Hipotenziv preparatların (lipofil β-blokatorlar), antiaritmik
preparatların, antixolesterin (antiaterosklerotik) preparatların,
kimyəvi terapiyanın, antibiotiklərin, H
2
-blokatorlarının qəbulu ilə
əlaqədar depressiyanın yaranma ehtimalını da nəzərə almalıdır.
Yuxarıda sadalanan preparatlarla müalicə zamanı depressiyanın
yarandığı təqdirdə psixiatrla məsləhətləşməni həyata keçirmək
lazımdır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
34
5. Somatik pozuntuları olan xəstələrə antidepressantların təyini,
antidepressantların somatik pozuntu simptomlarına potensial
təsirinin, həmçinin onların somatik pozuntuların müalicəsində
istifadə olunan digər preparatlarla qarşılıqlı təsirinin dərindən
araşdırılmasını tələb edir [C].
6. Somatik xəstəliklərdən müalicə olunan xəstələr üçün ilkin seçim
antidepressantı qaraciyər P 450 sitoxrom fermentlərinə təsir
etməyən Milnaseprandır [D]. Digər seçim preparatlarına
somatik pozuntular zamanı yüksək təhlükəsizlik profilinə malik
SİUSİ aiddir.
7. Depressiya yaşayan somatik xəstələrin qulluğunu təmin edən
şəxslər müalicə və böhran zamanı göstərilən yardım resurslarına
dair məlumatlandırılmalıdır. Həyat üçün təhlükə törədən
xəstəliklərdən əziyyət çəkən xəstələrlə diaqnozu müzakirə
edərkən xüsusilə ehtiyatlı olmaq lazımdır. Bu xəstələrdə
depressiyanın effektiv müalicəsi həkim göstərişlərinə daha dəqiq
riayət olunmasına səbəb ola bilər.
Hamiləlik və doğuş
1. Depressiv pozuntular hamiləlik və doğuş zamanı geniş yayılan
pozuntulardandır. 50%-ə qədər qadın bu dövrdə subklinik
depressiya yaşayır. Klinik ifadəli depressiv epizodlar 30%
qadınlarda qeydə alınır. 1000 doğuşun 2-də psixotik epizodlar
müşahidə olunur [C]. Həkimlər hamiləlik və doğuşdan sonrakı
dövrdə qadınlarda depressiyanın inkişafı ehtimalına hazır
olmalıdırlar. Aşkarlanmamış və müalicə olunmamış depressiya
yalnız anaya deyil, onun körpəsinə, həmçinin vaxtından əvvəl baş
verən doğuşa, körpənin kifayət qədər olmayan çəkisinə və
körpəyə qulluq problemlərinə mənfi təsir göstərə bilər [A].
2. Hamiləlik və doğuş təkrari depressiya epizodlarına səbəb ola
bilər. Depressiyaya görə dəstəkləyici terapiya alan, hamiləliyi
planlaşdıran və ya artıq hamilə olan qadınlara müalicəni
dayandırmağı tövsiyə etmək lazım deyil. Belə ki, depressiyanın
təkrarən kəskinləşməsi təhlükəsi 70%-dir. [B].
3. Klinik mənbələrin məhdudluğuna baxmayaraq Paraksetin istisna
olunmaqla SNIUSİ hamiləlik dövründə nisbi təhlükəsiz
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
35
preparat hesab olunur [B]. Ümumi populyasiyada olduğu kimi
dölün patoloji inkişafı təhlükəsi 1-3%-i ötmür. Paraksetinin
qəbulu ürək patologiyası təhlükəsi ilə assosiasiya olunur [C].
4. Antidepressantların qəbulu uşaqsalma hallarının cüzi sayda
artması ilə səciyyələnir. Bununla yanaşı bu məsələdə depressiv
pozuntuya və dərman maddələrinə hansı rolun ayrıldığı məlum
deyil.
5. Hamiləliyin üçüncü rübündə SİUSİ- nin qəbulu 10-30% halda
yenidoğulmuşlarda keçici adaptasiya sindromunun inkişafı ilə
əlaqədardır [C]. Adaptasiya sindromunun əlamətlərinə uşaqlarda
olan və adətən 2 həftə ərzində keçən qıcolma, narahatlıq, əzələ
tonusunun güclənməsi, yüngül respirator pozuntular aiddir.
Körpənin sonrakı inkişafına təsiri aşkarlanmamışdır [D].
7. Preparatın ana südündə konsentrasiyası müxtəlif
antidepressantlarda müxtəlifdir. Antidepressantların çoxu döşlə
əmizdirmə zamanı yeni doğulmuş körpənin qanında cüzi
səviyyədə özünü göstərir və bu da körpənin davranışına böyük
təsir göstərmir [D].
8. Ailə üzvləri və yaxınlar depressiyanın profilaktikası üçün ana və
onun körpəsinə münbit psixososial şəraitin yaradılması
zəruriliyinə dair məlumatlandırılmalıdırlar.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
36
DEPRESSİYANIN MÜALİCƏSİNİN DİGƏR
METODLARI
Yuxunun
deprivasiyası (ayıltma terapiyası)
1. Yuxunun deprivasiyası 60% hallarda, xüsusilə də sutka ərzində
depressiv əlamətlərin ifadə olunması dəyişən pasiyentlərdə
terapevtik effekt yaradır. Gecə vaxtı oyaq qalmaq, səhəri gün
əhvalın aşkar şəkildə yaxşılaşmasına zəmin yaradır [D].
Yuxunun deprivasiyası tez effekt əldə etmək lazım olduqda təyin
edilir.
