Antihipertenziv müalicənin başlanması
Antihipertenziv müalicə iki meyara əsaslanmalıdır (B)
1.
SAT və DAT səviyyəsinə
2.
Ümumi ÜD xəstəliklərinin baş verməsi riskinin səviyyəsinə (Cədvəl 4)
24
Cədvəl 4. Antihipertenziv müalicənin başlanması
Sistolik və diastolik arterial təzyiqin səviyyəsi (mm c.s.)
Normal AT
Yüksək
normal AT
I dərəcəli
AH
II dərəcəli
AH
III dərəcəli
AH
Digər risk
amilləri: orqan
zədələnmələri
və ya
xəstəliklər
SAT 120-129
və ya
DAT 80-84
SAT 130-139
və ya
DAT 85-89
SAT 140-159
və ya
DAT 90-99
SAT 160-179
və ya
DAT 100-109
SAT ≥180
və ya
DAT ≥110
Digər risk
amilləri
yoxdur
AT-yə
müdaxilə
olunmur
AT-yə
müdaxilə
olunmur
Bir neçə ay
ərzində həyat
tərzinin
dəyişdirilməsi
və sonra AT-yə
nəzarət
olunmursa
dərman
müalicəsi
Bir neçə həftə
ərzində həyat
tərzinin
dəyişdirilməsi
və sonra AT-yə
nəzarət
olunmursa
dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
və
təxirəsalınmaz
dərman
müalicəsi
1-2 risk amili
vardır
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
Bir neçə ay
ərzində həyat
tərzinin
dəyişdirilməsi
və sonra AT-yə
nəzarət
olunmursa
dərman
müalicəsi
Bir neçə həftə
ərzində həyat
tərzinin
dəyişdirilməsi
və sonra AT-yə
nəzarət
olunmursa
dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
və
təxirəsalınmaz
dərman
müalicəsi
≥ 3 risk amili
vardır
a) metabolik
sindrom
b) orqanın
simptomsuz
zədələnməsi
(klinik
müayinə ilə
aşkar oluna
bilməyən)
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
və dərman
müalicəsinin
nəzərdən
keçirilməsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
və dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
və dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
və
təxirəsalınmaz
dərman
müalicəsi
Şəkərli diabet Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
+
dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
+
dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
+
dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
+
təxirəsalınmaz
dərman
müalicəsi
Təyin edilmiş
ÜD və ya
böyrək
xəstəlikləri
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
+
təxirəsalınmaz
dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
+
təxirəsalınmaz
dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
+
təxirəsalınmaz
dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
+
təxirəsalınmaz
dərman
müalicəsi
Həyat tərzinin
dəyişdirilməsi
+
təxirəsalınmaz
dərman
müalicəsi
25
Aşağıdakı bəndlər xüsusi qeyd edilməlidir
►
Dərman müalicəsi aşağıda göstərilən hallarda dərhal başlanılmalıdır (A):
III dərəcə AH olan xəstələrdə;
yüksək və çox yüksək ÜD riski olan I və II dərəcə AH olan xəstələrdə.
►
Ümumi ÜD riski orta səviyyədə olan I və II dərəcəli AH zamanı
dərman müalicəsi bir neçə həftə təxirə salına bilər. Heç bir risk qeyd
edilməyən I dərəcəli AH zamanı isə dərman müalicəsi bir neçə ay
təxirə salına bilər. Lakin, belə xəstələrdə müəyyən müddətdən sonra
AT-yə nəzarətin mümkün olmaması dərman müalicəsinin başlanmasına
göstəriş ola bilər (A).
►
İlkin AT normanın yuxarı hüdudu səviyyəsindədirsə, dərman
müalicəsinin başlanması riskin səviyyəsindən asılıdır. Xəstədə ŞD,
anamnezində keçirilmiş beyin-damar, koronar və periferik arteriyaların
xəstəlikləri haqda məlumat varsa, dərmanların təyinatına başlamaq
tövsiyə olunur. AT yüksək normal diapazonda olan xəstələrdə
subklinik orqan zədələnmələrinin mövcudluğuna görə ÜD riskinin
yüksək olmasını nəzərə alaraq, belə xəstələrdə ilk növbədə həyat
tərzinin
dəyişdirilməsinə
yönəlmiş intensiv tədbirlər həyata
keçirilməlidir (B). Onlarda AT ciddi nəzarət altında saxlanılmalıdır.
