T.C.
BAKIRKÖY DR.SADĐ KONUK EĞĐ TĐ M
VE ARAŞ TIRMA HASTANESĐ
ANESTEZĐ VE REANĐ MASYON KLĐ NĐĞĐ
Şef.Uzm.Dr.G.Oya HERGÜNSEL
DÜŞ ÜK AKIM ANESTEZĐ SĐ NDE SEVOFLURAN
VE DESFLURANIN NEFROTOKSĐ SĐ TELERĐ NĐ N
KARŞ ILAŞ TIRILMASI
Uzmanlık Tezi
Dr. Halide Fulya ULUDAĞ KIZILTEPE
Đ
stanbul-2006
ÖNSÖZ
Hastanemiz başhekimi ve eğitimim boyunca bilgi, deneyim ve yardımlarını esirgemeyen
Anesteziyoloji ve Reanimasyon klinik şef yardımcısı Sn. Uz. Dr. Zafer Çukurova’ya ve önceki
başhekimlerimiz Sn. Prof. Dr. Ali Đhsan Taşçı ve Sn. Prof. Dr. Erşan Aygün’e, eğitimim boyunca
ve tez çalışmamda, bilgi ve deneyimini esirgemeyen değerli hocam, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
klinik şefi Uz. Dr. G. Oya Hergünsel’e, iç hastalıkları rotasyonum sırasında bilgi ve deneyimlerini
bizlerle paylaşan Sn. Doç. Dr. Baki Kumbasar’a,
Tezimi hazırlamamda büyük emekleri geçen başasistanımız Sn. Uz. Dr. Gülay Aşık Eren’e,
Sn. Uz. Dr. Nalan Saygı Emir’e, Sn. Uz. Dr. Metin Ericek’e, Sn. Uz. Dr. Nalan Yalçın’a, Sn. Uz.
Dr. Đbrahim Morgül’e, Sn. Uz. Dr. Bahar Bedirhan’a, Sn. Uz. Dr. Emine Ertürkoğlu’na, Sn. Uz.
Dr. Vahap Sever’e, Sn. Uz. Dr. Seyhan Ördekçi’ye,
Tezimi planlarken bilgi ve deneyimleri ile katkıda bulunan Sn. Prof. Dr. Pervin Bozkurt’a, tez
çalışmam sırasında bilgi ve deneyimlerini paylaşarak tezimin laboratuvar bölümünde laboratuvar
imkanları ile destek veren Sn. Prof .Dr. Münire Hacıbekiroğlu’na saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Tezim için yardımlarını esirgemeyen beyin cerrahi kliniği doktor ve hemşirelerine, biyokimya
çalışanlarına, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı’nda görevli Selva Hanım’a, asistan
arkadaşlarım Dr. Celil Gezmiş’e, Dr. Dilek Altun’a, teknisyen arkadaşlarım Hamide Uygun,
Kezban Mengeş, Azime Çoban, Emine Kılavuz ve personelimiz Veli Ceylan’a teşekkür ederim.
Eğitimim boyunca birlikte çalışma olanağı bulduğum tüm uzman, asistan ve anestezi
teknisyeni arkadaşlarıma, yoğun bakım çalışanlarına, dostum Dr. Hülya Leblebici’ye ve bize her
zaman yardımcı olan hastane çalışanlarına teşekkür ederim.
Sevgili eşim Dr. Alper Kızıltepe’ye sabrı ve desteği için, aileme her zaman yanımda oldukları
için sonsuz teşekkür ederim.
