Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 4 aprel 2009-cu il tarixli
10 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
MENİNGİTLƏRİN
DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2009
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
56.12
M 37
M 37 Meningitlərin diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik
protokol – 40 səh.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı
əsasında tərtib və çap edilmişdir.
2
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
N.Əliyev – SN baş infeksionisti, ET Tibbi Profilaktika
İnstitutunun direktoru, AMEA-nın müxbir üzvü, Rusiya TEA
akademiki
F.Məmmədbəyov – ATU-nun Nevrologiya və tibbi genetika
kafedrasının dosenti, t.e.n.
L.Rüstəmova – ET Tibbi Profilaktika İnstitutunun Enterovirus
infeksiyası laboratoriyasının müdiri, t.e.n.
N.Əliyeva – ET Tibbi Profilaktika İnstitutunun Yoluxucu
Xəstəliklər Klinikasının baş həkimi, t.e.n.
Ş.İsmayılova – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb
işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin həkim-metodisti
Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi yardımın təşkili şöbəsi tərəfindən
rəy verilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət
edilən, randomizasiya olunmamış
tədqiqatdan
alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi)
alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
4
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
İxtisarların siyahısı:
AT
– arterial təzyiq
EÇS
– eritrositlərin çökmə sürəti
EEQ
– elektroensefaloqrafiya
İİV
– insan immun çatışmazlığı virusu
XBT-10 –
Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (10-cu baxış)
KT
– kompüter tomoqrafiyası
QİÇS –
qazanılmış immun çatışmazlığı sindromu
MRT
– maqnit rezonans tomoqrafiyası
MSS –
mərkəzi sinir sistemi
OBM
– onurğa beyni mayesi
PNL
– polimorf nüvəli limfositlər
RKT
– randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
7
Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində və stasionarlarda
çalışan terapevtlər, infeksionistlər, nevropatoloqlar, ailə həkimləri
üçün nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: meningit xəstəliyi olan böyük yaşlı şəxslər və
uşaqlar.
Protokolun məqsədləri:
►
Müasir diaqnostika və müalicə metodlarını tətbiq etməklə
meningitin diaqnostika və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi
►
Meningitlə xəstələnmə və ölüm hallarının azaldılması
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Meningit – baş beyin və/və ya onurğa beyni qişalarının iltihabi
xəstəliyidir.
►
Bütün yaş qruplarında rast gəlinir.
►
Hava-damcı yolu ilə keçir.
►
Bəzi bakteriyalar (meninqokoklar, pnevmokoklar, streptokoklar,
haemophilus, vərəm çöpləri, qarın yatalağı çöpləri, listeriyalar),
viruslar (enteroviruslar, I və II tip sadə herpes virusu, epidemik
parotit virusu, arboviruslar), parazitlər (amöb, malyariya) və
göbələklər tərəfindən törədilir.
►
Müxtəlif ağırlıq dərəcələri və təzahürləri (yüngül nazofaringit və
meninqokokk gəzdiriciliyindən yayılmış meninqokokkemiya və
meninqoensefalitə qədər) olur.
►
Mümkün olan fəsadları: baş beynin ödemi, infeksion-toksik şok,
karlıq, hidrosefaliya, qıcolmalar, psixi dəyişikliklər, böyrəküstü
vəzin çatışmazlığı və s.
Proqnoz
Pasiyentlərin bir hissəsində (təqribən yarısında) tam sağalma
olmur (25% xəstələrdə davamlı nevroloji dəyişikliklər, 11%
xəstələrdə ağır əlillik).
Bakterial meningitlərdə ümumi ölüm 19-27% (B), 60 yaşdan
yuxarı yaş qrupunda isə – 38%-dir (A).
