Kullanıldığı zaman rengi
Etil Viyole
Beyaz
Mor
Fenoftalein
Beyaz
Pembe
Clayton sarısı
Kırmızı
Sarı
Etil oranj
Portakal rengi
Sarı
Mimoza 2
Kırmızı
Beyaz
Alveoler gazın tekrar solunması ısı ve nemi korur. Hiperkapninin önlenmesi için ekshale
edilen gazdaki CO
2
elimine edilmelidir. Bu sebeple, absorbanın etkinliği renk değişimi
dışında, hastada CO
2
birikim bulguları ile de yakından izlenilmelidir. Hipertansiyon yada
ardından gelişen hipotansiyon, taşikardi, pCO
2
’de artış, terleme ve yara yerinden sızıntı
tarzında kanamalar uyarıcı olmalıdır.
55
Absorbanların istenilen bir özelliği de inhalasyon anestezikleri ile karşılaştıklarında
toksik olmamalarıdır. Sodalaym ve baralaym zararsız olarak tanımlanırlar. Eskiden
kullanılmakta olan trikloroetilen, sodalaym ve ısı maruziyetinde nörotoksinler (fosgen gazı)
açığa çıkarmakta ve postoperatif ensefalit, kraniyal sinir paralizisi yapmakta idi.
56
5.DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZĐ:
Düşük taze gaz akımlı anestezi yöntemlerine ilgi son yıllarda giderek artmıştır. Anestezi
makinelerinin yüksek standarda sahip olması, anestezik gaz bileşimini sürekli ve ayrıntılı bir
biçimde analiz eden monitörlerin varlığı ve inhalasyon anesteziklerinin farmakodinami ve
farmakokinetikleri konusunda bilgi artışı, düşük akımlı anestezinin güvenli şekilde
25
uygulanabilmesini büyük ölçüde kolaylaştırmıştır. Düşük taze gaz akımlı tekniklere karşı
tedirginlik nedenleri, anestezistin tekniği bilmemesi, bu teknikler için anestezik gazların dozu,
anestezi makinelerinin uygunluğu konusunda belirsizliktir. Düşük akımlı anestezi teknikleri
ile ilgili terminoloji yeniden solutma oranına ya da taze gaz akım hızına dayandırılabilir.
Yeniden-solutma oranını belirleyen en önemli etken taze gaz akım hızıdır.
61
Düşük akımlı anestezi terimi, yarı-kapalı yeniden solutmalı bir sistemle uygulanan ve
yeniden solutma oranının en az % 50 olduğu inhalasyon anestezisi tekniklerini tanımlamak
için sınırlı bir anlamda kullanılmaktadır.
Modern
yeniden-solutmalı
sistemler
kullanıldığında, ancak taze gaz akım hızı 2 lt/dk’nın altına indirilirse, hastaların çoğu için
düşük akımlı anesteziden söz edilebilir.
Foldes ve ark., 1952 yılında 1 lt/dk’lık taze gaz akımını düşük akımlı anestezi olarak
öneren kişilerdir. Virtue, 1974 yılında, taze gaz akımının 0.5 lt/dk’nın üzerine çıkılmadığı
minimal akım adını verdiği bir teknik tanımlamıştır.
1982 yılında Grote ve ark., beş dakikalık yüksek akımlı başlangıç döneminden sonra
taze gaz akımını 1 lt/dk’ya düşürmüşlerdir. Düşük akımlı anestezinin uygulanım kolaylığı ve
basitliği nedeni ile üstünlüğünü savunmuşlar, anestezik gaz içerisinde oksijen ve volatil ajan
konsantrasyonlarını ölçen yeterli izlem cihazı varlığında özellikle kapalı sistem anestezi ile
tercih edilmesini önermişlerdir.
1985 yılında Foldes ve Duncalf yeterli denitrojenasyonun sağlanabilmesi için akımı
azaltmadan önce başlangıçta 10 dakika süre ile yüksek taze gaz akımını uyguladıktan sonra 1
lt/dk standart taze gaz akımına düşürülmesi gerektiğini ortaya koymuşlardır.
