B o‘g‘im sindromi bilan kechadigan kasalliklarni qiyosiy tashhislash

Podagra. Podagra-surunkali kasallik bo‘lib, siydik kislotasi almashinuvini buzilishi sababli qonda uning miqdorini oshishi va to‘qimalarga natriyli tuzlarni (uratlar) o‘tirib qolishi natijasida rivojlanadi. U klinik jihatdan qaytalanuvchi o‘tkir artritlar va tofuslar (podagraga xos tugunchalar) hosil bo‘lishi bilan namoyon bo‘ladi. Katta yoshdagi aholining 2% podagra bilan og‘riydi va ayni vaqtda erkaklar orasida ayollarga nisbatan 20 marta ko‘proq uchraydi. Uni tarqalishi odamlarni puringa boy mahsulotlarni (go‘sht, baliq) va spirtli ichimliklarni (pivo, uzumdan tayyorlangan vino, aroq) ko‘p istemol qilishiga bog‘liq.

Odam organizmida siydik kislotasi purin parchalanishi natijasida hosil bo‘ladigan oxirgi mahsulot hisoblanadi. Uni qondagi zaxirasi 1000 mg. bo‘lib, kunda 650 mg. organizmdan buyraklar orqali (klirensi me’yorda bir daqiqada 9 ml) chiqarilib yuboriladi va yana shuncha miqdorda to‘ldiriladi. Qonda siydik kislotasi ozod natriy urati (erkaklarda -0,3 0,42 mmol/l, ayollarda – 0,24- 0,36 mmol/l) ko‘rinishida bo‘ladi. Siydik kislotasini organizmda ko‘p miqdorda hosil bo‘lishi, uni buyraklar orqali ajralishini kamayishi yoki har ikki omilni birga kelishi giperurikemiya holatiga olib keladi.

Podagra rivojlanishida uchta davr farqlanadi. Premorbid - klinik belgilarsiz kechuvchi giperurekimiya kuzatiladi va bu davr xali podagra deb hisoblanilmaydi. Intermittirlovchi davrida o‘tkir va simptomsiz xurujlar oralig‘ini navbatma-navbat kelishi kuzatiladi. Surunkali podagraga tofuslar, artrit va bo‘g‘imdan tashqari a’zolarni (50-75% hollarda buyrakni) shikastlanish belgilari mavjudligi xos. Kasallik ilk bor sog‘lom odamda parxezni buzgandan keyin (ko‘p miqdorda go‘sht mahsulotlarini va spirtli ichimliklarni istemol qilish) to‘satdan o‘tkir artrit xuruji bilan boshlanadi. Ayrim hollarda kasallikni rivojlanishi yoki avjlanishiga qonda siydik kislotasi miqdorini oshishiga olib kelishi mumkin bo‘lgan turli jarohatlar, asabiylashish, jismoniy zo‘riqish, infeksiya, xavoni o‘zgarishi, siydik haydovchi yoki boshqa turdagi dori vositalarni qabul qilish sabab bo‘lishi mumkin. Klassik podagra xuruji ko‘pincha tunda, aksariyat hollarda oyoq bosh barmog‘ini plyus-falang bo‘g‘imida o‘ta kuchli og‘riq, shish, va bo‘g‘im usti terisini qizarishi va keyinchalik uni ko‘chishi bilan boshlanadi. Bu holat bir necha soat davomida kuchayib boradi va isitmalash (≤40⁰S), qaltirash, leykotsitoz, ECHT oshishi bilan kechadi. Og‘riq kuchliligidan bemor oyog‘ini qimirlata olmayldi. 5-6 kundan keyin yallig‘lanish belgilari kamaya boshlab, so‘nggi 5-10 kun ichida butunlay yo‘qoladi va bemor o‘zini batamom sog‘lom sezadi. Xurujlar har xil oraliqda paydo bo‘lib, har gal yangi ko‘plab bo‘g‘imlarni galma-galdan shikastlanishi bilan kechadi. Kasallik og‘ir kechganda, oyoq–qo‘lni barcha bo‘g‘imlari, hatto umurtqa pog‘onasi ham shikastlanishi mumkin, lekin toz-son bo‘g‘imi har qanday holatda ham intaktligicha qoladi. YAllig‘lanish jarayoni bir vaqtni o‘zida paylarga ham tarqalishi mumkin. Bunda tovon paylari va sumkachasini qattiqlashishi va og‘rishi kuzatiladi. Vaqt o‘tishi bilan xurujlar oralig‘i qisqarib boradi. Asta-sekin bo‘g‘imlarni uratlar ta’sirida emirilishi, ikkilamchi osteoartroz rivojlanishi sababli turg‘un deformatsiya va harakatni chegaralanishi paydo bo‘ladi. Bo‘g‘im to‘qimasini uratlar bilan infiltratsiyalanishi unda va bo‘g‘im oldi to‘qimada doimiy yallig‘lanish hamda surunkali tofusli artrit yoki uratli artropatiya rivojlanishiga olib keladi.