Meninqokokk meningitlərdə ölüm faizi aşağıdır – 7,5% (B).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
8
Letallıq və ağır nevroloji pozulmaların amilləri (cəhətləri):
arterial hipotenziya (B)
qıcolmalar (B)
huşun dəyişikliyi (B)
kəllədaxili arteriyaların stenozu (A)
xəstəxanaya daxil olarkən anemiya (Hb < 110q/l) (B)
yaşa dolmuş (ahıl) insanlar (B)
Epidemiologiya
XX əsrin əvvəllərindən meninqokokk infeksiyası bütün qitələrdə
qeyd olunur və Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının məlumatına görə
(2007-ci il) inkişaf etmiş ölkələrdə hər 100 000 əhaliyə 5-10 hadisə
baş verir, inkişaf etməkdə olan ölkələrdə isə meningit nəzərə çarpan
dərəcədə çox təsadüf olunur. XX əsrin 50-70-ci illərində ən yüksək
xəstələnmə göstəriciləri Afrika ölkələrində qeydə alınırdı və bu
region “meningit zonası”, yaxud ”meningit qurşağı” adlanırdı. 70-80-
ci illərdə dünyanın 40 ölkəsində, o cümlədən Sovet İttifaqında da bu
xəstəliyə rast gəlinirdi. Azərbaycan Respublikasında 2007-ci ildə
meninqokok infeksiyası ilə 3 xəstələnmə halı qeydə alınmış, 1 hadisə
17 yaşında, 2 hadisə yaşlı şəxslərdə aşkar edilmişdir.
Meningitlərin inkişafının ən əhəmiyyətli risk faktorları
►
Meninqokokk gəzdiriciliyinin olması
►
Mütəşəkkil kollektivlərdə sıxlıq, xüsusilə yataq otaqlarında uzun
müddətli ünsiyyət
►
Temperatur və rütubət rejiminin pozulması
►
İmmunoloji reaktivliyin aşağı düşməsi
►
Xəstənin peşəsi (məs: suvaqçılar çox zaman göyərçin ifrazatı ilə
təmasda olur ki, bu da kriptokokların mənbəyidir).
►
Mövsümilik
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT
A17.0+ Vərəm meningiti (G01*)
A17.1 Meningeal
tuberkuloma(G07*)
A32.1
Listeriozlu meningit (G01*) və meninqoensefalit (G05.0*)
A39.0 Meninqokokk
meningiti
(G01*)
A39.2 Kəskin meninqokokkemiya
A39.3 Xroniki
meninqokokkemiya
A39.4 Dəqiqləşdirilməmiş meninqokokkemiya
A87 Virus
meningiti
A87.0 Enterovirus
meningiti
(G02.0*)
A87.1 Adenovirus
meningiti
(G02.0*)
A87.2 Limfositar
xoriomeningit
A87.8 Digər virus meningiti
A87.9 Dəqiqləşdirilməmiş virus meningiti
B00.3+ Herpetik
meningit
(G02.0*)
B01.0+ Meningitlə gedən su çiçəyi (G02.0*)
B05.1+ Meningitlə ağırlaşmış qızılca (G02.0*)
B06.0 Məxmərək meningiti (G02.0*)
B26.1+ Parotit
mənşəli meningit (G02.0*)
B37.5+
Kandidoz meningiti (G02.1*)
B38.4+ Koksidioidomikoz
meningiti
(G02.1*)
B45.1+ Kriptokokk
meningit
(G02.1*)
G00.0 Qrippoz
meningit
G00.1 Pnevmokokk
meningiti
G00.2 Streptokokk
meningiti
G00.3 Stafilokokk
meningiti
G00.8 Digər bakteriyalar tərəfindən törədilən meningit
(Fridlender çöpləri, E. Coli, Klebsiella)
G00.9 Dəqiqləşdirilməmiş bakterial meningit
G02.0* Digər rubrikalarda təsnif olunmuş virus xəstəliklərində
meningit
G02.1 Mikozlarda
meningit
G02.8* Digər rubrikalarda təsnif olunmuş dəqiqləşdirilmiş başqa
infeksion və parazitar xəstəliklərdə meningit
G03 Digər dəqiqləşdirilməmiş səbəblərlə bağlı meningit
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
10
G03.0 Qeyri-piogen
meningit
G03.1 Xroniki
meningit
G03.2 Xoşxassəli residivləşən meningit (Mollare)
G03.8 Digər dəqiqləşdirilmiş törədicilər tərəfindən törədilən
meningit
G03.9 Dəqiqləşdirilməmiş meningit
Z22.3 Meninqokokk
gəzdirmə
KLİNİK TƏSNİFAT
I. Etiologiyaya görə:
1.
Bakterial meningitlər
2.
Virus meningitləri
3.
Parazitar mənşəli meningitlər (E.hystolitica, Pl.vivax)
4.
Mikoz təbiətli meningitlər
5.
Spesifik törədicilərin törətdiyi meningitlər
II. Formasına görə:
1.
Lokal
2.
Meninqokokk gəzdiriciliyi
3.
