları genişləndirir, kapillyarlarda qan dövranını gücləndirir, qanın fibrinolitik aktivliyini artırır, trombosit və leykositlərin aqreqasiya və adheziyasını zəiflədir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 33 Cədvəl 7. Əsas FDV-nin qəbulunun sayı və müddəti, tövsiyə olunan gündəlik dozaları, istifadəsinə göstərişlər 10
Dərman vasitəsi KEAP üzrə sinif Başlanğıc gündəlik doza Təsiredici günlük doza Qəbul sayı (gündəlik dozadan asılı olaraq) Qəbul müddəti (ay) Detraleks COS- C6 1000 mq
1 və ya 2 dəfə
2-6 Troxerutin + Heptaminol hydrochloride (Qinkor Fort) COS-
C3 2 kapsul 2 dəfə 1,5 Endotelon * COS-
C1S 300 mq
300 mq 2 1 ***
Eskuzan COS- C2, C3 * 120 mq
60 mq 2-3
3 **
Antistaks * COS- C2S 360-720 mq 1 dəfə 1,5-2 Tsiklo 3 Fort *
COS- C2S
2-3 kapsul 2-3
3 Troxerutin (Troksevazin) COS-
C1S 900 mq
600 mq 2-3
1 ***
Venoruton Fort *
COS- C3
900-1200 mq
600 mq 2-4
1-2 KDB
(Doksi-xem) C3
1500 mq 500 mq
1-3 3 Flebodia *
600 mq 1 2-3
Vazoket *
600 mq
1 2-3
* Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri ** dərman vasitələrinin göstərilmiş qəbul müddətinin uzadılması zamanı arzuolunmaz əlavə hadisələrin tezliyi artır
***
keçirilmiş RNT korrekt deyil
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 34 VENALARIN XRONİK XƏSTƏLİKLƏRİNİN AĞIRLAŞMALARI VARİKOTROMBOFLEBİT “Varikotromboflebit” termini ilə tromboflebitin daha geniş yayılmış formasını ifadə edirlər (dərialtı venaların trombotik zədələnməsi), bu zaman patoloji proses aşağı ətrafların varikoz genişlənmiş səthi venalarını zədələyir. Təsadüflərin böyük əksəriyyətində varikoz xəstəliyinin ağırlaşmasıdır, az hallarda PTS zamanı meydana çıxır. Dərialtı venalarda trombotik proses dərin venaların zədələnməsi ilə müşayiət oluna bilər. Bu trombozun safenofemoral və ya safenopopliteal qovşaqdan, perforant venalardan yayılması nəticəsində, həmçinin xəstə və vizual sağlam ətrafda trombun istənilən venoz seqmentdə simultan əmələ gəlməsi hesabına mümkündür.
distal şöbələrinin tromboflebiti. Trombotik proses böyük dərialtı venanın zədələnməsi zamanı diz oynağından distala və kiçik dərialtı venanın zədələnməsi zamanı safenopopliteal yerləşir. Ağciyər arteriyasının emboliyası təhlükəsi yoxdur. Gələcəkdə tromboflebit ya sakitləşir, ya da sonrakı tiplərdən birinə keçir. Tip II tromboflebit bud /dizaltı venaya keçmədən, safenofemoral və ya safenopopliteal qovşağadək yayılır. Ağciyər arterial qan axınının bilavasitə embolizasiyası təhlükəsi hələlik yoxdur, lakin ən qısa zamanda meydana çıxa bilər. Tip III tromboflebit dərialtı venanın mənsəbindən dərin venoz sistemə keçir. Belə trombun zirvəsi bir qayda olaraq, qeyri-okklüziv xarakter daşıyır və bud və ya dizaltı venanın qan dövranında üzür (flotasiya edir). Tromb dərialtı venanın yalnız proksimal şöbəsində venoz divara fiksasiya olunur. Ağciyər arteriyasının emboliyası təhlükəsi çox yüksəkdir. Sonralar üzən tromb ya embola, ya da magistral dərin venanın divaryanı və ya okklüziv trombuna çevrilir. Trombozun dərin venoz sistem üzrə proksimal və distal
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 35 istiqamətlərdə yayılması bud-qalça seqmentinin geniş okklüziyasının inkişafına gətirib çıxarır.