Dr. Halide Fulya ULUDAĞ KIZILTEPE
Đ
ÇĐ NDEKĐ LER
A-GĐ RĐŞ VE AMAÇ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1
B-GENEL BĐ LGĐ LER
1.Genel Anestezi----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3
2.Đ nhalasyon Anesteziklerinin Farmakokinetiğ i--------------------------------------------------------------------------------4
2.I.SEVOFLURAN
Fiziksel Özellikleri-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------7
Đ ndüksiyon ve Uyanma-----------------------------------------------------------------------------------------------------------8
Absorbanlarla etkileş imi----------------------------------------------------------------------------------------------------------9
Dolaş ım Sistemine Etkileri ----------------------------------------------------------------------------------------------------10
Solunum sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------------10
Merkezi Sinir Sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------10
Nöromüsküler Etkileri----------------------------------------------------------------------------------------------------------10
Hepatik Etkisi --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11
Renal Etkisi-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11
2.II.DESFLURAN
Fiziksel Özellikleri---------------------------------------------------------------------------------------------------------------13
Đ ndüksiyon ve Uyanma----------------------------------------------------------------------------------------------------------14
Dolaş ım Sistemine Etkileri ----------------------------------------------------------------------------------------------------15
Solunum sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------------15
Merkezi Sinir Sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------15
Nöromüsküler Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Hepatik Etkisi ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Renal Etkisi------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16
Desfluran ile karbonmonoksit oluş umu--------------------------------------------------------------------------------------16
TEC 6 desfluran vaporizörü----------------------------------------------------------------------------------------------------17
3.Solutma Sistemleri----------------------------------------------------------------------------------------------------------------18
4.Karbondioksit Absorbanları-----------------------------------------------------------------------------------------------------20
5.Düş ük akımlı anestezi-----------------------------------------------------------------------------------------------------------24
6.Remifentanil-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------38
7.Vekuronyum-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------38
C-GEREÇ VE YÖNTEM-------------------------------------------------------------------------------------------------------------39
D-BULGULAR-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------43
E-TARTIŞ MA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------71
F-SONUÇ-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------80
G-ÖZET---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------82
H-KAYNAKLAR-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------84
1
GĐRĐŞ VE AMAÇ
Genel anestezi, şuurun reversibl olarak kaybı, tüm vücutta analjezi, amnezi ve bir miktar
kas gevşemesi ile karakterizedir.
1
Anestezinin başlangıç safhası olan indüksiyon, intravenöz
yada inhalasyon anestezikleri ile yapılabilir. Đndüksiyondan sonra anestezinin devamı için
günümüzde en yaygın uygulama oksijen / azotprotoksit veya oksijen / hava karışımına düşük
yoğunlukta, etkin bir inhalasyon anesteziği eklemektir. Đnhalasyon anesteziği yerine kuvvetli
analjezikler veya diğer intravenöz anesteziklerle kombinasyonlar da kullanılabilir.
2
Đlk inhalasyon anestezisi Crawford W. Long (1815-1880) tarafından 3 Mart 1842 yılında
eter ile gerçekleştirilmiştir.
16 Ekim 1846’da Wiliam T.G.Morton (1819-1868) ilk eter anestezisi uygulamasını
göstermiştir.
1845 yılı ocak ayında Horace Wells (1815-1845), inhalasyon anesteziği olarak
azotprotoksitin kullanıldığı ilk klinik gösteriyi gerçekleştirmiştir.
Yayınlanan ilk kloroform anestezisi James Y.Simpson (1811-1870) tarafından 5 Kasım
1847’de uygulanmıştır.
1868 yılında E.Andrews (1824-1904), güvenli anestezi için uzun süreli ameliyatlarda
bile oksijen ve azotprotoksit karışımının kullanılmasını önermiştir.
3
1956 yılında halotan, 1960’da metoksifluran, 1973’de enfluran, 1981’de izofluran
sentezlenmiştir. 1988’de sevofluran sentezlenmiş ve 1992’de klinikte uygulanmaya
başlanılmıştır. Ülkemizde 1996 yılında kullanıma girmiştir. Desfluranın 1992’de
kullanımına izin verilmiştir. Ruhsatlandırılıp ülkemizde 2001 yılında klinik kullanıma
girmiştir.
Gerek sevofluran, gerekse desfluran ideal bir inhalasyon ajanı bulma konusundaki
çalışmalar sonucu sentezlenmiş halojenli eterlerdir.