Yayılmış
4.
Nadir formalar
III. Ağırlıq dərəcəsinə görə:
1.
Yüngül
2.
Orta ağır
3.
Ağır
4.
Çox ağır
IV. İltihabi prosesin xarakterinə görə:
1.
Seroz
2.
İrinli
V. Gedişinə görə:
1.
Kəskin
2.
Yarımkəskin
3.
Xroniki (simptomların 4 həftədən artıq davam etməsi; əsas
səbəblər – vərəm, sifilis, Laym xəstəliyi, kandidoz,
aspergilyoz, toksoplazmoz, QİÇS)
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11
Meninqokok infeksiyasının ağırlıq dərəcəsinin
qiymətləndirilməsi sxemi
Ağırlıq
dərəcəsi
Nazofaringit Meninqokokkemiya
Meningit
Yüngül Burnun
tutulması, quru
öskürək,
boğazda ağrı və
qıdıqlanma
hissi, udlağın
arxa divarının
selikli qişasının
hiperemiyası,
istisqası,
limfoid
törəmələrin
hiperplaziyası.
Subfebril
temperatur, zəif
intoksikasiya.
Çox olmayan səpgi
(kiçik, hemorragik,
rozeolyoz və
papulyoz).
Temperatur 38,5°C-
dək, 3-5 gün davam
edir. Mülayim baş
ağrıları. Tez-tez
sağalma ilə qurtarır,
çox vaxt diaqnoz
müəyyən edilmir.
Zəif meningeal
sindrom, baş
ağrısı. Qısa
müddətli
qızdırma, huş
saxlanılır.
Onurğa beyni
mayesi şəffaf.
Sitoz 2-3
rəqəmlidir.
Sitoqrammada
limfositlər
üstünlük təşkil
edir. Virus
meningitlərində
diferensiasiyası
çətinidir.
Orta-
ağır
Baş ağrısı,
başgicəllənmə,
süstlük,
adinamiya,
avazıma,
qusma, dəri
hiperesteziyası,
hərarət 38-
40°C olur və
2-3 gün davam
edir.
Taxikardiya,
meningeal
sindrom,
nazofaringit
simptomları.
Tipik səpgi,
qızdırma, baş ağrısı,
qusma, zəif
taxikardiya, A/T
normal.
Huşun
pozulması və
mərkəzi sinir
sisteminin güclü
zədələnmə
simptomları
olmadan, irinli
meningitin tipik
mənzərəsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
12
Ağır Yoxdur.
Bəzən nekrozlaşan
və geniş
qansızmalarla səpgi.
Tez-tez selikli
qişalarda
qansızmalar,
qanaxma da ola bilər.
Meningeal sindrom,
hərarət yüksək olur.
Qusma, əzələlərdə
ağrı, taxikardiya, A/T
aşağı norma
həddində.
Kompensasiya
olunmuş şok, bəzən
beyin ödemi ilə
birlikdə, bərpa edilə
bilən kəskin böyrək
çatışmazlığı.
Huşun
pozulması, irinli
meningitin tipik
şəkli (sopor, I
dərəcəli koma),
qıcolmalar,
psixomotor
oyanma, beyin
ödemi və
şişməsi
simptomları.
Orqanizmin
həyati vacib
funksiyaları
pozulmadan
MSS-nin güclü
ocaqlı
zədələnməsinin
simptomları.
Serebral
hipotenziya.
Çox
ağır
forma
Yoxdur. Eynidir.
Kompensasiya
olunmayan şok.
Temperatur çox vaxt
subnormal. Bərpa
edilməyən böyrək
çatışmazlığı. Beyin
ödemi.
Eynidir,
orqanizmin
həyati vacib
funksiyalarının
pozulması ilə.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13
MENİNGİTLƏRİN DİAQNOSTİKASI
Anamnez toplayarkən aşağıdakı faktorları nəzərə almaq lazımdır:
►
Yaxın zamanlarda xəstə yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyasını,
yaxud pnevmoniya keçirmişdir.
►
Xəstə hər hansı yoluxucu xəstəlik keçirmiş və meningit onun
ağırlaşması olmuşdur (məs: orta otit).
►
Xəstə yaxın dövrdə epidemik parotit, yaxud suçiçəyi keçirmişdir.
►
İnfeksion xəstə ilə təmasın olması.
►
Xəstənin meningitə görə endemik zonadan gəlməsi (Afrika və
Asiya ölkələri).