62
Tablo VIII: Düşük taze gaz akımları ile anestezi uygulamasına ilişkin farklı teknikler.
63
DÜ
Ş
ÜK TAZE GAZ AKIMLI ANESTEZ
Đ
YARI-KAPALI YEN
Đ
DEN
SOLUTMALI S
Đ
STEM
DÜ
Ş
ÜK AKIMLI ANESTEZ
Đ
0,5 lt/dk O
2
/ 0,5 lt/dk N
2
O
M
Đ
N
Đ
MAL AKIMLI ANESTEZ
Đ
0,3 lt/dk O
2
/ 0,2 lt/dk N
2
O
KAPALI YEN
Đ
DEN
SOLUTMALI S
Đ
STEM
KANT
Đ
TAT
Đ
F OLMAYAN
ANESTEZ
Đ
Gaz Hacmi Sabit
KANT
Đ
TAT
Đ
F ANESTEZ
Đ
Gaz Hacmi ve Anestezik
Gaz Bile
ş
imi Sabit
26
Tablo IX: Düşük akımlı anestezi teknikleri (taşıyıcı gaz: O
2
/N
2
O).
64
Düşük Akımlı Anestezi
Taze gaz akımı
sabit, 1 lt/dk
Taze gaz bileşimi
%50 O
2
, %50 N
2
O
Yeniden-solutma
kısmen
Gaz fazlası
var
Anestezik gaz bileşimi
anestezi süresince değişir
Teknik sınıflandırma
yarı-kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği
Minimal Akımlı Anestezi
Taze gaz akımı sabit, 0,5 lt/dk
Taze gaz bileşimi
%60 O
2
, %40 N
2
O
Yeniden-solutma
yüksek oranda
Gaz fazlası
minimal
Anestezik gaz bileşimi
anestezi süresince değişir
Teknik sınıflandırma
yarı-kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği
Kapalı sistemle kantitatif olmayan anestezi
Taze gaz akımı alınım ve kaçaklardan kayıp miktarına göre aralıklı
değiştirilir
Taze gaz bileşimi solutma devresindeki O
2
konsantrasyonuna göre
aralıklıdeğiştirilir.
Yeniden-solutma CO
2
absorbsiyonundan sonra ekshale edilen gazın
tamamı
Gaz fazlası
yok
Anestezik gaz bileşimi
anestezi süresince değişir
Teknik sınıflandırma
kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği
Kapalı sistemle kantitatif anestezi
Taze gaz akımı
O
2
, N
2
O ve anestezik ajan alınımına göre sürekli
değiştirilir
Taze gaz bileşimi
anestezik gaz bileşenlerinin alınımına göre sürekli
değiştirilir
Yeniden-solutma
CO
2
absorbsiyonundan sonra ekshale edilen gazın
tamamı
Gaz fazlası
yok
Anestezik gaz bileşimi
önceden ayarlanan değerlere göre anestezi
süresincesabit
Teknik sınıflandırma
kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği
27
Baker akım hızları için standart tanımlamalar vermiştir;
65
*Metabolik akım hızı 250 ml/dk,
*Minimal akım hızı 50-500 ml/dk,
*Düşük akım 500-1000 ml/dk,
*Orta akım 1-2 lt/dk,
*Yüksek akım 2-4 lt/dk.
Taze gaz akımı, isteğe göre dakika hacminin altındaki herhangi bir değere ayarlanabilir.
Ancak, taze gaz akımı hiçbir zaman hastanın alınımı ve solutma sistemindeki kaçaklar yoluyla
olan kayıplardan daha az olmamalıdır. Taze gaz akımı azaltıldıkça, sistemden atılan gaz
miktarı da o denli azalmakta ve yeniden-solutma oranı yükselmektedir. Yeniden-solutmalı bir
sistem hastanın dakika hacmine eşit miktarda taze gaz akımı ile kullanılırsa, yeniden-
solutulan gaz oranı ihmal edilebilecek kadar az olur. Gerçekte hastanın ekspire ettiği gazın
tümü gaz fazlası atılım valfinden dışarı atılır ve hasta neredeyse saf taze gaz solur. Taze gaz
akımı 4 lt/dk olarak kullanıldığında yeniden-solutma oranı yaklaşık %20’ye çıkar. Akım 2
lt/dk ya da altına düşürüldüğünde ise yeniden solutma oranı %50’ye ya da daha üzerine
çıkar.