Əgər bu şəxslərdə klinik statusun pisləşməsi müşahidə olunarsa,
dərman müalicəsinin tətbiqi nəzərdən keçirilməlidir.
Həyat tərzinin dəyişdirilməsi
►
Bütün xəstələrdə, eləcə də dərman müalicəsinə ehtiyacı olan şəxslərdə
həyat tərzinin dəyişdirilməsi istiqamətində tədbirlər görülməlidir.
Məqsəd:
a)
AT-nin endirilməsi;
b)
digər risk amillərinin nəzarətdə saxlanılması;
c)
antihipertenziv dərmanların sayının və dozasının azaldılması (D)
►
Yüksək normal AT və əlavə risk amilləri olan şəxslərə həyat tərzini
dəyişdirmək ona görə tövsiyə edilir ki, AH-nin yaranma təhlükəsi
aradan qaldırılsın (D)
►
AH-nin baş verməsinin qarşısını almaq və ÜD riskini azaltmaq
məqsədilə aşağıda göstərilən əsas tədbirlər həyata keçirilməlidir:
a)
tütün çəkmə vərdişini tərgitmək (B)
b)
bədən çəkisini azaltmaq və sabitləşdirmək (A)
c)
spirtli içkilərin hədsiz qəbulunu azaltmaq (B)
d)
fiziki məşqləri nizamlamaq (A)
e)
xörək duzunun istifadəsini azaltmaq (A)
f)
gündəlik qida rasionunda meyvə və tərəvəzlərin payını artırmaq (A)
g)
doymuş yağlardan və ümumiyyətlə yağlardan istifadə etməyi
azaltmaq (A)
►
Həyat tərzinin dəyişdirilməsinə dair tövsiyələr sadəcə tövsiyələr olaraq
qalmamalıdır. Bu tövsiyələr vaxtaşırı və mütəxəssisin dəstəyi ilə
həyata keçirilməlidir.
26
►
Həyat tərzinin dəyişdirilmə tədbirlərinə uzun müddət riayət edilmirsə
və bunun nəticəsində AT-nin yüksək dəyişkənlikləri baş verirsə, belə
xəstələrə ciddi nəzarət edilməli və dərman müalicəsi vaxtında
başlanılmalıdır.
Antihipertenziv dərman preparatlarının seçimi
►
Antihipertenziv terapiyanın faydaları AT-nin bilavasitə endirilməsinə
əsaslanır (A)
►
Antihipertenziv dərmanların beş əsas sinfi ayırd edilir, bunlar da
aşağıdakılardır (A):
1.
tiazid diuretikləri
2.
kalsium antaqonistləri
3.
angiotenzin çevirici fermentin inhibitorları
4.
angiotenzin reseptorlarının blokatorları
5.
beta-blokatorlar
Antihipertenziv terapiya başlanarkən və davam etdirilərkən bu
dərmanlar mono- və kombinə olunmuş şəkildə işlədilir (A).
Metabolik sindromu olan və ŞD əmələgəlmə riski böyük olan
xəstələrə BB və onların TD ilə kombinasiyasının təyin edilməsi
məsləhət görülmür (A).
►
Bir çox xəstələrdə birdən artıq dərmanın təyin edilməsinə ehtiyac olur,
ona görə belə şəxslərdə monoterapiya uğursuzluqla nəticələnir. Elə
hallar da olur ki, kombinə olunmuş terapiyanın tərkibində işlədilən bir
dərmanın faydası digər dərmanların faydasından üstün olur (B).
►
Səmərəli dərmanın və ya dərman kombinasiyasının təyin edilməsi,
digər səmərəli olmayan və ya az səmərəli olan dərmanların təyinindən
qaçılması üçün aşağıdakı tövsiyələr nəzərə alınmalıdır.
Hər bir dərmanı təyin edərkən aydınlaşdırılmalıdır:
1.
Xəstə əvvəllər bu dərmanı qəbul edibmi və onun faydası olubmu;
2.
Həmin xəstəyə (fərdi yanaşma) təyin ediləcək dərman preparatı onda
ÜD risk amilinə necə təsir edə bilər;
3.
Subklinik orqan zədələnmələrində, klinik təzahürlü ÜD xəstəliklərində,
böyrək patologiyası və ya ŞD olan xəstələrdə hansı dərman daha çox
fayda verə bilər (A);
4.
Xəstədə antihipertenziv dərmanların müxtəlif siniflərinin işlədilməsini
məhdudlaşdıran pozuntular mövcuddurmu;
5.