2. Yuxunun deprivasiyası zamanı əhvalın yaxşılaşması adətən
qısamüddətli olur. Yuxunun bərpasından sonra 80-85%
pasiyentlərdə təkrar depressiya böhranları qeydə alınır. Buna
görə də yuxunun deprivasiyasını medikamentoz müalicə ilə
uyğunlaşdırmaq lazımdır.
3. Pasiyentə 22.00-dən 02.00-dək yatmağa icazə verildiyi natamam
deprivasiya alternativ metod hesab olunur.
İşıq terapiyası
1. İşıq terapiyası mövsümi depressiyalar zamanı tətbiq edilən ilkin
seçim müalicəsi kimi çox effektivdir [A]. Bu zaman
ultrabənövşəyi şüalar təcrid edilməklə parlaqlığı 10.000 lüks olan
ağ süni işıqlandırmadan istifadə olunur. Terapiya hər səhər
oyandıqdan sonra 30 dəq. ərzində həyata keçirilir.
2. Güman edilir ki, terapevtik effekt beyinə retino-hipotatamik trakt
tərəfindən göstərilən təsir nəticəsində əldə edilir. Bu da öz
növbəsində sirkad ritmlərin normallaşmasına və
neyrotransmitterlərin (dofamin və serotonin) tənzimlənməsinə
səbəb olur.
3. İşıq terapiyası qeyri-invaziv və ucuz müalicə metodudur. İşıq
terapiyası tor qişa xəstəlikləri, sarı ləkənin degenerasiyası,
həmçinin eyni vaxtda bəzi preparatların (Tioridazin, Litium
duzları, Melatonin) qəbul zamanı əks-göstərişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
37
Transkranial
maqnit
stimulyasiyası (TMS)
1. TMS – kortikal neyronların stimulyasiyası üçün istifadə olunan
intensiv maqnit sahəsinin generasiyası texnikasıdır. Hal-hazırda
qabığın sol dorsal larteral sahəsinin yüksək tezlikli stimulyasiyası
və ya qabığın sağ dorsal larteral sahəsinin zəif tezlikli
stimulyasiyasının effektivliyi sübuta yetirilib. Lakin TMS-nin
antidepressiv effektinin davamlılığına dair sübutlar yoxdur [D].
2. TMS əks-göstərişləri olmayan qeyri-invaziv və ucuz müalicə
metodudur. Lakin hal-hazırda depressiya zamanı bu metodun
istifadəsinə dair (dəqiq) aydın tövsiyələr mövcud deyildir.
Elektrokonvulsiv terapiya (ET)
1.
ET – baş beyinə elektrik cərəyanın təsiri zamanı süni
qıcolmaların törədilməsidir. ET üçün göstərişlərə xəstənin
somatik vəziyyətini pisləşdirən (qidadan imtina) yüksək intihar
təhlükəsi, psixotik depressiya, pis həssaslıq və ya antidepressant
qəbulunun çətin keçirilməsi, pasiyentin şəxsi istəyi aiddir.
2. ET-nin əlavə təsirlərinə hiposteziya, ürəkbulanması, baş və əzələ
ağrıları aiddir. Sümük-əzələ travmaları, dişlərin zədələnməsi,
mialgiya, ürək-damar pozuntuları, koqnitiv funksiyaların
qısamüddətli pozuntusu kimi hallar daha az qeydə alınır.
3. ET kursunun ümumi müddəti 6-12 seansdır. Seanslar həftədə üç
dəfə aparılır. Elektrodların unilateral və bifrontal düzülüşü
ənənəvi bitemporal düzülüşə nisbətən daha az koqnitiv
pozuntularla səciyyələnir.
4.
Antidepressantlarla ET-nin kombinasiyası, müalicənin fəal
fazasında təkcə tətbiq edilən ET ilə müqayisədə üstünlüyə malik
deyil. ET tətbiqi zamanı preparatların qəbulunu dayandırmaq
lazımdır və yalnız ET-nin tam kursunu başa vurduqdan sonra
yenidən qəbulu bərpa etmək olar [D].
Psixoterapiya
1.
Psixoterapiya depressiya və digər psixi pozuntuların
müalicəsində istifadə edilən psixoloji təsir metodudur.
Psixoterapiya monoterapiya və eyni zamanda, medikamentoz
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
38
terapiya ilə uyğunlaşdırılaraq istifadə edilə bilər. Psixoterapiya
ilə medikamentoz müalicənin uyğunlaşdırılması daha effektiv
üsul hesab edilir. Depressiyanın müalicəsində səmərəsi klinik
tədqiqatlar əsasında sübuta yetirilmiş psixoterapevtik metodlara,
koqnitiv-davranış (biheyvioral) terapiya (KDT), interpersonal
terapiya (İPT), qrupşəkilli və ailə terapiyası formaları aiddir.
2. KDT daha çox tədqiq olunmuş, depressiya müalicəsində istifadə
olunan terapiyadır [A]. Bu psixoterapiya növünə koqnitiv və
davranış texnikası aiddir. Koqnitiv texnikadan depressiv
həyəcanın özəyində dayanan, xəstənin özünə, başqa insanlara və
ətrafdakı aləmə avtomatik mənfi münasibətinin aradan
qaldırılmasında istifadə edilir. Davranış texnikası müəyyən “ev”
tapşırıqlarının yerinə yetirilməsi və yeni vərdişlərin
təkmilləşdirilməsi yolu ilə konstruktiv davranışın
formalaşdırılmasına yönəldilmişdir. KBT-nin müddəti bir
həftəlik intervalla 12-16 terapevtik seansdır. KBT depressiyanın
simptomlarını aradan qaldırmaqla yanaşı, təkrar epizodların
inkişafı ehtimalını da azaldır
3. İnterpersonal psixoterapiya məhz depressiyanın müalicəsi üçün
yaradılmışdır. İPT-nin özəyində belə bir mülahizə dayanır ki,
şəxsiyyətlərarası münasibətlərin pozulması depressiya yarada və
onu inkişaf etdirə bilər. Digər hallarda isə depressiyanın
yaranması, insanın ətrafındakılarla münasibətlərini pisləşdirərək,
onun sosial fəallığına təsir göstərir [A]. İPT nəticəsi aradan
qaldırılmamış itki, şəxsiyyətlərarası münaqişə, rolun dəyişməsi,
şəxsiyyətlərarası münasibət vərdişlərinin çatışmazlığı kimi 4
problemli məkanda təsir göstərir. İPT-nin davamlılığı KBT-də
olduğu kimidir.
