Denge eğrisi; Anestezik gazın arteriyel kandaki parsiyel basıncının, alveoler havadaki
parsiyel basıncının yüzdesi olarak ifade edilen değeri olup anestezi sırasında seyrini gösteren
6
eğri denge eğrisidir . Bu eğri dik yükselen başlangıç kısmı ve çok yavaş yükselen 2. kısımdan
meydana gelir. Solübilitesi yüksek olan gazlarla indüksiyon uzun sürer.
Anestezik gazlar, yağ/su partisyon katsayısı yüksek maddeler olduklarından vücutta
homojen bir dağılım göstermezler. Lipidden zengin organlarda, vücut sıvılarındakine göre
daha yüksek konsantrasyonda toplanır. Genel anestezi sırasında kan ile yağ dokusu arasındaki
denge geç oluşur. Kan ile beyin dokusu arasındaki denge ise, yağ dokusu ile olan dengeye
göre çok daha erken oluşur.
Đnhalasyon ajanı kesilince inspirasyon havasındaki ilaç konsantrasyonu sıfıra iner.
Alveol havasındaki konsantrasyon düşer ve kandan alveollere geçiş artar. Kandaki
konsantrasyonun azalması beyindeki, yağ dokusundaki ve diğer dokulardaki genel
anesteziğin, kana geçişini ve atılmasını arttırır. Kan akımının fazlalığı nedeni ile ilacın
beyinden uzaklaştırılması daha hızlı olur. Ostwald katsayıları yüksek olan ilaçların kandan
alveollere geçişi, düşük katsayılı olanlara göre yavaş olur.
6
2.5.Minimum Alveoler Konsantrasyonu (MAK): Ağrılı uyaran (cerrahi kesi) sonrası
% 50 hastada iskelet kas hareketini engelleyen, 1 atmosfer basınçtaki inhalasyon ajanının
alveoler konsantrasyonudur. MAK, anestezik ajanların etki yeri olan beyindeki parsiyel
basınçlarını yansıtmada ve güçlerini kıyaslamada en çok kullanılan indekstir. MAK değerleri
eşit ajanlar, merkezi sinir sisteminde eşit depresyon yapar, ancak solunum ve dolaşım sistemi
etkileri farklıdır. MAK değerleri aditiftir. Đki ajan kullanılıyorsa MAK değeri toplanarak
hesaplanır.
MAK değerini arttıran etkenler; Hipertermi (42˚C üzeri ), hipernatremi, genç (bebekler,
12 yaş altı), MSS katekolamin depolarını arttıran ilaçlar.
MAK değerini azaltan etkenler; Hipotermi, hiponatremi, hiperkalsemi, gebelik, MSS
katekolamin depolarını azaltan ilaçlar, lidokain , opioidler.
7
7
2.I.SEVOFLURAN:
Formülü
Florometil -2,2,2- trifloro -1-(triflorometil) etil eter yapısındadır.
F
C
H
F
F
F
F
F
H
C
C
C
O
F
Molekül ağırlığı: 200.05,
Kaynama noktası 760 mmHg’da: 58.5˚ C,
Su buharı basıncı 24/25 ˚ C’de: 197 mmHg olup metallerle reaksiyona girmez.
Tablo I: Sevofluran doku çözünürlük katsayıları.
Tablo II: Sevofluran’ın farklı yaş gruplarında MAK değerleri.