Xəstədə digər yanaşı xəstəliklərin müalicəsində işlədilən dərmanlarla
təyin ediləcək antihipertenziv dərmanların qarşılıqlı təsiri mənfi
nəticələr verə bilərmi;
6.
Konkret olaraq həmin xəstənin, ya da səhiyyə ocağının bahalı dərmanı
almaq üçün maddi imkanı varmı (D);
7.
Dərman preparatlarını təyin edərkən onların yanaşı təsirləri nəzərə
alınmalıdır. Bir çox xəstələrdə dərmanın arzuedilməz yanaşı təsirinin
baş verməsi xəstənin müalicə rejiminə riayət etməməsinə səbəb olur.
27
Qeyd:
Dərmanların arzuedilməz yanaşı təsirlərinin üzə çıxması
bütün xəstələrdə eyni olmur.
8.
Dərmanların AT-ni endirmə effekti ən azı 24 saat müddətində
öyrənilməlidir (A). AT-nin həkimin qəbulunda, ev şəraitində dərmanın
qəbulundan 24 saat sonra ölçülməsi və lazım gəldikdə ambulator
şəraitdə AT-nin 24-saatlıq monitorinqi aparılmalıdır.
9.
Gündə bir dəfə təyin edilən və 24 saatdan artıq antihipertenziv təsir
göstərən dərman preparatlarına üstünlük verilməlidir, çünki belə sadə
müalicə rejimi ona riayət edilməsini artırır (A).
Cədvəl 5. Bəzi antihipertenziv dərmanların digərləri ilə müqayisədə
istifadəsi üçün üstünlükləri müəyyənləşdirən vəziyyətlər
SMH
AÇFİ (A), KA (A), ARB (A)
Simptomsuz ateroskleroz
KA (A), AÇFİ
Mikroalbuminuriya
AÇFİ (A), ARB
Böyrək disfunksiyası
AÇFİ (A), ARB (A)
Keçirilmiş insult
İstənilən hipotenziv preparat
Keçirilmiş Mİ
BB, AÇFİ (А), ARB (А)
Stenokardiya
BB, KA (А)
Ürək çatışmazlığı
Diuretiklər (А), BB (А), AÇFİ (А),
ARB (А), aldosteron antaqonisti
Qulaqcıqların səyriməsi
- paroksizmal
ARB (А), AÇFİ (А)
- daimi
BB, qeyri-dihidropiridin KA
Taxiaritmiyalar
BB
Böyrək xəstəliklərinin son
mərhələsi (BXSM) – böyrək
çatışmazlığı /proteinuriya
AÇFİ (А), ARBА, ilgək diuretikləri
Periferik arteriyaların xəstəliyi
KA
Sol mədəciyin disfunksiyası
AÇFİ
Yaşlılarda TOSH
Diuretiklər, KA (A)
Metabolik sindrom
AÇFİ, ARB, KA
ŞD
AÇFİ (А), ARB (А)
Hamiləlik
KA, metildopa, BB
Qaradərililər
Diuretiklər, KA
Qlaukoma
BB
AÇFİ qəbulundan meydana
çıxmış öskürək
ARB
28
Cədvəl 6. Müəyyən antihipertenziv dərmanların
təyininə əks-göstərişlər
Dərman
qrupları
Mütləq
əks-göstərişlər
Nisbi
əks-göstərişlər
Tiazid diuretikləri
Podaqra
Metabolik sindrom
Qlükozaya
tolerantlığın
pozulması
Hamiləlik
Beta-blokatorlar
Bronxial astma
AV blokada (II-III
dərəcə)
Periferik arteriyaların
xəstəliyi
Metabolik sindrom
Qlükozaya
tolerantlığın
pozulması
İdmançılar və fiziki
aktiv xəstələr
Ağ ciyərlərin xroniki
obstruktiv xəstəliyi
Kalsium antaqonistləri
(dihidropiridinlər)
Taxiaritmiyalar
Ürək çatışmazlığı
Kalsium antaqonistləri
(verapamil, diltiazem)
AV blokada (II-III
dərəcə)
Ürək çatışmazlığı
AÇF-inhibitorları
Hamiləlik
Angionevrotik ödem
Hiperkaliemiya
Böyrək
arteriyalarının
ikitərəfli stenozu
Angiotenzin
reseptorlarının
blokatorları
Hamiləlik
Hiperkaliemiya
Böyrək
arteriyalarının
ikitərəfli stenozu
Diuretiklər (aldosteron
antaqonistləri)
Böyrək çatışmazlığı
Hiperkaliemiya
29
Monoterapiya və kombinə olunmuş müalicənin seçilməsi
►
Monoterapiya vasitəsilə yalnız məhdud sayda xəstələrdə AT-ni lazımi
(hədəf) səviyyədə saxlamaq olur.