62
Düşük akımlı anestezi sırasında, kazayla oluşacak gaz hacmi eksikliği, hem azalan
dakika hacminden, hem de tepe ve plato basınçlarında ani azalmaya neden olacağı için
ventilatör monitöründen çok çabuk fark edilir. Kazayla gaz hacmi eksikliği oluştuğunda,
anestezik gaz hacmini tamamlamak için taze gaz hacmi en az 1-2 dk süre ile arttırılmalıdır.
Anestezik gazların ısı ve nemliliği, düşük akımlı anestezide yüksek akımlı tekniklere
göre önemli derecede yüksek olduğu için özellikle ameliyathane ısısı havalandırma ile düşük
tutulduğunda hasta hortumları içinde su yoğunlaşması artar. Yoğunlaşmış suyun hortumların
en alt noktasında birikmesi, fokurdama sesleri oluşturabilir. Bu olay havayolu basınç eğrisine
tepeler ve ince dalgalanmalar şeklinde yansır. Hortumlar solutma sisteminden ayrılmalı, su
boşaltılarak hortumlar devreye tekrar bağlanmalıdır.
66
Düşük akımlı anestezi teknikleri, bu yöntemlerin güvenle uygulanabileceği uygun
monitörizasyonun varlığı, doğru çalışması, alarm sınırlarının dikkatle ayarlanması ve hasta
solutma sistemine bağlanır bağlanmaz alarmların çalışılabilir hale gelmesi koşulu ile
uygulanmalıdır. Standart anestezi monitörizasyonu EKG, kan basıncı, pulsoksimetri,
kapnometri, vücut ısısı ile birlikte hava yolu basıncı, dakika volümü, inspire edilen oksijen
konsantrasyonu, 1 lt/dk altındaki taze gaz akımlarında solunan gazdaki anestezik ajan
konsantrasyonu monitörize edilmelidir.
55,67
28
Đnspire edilen oksijen konsantrasyonunun alt alarm sınırı % 28-30’a, bağlantı ayrılma
alarmı tepe basıncından 5 cmH
2
O daha aşağıya, tıkanıklık alarmı 30 cmH
2
O’ya ve ekspire
edilen gaz hacmi alt alarm sınırı da istenen dakika hacminin 500 ml altına ayarlanmalıdır.
Düşük akımlı anestezi uygulamasında, indüksiyon için normal rutin sıra takip edilir;
preoksijenizasyondan sonra IV hipnotik ajan ve kas gevşetici kullanılarak endotrakeal
entübasyon yapılır. Hasta daha sonra yeniden solutmalı sisteme bağlanır. Taze gaz akım hızı
düşürülmeden önce yaklaşık 4 lt/dk yüksek taze gaz akımının kullanıldığı bir başlangıç
dönemine ihtiyaç vardır. Bu başlangıç döneminde, yeterli denitrojenasyon sağlanacak,
solutma sistemi içine taze gaz bileşimi doldurulacak ve yeterli anestezi derinliğini güvence
altına almak için gerekli anestezik konsantrasyona ulaşılacaktır. Denitrojenasyon, yüksek
akımla %100 O
2
ile ventilasyon yaptırılarak kandaki nitrojenden arınmanın sağlanmasıdır.
Denitrojenasyon ile akciğerdeki nitrojen uzaklaştırılarak, yerini O
2
’ne bırakır; böylece
fonksiyonel rezidüel kapasite ve oksijen rezervi artar. Denitrojenasyon 4-5 lt/dk arasında taze
gaz akım hızı kullanılarak yaklaşık 6-8 dk’da tamamlanır. Düşük akımlı anestezi uygulamak
için taze gaz akımı 1 lt/dk’ya azaltılır.