►
Prodromal dövrün olması.
►
Şəxsiyyətin dəyişməsi və uzun müddətli subfebrilitet.
►
MSS-nin infeksion zədələnməsinə şərait yarada biləcək əsas
xəstəliyin olması:
limfoma, leykoz
digər bədxassəli şişlər
böyrək çatışmazlığı
alkoqolizm
QİÇS və digər
immundefisitli vəziyyətlər
şəkərli diabet
►
Xəstə infeksion prosesin inkişafına səbəb olan dərman preparatı
qəbul etmişdir:
kimyəvi terapevtik
vasitələr
immunsupressorlar
kortikosteroidlər
►
Dializ zamanı dəri mikrobları (stafilokoklar, streptokoklar) ilə
yoluxma mümkündür.
►
Xəstə kəllə-beyin travması almışdır (10% hallarda pnevmokokk
meningiti travmadan sonra meydana çıxır):
Qapalı kəllə-beyin travması zamanı adətən meningit
travmadan 2 həftə sonra baş verir (pnevmokokk).
Açıq kəllə-beyin travması zamanı baş verən meningitləri
qram-mənfi çöplər və stafilokoklar törədir. Likvorrinoreya ilə
müşayiət olunan meningitlər çox zaman pnevmokoklar
tərəfindən törədilir.
►
Xəstənin yaxın vaxtlarda neyrocərrahiyyə əməliyyatı keçirməsi –
yoluxma əməliyyat zamanı, ya da ondan sonra baş verir.
►
Xəstəni gənə, yaxud digər həşəratların dişləməsi (Laym xəstəliyi,
malyariya, rikketsiozlar).
►
Anamnezdə müsbət tuberkulin sınağı haqqında məlumatların olması.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
Simptomlar və fizikal müayinə
Aşağıdakı əlamətlər qeyd edilərsə, o zaman meningitin olması
ehtimalı artır:
►
Ekzantema – 5-15 saat sonra, bəzən xəstəliyin 2-ci günü
meydana çıxır. Səpgilər qeyri-düzgün formalı, əl ilə yoxladıqda
bərk olur, dəri səthindən qalxır. Hemorragik, qızılcayabənzər,
rozeolyoz, papulyoz və petexial ola bilər. Ətraflarda, bədəndə,
sağrı nahiyəsində, az hallarda üzdə aşkar olunur.
►
“Meyit ləkələri” (livors mortalis) – bədənin vəziyyəti dəyişən
zaman dəri üzərində yerini dəyişən tünd qırmızı, göyərmiş ləkələr
(ildırımsürətli meninqokokkemiya zamanı).
►
Baş ağrıları son dərəcə şiddətli, əziyyətli, diffuz şəkildə olur. Bədən
vəziyyətini dəyişdikdə, güclü səs, parlaq işıq zamanı güclənir.
►
Qusma – ürəkbulanma və qida ilə əlaqə olmadan, qəflətən,
”fəvvarə ilə” baş verir.
►
Dəri hiperesteziyası, eşitmənin artması (hiperakuziya), işıqdan
qorxma (fotofobiya), ağrının artması (hiperalgeziya)
►
Qıcolmalar (klonik, tonik və ya qarışıq) – xəstəliyin birinci
saatlarında baş verir. Kiçik yaşlı uşaqlarda qıcolmaların müşahidə
edilməsi meninqokokk meningitinin ilk dəfə olmasını göstərir.
►
Məcburi vəziyyət – başı dala dartılmış, ayaqlar diz və bud-çanaq
oynaqlarında bükülmüş, qarına doğru dartılmış şəkildə böyrü üstə
(“Qaldırılmış çaxmaq vəziyyəti“).
►
Ənsə əzələlərinin rigidliyi. Qeyd: Vərəm, poliomielit zamanı
meningitlərdə ənsə əzələlərinin rigidliyi olmaya bilər.
►
Kerniq, Brudzinski (aşağı, orta, yuxarı), Giyen, Bexterev, Meytus
simptomları.
Xəstəyə baxış zamanı tənəffüsün sayı və xarakteri, nəbz və
hərarət müəyyən olunur. Hərarət bakterial infeksiyalar zamanı
yüksək olur, bəzən isə aşağı ola bilər (vərəm zamanı). Dəridə
səpgiləri axtarmaq lazımdır.
Dostları ilə paylaş: |