venalarından dərin venoz sistemə keçir. Bu qrupdan olan pasiyentlərdə ağciyər emboliyası təhlükəsinin olub-olmaması ilk növbədə dərin venoz magistralda trombun xarakterindən (üzən, divaryanı və ya okklüziv) asılıdır.
eləcə də kontrlateral ətrafın dərin venoz sisteminin izolə olunmuş simultan trombozu ilə birgə rast gəlir.
tromblaşmış venalar boyunca ətrafların hərəkətini məhdudlaşdıran ağrılar;
palpasiyada-qaytanabənzər, bərk, kəskin ağrılı zolaq;
temperaturun yerli qalxması, dəri örtüklərinin hiperesteziyası;
bir çox hallarda 38º C-dən yüksək olmayan hipertermiya, süstlük, üşütmə qeyd olunur. Şərhlər. Tromboflebitə şübhə olan xəstəni müayinə etdikdə, hər iki aşağı ətrafa baxmaq lazımdır, belə ki, səthi, eləcə də dərin venaların çeşidli ikitərəfli kombinə olunmuş zədələnməsi ola bilər. Tromboflebit simptomlarının aşkara çıxarılması ilə yanaşı bu xəstəliyə şübhə olan xəstələrdə kiçik qan dövranı arteriyalarının tromboemboliyasını göstərən simptomları məqsədyönlü aydın- laşdırmaq lazımdır. Hətta ən diqqətli fizikal baxış zamanı tromboflebitin proksimal sərhədini dəqiq müəyyənləşdirmək mümkün deyil. Bu onunla bağlıdır ki, dərialtı venaların trombozunun həqiqi yayılması tromboflebitin klinik müəyyənləşdirilmiş əlamətlərinin sərhədini tez- tez 15-20 sm keçə bilər. Pasiyentlərin böyük hissəsində trombotik prosesin dərin venoz magistrala keçməsi simptomsuz baş verir. Beləliklə, trombozun ölçüsünün və dərin venoz sistemin vəziyyətinin dəqiq müəyyənləşdirilməsində fizikal müayinələrin dəyəri böyük deyil.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 36 İnstrumental diaqnostika Diaqnostikanın əsas üsulu qan axınının rəngli kodlaşdırılması ilə ultrasəs dupleks angioskanerləmə hesab olunur. Üsul venalarda trombotik kütlə olduqda divarının, mənfəzinin vəziyyətini, trombun xarakterini (okklüziv, divaryanı, üzən), onun distal və proksimal sərhədlərini, dərin və səthi perforant venaların keçiriciliyini qiymətləndirməyə, hətta prosesin müddətini təqribi müəyyən etməyə imkan verir. Səthi tromboflebit böyük dərialtı venanın proksimal hissəsində olan xəstələrə yanaşı dərin venoz trombozun olmasını istisna etmək üçün ultrasəs angioskanerləmə zəruridir (D) 6 . Ultrasəs angioskanerləmənin standart həcminə mütləq təkcə tromboflebitlə zədələnmiş ətrafın dərialtı və dərin venalarının yox, həm də kontrlateral ətrafın müayinəsi onların əsasən simptomsuz keçən simultan zədələnməsinin istisna edilməsi məqsədilə, daxil edilməlidir. Hər iki aşağı ətrafın dərin venoz cərəyanını bütün damar boyunca, baldırın distal şöbələrindən başlayaraq, qasıq bağınadək, əgər bağırsaq qazı maneə törətmirsə, iliokaval seqmentin damarlarını da müayinə edirlər. Rentgenokontrast fleboqrafiya yalnız tromboz qasıq bağı proyeksiyasından yuxarı yayıldıqda məqsədəuyğundur (bağırsaq qazı trombun zirvəsinin lokalizasiyasının ultrasəs angioskanerləmənin köməyi ilə müəyyənləşdirilməsinə mane olur).