4. Psixodinamik terapiya (PDT) psixoanalizə əsaslanan, xüsusilə
uşaqlıqda psixotravma yaşamış şəxslərin müalicəsində çox
perspektivli seçimdir [C]. Depressiya zamanı PDT-nin
effektivliyinin sistemli tədqiqinin kifayətsizliyi səbəbindən bu
növ terapiyaya ilkin seçim kimi baxılmır.
5. Qrup və ailə psixoterapiyasının depressiyanın müalicəsində
effektivliyi sübut olunmuşdur [B]. Psixoterapiyanın bu növləri
xüsusilə
təyin olunmuş rejimə riayət edilməsinin
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
39
yaxşılaşdırılması, şəxsiyyətlərarası münasibətlərin həlli və
xəstəliyə dair məlumatlılığın artırılması mövzusunda daha
səmərəlidir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
40
Ədəbiyyat:
1.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Practice
Parameter for the assessment and treatment of children and
adolescents with depressive disorders J. Am. Acad. Child
Adolescent Psychiatry, November 2007, 46:11, 1503-1526
2.
American Psychiatric Association. Practice guideline for the
treatment of patients with major depressive disorder Second
Edition Washington DC 2000,
www.psych.org
3.
Institute for Clinical Systems Improvement Health Care
Guideline: Major Depression in Adults in Primary Care 11
th
edition May 2008
www.icsi.org
4.
Lepine J.P. et al. Depression in the community: the first pan-
European study DEPRES (Depression Research in European
Society). Int. Clin. Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29.
5.
National Alliance for the Mentally Ill, Major Depression, May,
2003.
http:///www.nami.org
6.
National Institute for Health and Clinical Excellence: Clinical
Guideline 23 (amended) Depression: management of depression
in primary and secondary care April 2007
www.nice.org.uk/CG023NICEguideline
7.
National Institute of Mental Health, Depression, NIH Publication
No. 00-3561, 2000.
www.nimh.nih.gov/health/publications/depression/complete-
publication.shtml
8.
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists:
Clinical Practice Guidelines Team for Depression Australian and
New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of
depression Australian and New Zealand Journal of Psychiatry
2004; 38:389-407
9.
Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg A, Stewart
JW, Warden D, Niederehe G, Thase ME, Lavori PW, Lebowitz
BD, McGrath PJ, Rosenbaum JF, Sackeim HA, Kupfer DJ, Fava
M. Acute and Longer-term Outcomes in Depressed Outpatients
Who Required One or Several Treatment Steps: A STAR*D
Report. American Journal of Psychiatry. 2006 Oct; 163(11):
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
41
10.
World Health Organization International Classification of Mental
and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic
Guidelines, ICD -10 1992 Geneva
11.
World Health Organization Mental Health Disorders in Primary
Care: A WHO Educational package, WHO, Geneva, 1998
12.
World Health Organization The World health report: 2001 :
Mental health: new understanding, new hope. 2001 Geneva
13.
World Psychiatric Association Series Evidence and Experience in
Psychiatry vol.2 Depressive Disorders. Ed. by M. Maj, N.
Sartorius, 1999, Wiley, Chichester:
14.
World Psychiatric Association/ International Committee for
Prevention and Treatment of Depression – Depressive Disorders
in Physical Illness, 1998, New York
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
42
ƏLAVƏ №1
Pasiyentin depressiya ilə bağlı müayinəsi (PHQ-9)
Pasiyentin adı _________________________________
Tarix _________________
Son 2 həftə ərzində Sizi aşağıda sadalanan hansı problemlərdən biri
narahat etmişdir? (Cavabınızı qeydə alın )
Heç
vaxt
0
Bir
neçə
gün
1
Bütün
günlərin
çox
hissəsi
2
Demək
olar ki
hər
gün
3
1.
Əhəmiyyətsiz maraq və
ya adət edilmiş
məşğuliyyətlərdən zövq
almamaq
2.
Əzginlik, əhvalın enməsi
və ya əlacsızlıq hissi
3.
Yuxuya getmə
problemləri, yuxusuzluq
və ya həddən ziyadə
yuxuculluq
4.
Yorğunluq hissi və ya
enerji çatışmazlığı
5.
Zəif iştaha və ya çox
yemə
6.
Özündən narazılıq hissi
və ya özü ilə bağlı
qeyri-qənaətbəxşlik
hissi və ya özünü və
ailəni pis vəziyyətdə
qoymasına dair fikirlər
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
43
7.
Fikri cəmləmə
problemləri (məsələn,
mütaliə zamanı,
televizora baxarkən)
8.
Ətrafdakıların hiss
etdiyi dərəcədə
hərəkətlərdə və ya
nitqdə lənglik və ya
əksinə, adi halda
olduğundan çox hərəkət
etdikdə müşahidə edilən
narahatlıq və tələskənlik
9.