Doku
Doku/Gaz
Doku/Kan
Beyin
1.15±0.07
1.70±0.09
Kalp
1.21±0.13
1.78±0.20
Karaciğer
1.25±0.15
1.85±0.22
Böbrek
0.78±0.12
1.15±0.18
Kas
2.38±1.03
3.13±1.07
Yağ
34.0±6.0
47.5±6.1
%100 O
2
içinde
% 50 N
2
O-% 50 O
2
Yenidoğ an
% 3,3
-
1-3 yaş
% 2,6
% 1,98
5-12 yaş
%2,4
% 2,0
25 yaş
%2,5
% 1,4
40 yaş
% 2,5
% 1,1
75 yaş üzeri
%1,4
% 0.78
8
Sevofluran 1960’lı yıllarda sentezlenen, ancak 1990’lı yıllarda klinik kullanıma giren
kan/gaz eriyebilirlik katsayısı 0.65 olan yeni bir inhalasyon anesteziğidir. Metil izopropil
eterin yüksek florürlü bir türevi sevoflurandır. Sevofluran [ Florometil-2,2,2-trifloro-1-
(triflorometil) etil eter] alev almayan, patlamayan, hoş kokulu bir sıvıdır. Hoş kokusu ile
respiratuvar komplikasyon insidansı düşüktür. Apne, nefes tutma, laringospazm ve öksürüğe
sebep olmaması nedeni ile maskeyle indüksiyona olanak verir.
Kaynama noktası, halotan, izofluran ve enflurana denktir. Desflurandan yüksektir.
Sevofluran, klinik olarak anlamlı konsantrasyonlarda patlayıcı değildir.
Buhar basıncı, halotan, izofluran ve enflurana denktir, desflurandan daha düşüktür.
Konvansiyonel vaporizatör teknolojisi ile kullanılabilir.
Sevofluran, katkı maddesi ve koruyucu madde gerektirmez. Düşük kan/gaz partisyon
katsayıları;
-Alveoler anestezik konsantrasyonun hassas kontrolüne,
-Đndüksiyon sırasında alveoler anestezik konsantrasyonun hızla yükselmesine,
-Anesteziden hızlı derlenmeye katkıda bulunur.
Sevofluran, lastik ve plastiklerde daha az çözünür. Böylece anestezi devrelerinde daha
az ekstraksiyona uğrar.
2.I.A. Đ ndüksiyon ve uyanma:
Đndüksiyon hızına etki eden primer faktörler ;
•
kan/gaz çözünürlüğü,
•
alveoler ventilasyon,
•
kalp atım hacmi (kardiyak output),
•
Đnspire edilen ajan yüzdesi.
Kan gaz eriyebilirlik katsayısı düşük olduğu için indüksiyonu ve anesteziden
derlenmesi izoflurana göre hızlıdır.
8,9
Alveoler anestezik konsantrasyonunun artış hızı (indüksiyon hızı) nitrözoksit ya da
desflurandan yavaş, halotan ve izoflurandan hızlıdır. Sevofluran hoş kokusu ile bilinci açık
hastalarda kolay inhale edilir. Alveoler inspire edilen konsantrasyondaki hızlı artış, hızlı bir
anestezi indüksiyonu sağlar. Salivasyon, nefes tutma, öksürük ve laringospazm insidansı
halotandan daha düşüktür.
Sevofluran tek nefeslik indüksiyon tekniğine elverişlidir. Pediyatrik hastalarda maskeyle
indüksiyon uygulanarak yapılan klinik çalışmada; konvansiyonel kademeli indüksiyon tekniği
9
doldurulmuş devre ile karşılaştırılmıştır. Havayolu ve vital bulgulardaki komplikasyon
sıklığında artış olmadığı, indüksiyonun anlamlı düzeyde kısaldığı gözlenmiştir.
Sevofluran anestezisinde, düşük çözünürlüğü ve tahriş etmeyen özelliği nedeni ile
anestezi indüksiyonu kadar uyanma da respiratuvar komplikasyonlara neden olmaksızın
hızlıdır.
Meretoja ve ark,
10
3ay-15 yaş arasında 120 hastada premedikasyon uygulamadan
yaptıkları çalışmada, sevoflurandan çabuk uyandıklarını, derlenme ünitesinden erken
gönderildiğini bildirmişlerdir.