►
AT-nin hədəf səviyyəsinin əldə olunması üçün əksər xəstələrin
müalicəsində birdən çox dərman vasitəsindən istifadə olunması
zəruridir. Hal-hazırda dərman maddələrinin effektiv və yaxşı qəbul
olunan geniş çeşidli kombinasiyaları mövcuddur (A).
►
Başlanğıc müalicə:
1.
Aşağı dozada monoterapiyadan;
2.
İki preparatın təyinindən;
3.
Daha çox dərmanın təyinindən ibarət ola bilər.
►
AT-nin mülayim yüksəlməsi aşağı ÜD riski fonunda mövcuddursa,
monoterapiya ilkin müalicə kimi istifadə oluna bilər.
►
Müalicənin ilkin mərhələsində iki dərmanın aşağı dozada
kombinasiyasından istifadə etmək olar, əgər:
a)
AT-nin II və ya III dərəcə yüksəlməsi fonunda ümumi ÜD
riskinin yüksək səviyyəsi aşkar olunubsa;
b)
AT-nin mülayim yüksəlməsi fonunda ümumi ÜD riskinin
yüksək olması aşkar olunubsa (A)
►
İki dərmanın fiksə olunmuş kombinasiyası müalicəni sadələşdirir və
xəstələrin müalicəyə riayət etməsini asanlaşdırır
►
Bəzi xəstələrdə iki dərman vasitəsi ilə AT-yə nəzarət olunmur, bu
zaman üç, yaxud daha çox dərmanın kombinasiyası tələb olunur (A)
►
Fəsadlaşmamış AH-li xəstələrdə və yaşlılarda antihipertenziv
dərmanların dozaları tədricən artırılmalıdır. Daha yüksək riskli AH-li
xəstələrdə hədəf AT-yə daha tez nail olmaq üçün, müalicənin kombinə
olunmuş terapiya ilə başlanılmasına və dozaların daha sürətli
seçilməsinə üstünlük verilir (A)
30
Monoterapiyanın və kombinə olunmuş müalicənin strategiyaları
Antihipertenziv dərmanların bəzi sinifləri arasında
mümkün kombinasiyalar
31
Qeyd:
Üstünlük təşkil edən kombinasiyalar bütöv xətlə göstərilib.
Faydası sübuta yetirilmiş dərman qrupları çərçivədə
göstərilib (TD, BB, ARB, KA, AÇFİ).
Xüsusi qruplarda antihipertenziv müalicə
Xəstələrin xüsusi qruplarında və spesifik klinik hallarda antihipertenziv
müalicə tövsiyə olunan müalicə sxemlərindən fərqlənə bilər.
Xüsusi qruplara aid edilir: yaşlı xəstələr, şəkərli diabeti olan xəstələr,
böyrək funksiyası pozulmuş xəstələr, beyin-damar patologiyası olan
xəstələr, ürəyin koronar xəstəliyi və ürək çatışmazlığı olan xəstələr, səyrici
aritmiyası olan xəstələr.
Spesifik klinik hallara aid edilir: qadınlarda AH (həmçinin hamilə
qadınlarda AH), metabolik sindrom, rezistent AH, hipertonik krizlər.
Yaşlı xəstələr
►
Ümumi tövsiyələrə əsasən müalicəyə aşağıdakı qrup dərmanlarla
başlamaq olar: TD (A), KA, ARB, AÇFİ və BB (A)
►
Bəzi tədqiqatlarda təcrid olunmuş sistolik hipertenziyada tiazid
diuretiklər və kalsium antoqonistlərinin faydalı olduğu göstərilmişdir.
Digər tədqiqatlarda ARB effektli olduğu göstərilmişdir (A)
►
Ahıl yaşlı və zəif insanlarda dərmanların arzuedilməz yanaşı təsirləri
ehtimalı çox olduğundan, belə xəstələr üçün dərmanların dozaları çox
ehtiyatla seçilməlidir.