Varikotromboflebit zamanı laborator diaqnostikanın rolu böyük deyil. Tromb əmələ gəlmə markerləri (trombin-antitrombin kompleksi, fibrinopeptid A, həll olan fibrin-monomer kompleksləri, plazmada D-dimer səviyyəsi) tromboflebit səviyyəsini müəyyənləşdirməyə və
ağciyər emboliyası ehtimalını qiymətləndirməyə imkan vermir. Hospitalizasiyaya göstərişlər
böyük dərialtı venanın zədələnməsi zamanı tromboflebitin budda ilkin lokalizasiyası
yuxarı üçdə birində ilkin lokalizasiyası
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 37
aparılan terapiyaya baxmayaraq, trombozun distal şöbələrdən göstərilən seqmentlərə yayılması
AATE simptomları Şərhlər. Varikotromboflebitli pasiyentlərə damar cərrahiyyəsi şöbələrində damar cərrahiyyəsi və ya flebologiya üzrə ixtisaslaşma keçmiş cərrahlar, venoz sistemin sonoqrafik müayinələrini bilən ultrasəs diaqnostika həkimləri olan ümum cərrahi stasionarlarda hospitalizasiya etmək lazımdır.
10
Varikotromboflebitin tipi Müalicə tədbirlərinin xarakteri I - dərialtı venaların distal şöbələrinin zədələnməsi Konservativ müalicə *
Təcili əməliyyat tələb olunmur, planlı flebektomiya göstərişdir II - dərialtı venaların proksimal şöbələrinin zədələnməsi Krossektomiya Krossektomiya+budda gövdə flebektomiya v.saphena magna və/və ya v. saphena parva hövzəsində radikal flebektomiya III - trombozun safeno- femoral və ya safeno-popliteal qovşaqdan dərin venoz sistemə yayılması Magistral venalardan trombektomiya+krossektomiya Budda v.saphena magna çıxarılması Bud və qalça venasından tromektomiya+radikal flebektomiya Dizaltı venadan trombektomiya+v.saphena parva hövzəsində flebektomiya IV - dərialtı venaların zədələnməsi, trombozun perforant venalara keçməsi krossektomiya+perforantdan trombektomiya radikal flebektomiya+ perforant venadan trombektomiya
simultan zədələnməsi Krossektomiya+antikoaqulyantlar **
Krossektomiya+səthi bud venasının bağlanması
*
Radikal flebektomiya aparılmadığı bütün hallarda göstərişdir.
** Antikoaqulyantlar bu qrupun bütün xəstələrinə rəmzidir
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 38 Bud venası və qalça venasından trombektomiya+krossektomiya+səthi bud venasının bağlanması Kava-filtr implantasiyası və ya aşağı boş venanın plikasiyası Konservativ müalicə Konservativ müalicə özündə aşağıdakı əsas komponentləri əks etdirməlidir: 1.
Aktiv rejim 2.
Aşağı ətrafların elastik kompressiyası (A) 5
3.
Sistemli farmakoterapiya: Səthi tromboflebitli xəstələrə venoz tromboembolizmin ilkin müalicəsi məqsədilə antiembolik elastik kompressiya aparılmalıdır və profilaktik doza aşağı molekular çəkili heparin 30 gün və ya fondaparin 45 gün təyin edilməsinə baxıla bilər (B) 6 . Əgər aşağı molekular çəkili heparin əks göstərişdirsə, onda – 8-12 gün oral QSİƏP (ketorolak, diklofenak) təyin edilməlidir
6 . 4.
Zədələnmiş ətrafa yerli müalicəvi təsirlər – soyuq, heparin tərkibli dərman vasitələri (heparin məlhəmi, lioton 1000) və QSİƏP (fastum-gel, diklofenak məlhəmi). Operativ müalicə 1.
Perforant venalardan trombektomiya. Perforant trombozu zamanı yerinə yetirilir. 2.
seqmentinin simultan embol təhlükəli trombozu hesab olunur. 3.
Aşağı boş venanın plikasiyası. Müdaxiləyə göstəriş embol təhlükəli iliokaval trombozdur. 4.
iliokaval tromboz hesab olunur. Varikotromboflebitin profilaktikası
Venaların xronik xəstəliklərinin vaxtında və adekvat müalicəsi.