2.I.B. Absorbanlarla reaksiyonu:
Sevofluran, kimyasal olarak 24 aylık stabil bir raf ömrüne sahiptir. Güçlü asitlerin
varlığında veya sıcaklık artışında degredasyon oluşmaz. Sevofluran cam flakonda sodalaym
varlığında 70˚ C’ye kadar ısıtıldığında, güçlü bazlar NaOH (Sodyum Hidroksit) ve KOH
(Potasyum Hidroksit) ile asidik proton ekstraksiyonuyla Compound A ve eser miktarda
Compound B gibi alkenler oluşmaktadır. Sevofluran, 120˚ C’ye ısıtıldığında Compound C-E
oluşmaktadır. Compound A, sıçanlarda nefrotoksiktir. Bu sebeple insanlarda da nefrotoksik
olabileceği düşünülmüştür.
Absorban kanisterindeki sıcaklık, CO
2
ve sodalaym arasındaki ekzotermik reaksiyona
bağlıdır. Kanisterdeki ısı ve devredeki taze gaz hızı CO
2
absorbanının su içeriğini
etkilemektedir. Nemli absorbanlar kuru absorbana göre daha az sevofluran degrade ederler.
11
CO
2
absorbanlarının sevoflurana maruz kalma süresi de Compound A oluşumunda etkili
faktördür.
12
10
Morgan ve ark.,
13
Compound A birikiminin solunan gazın ısısının artması, düşük taze
gaz akımlı anestezi uygulaması, kuru baralaym kullanılması, yüksek sevofluran
konsantrasyonu ve uzun süreli sevofluran kullanımı ile arttığını bildirmişlerdir.
Osawa ve ark.,
14
çalışmalarında sevofluran anestezisi uygulanan uzamış cerrahi
prosedürlerde, intercooler soğutma aparatı kullanarak yarı kapalı sistemde soğutma
yapıldığında Compound A oluşumunun azaltılabileceğini gözlemişlerdir.
2.I.C.Dolaşım sistemine etkileri:
Sevofluran, myokardiyal kontraktiliteyi hafifçe deprese eder. Diğer inhalasyon
anesteziklerinde olduğu gibi sevofluranda kalp ve damar düz kaslarına direkt etkisiyle;
otonom sinir sistemi üzerine de indirekt etkileri nedeni ile kalp debisi ve vasküler rezistans
üzerinden arter kan basıncını doza bağımlı olarak düşürürler. Kalp hızı genellikle sabittir.
Sevofluran artan dozla kardiyak sempatik sinir iletisini azaltır. Parasempatik ileti ise
değişmez. Endojen katekolaminleri yüksek olan hastalarda güvenle kullanılabilir. Sevofluran,
myokard perfüzyonunda azalmaya ve koroner çalma fenomenine neden olmamaktadır.
15-17
2.I.D. Solunum sistemine etkileri:
Sevofluranın azotprotoksit ile MAK değeri azalırken, MAK değerini düşüreceği
düşünülen diğer ajanlar, barbituratlar, opioid analjezikler, benzodiazepinler, alkol, sıcaklık,
merkezi ve periferik katekolamin düzeylerini değiştiren ilaçlardır (rezerpin, alfa-metildopa).
Sevofluran, insanda doza bağımlı solunum depresyonuna neden olmaktadır. Anestezi
sonrasında solunum depresyonundan çıkış hızlıdır. Đndüksiyonda nefes tutma, apne,
laringospazm, öksürük gibi solunum komplikasyonları görülme sıklığı azdır. Hipoksik
pulmoner vazokonstriksiyonu korumaktadır. Tek akciğer ventilasyonunda, kan gazı
değerlerinde diğer anesteziklerden farkı saptanmamıştır.
18
2.I.E.Merkezi sinir sistemi etkileri:
Sevofluran, epileptik aktiviteye neden olmayıp EEG bulgularının izoflurana benzediği
belirtilmiştir.