Ən yaxşı çıxış yolunun
ölüm olması və ya
özünə ziyan vurma
fikirləri
Nəticələrin izahı
2 sağ sütundan minimum 4 (birinci və ikinci sual daxil olmaqla)
olmasına artıq depressiv pozuntunun mövcudluğu kimi baxılmalıdır.
Depressiyanın ifadə olunma səviyyəsini müəyyən etmək üçün xalları
toplayın.
Böyük depressiv pozuntu təyin olunur -
2 sağ sütunda minimum 5 varsa (onlardan biri birinci və ikinci
suallara aiddir)
Digər depressiv pozuntular təyin olunur
2 sağ sütunda 2-dən 4-dək varsa (onlardan biri birinci və ikinci
suallara aiddir)
Qeyd
Sorğu pasiyentin özünü qiymətləndirməsinə əsaslandığına görə bütün
cavablar həkim tərəfindən yoxlanılmalıdır və son diaqnoz pasiyentin
sualları nə dərəcədə başa düşdüyünə və pasiyentdən alınan digər
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
44
məlumatlara əsaslanmalıdır. Böyük depressiya pozuntusu və ya digər
depressiv pozuntu diaqnozları sosial, professional və digər mühüm
fəaliyyət sahələrində olan pozuntuların mövcudluğuna
əsaslanmalıdır. Əgər xəstənin halı adi kədər reaksiyası kimi
qiymətləndirilirsə və ya anamnezdə maniakal epizodlar varsa
(bipolyar pozuntular), somatik səbəblər, dərman preparatlarının və ya
narkotik maddələrin qəbulu və ya depressiv simptomların
yaranmasına səbəb olan digər faktorlar mövcuddursa, o zaman
depressiv pozuntular istisna edilir.
Bütün qeydə alınmış sütunlarda olan işarəsinə uyğun gələn balları
hesablayın.
Heç vaxt = 0
Bir neçə gün = 1
Bütün günlərin çox hissəsi = 2
Demək olar ki, hər gün = 3
Şərh (yalnız həkimlər üçün )
0-4 – depressiyanın yoxluğu
5-9 – yüngül depressiya
10-14 – orta ifadəli depressiya
15-19 – ifadə olunmuş depressiya
20-27 – ağır depressiya
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
45
ƏLAVƏ №2
HAMİLTONUN DEPRESSİYA REYTİNQİ CƏDVƏLİ (HAM-D)
1960-cı ildə prof. M.Hamilton (Lids Universiteti, İngiltərə) tərəfindən icad
olunmuş Hamiltonun Depressiya Reytinqi Cədvəli (HAM-D) depressiv
xəstələrdə müalicədən əvvəl, müalicə zamanı və müalicədən sonra
depressiyanın ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün (klinik dinamikanı
müşahidə etmək üçün) istifadə edilən kilinik vəsaitdir. Bu cədvəl uzun illər
ərzində öz yüksək faydalılığını sübut etmişdir. İcad olunduğu tarixdən
HAM-D cədvəli klinik praktikada çox geniş istifadə olunur. Bundan əlavə,
farmakoloji tədqiqatlarda bu cədvəl dərmanların effektivliyini təyin edən
standart kimi qəbul edilir. Psixiatrik xəstələrlə işləmək təcrübəsi olan
klinisist tərəfindən doldurulur.
Klinisistlər üçün təlimat:
HAM-D cədvəli 21 bənddən ibarətdir. Ümumi bal ilk 17 bəndin ballarını
cəmləməklə hesablanır. Cədvəl təxminən 20-25 dəqiqə çəkən klinik
müsahibə keçirməklə doldurulur. HAM-D-nin doqquz bəndində olan
simptomlar 5-ballı cədvəl əsasında qiymətləndirilir (0 – yoxdur; 1 – yüngül
dərəcədə ifadə olunub; 2 – orta dərəcədə ifadə olunub; 3 – ağır dərəcədə
ifadə olunub; 4 – kəskin ağır dərəcədə ifadə olunub), səkkiz bənd isə 3-ballı
cədvəl əsasında qiymətləndirilir (0; 1; 2). Simptomların qiymətləndirilməsi
xəstənin son bir neçə gün (1 həftə) ərzində olan klinik halını əks etdirir.
Cədvəldən ardıcıl şəkildə istifadə etməklə klinisist medikamentoz
müalicənin və ya psixoterapiyanin nəticələrini sənədləşdirə bilər.