Sevofluran ve desfluran, düşük çözünürlükleri nedeni ile, konvansiyonel volatil ajanlar
olan halotan, enfluran ve izoflurandan oldukça farklıdır. Kan-gaz partisyon katsayıları
sevofluranda 0.65 ve desfluranda 0.42 olduğu için her iki ajanın çözünürlüğü
azotprotoksitinkine yakındır. Bu sebeple sistemin doldurulma (wash-in) ve boşaltılma (wash-
out) işlemleri kısa sürmekte ve klinik deneyimler indüksiyon ve derlenmenin hızlı olduğunu
ve konsantrasyonlarının daha çabuk ve kolayca ayarlanabildiğini doğrulamaktadır.
Yeniden-solutmalı sistemler, seçilen taze gaz akımı esas alındığında; yarı-açık, yarı-
kapalı yada kapalı olabilir. Yeniden solutmalı sistemler, yarı-kapalı olarak kullanıldığında,
2
sisteme verilecek taze gaz akımı isteğe göre dakika hacminin altındaki herhangi bir değere
ayarlanabilir. Ancak, taze gaz akımı hiçbir zaman hastanın alınımı ve solutma sistemindeki
kaçaklar yoluyla olan kayıplardan az olmamalıdır.
Düşük akımlı anestezi terimi, yarı-kapalı yeniden solutmalı bir sistemle uygulanan ve
yeniden solutma oranının en az % 50 olduğu inhalasyon anestezisi tekniklerini tanımlamak
için sınırlı bir anlamda kullanılmaktadır.
Düşük taze gaz akımlı anestezi yöntemlerine olan ilgi, son yıllarda giderek artmıştır.
Anestezi makinelerinin yüksek standarda sahip olması, anestezik gaz bileşimini sürekli,
ayrıntılı bir biçimde analiz eden monitörlerin varlığı ve inhalasyon anesteziklerinin
farmakokinetik ve farmakodinamikleri konusundaki bilgi artışı, düşük akımlı anestezinin
güvenli bir şekilde uygulanabilmesini büyük ölçüde kolaylaştırmıştır.
4
Düşük akımlı anestezi, anestezik gaz iklimini iyileştirir. Volatil ajanların ve anestezik
gazların tüketimini önemli ölçüde azaltır. Buna bağlı olarak parasal tasarruf sağlar,
ameliyathane ortamı ve atmosfer kirliliğini azaltır. Gazların nem oranları artmakta, ısı kaybı
minimale inmektedir. Böylece trakeabronşiyal ortamın fizyolojisi daha iyi korunmaktadır.
Hastanın daha yakından izlenmesi gerekliliğinden, anestezi komplikasyonları erken tanınarak,
hasta açısından anestezi güvenliğinin artması sağlanmaktadır.
Biz de çalışmamızda pek çok avantajı kabul edilmiş olan düşük taze gaz akımlı
anestezide, sevofluran ve desfluranı kullanarak nefrotoksisitelerinin karşılaştırılmasını
amaçladık.
3
GENEL BĐLGĐLER
1.GENEL ANESTEZĐ :
Genel anestezi, şuurun reversıbl olarak kaybı, tüm vücutta analjezi, amnezi ve bir
miktar kas gevşemesi ile karakterizedir.
1
Genel anestezikler, farmakolojik yönden SSS’de
selektif olmayan genel depresyon yaratan ilaçlardır.
Belirli nöronların ve nöron yolaklarının genel anesteziklere duyarlılıkları farklıdır.
Örneğin; omurilikte substantia gelatinosa’da ağrı impulslarının uyarılması ile ilgili nöronların
genel anesteziklere oldukça duyarlı oldukları kabul edilmektedir. Bu sebeple genel anesteziye
başladıktan sonra anestezi öncesi analjezi meydana gelmektedir.
Beyin sapında retiküler formasyonda yerleşmiş olan ve bilinçlilik durumunun
sürdürülmesinden sorumlu retiküler aktive edici sistemin kaynağını teşkil eden nöronların, bu
sistemin beyin korteksine kadar uzanan yol üzerinde yer alan nöronların ve bunların yaptığı
sinapsların da genel anesteziklere duyarlılığı yüksektir. Bu nedenle analjezinin ardından
bilinç kaybı oluşur. Genel anesteziklere en duyarlı yapılar solunum merkezi ve vazomotor
merkezdeki nöronlar ve sinapslardır.