19
Kitaguchi ve ark.,
20
serebrovasküler hastalığı olanlarda 0.88 MAK (% 1.5
volüm) sevofluran ile serebral otoregülasyonun korunduğunu bildirmişlerdir. Bununla birlikte
1.2 MAK sevofluran anestezisinde dahi otoregülasyonun sürdürüldüğü gösterilmiştir.
21
2.I.F.Nöromusküler etkileri:
Sevofluran, nöromusküler blokerlerin etkisini doza bağlı olarak potansiyalize eder.
Farmakolojik yolla geri çevrilme mekanizmasını bozar. Tüm inhalasyon ajanları gibi
nöromüsküler bileşkeyi duyarlılaştırabilirler.
22
11
2.I.G.Hepatik etkileri:
Sevofluran, insanlarda ağırlıklı sitokrom P 450’nin 2E
1
fraksiyonu ile deflorine edilir,
2A
6
ve 3A izoformu da sevofluran defluronizasyonuna katkıda bulunmaktadır. Sevofluran
metabolizması, barbitüratlar tarafından indüklenmemektedir. Đzoniazid ve etanolün uzun
süreli kullanımıyla indüklenebilir.
Sevofluran, trifloroasetik asit (TFA) bileşiklerine metabolize olmayan ilk florlu
anesteziktir. Çapraz duyarlılaşma ve immunolojik kökenli hepatotoksisite riski yok denilecek
kadar azdır.
23
Eger ve ark.,
24
tarafından yapılan çalışmada, düşük taze gaz akım hızlarında sevofluran
maruziyetinde karaciğer fonksiyonlarındaki değişiklik desfluran grubu ile benzerdi.
2.I.H.Renal etkileri:
Sevofluran, renal kan akımını önemsiz derecede düşürür. Konvansiyonel ölçüm araçları
(serum kreatinin, BUN, kreatinin klirensi) kullanılarak sevofluranın cerrahi hastalar ve
gönüllülerdeki renal etkilerinin diğer anesteziklerden farklı olmadığı gösterilmiştir.
Sevofluranın renal etkilerine duyarlı markerlar ile yapılan çalışmalarda geçici yükselmeler
olduğu görülmüştür.
Compound A; Sevofluran anestezisi sırasında, CO
2
absorbanları ile etkileşimi
sonucunda yıkım ürünleri oluşmaktadır. Bu yıkım ürünleri arasında Compound A,
çalışmalarda nefrotoksisitesi sebebi ile en fazla incelenmekte olan üründür. Compound A,
konsantrasyonunun artışında etkili olan faktörler;
*Düşük taze gaz akımı veya kapalı devre kullanımı,
*Baralaym kullanımı (sodalaymdan fazla oluşmaktadır),
*Anestezi sisteminde sevofluranın yüksek konsantrasyonda olması,
*Absorbanın yüksek ısısı,
*Dakika ventilasyonu,
*Absorbanın tipi (NaOH ve KOH içeriği),
*Absorbanın su içeriği (Sodalaym, ne kadar kuru olursa volatil anestezikleri absorbe
etmesi ve parçalanması o kadar fazladır).
Ratlarda yapılan çalışmalarda, 3 saat süre ile 50-100 ppm arası Compound A maruziyeti
böbrek tübül epitelinde geri dönüşümlü hasar ve böbrek işlevinde hafif bozulmalar
yapmaktadır. Compound A kendisi nefrotoksik değildir. Karaciğerde glutatyona bağlanır,
ekstrahepatik sistein S-konjugatlarını yapar ve merkaptürik asitlere N-asetilasyon ile yıkılır,
sonra böbrek yoluyla atılır (detoksifikasyon yolu). Bir başka metabolik yol sistein-S-
konjugatlarının böbrekteki β-Liyaz ile reaktif nefrotoksik ara ürünlere metabolize olmasıdır
12
(toksifikasyon yolu). Ratlarda böbrek dokusundaki β-Liyaz etkinliği 10 kat daha yüksektir.