Hamiltonun Depressiya Reytinqi Cədvəlində
ümumi balların qiymətləndirilməsi:
İlk 17 bəndin ümumi balları
0-7 – Norma
8-13 – Yüngül dərəcəli depressiv pozuntu
14-18 – Orta ağır dərəcədə olan depressiv pozuntu
19-22 – Ağır dərəcədə olan depressiv pozuntu
> 23 – Çox ağır dərəcədə olan depressiv pozuntu
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
46
HAMİLTONUN DEPRESSİYA REYTİNQİ CƏDVƏLİ (HAM-D)
1. Depressiv əhval-ruhiyyə (məyusluq, ümidsizlik, əlacsızlıq, özünü
əhəmiyyətsiz hiss etmə)
0 – yoxdur
1 – bu hisslər yalnız sorğu zamanı məlum olur
2 – bu hisslər sorğusuz da spontan olaraq verbal ifadə olunur
3 – bu hisslər həm verbal, həm də qeyri-verbal (xəstənin mimikası,
pozası, səsi, ağlaması) vasitələrlə ifadə olunur
4 – xəstə yalnız bu hissləri həm spontan verbal ifadələrlə, həm də
qeyri-verbal şəkildə ifadə edir
2. Günah hissi
0 – yoxdur
1 – öz-özünü günahlandırır, hesab edir ki, digər insanları pis vəziyyətdə
qoyub
2 – günah fikirləri, keçmişdə edilən səhvlər və ya günahlar barədə
fikirləşir
3 – hal-hazırkı xəstəliyi cəza kimi qəbul edir; günahkarlıq
sayıqlamaları
4 – xəstə günahlandırıcı və hədələyici səslər eşidir və ya onda
hədələyici görmə hallüsinasiyaları (qarabasma) olur
3. İntihar niyyətləri
0 – yoxdur
1 – hiss edir ki, yaşamağa dəyməz
2 – ölməyi arzulayır və ya ölüm ehtimalları barəsində fikirləşir
3 – intihar fikirləri və ya intihar jestləri
4 – intihar təşəbbüsləri (hər hansı ciddi intihar təşəbbüsü 4 balla
qiymətləndirilir)
4. Erkən yuxusuzluq
0 – yoxdur
1 – şikayət edir ki, vaxtaşırı yuxuya getməyə çətinlik çəkir (məsələn,
30 dəqiqədən artıq)
2 – hər gecə yuxuya getməyə çətinlik çəkir
5. Gecə ərzində yuxusuzluq
0 – yoxdur
1 – şikayət edir ki, gecə ərzində narahat yatır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
47
2 – şikayət edir ki, gecə ərzində dəfələrlə oyanır – hər hansı yataqdan
durma halı (fizioloji tələbatları ödəməkdən başqa) 2 balla
qiymətləndirilir
6. Erkən səhər saatlarında yuxusuzluq
0 – yoxdur
1 – erkən səhər saatlarında oyanır, lakin yenidən yuxuya gedir
2 – yataqdan durduqdan sonra yenidən yuxuya getmək mümkün deyil
7. İş və fəaliyyət qabiliyyəti
0 – çətinliklər yoxdur
1 – qabiliyyətsizlik fikirləri və hissləri; fəaliyyətlə (iş və ya hobbi)
bağlı olan halsızlıq və yorğunluq hissi
2 – fəaliyyətə (iş və ya hobbi) olan marağın itməsi; xəstə bunu birbaşa
şikayətlərlə və ya dolayısı yollarla – süstlük, qətiyyətsizlik
(fəaliyyətə başlamaq və ya onu davam etdirmək üçün əlavə
cəhdlərin lazım olması hissi) ifadə edir
3 – fəaliyyətə sərf olunan real vaxtın azalması və ya fəaliyyətin
səmərəliliyinin azalması
4 – xəstəlik nəticəsində işin dayandırılması; xəstənin gündəlik məişət
işlərindən başqa digər fəaliyyət göstərməməsi və ya gündəlik
məişət işləri ilə də köməksiz məşğul ola bilməməsi 4 balla
qiymətləndirilir.
8. Psixomotor süstlük (təfəkkürün və nitqin ləngiməsi, diqqəti cəlb
etmə qabiliyyətinin azalması, motor aktivliyinin azalması)
0 – normal nitq və təfəkkür
1 – müsahibə zamanı yüngül ləngimə müşahidə edilir
2 – müsahibə zamanı nəzərə çarpan ləngimə müşahidə edilir
3 – müsahibə keçirmək çətindir
4 – tam stupor
9. Ajitasiya (təlaş)
0 – yoxdur
1 – həyəcan qeyd edilir
2 – həyəcanlı əl hərəkətləri, saçla oynama və s.
3 – xəstə həyəcandan bir yerdə otura bilmir
4 – daim barmaqları şaqqıldatmaq, dırnaqları çeynəmək, saçı yolmaq,
dodaqları dişləmək
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
48
10. Təşviş (psixoloji)
0 – yoxdur
1 – subyektiv gərginlik və qıcıqlanma
2 – az əhəmiyyətli səbəblərdən təşviş keçirməsi
3 – təşviş xəstənin sifət ifadəsində və səsində müşahidə edilir
4 – sorğusuz da ifadə edilən qorxular
11. Təşviş (somatik əlamətləri) Təşvişin fizioloji əlamətləri (məsələn,
vegetativ sinir sisteminin hiperreaktivliyi, titrəmələr, dispepsiya, qarın
nahiyəsində sancılar, diareya, gəyirmələr, ürəkdöyünmələri,
hiperventilyasiya, paresteziyalar, dərinin qızarması, tərləmələr, baş
ağrıları, sidiyə getmənin tezləşməsi. Dərmanların mümkün olan yanaşı
effektlərinə (məsələn, ağızda quruluq, qəbizlik) aid olan şikayətlər
barəsində sorğudan daşının.
0 – yoxdur
1 – yüngül dərəcədə ifadə olunub
2 – orta dərəcədə ifadə olunub
3 – ağır dərəcədə ifadə olunub
4 – kəskin ağır dərəcədə ifadə olunub
12. Qastrointestinal somatik simptomlar
0 – yoxdur
1 – iştahanın itməsi, lakin xəstə başqalarının təkidi olmadan qidanı
qəbul edir. Qida qəbulunun miqdarı təxminən normaldır
2 – başqaların təkidi olmadan qidanın qəbulunda çətinliklər.
Əhəmiyyətli dərəcədə qida qəbulunun miqdarının azalması
13. Ümumi somatik simptomlar
0 – yoxdur
1 – ətraflarda, başda, kürəkdə ağırlıq hissi. Baş, kürək, əzələ ağrıları.