Taze gaz akım hızının azaltılması yeniden solutma oranında belirgin bir artışla
sonuçlanır. Đnspire edilen oksijen konsantrasyonunu %30 vol’ün üzerinde tutabilmek için
akım düşürüldüğü anda oksijen konsantrasyonunu en az %40’a, hatta %50’ye yükseltmek
gerekir. Devre dışı vaporizatör kullanıldığında akım hızının düşürülmesi ile orantılı olarak
solutma sistemine verilen anestezik buhar miktarı da azalacaktır. Solutulan gaz bileşimi içinde
0,8xMAK anestezik konsantrasyonunu koruyabilmek için taze gaz içindeki anestezik
konsantrasyon arttırılmalıdır.
Zaman sabitesi, hastaya özgü alınımın sabit olduğu varsayılırsa, kısmen dolaşan gaz
hacmi ile doğru orantılı, solutma sistemine verilen ajan miktarı ve taze gaz akımı ile ters
orantılıdır. Uzun zaman sabitesi nedeni ile anestezi süresine bağımlı olarak, düşük akımlı
anestezi uygulamasında cerrahi girişimin bitiminden 15-30 dk önce düşük taze gaz akım hızı
korunurken, vaporizatör kapatılarak taze gaz içine volatil ajan verilmesi durdurulabilir. Akım
ne kadar düşükse, anestezik konsantrasyonundaki azalma o kadar yavaştır. Daha sonra
hastanın spontan solunumu yeterli hale gelene kadar elle yardımlı solutma yapılır. Sistemdeki
anestezik gazları bütünüyle uzaklaştırmak için ekstübasyondan yaklaşık 5-10 dk önce APL
valfi açılır; azotprotoksit kesilir ve oksijen akım hızı 4-6 lt/dk’ya yükseltilir. Hastanın erken
postoperatif bakımı olağan şekilde sürdürülür.
68
29
5.1.Düş ük akımlı anestezinin uygulanabilirliliğ i:
Düşük akımlı anestezinin güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için tidal volümün taze
gaz akımından bağımsız olduğu, sistem direnci düşük anestezi cihazları kullanılmalıdır.
Rutin bakım yapılmak koşulu ile anestezi makinelerinin neredeyse hepsi 1 lt/dk’ya
kadar düşük bir taze gaz akımıyla anestezi uygulamasına elverişlidir. Kaçak miktarının izin
verilen sınırın üstünde olmadığından emin olmak için solutma sistemleri kaçak yönünden
üretici firmanın önerilerine uygun şekilde test edilmelidir. Ortak Avrupa Standardı EN 740
gereğince, bütün absorbsiyonlu halka sistemlerindeki kaçak testinin sonucu 3 kPa (30
cmH
2
O) basınçta 150 ml/dk sınırının altında olmalıdır.
69
Julian anestezi cihazı ve ş eması
Julian anestezi makinesi, piyasaya sunulan Dräger makineleri içinde taze gaz akımının
elektronik olarak denetlendiği ilk üründür. Makine açıldığında otomatik olarak çok basamaklı
bir test işlemi başlar. Elektronik denetimli gaz akım sistemi, minimal akımlı anestezi için
gerekli olan 0.5 lt/dk’ya kadar duyarlı bir şekilde çalışır.
30
Taşıyıcı gazın bileşimi (hava–oksijen, azotprotoksit-oksijen), toplam taze gaz akımı ve
oksijen konsantrasyonu ayarlanır. Taze gaz akımının 0.5 lt/dk’dan daha düşük bir değere
ayarlanması olanaksızdır. En düşük oksijen akımının 250 ml/dk ve taze gazdaki oksijen
konsantrasyonunun da %25 ile sınırlandırılmış olması, düşük akımlı tekniklerin uygulanması
sırasında solutma sistemi içinde azotprotoksit konsantrasyonu çok düştüğü zaman gaz
bileşiminin azotprotoksit lehine ayarlanabilmesini engeller. Asılı floating tasarımında fanus
içi körüklü ventilatörü, taze gaz akımını kompanse etme özelliğine sahiptir.