►
Bir çox xəstələrdə AT-ni 140/90 mm c.s.-dək salmaq üçün 2-3 dərman
təyin etmək lazım gəlir (A)
►
Yaşlı xəstələrə dərman müalicəsi təyin edərkən risk amilləri, hədəf
orqanların zədələnmələri, ÜD və qeyri-ÜD patologiyalarının olması
nəzərə alınmalıdır.
►
Yaşlı xəstələrdə postural hipertenziya riski yüksək olduğu üçün AT
həmişə şaquli vəziyyətdə də ölçülməlidir (D).
►
Yaşı 80 və ya daha çox olan xəstələrdə effektli müalicə aparılmalı və
davam etdirilməlidir (A).
Şəkərli diabeti olan xəstələr
►
Şəkərli diabeti olan xəstələrə dərman müalicəsindən başqa qeyri-
farmakoloji tədbirlər tətbiq edilməlidir. 2-ci tip ŞD-li xəstələr bədənin
çəkisini (A) və istifadə etdiyi duzun miqdarını (B) azaltmalıdırlar.
►
Şəkərli diabeti olan xəstələrdə AT 130/80 mm.c.s. və aşağı olmalıdır.
Əgər AT yüksək normal həddədirsə, antihipertenziv müalicə təyin edilə
bilər (A).
32
►
Belə xəstələrin müalicəsi üçün effektiv və təhlükəsiz dərman
seçilməlidir (A). Çox vaxt belə xəstələrdə iki və ya üç dərmanın
kombinasiyasına ehtiyac olur.
►
AT-nin aşağı salınması böyrək zədələnməsinin baş verməsi və proqres-
sivləşməsinin qarşısını alır. ARB və AÇFİ qoruyucu effekt verir (A).
►
Monoterapiya təyin edilirsə, renin-angiotenzin sisteminə (RAS) təsir
edən dərman seçilməlidir (ARB yaxud AÇFİ). Kombinə edilmiş
müalicə təyin edilirsə, hökmən bir komponent RAS-yə təsir edən
preparat olmalıdır (A).
►
AT yüksək normal həddədirsə və xəstədə mikroalbuminuriya varsa,
dərman müalicəsi başlanılmalı və belə xəstələrə RAS blokatorları
qrupuna daxil olan dərman təyin edilməlidir. Bu preparatlar
antiproteinurik effektə malikdirlər (A).
►
Müalicə strategiyasında statinlər də daxil olmaqla, bütün ÜD risk
amillərinə təsir edən farmakoloji, qeyri-farmakolji tədbirlər həyata
keçirilməlidir (A).
►
Postural hipertenziyanın yaranma riskinin yüksək olmasına görə belə
xəstələrdə AT həm də vertikal vəziyyətdə ölçülməlidir (D).
Böyrək funksiyası pozulmuş xəstələr
►
Böyrək disfunksiyası və çatışmazlığı çox böyük ÜD patologiyasının
baş verməsinə gətirib çıxarır (A).
►
Böyrək disfunksiyasının proqressivləşməsinin qarşısını almaq üçün iki
əsas tələb yerinə yetirilməlidir:
a) AT-yə ciddi nəzarət (AT 130/80 mm c.s.-dən az olmalıdır,
hətta gün ərzində proteinuriya 1 qramdan aşağı olduqda belə) ;
b) proteinuriyanı normal səviyyəyə qədər azaltmaq (B).
►
Belə xəstələrdə AT-ni normallaşdırmaq üçün adətən bir neçə
antihipertenziv dərmanın kombinasiyasına ehtiyac olur (A).
►
Proteinuriyanı azaltmaq üçün ARB yaxud AÇF-inhibitorları təyin
olunur. Bəzən onların kombinasiyasını təyin etmək lazım olur.
►
Qaradərili fərdlər istisna olmaqla, RAS blokadasının diabeti olmayan,
proteinuriyası
olmayan
AH-li
xəstələrdə
nefrosklerozun
profilaktikasında rolunun olmaması məsələsi mübahisəlidir. Lakin
RAS-ni blokada edən dərmanlardan birinin kombinə olunmuş
müalicəyə daxil edilməsini həmin xəstələrdə əsaslandırılmış hesab
etmək olar.
►
Böyrək zədələnməsi olan xəstələrdə ÜD patologiyası baş verməsi riski
yüksəkdir, belə xəstələrə antihipertenziv dərmanlar, statinlər və
antitrombolitik dərmanlar təyin etmək vacibdir (A).
|