Enerjinin itməsi,
tez yorulma
2 – yuxarıda göstərilən simptomlardan hər hansının kəskin dərəcədə
ifadəsi 2 balla qiymətləndirilir
14. Cinsi simptomlar (libidonun itməsi, cinsi aktivliyin enməsi,
menstrual pozuntular)
0 – yoxdur
1 – yüngül dərəcədə ifadə olunub
2 – kəskin dərəcədə ifadə olunub
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
49
15. İpoxondriya
0 – yoxdur
1 – öz bədəninə artmış diqqət
2 – xəstənin əsas diqqəti öz sağlamlığı ətrafında cəmlənib
3 – tez-tez səhhəti barəsində şikayət edir, ona kömək etməyi xahiş edir və s.
4 – ipoxondrik sayıqlama fikirləri
16. Bədən çəkisinin azalması
А. anamnezə əsasən
0 – yoxdur
1 – mövcud olan xəstəlik nəticəsində ehtimal edilən bədən çəkisinin
azalması
2 – əhəmiyyətli dərəcədə bədən çəkisinin azalması (xəstənin sözlərinə
əsasən)
B. həftəlik bədən çəkisinin ölçülməsinə əsasən
0 – yoxdur və ya həftədə 0.5 kiloqramdan az
1 – həftədə 0.5 kiloqramdan 1 kiloqrama qədəri
2 – həftədə 1 kiloqramdan artıq
17. Öz halına tənqidi yanaşma
0 – öz halına tənqidi var, anlayır ki, xəstədir və depressiya halındadır
1 – xəstəlik olduğunu qəbul edir, lakin onu yalnız pis qida ilə, iqlimlə,
yorğunluqla və s. əlaqələndirir
2 – öz halına tənqidi yanaşma yoxdur, xəstə olduğunu tamamilə inkar
edir
18. Gün ərzində əhval-ruhiyyənin dəyişməsi (A və B bəndlərə
əsasən)
A. Xəstənin halının günün hansı hissəsində ağırlaşmasını qeyd edin
0 – gün ərzində xəstənin halı dəyişmir
1 – səhərlər
2 – axşamlar
B. Əgər xəstənin halının gün ərzində dəyişməsi mövcuddursa, bu
dəyişmələrin hansı dərəcədə olduğunu qeyd edin
0 – gün ərzində xəstənin halı dəyişmir
1 – yüngül dərəcədə dəyişir
2 – nəzərə çarpan dərəcədə dəyişir
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
50
19. Depersonalizasiya və derealizasiya (öz şəxsiyyəti və ətraf mühitlə
bağlı anlayışın dəyişməsi; məsələn, qeyri-reallıq hissi, nihilistik fikirlər)
0 – yoxdur
1 – yüngül dərəcədə ifadə olunub
2 – orta dərəcədə ifadə olunub
3 – ağır dərəcədə ifadə olunub
4 – kəskin ağır dərəcədə ifadə olunub
20. Paranoid simptomlar
0 – yoxdur
1 – ifrat dərəcədə şübhəlilik
2 – münasibət ideyaları
3 – təqib və münasibət sayıqlamaları
21. Obsessiv-kompulsiv simptomlar
0 – yoxdur
1 – yüngül dərəcədə ifadə olunub
2 – kəskin dərəcədə ifadə olunub
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
51
HAMİLTONUN DEPRESSİYA REYTİNQİ CƏDVƏLİ (HAM-D)
Xəstənin adı, soyadı___________________________________
Ambulator kartın / xəstəlik tarixinin №_______
Müalicədən
qabaq
1-ci təkrar
müayinə
2-ci təkrar
müayinə
SİMPTOMLAR
Tarix_______ Tarix________ Tarix________
1. Depressiv əhval-ruhiyyə
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
2. Günah hissi
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
3. İntihar niyyətləri
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
4. Erkən yuxusuzluq
0 1 2
0 1 2
0 1 2
5. Gecə ərzində yuxusuzluq
0 1 2
0 1 2
0 1 2
6. Erkən səhər saatlarında
yuxusuzluq
0 1 2 3 4
0 1 2
0 1 2
7. İş və fəaliyyət qabiliyyəti
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
8. Psixomotor süstlük
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
9. Ajitasiya (təlaş)
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
10. Təşviş (psixoloji)
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
11. Təşviş (somatik əlamətləri)
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
12. Qastrointestinal somatik
simptomlar
0 1 2
0 1 2
0 1 2
13. Ümumi somatik
simptomlar
0 1 2
0 1 2
0 1 2
14. Cinsi simptomlar
0 1 2
0 1 2
0 1 2
15. İpoxondriya
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
16. Bədən çəkisinin azalması
0 1 2
0 1 2
0 1 2
17. Öz halına tənqidi yanaşma
0 1 2
0 1 2
0 1 2
18. Gün ərzində halın
dəyişməsi (A və B
bəndlərinə əsasən)
(А) 0 1 2
(B) 0 1 2
(А) 0 1 2
(B) 0 1 2
(А) 0 1 2
(B) 0 1 2
19. Depersonalizasiya və
derealizasiya
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
20. Paranoid simptomlar
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
21. Obsessiv-kompulsiv
simptomları
0 1 2
0 1 2
0 1 2
ÜMUMİ BAL
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
52
ƏLAVƏ №3
Yardım planı
Pasiyentə dair məlumatlar
Soyadı
Adı Atasının adı Doğum tarixi
Ünvan
Telefon Pasport/sığorta
№ ambulator/stasionar kartlar
tarix
Depressiyaya dair məlumatlar
Pasiyentdə depressiya simptomları
varmı
(2 əsas və 2 əlavə)
Bəli
Xeyr
PHQ-9 üzrə depressiyanın ifadə
səviyyəsi
yüngül (5-9 bal)
orta ifadəli (10-14)
ifadəli (15-19)
ağır (20-27)