Sonuç olarak; Julian anestezi makinesi, düşük ve minimal akımlı anestezinin kolay ve
güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için elverişlidir.
70
5.2.Düş ük akımlı anestezinin avantajları:
Düşük akımlı anestezinin uygulanması gittikçe artmaktadır.Avantajları;
1-Atmosferin kirliliğ inde azalma: Solunum devrelerinde kaçak olmamasına çok dikkat
edilmesi ve atık sistemlerinin kullanılmasına rağmen yüksek akımlı anestezi ile çalışanlar,
volatil anesteziklere maruz kalmaktadırlar.
Oluşan bu atmosfer kirliliği, çalışan ameliyathane personelinde spontan abortus,
konjenital anomali, karaciğer, böbrek hastalıkları ve kanser insidansını arttırmaktadır. Atık
gaz sistemleri sayesinde ameliyathane atmosferinin kontaminasyonu azalmaktadır. Atık gaz
sisteminin olmadığı durumlarda, düşük akımlı anestezinin kullanılması anestezik gazlara
maruz kalmanın azaltılmasının en kolay yoludur. Düşük akımlı anestezinin kullanımı, atık
gaz sistemlerinden atmosfere atılan inhalasyon ajan konsantrasyonunun azalmasına da neden
olur.
Troposfer içindeki azotprotoksit konsantrasyonu her yıl % 0,25 artmaktadır. Bu gaz,
sera etkisi olarak da bilinen özelliği ile atmosferin ısınma sürecine katkıda bulunur.
Azotprotoksit molekülleri stabildir, 150 yıl varlıklarını sürdürürler. Stratosfere çıkabilirler ve
nitrik oksitleri oluşturarak ozon tabakasının tahribine katkıda bulunurlar. Ozon tabakası
hasarından sorumlu tutulan volatil anestezikler, kloroflorokarbon (CFC) grubundaki halotan,
enfluran ve izofluran’dır.
Endüstri amaçlı yıllık kloroflorokarbon üretiminde volatil anesteziklerin payı % 0,1’ den
fazla değildir. Montreal Konferansı’nın sonuçlarına göre halotan, enfluran ve izofluranı da
içeren kısmi halojenli kloroflorokarbonların üretimi aşamalı olarak azaltılacak ve 2030 yılında
da bütünüyle durdurulacaktır. Klor yerine flor içeren inhalasyon anestezikleri sevofluran ve
desfluran kloroflorokarbon değildir ve ihmal edilebilir düzeydeki sera etkileri ile ozon
tabakasına zarar vermedikleri düşünülmektedir. Montreal Konferansı’ndaki kararlarda bu iki
ajandan bahsedilmemektedir.
31
Günümüzde, modern ve ileri teknolojiye sahip yeniden solutmalı sistemlerin akılcı
kullanımı ile anestezik gazların çevre kirliliğindeki payı büyük ölçüde azaltılabilir.
71
2-Maliyette azalma: Yeni kullanıma giren anestezik ajanlar düşük çözünürlüktedirler.
Bu sebeple alınan anestezik buhar miktarı azalır. Anestezik potansiyelleri düşüktür. Solunum
sisteminde fazla parsiyel basınç oluşturmak için, fazla miktarda anestezik buhar verilmelidir.
Bu sebeple yüksek taze gaz akımı ile bu yeni ajanlar uygulanırsa fazla miktarda kullanılır.
Fazlası eksalasyon valfinden atılacaktır. Maliyetlerinin yüksekliği nedeni ile bu ajanların
tüketimini azaltan, düşük akımlı anestezi uygulanması avantajlı olması nedeni ile tercih
edilebilir.