İnfuzion terapiya məqsədilə aşağı ətraf venalarının müalicəvi kateterizasiyasından imtina edilməsi.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 39 VENOZ TROFİK XORALAR Venoz etiologiyalı trofik xoralar özündə venoz axının xronik pozulmaları nəticəsində meydana çıxan və altı həftə müddətində sağalmayan baldırın dəri və dərində yerləşən toxumalarının defektini əks etdirir.
Sağalmış trofik xoralar KEAP təsnifatı üzrə C5, açıq xoralar C6 klinik siniflərinə aiddirlər. Xora defektinin dərinliyini və onun sahəsini nəzərə alan əlavə təsnifatlardan da istifadə oluna bilər. Dərinliyinə görə :
I dərəcə – derma hüdudlarında səthi xora (eroziya)
II dərəcə – dərialtı birləşdirici toxumaya çatan xoralar
III dərəcə – fassiya və ya subfassial strukturlara qədər (əzələlər, vətərlər, bağlar, sümüklər), oynaq kisəsi boşluğuna və ya oynağa penetrasiya edən xoralar.
kiçik, sahəsi 5 sm 2 -ə qədər
orta, 5-20 sm 2
böyük (giqant) 50 sm 2 -dən yuxarı ayırd olunur. Trofik xoranın sahəsini uzun müddət periodik ölçmək lazımdır (С) 5 . Klinik diaqnostikanın xüsusiyyətləri
Anamnez və şikayətlərin əsaslı qiymətləndirilməsi ilə klinik baxış.
Trofik xoraların gedişinə təsir edən komorbid xəstəliklərin (şəkəri diabet, metabolik pozulmalar, piylənmə, ateroskleroz və s.) üzə çıxarılması.
statusunun qiymətləndirilməsi.
Yerli statusun qiymətləndirilməsi: təsadüflərin böyük əksəriyyətində venoz xoralar baldırın aşağı üçdə birinin iç səthində yerləşirlər, az hallarda baldırın digər səthlərini əhatə edir və ya dövri xarakter daşıyır. Venoz xoralar yara prosesinin gedişinin hər üç fazasının əlamətlər toplusunu özündə əks etdirən
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 40 örtük toxuma defektidir. Bununla belə, trofik xoraların yerli müalicə taktikasının seçilməsi nöqteyi-nəzərindən hazırda hansı proseslərin üstün olmasını qiymətləndirmək vacibdir. Yara prosesinin birinci fazası (iltihab) üçün nekroz və irinli ifrazat olması xarakterikdir. Bu fonda xoranın ayrı-ayrı hissələri fibrinlə, eləcə də süst və solğun qranulyasiya ilə örtülə bilər. Xora kənarı və onu əhatə edən toxuma bərkiyir. Yara prosesinin ikinci mərhələsi parlaq qranulyasiya toxumasının olması ilə xarakterizə olunur. Aktiv epitelizasiya və çapıq əmələ gəlməsi III faza üçün xarakterikdir.
Xoraətrafı zonanın vəziyyətinin müəyyənləşdirilməsi (onun üçün indurasiya, hiperpiqmentasiya, lipodermoskleroz, az hallarda ekzema və dermatit olması xarakterdir).
1.
Topuq-bazu indeksinin ölçülməsi ilə USDQ. Bu göstəricinin 0,8- dən aşağı düşməsi və ya 1,5-dən yuxarı qalxması yanaşı gedən ciddi arterial patologiyanın olmasına dəlalət edir. ►
Topuq-bazu indeksini həkim-mütəxəssis təyin etməlidir (D) 5 . ►
Topuq-bazu indeksi ≥ 0,8 olan trofik xoralı xəstələrdə kompression terapiya təhlükəsiz tətbiq oluna bilər (D) 5 . ►
Topuq-bazu indeksi 0,8-dən az olan xəstələr damar cərrahına göndərilməlidir (D) 5 . 2.
Cərrahi müdaxilələrin planlaşdırılması zamanı US-angio- skanerləmə. 3.
Arterial-venoz malformasiyaya şübhə olduqda rentgenokontrast angioqrafiya və KT. VENOZ TROFİK XORALARIN MÜALİCƏSİ Müalicə taktikası Venoz etiologiyalı trofik xoraların müalicəsini iki mərhələyə bölmək olar.
Yüklə 4,51 Mb. Dostları ilə paylaş:
|