Genel anestezinin dört amacı vardır:
1.Analjezi: Anesteziye başladıktan sonra, bilinç kaybından önce analjezi meydana gelir.
Omurilikte arka boynuzun substantia gelatinosa’sındaki birinci ağrı nöronunun akson uçları
ile spinotalamik nöronlar arasındaki sinaps ile ilgili nöronların inhibisyonu ile analjezi
meydana gelmektedir.
2.Hipnoz: Sedasyondan bilinç kaybına kadar artan derinlikte ve yaygın santral sinir
sistemi depresyonu ile ifade edilir.
3.Çizgili kasların gevş emesi: Çizgili kasların gevşemiş olmasının, somatomotor
reflekslere neden olmaksızın insizyon yapabilmek ve başta karın olmak üzere vücudun çeşitli
kısımlarında yapılan cerrahi girişimler sırasında cerrahın çalışmasını kolaylaştırmak için kas
tonusunu azaltma bakımından önemi açıktır.
Genel anestezi sırasında nöromuskuler bloke edici ilaçlar kullanılarak, çizgili kas
gevşemesi için yüksek konsantrasyonda genel anestezik ilaç uygulaması zorunluluğu ortadan
kalkmıştır.
4.Hiporefleksi, Arefleksi: Cerrahi girişim sırasında cilt ve derin dokuların kesilme,
sıkılma ve diğer şekillerde zedelenmesi veya ellenmesi çizgili kaslarda somatik refleks
4
hareketlere, kalp, solunum yolları ve damarlar gibi yapılarda otonomik reflekslerin
uyarılmasına neden olur. Genel anestezikler, santral etkileri ile somatik reflekslerin yanında
otonomik refleksleri de azaltır (hiporefleksi) veya ortadan kaldırır (arefleksi).
5.Uyanma: Anesteziye son verildikten sonra, çeşitli yapılardaki değişikliklerin
kaybolması ve normale dönüşü ile olur. Anesteziden açılmada, rezidüel depresyon nedeni ile
eksitasyon dönemi hafif geçirilir.
Đyi bir genel anestezik ;
*Güvenlik aralığı geniş olmalıdır,
*Hızlı ve olaysız bir indüksiyona olanak vermelidir,
*Đlaç kesildikten sonra hastanın uyanması çabuk ve olaysız olmalıdır.
Bu özelliklerin tümüne sahip ideal anestezik bulunamadığı için birden fazla genel
anestezik ajan kombine kullanılır.
Genel anestezi, santral sinir sistemine erişen ilaç konsantrasyonuna bağlı olarak gelişen
depresyonun yer ve derecesine göre ortaya çıkan belirtiler ışığında dönemlere ayrılabilir.
Medulla oblongata’da vazomotor ve solunum merkezlerindeki nöronlar, daha önce belirtildiği
gibi genel anesteziklerle inhibisyona en duyarlı nöronlardır. Halojenli hidrokarbonlar ve
intravenöz anestezikler hızla gelişen bir anestezi sağladıkları için dönemlerin ayırt edilmesi
zordur.
5
Günümüzde, daha çok kirpik, kornea ve konjunktiva refleksleri, pupilin büyüklüğü ve
ışığa reaksiyonu, göz yaşarması, göz küresinin hareketleri, kan basıncı, nabız, cilt insizyonuna
alınan kardiyovasküler ve solunumsal yanıt; solunumun derinliği, hızı, terleme, özellikle çene
kasları olmak üzere iskelet kasları tonusu, hastanın airwayi tolere edebilmesi, yutkunma,
trakeal çekilme, diyafragmatik solunumun durumu, akciğerlerin esnekliği gibi klinik
belirtilerle anestezi derinliğine karar verilmektedir.
Uygulama yönünden anestezi; indüksiyon, idame ve uyanma olarak üç safhaya ayrılır.