72
Düşük akımlı anestezide, anestezik gaz tüketimindeki azalma doğal olarak maliyeti
azaltır. Rutin klinik uygulamada düşük akımlı tekniklerin yerleşmesine yönelik uygun
eğitimsel çabalarla inhalasyon ajanlarının tüketimini % 65 oranında azaltmak mümkündür.
Düşük taze gaz akımı ile iki saatlik anestezi uygulaması sırasında desfluran kullanılacak
olursa, anestezik ajan tüketimindeki azalma belirgin olacaktır. Đnspiratuvar desfluran
konsantrasyonu %6 volüm iken 4.4 lt/dk yüksek akımda 161 lt desfluran buharı tüketilir.
Minimal akımda 33 lt’ye düşer.
73
Namikii ve ark.,
74
pediyatrik anestezide düşük akımlı anestezi uygulayarak sevofluran
tüketimini % 86 oranında azaltmışlardır.
3-Anestezik gaz ikliminde iyileşme: Nemlenmiş ve ısınmış olan ekshale edilen gazın
yeniden-solutulma oranının arttırılması ve aynı zamanda soğuk ve kuru taze gaz oranının
düşürülmesi ile anestezik gaz iklimi klinik bakımdan önemli düzeyde iyileştirilebilir.
Anestezik gazların uygun şekilde nemlendirilmesi ve ısıtılmasının, silialı epitelin işlevi
ve mukosilier temizlik üzerindeki önemi büyüktür.
75
Oda ısısında inspire edilen gazın göreceli nem oranı %50 olduğunda, 10 dakika sonra
silier hareketlerin durduğu gözlenebilir. Üç saat kuru gazlarla solutma, solunum yolu
epitelinde morfolojik hasar yapar. Đnspire edilen gazın ısısı ve neminin yetersiz olması
sekresyonları kurutur, mukus retansiyonu yapar. Bronşiyollerde kısmi tıkanıklık ile
mikroatelektaziler meydana gelir. Trakeabronşiyal iklimdeki iyileşme, solunum yolunda ısı ve
sıvı kaybını azaltır. Solutulan gazın ısı ve nemlilik yönünden düzelmesi boğaz ağrısının
anlamlı olarak azalmasını sağlar.
55
Anestezik solutma sırasında inspire edilen gazın mutlak nemliliğinin 17 ve 35 mgH
2
O/lt,
ısısının da 28 ve 32 ˚C arasında olması tercih edilmelidir.
Solutulan gazların iklimi; solutma sisteminin teknik tasarımı, absorbanın büyüklüğü,
hasta hortumlarının boyu ve ısı iletkenliği, ortam ısısı ve yeniden-solutma oranı ile belirlenir.
32
Düşük akımlı anestezi esnasında ölçülen ısı değerleri yüksek taze gaz akımı ile ölçülenlere
göre daha yüksektir.
75
Buijs,
76
karbondioksit absorbanı çıkışında 36-40 ˚C gibi yüksek olan solutulan gaz
ısısının, hasta hortum sisteminin inspiratuvar kolunda oluşan ısı kaybı ile hızla 20-24 ˚C’ye
düştüğünü göstermiştir.
Bengston,
77
yeniden solutmalı halka sistemi kullanarak 0,5 lt/dk taze gaz akımı ile 30 dk
sonraki gaz ısısını oda ısısının yaklaşık 6,8˚C üzerinde 28,5˚C olarak ölçmüştür.
Düşük taze gaz akımı kullanılan yeniden solutmalı bir sistemle anestezi uygulandığında,
nemlilik oranı yüksek taze akımlarına göre önemli düzeyde daha yüksektir. Đnspire edilen
gazların nemliliği temel olarak akımdan etkilenirken; ısısı, iletkenliğe bağlı (convective) ısı
kaybından, hortum sisteminin fiziksel özelliklerinden etkilenir.
Anestezi altındaki çıplak bir hastada solunum yolu ile ısı kaybı 15 kcal/kg’dır. Toplam
enerji kaybının % 10’unu teşkil etmektedir.
78
Dostları ilə paylaş: |