Bu durumda Compound A’nın insanlar için toksikasyonunun daha az olabileceği
düşünülebilir. 0,5-1 lt/dk taze gaz akımları ile kullanılacaksa, potasyum içermeyen sodalaym
veya en iyi seçenek kalsiyumhidroksitlaym kullanılmalıdır. Düşük taze gaz akımlı sevofluran
anestezisinde hiçbir zaman baralaym kullanılmamalıdır.
25
Kharash ve ark.,
26
çalışmalarında ratlarla insanları kıyasladıklarında düşük akımlı
sevofluran anestezisinde, daha düşük Compound A meydana geldiğini gözlemişlerdir. Bunun
nedenini Compound A’nın, ratlarda β-Liyaz yolu ile meydana gelir iken insanda N-
Asetilasyon ile metabolize olmasına ve bu farklılığın türler arasında Compound A oluşumunu
değiştirmesine bağlamışlardır.
Gonsowski ve ark.,
27
çalışmalarında 23 grup Wistar ratını, 0-12,5-25-50-75-100-125-
150-175-200-225-250 ppm Compound A’ya, oksijen içinde 6 ve 12 saat maruz bırakarak
beyin, böbrek, akciğer, karaciğer, incebarsaktan doku örneği alıp incelemişlerdir. Compound
A’nın letal dozunu 6 saat maruziyette 203±4 ppm, 12 saat maruziyette 127±9 ppm olarak
tespit etmişlerdir. Kortikomedüller nekroz 25-50 ppm üzerinde 6-12 saat maruziyetlerde
ortaya çıkmıştır. 25-50 ppm maruziyet doza bağımlı hücre regenerasyonunu stimüle etmiştir.
Ebert ve ark.,
28
çalışmalarında Compound A maruziyeti sonucu böbreklerin birincil
hasarının proksimal tübüllerde nekrozis olduğunu, idrarda NAG (N-Asetil-β-D-
Glukozaminidaz), α GST (Glutatyon-S- Transferaz) atılımı, proteinüri, glukozüri meydana
geldiğini, uzun süre Compound A maruziyetinin BUN ve kreatinin artışı yaptığını
göstermişlerdir.
NAG (N-Asetyl-β -D-Glukozaminidaz)
Proksimal renal tübüllerden kaynaklanan lizozomal bir enzimdir. Duyarlı ve noninvaziv
renal tübüler hasar göstergesidir. Đdrarla atılımının artışı, birçok renal hastalıkta, operasyon
sonrasında ve transplantasyon rejeksiyonlarında görülmektedir. Ayrıca idrardaki NAG atılımı
antibiyotik kullanımı ile idrarda çıkan enzimlerle doğru orantılıdır. Bu sebeple idrarda NAG
atılımı ilaç kaynaklı renal problemlerde duyarlı bir göstergedir. Küçük cerrahi girişimler
sonrası idrardaki NAG seviyesi normalin iki katının üzerine çıkmaz.
13
2.II.DESFLURAN
Formülü
1,2,2,2-tetrafloroetil diflorometil eter yapısındadır.
F
H
F
C
C
O
F
F
C
F
H
F
Molekül ağırlığı: 168.04,
Özgül ağırlığı (4˚C-20˚C): 1.465,
Vaporizatör basıncı(mmHg): 24˚C’de 798 mmHg, 26 ˚C’de 869 mmHg.
Tablo III: Desfluran’ın doku çözünürlük katsayıları.
DESFLURAN
Kan / Gaz
0,42±0,02
Beyin / Gaz
1,3 ± 0,1
Kalp / Kan
1,3 ± 0,2
Karaciğer/Kan
1,3 ± 0,2
Böbrek / Kan
1,0 ± 0,1
Kas / Kan
2,0 ± 0,6
Yağ / Kan
27 ± 3
14
Tablo IV:Desfluranın farklı yaş gruplarında MAK değerleri.