Pasiyentdə intihara cəhd təhlükəsi
varmı
Bəli
Xeyr
Müayinə və müalicə
Laborator və /və ya instrumental
müayinə və həmçinin də digər
mütəxəssislərin konsultasiyası
(göstərmək)
Müdaxilələr (preparat üçün onun
adını, dozasını, qəbul rejimini və
müddətini, psixoterapiya üçün isə
növünü və sessiyaların tezliyini
göstərmək)
Vəziyyətin monitorinqi (növbəti
gəlişin tarixini göstərmək)
Əlaqələndirici şəxs və ya böhran
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
53
vəziyyətinin yaranması zamanı
yardım göstərmək məsuliyyəti
daşıyan müəssisə
Həkimə dair məlumatlar
Həkimin adı və soyadı
İmza
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
54
ƏLAVƏ №4
Depressiyanın müalicəsində istifadə edilən preparatlar
Beynəlxalq
patentləşdirilmiş adı
Ticarət adı, buraxılış
forması
Başlan
ğıc
doza
(mq/
gün)
Adi
doza
(mq/
gün)
1. Serotoninin intraneyronal udulmasının seçici inhibitorları
(SİUSİ)
Sitalopram
Citalopram
- CIPRAMIL 20 mq, örtülü
tablet;
- FRIMAIND, 20 mq, tablet;
- DEPROLAM, 20, 40 mq,
örtülü tablet;
- CELEXA 10, 20, 40 mq,
tablet
20
20-60
Essitalopram
Escitalopram
- CIPRALEX, 10 mq, örtülü
tablet;
- LEXAPRO 10 mq, örtülü
tablet
10
10-20
Fluoksetin
Fluoxetine
- PROZAC 20 mq, kapsul;
- PORTAL 20 mq, kapsul;
- FLUOXETINE
LANNACHER,20 mq,
kapsul
10
10-80
Fluvoksamin
Fluvoxamin
- FEVARIN, 50, 100 mq,
örtülü tablet
50
50-300
Paroksetin
Paroxetine
- SEROXAT, 20 mq, örtülü
tablet;
- PAXIL 20mq, örtülü tablet;
- REXETIN, 20 mq, örtülü
tablet
10
10-60
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
55
Sertralin
Certraline
- ZOLOFT, 50 mq, 100 mq
örtülü tablet;
- DEBITUM-SANOVEL, 25,
50, 100 mq, kapsul;
- STIMULOTON, 50, 100 mq,
örtülü tablet
50
50-200
2. Serotoninin və noradrenalinin intraneyronal udulmasının
seçici inhibitorları (SNİUSİ)
Venlafaksin
Venlafaxine
- EFFEXOR XR 37.5, 75, 150
mq, tablet;
- VENLAFAXINE, 37.5, 75,
150 mq, tablet;
- VENLAXOR, 37.5, 75 mq,
tablet
37,5
75-225
Duloksetin*
Duloxetine
- CYMBALTA 30, 60 mq,
kapsul
30
30-60
Milnasipran
Milnacipran
- IXEL, 25, 50mq, kapsul
50
50-100
3. Noradrenalinin intraneyronal udulmasının seçici inhibitorları
(NİUSİ)
Reboksetin*
Reboxetine
- EDRONAX 4mq, tablet
8
8-10
4. Noradrenalin və serotonin modulyatorları (NSM)
Mirtazapin*
Mirtazapine
- REMERON 15, 30, 45 mq,
örtülü tablet
15
15-45
Mianserin*
Mianserin
- LERIVON 30 mq örtülü
tablet
30
30-90
5. Noradrenalin və dofaminin intraneyronal udulmasının
inhibitorları (NDİUİ)
Bupradion*
Buprapion
- WELLBUTRIN XL 75, 100
mq, örtülü tablet
150
150-450
6. Serotonin modulyatorları (SM)
Nefazodon*
Nefazodone
- SERZONE 100, 150 mq,
tablet
200 200-600
Tianeptin
- COAXIL, 12.5 mq, örtülü
37,5 37,5
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
56
Tianeptine
tablet
7. Tri- və heterosiklik antidepressantlar
İmipramin
Imipramine
- MELIPRAMIN, 25 mq,
draje, inyeksiya üçün məhlul
25-50
75-300
Amitriptilin
Aminotriptyline
- SAROTEN RETARD, 50
mq, kapsul;
- AMITRIPTYLINE-AKOS,
20mq, tablet;
- AMITRIPTYLINE, 25 mq,
örtülü tablet;
- AMITRIPTYLINE
HYDROCHLORID, 25 mq,
tablet
25-50 75-300
Klomipramin
Clomipramine
- ANAFRANIL, 25 mq, örtülü
tablet
25 75-250
Doksepin
Doxepin
- SINEQUAN 50, 100 mq,
kapsul
25-50
75-300
Trimipramin
Trimipramine
- SURMONTIL 25, 50, 100
mq kapsul
25-50 75-300
Dezipramin
Desipramine
- NORPRAMIN 50, 75, 100
mq, örtülü tablet
25-50 75-300
Nortriptilin
Nortriptyline
- NORTRIPTYLIN 25 mq,
tablet
10-25 40-200
Protriptilin
Protriptyline
- VIVACTIL 5, 10 mq tablet
10-20 15-60
Amoksapin*
Amoxapine
- AMOXAPINE 50, 100, 150
mq, tablet
50 100-400
Maprotilin
Maprotiline
- LUDIOMIL 25 mq, örtülü
tablet, 5 ml ampula
25
50-225
8. Monoaminoksidaza inhibitorları (MAOİ)
Moklobemid
Moclobemide
- AURORIX - 150 mq, tablet
150
300-600
* Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət
qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
57
ƏLAVƏ №5
Antidepressantların digər dərmanlarla qarşılıqlı təsiri,
əlavə təsir və əks-göstərişləri
Digər dərman
vasitələri ilə
qarşılıqlı təsiri
Əlavə təsirləri
İstifadəsinə əks-
göstərişlər
Serotoninin intraneyronal udulmasının seçici inhibitorları (SİUSİ)
MAOİ və digər
antidepressantlarla,
furazolidon və prokarbazinlə
birlikdə təyini ölümlə
nəticələnə bilən
serotoninergik sindrom törədə
bilər. Peroral
antikoaqulyantlar, oral
hipoqlikemik vasitələr, ürək
qlikozidləri və s. birlikdə
qəbulu onların plazmada
qatılığının artırır. Sitoxrom P
450 ilə metabolizmə uğrayan
dərman vasitələrinin
metabolizmini ləngidir.