2.ĐNHALASYON ANESTEZĐKLERĐNĐN FARMAKOKĐNETĐĞĐ:
Đnhalasyon anestezikleri, alveol membranından pasif difüzyon ile perialveoler kapillerler
içindeki kana geçer. Đnhalasyon anesteziklerinin bir kısmı değişime uğramadan alveollerden
itrah edilir. Anestezi sırasındaki amaç, ilacın etki yeri olan santral sinir sisteminde yeterli
konsatrasyona erişmesini sağlamak ve bu düzeyi idame ettirmektir.
5
Đnhalasyon ajanlarının alveolden absorbe edilmeleri bazı faktörlere bağlıdır:
2.1.Gazın alveol havasındaki konsantrasyonu: Bir gazın, gaz karışımındaki
konsantrasyonu o gazın parsiyel basıncıdır. Alveol havasındaki inhalerin konsantrasyonu,
inspirasyon havasındaki konsantrasyonu ile de ilgilidir. Đnspirasyonda ventilasyon hacmi ile
alınan (yaklaşık 500 ml) genel anestezik, alveollerde varolan hava (rezidüel hacim +
ekspiratuvar yedek hacim ) ile dilüe edilir.
Daha sonraki inspirasyonlar ile alveol havasında her seferinde belirli miktarda anestezik
gaz ilave edilecek ve alveol havasındaki konsantrasyon yükselecektir. Đlacın alveolden kana
geçmesi hızlı ise birbirini izleyen inspirasyonlar ile alveol havasındaki anestezik
konsantrasyonda yükselme olanaksız hale gelir. Alveollerden absorbsiyon hızı yavaşsa her bir
soluma ile alveolden kana geçen miktar inspirasyonla gelen miktardan düşük olacaktır.
Böylece kısa zamanda alveol havasındaki anestezik gaz konsantrasyonu, inspirasyon
havasındakine eşit olur.
Alveol havasındaki gaz konsantrasyonu (parsiyel basıncı) ile alveollerden absorbsiyon
hızı arasındaki ilişki Henry yasasına uyar. Bir gazın sıvı fazına (kana) geçişinin hızı, o gazın
gaz fazındaki (alveoldeki) parsiyel basıncı ile doğru orantılıdır.
2.2.Anestezik gazın kandaki çözünürlük derecesi (solübilite): Alveol membranından
kana geçiş, pasif difüzyon ile olur. Gazların kandaki solübiliteleri, vücut ısısındaki Ostwald
katsayısı ile ifade edilir. Bu katsayı, belirli bir ısıda ve basınç altında (normalde 1 atm), eşit
hacimdeki kan ile gazdan oluşan iki fazlı bir sistemde gazın dağılım (partisyon) oranı olarak
ifade edilir.
2.3.Anestezik gazın alveollerden absorbsiyonunu akciğerlerden geçen kan
akımının hızı ve solunumun dakika hacmi de etkiler: Solübilitesi yüksek olan gazlarda,
alveollerden kana geçiş hızı, akciğerden geçen kan akımının hızından pek etkilenmez ve
büyük ölçüde solunumun dakika hacmine yani gazın alveollere sunulma hızına bağımlıdır.
Solübilite çok düşükse, geçiş hızı büyük ölçüde kan akımının hızına bağımlıdır.
2.4.Gaz karış ımının dansitesi alveolden kana geçiş hızını etkileyen diğ er bir
faktördür: Graham kanununa göre; alveol membranından geçiş hızı, gazın yada gaz
karışımının dansitesinin karesi ile ters orantılıdır. Dansitesi düşük anestezik madde
alveollerden daha hızlı absorbe edilecektir. Bir gaz diğer gazın absorbsiyonunu etkileyebilir
(Đkinci gazın etkisi; bir gaz alveolden absorbsiyonu çabuk olan ikinci bir gazla verilirse birinci
gazın absorbsiyonu da ikinciye uyarak hızlandırılır) ve konsantrasyon etkisi mevcuttur.
Dostları ilə paylaş: |