YAŞ
% 100 O
2
içinde
% 60N
2
O-% 40 O
2
2.5 aylık
% 9,41±0,36
-
8.5 aylık
% 9,96±0,67
% 7,15±0,82
2
% 9,05±0,61
-
3
-
% 6,35±0,41
7
% 8,05±0,55
-
25
% 7,25±0,00
% 4,00±0,29
45
% 6,00±0,29
% 2,83±0,58
70
% 5,17±0,58
% 1,67±0,38
Desfluran, düşük kan-gaz eriyebilirlik katsayısına (0.42) sahip olmasının yanında
sodalaym stabilitesi ve minimal biyodegradasyon gibi fizikokimyasal özellikleri ile popüler
inhalasyon ajanlarından birisidir. Desfluran ile anestezi başlangıcı ve anesteziden derlenme
hızlıdır.
Desfluran, diğer inhalasyon anesteziklerinin aksine buhar basıncı çok yüksek
olduğundan 1 atmosfer basınçta, oda sıcaklığında (22.8˚C) kaynar. Bu özelliğinden dolayı
kullanımı için özel bir vaporizatöre ihtiyaç duyar. Florinasyon moleküler stabiliteyi arttırır,
güçlü asit ve bazlarla degradasyona dayanıklılık sağlar. Taze sodalaymda (nem oranı %15)
artan sıcaklıklarda dahi stabil olduğu yapılan çalışmalarda bildirilmektedir.
29
Kuru
sodalaymda karbonmonoksit (CO) oluşumuna sebep olabilir.
Yaş azaldıkça, MAK artar. Yapılan çalışmalarda remifentanil kullanımı ile MAK
değerinin azaldığı gösterilmiştir. Anestezi süresi etkilenmezken, vücut sıcaklığının 10˚C
azalması ile MAK %50 azalmaktadır.
2.II.A.Đ ndüksiyon ve uyanma:
Desfluranın, kan/gaz partisyon katsayısının düşük olması (0.42) indüksiyon ve uyanma
dönemlerinde alveoler konsatrasyonun hızla artıp azalmasında rol oynayacaktır. Alveoler
konsantrasyonun (F
A
), inspirasyon konsatrasyonuna oranı (F
Đ
) kısa zamanda 1.0 değerine
ulaşır. Çocuklarda kirpik refleksinin kaybolmasından derin anestezi oluşumuna kadar geçen
sürede refleks havayolu cevabı olarak öksürük, nefes tutma, laringspazm meydana gelebilir
.
30
Uyanma döneminin kısa olmasının pek çok avantajı vardır. Bu avantajlar ;
15
*Đnhalasyon ajanlarının metabolize olması sonucu oluşacak toksisite riski azalır,
*Kas gevşeticilerin etkisini arttırma potansiyelinin ortadan kalkması ile paralizinin daha
hızlı gerilemesi,
*Spinal kord refleksleri disinhibisyonuna bağlı tonik-klonik hareketler ajanın hızlı
eliminasyonu ile azaltılabilir,
*Günübirlik anestezide uyanmanın hızlı ve kaliteli olması avantajdır,
* Hastanede kalış süresini kısaltarak ekonomik avantaj sağlar.
2.II.B.Dolaşım sistemine etkileri:
Doza bağımlı miyokardı deprese eder. Ancak ventrikül kompliyansını değiştirmeyerek
izovolemik relaksasyonu uzatır, kalbin doluş gücü etkilenmez. Ventriküler aritmiye
predispozan değildir, epinefrinin aritmojenik etkisine kalbi duyarlı kılmaz. Koroner çalma
sendromuna neden olmaz.
Oksijenle kullanıldığında arter kan basıncını ve atım volüm indeksini doza bağımlı
olarak azaltır. Sistemik vasküler rezistans azalır ve kalp atım hızı artar.
31
Kalp hızı düşük
konsantrasyonlar da artış göstermezken 1 MAK civarında daha derin anestezide giderek artar,
kalp debisi doza bağımlı azalır. Plazma katekolamin seviyesinin artışı ile indüksiyonda yaşa
bağlı geçici taşikardi ve hipertansiyon olur.
32
Dostları ilə paylaş: |