Birlikdə təyin zamanı
litiumun plazmada qatılığını
dəyişdirir, fenitoinin
qatılığını artırır, trisiklik
antidepressantların
səviyyəsini yüksəldir.
Triptofan SİUSİ-nin
serotoninergik təsirlərini
gücləndirir. Alkoqolla
birlikdə qəbul edilə bilməz.
Yuxululuq və yuxusuzluq,
tremor, əsəbilik, MSS-in
oyanıqlığının artması,
diqqət pozuntusu,
amneziya, başgicəllənmə,
akkomodasiya iflici,
midriaz, gözdə ağrılar,
qulaqda küy, AT enməsi və
yüksəlməsi, taxikardiya və
bradikardiya, öskürək, rinit,
dipnoe, taxipnoe,
ürəkbulanma, iştahanın
itməsi, dispepsiya,
qaraciyər
transaminazalarının
aktivliyinin artması,
stomatit, artrit, artralgiya,
dizuriya, poliuriya, sidiyi
saxlaya bilməmək, sidik
ifrazının ləngiməsi,
amenoreya, dismenoreya,
mastit, seksual
disfunksiyalar, periferik
ödemlər, bədən çəkisinin
azalması və ya artması,
anemiya, leykopeniya,
allergik reaksiyalar
- hiperhəssaslıq
- MAOİ ilə birlikdə qəbulu
- qaraciyər\böyrək
çatışmazlığı
- epilepsiya və qıcolmalar
- suisidal əhval ruhiyyə
- şəkərli diabet
- sidik kisəsi atoniyası
- bağlı uclu qlaukoma
- prostat vəzinin
hipertrofiyası
- laktasiya
- uşaq yaşları, miokard
infarktı, anamnezində
qaraciyər sirrozu zamanı
ehtiyatlılıq tələb olunur
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
58
Serotoninin və Noradrenalinin intraneyronal udulmasının seçici inhibitorları
(SNİUSİ)
MAOİ və serotoninergik
vasitələrlə birgə qəbulu yol
verilməzdir. Klonidinin
hipotenziv
təsirini ləngidir. Qanda
litiumun səviyyəsini
dəyişdirir. Epinefrin və
norepinefrin hipertonik kriz
və
aritmik təsirini artırır.
Diqoksin
hemodinamik pozuntuları
artırır.
Müalicə müddətində alkoqol
qəbulu yol verilməzdir
Yuxululuq və yuxusuzluq,
başgicəllənmə, başağrısı,
həyəcan, əsəbilik, tremor,
görmə bulanıqlığı, ağızda
quruluq, ürəkbulanma,
seksual disfunksiyalar,
tərləmə, iştahanın itməsi,
anoreksiya
- hiperhəssaslıq
- MAOİ ilə birlikdə qəbulu
-18 yaşa qədər (effektivliyi
və təhlükəsizliyi sübut
olunmadığından)
Tri- və Heterosiklik Antidepressantlar (TSA)
Alkohol və MAOİ ilə
birlikdə təyin edilə bilməz.
Fenitoinin effektivliyini
azaldır. Xolinolitiklər,
fenotiazin və
benzodiazepinlər
imipraminin sedativ və
mərkəzi xolinolitik
təsirlərini artırır. MSS-i
süstləşdirən
vasitələrin,
simpatomimetiklərin,
parkinsonizm əleyhinə
vasitələrin təsirini
qüvvətləndirir, hipotenziv və
qıcolma əleyhinə vasitələrin
təsirini zəiflədir
Barbituratlar,
karbamazepin TSA-ların
qanda qatılığını azaldır,
simetidin isə artırır.
Başgicəllənmə, tremor,
taxikardiya, ortostatik
hipotenziya, arterial
təzyiqin yüksəlməsi,
aritmiyalar, ağızda quruluq,
qəbizlik, sidiyin ləngiməsi
bədən çəkisinin artması,
fotosensibilizasiya
- Hiperhəssaslıq, qlaukoma,
epilepsiya, prostat vəzin
hiperplaziyası, sidik kisəsi
atoniyası, paralitik
bağırsaq keçməməzliyi,
pilorostenoz, anamnezdə
miokard infarktı,
hamiləlik, laktasiya, 6 yaşa
qədər uşaqlar
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №6
İlkin səhiyyədə depressiyanın böyük yaş dövründə müalicəsi
59
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №7
İlkin səhiyyə səviyyəsində depressiyanın böyük yaş dövründə
farmakoterapiyasının alqoritmi
60
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Klinik protokolla bağlı təklif və iradlarınızı
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai
Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinə göndərə bilərsiniz.
Ünvan: Bakı, H.Zərdabi küç., 96
Tel: 431-60-88
Faks: 430-52-85
Email: office@isim.az
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Document Outline - Oblojka Depressia.pdf
- DepressionА5 for Web.pdf
- Klinik protokolla baqli.pdf
Dostları ilə paylaş: |