Kuzatishlar shuni ko‘rsatadiki, yuqorida tariflangan podagraning klassik turi 50-85% bemorlarda uchrab, qolgan 50-25% holllarda boshqa turdagi klinik belgilar bilan kechadi:

1. 
   o‘tkir osti turi yoshlarda yirik va o‘rtacha kattalikdagi bo‘g‘imlar mono yoki oligoartriti, ularda bir oz og‘riq va eksudatsiya bilan;
   
2. 
   revmatoid artritga o‘xshash turi kasallik uzoq davom etganda, kaftning mayda bo‘g‘imlari va tirsak bo‘g‘imini mono yoki oligoartrit ko‘rinishida shikastlanishi bilan namoyon bo‘ladi;
   
3. 
   psevdoflegmanoz turi birorta bo‘g‘imda monoartrit ko‘rinishida kechib, bo‘g‘im va uni atrofidagi to‘qimalarda kuchli yallig‘lanish belgilari hamda tana haroratini keskin ko‘tarilishi, qaltirash, leykotsitoz, ECHT ni oshishi, ya’ni flegmona yoki o‘tkir infeksion artrit klinikasi bilan birga keladi;
   
4. 
   infeksion–allergik poliartrit ko‘rinishida kechadigan turida tez orqaga qaytuvchi ko‘chib yuruvchi poliartrit kuzatiladi;
   
5. 
   kam belgilarsiz turi shikastlangan bo‘g‘im sohasida bir oz og‘riq va terini qizarishi bilan namoyon bo‘ladi;
   
6. 
   periartrit turida bo‘g‘im shikastlanmagan holda uning atrofidagi paylarda joylashadi;
   
7. 
   atipik turlar orasida bir muncha og‘irroq kechuvchi - podagrik status (holat) - surunkali podagrik artrit asosida to‘xtovsiz o‘tkir podagra xurujlari bilan namoyon bo‘ladi.
   

Kasallik uzoq vaqt davom etganda (3-6 yil), uning yana bir xos belgisi biriktiruvchi to‘qima bilan o‘ralgan urat tuzlaridan iborat bo‘lgan tugunchalar-tofuslar paydo bo‘lishi hisoblanadi. Tofuslar kasallik davomiyligi va giperurekimiyani og‘irlik darajasini ko‘rsatadigan asosiy belgilardan biridir. Ular ko‘proq quloq suprasida, oyoq va qo‘l barmoqlari atrofida, tirsakda, elka oldi sohasining yoyilish yuzasida, son va boldirda, peshonada, burunni tog‘ayli to‘sig‘ida joylashishi mumkin. Alohida tofuslar bir-biri bilan qo‘shilib konglomerantlar hosil qiladi. Tofuslar og‘riqsiz, sarg‘ish tusda, kattaligi to‘g‘nog‘ich boshidek yoki o‘rtacha hajmdagi olmadek, kasallikni qo‘zg‘alish davrida uni ichidagi oq rangdagi modda suyulishi va oqmalar orqali ajralishi mumkin. Ularda kamdan-kam hollarda yallig‘lanish kuzatiladi, chunki uratlar bakteritsid xususiyatga ega.

Podagra bilan og‘rigan 40% bemorlarda buyrak tosh kasalligi rivojlanib, uning xuruji buyrak kolikasi bilan birga kechadi va aksariyat bemorlarda ikkilamchi pielonefrit rivojlanadi. Ayrim bemorlarda podagrik nefropatiya-interstitsial nefrit (izostenuriya, mikrogematuriya, proteinuriya, silindruriya va AG), pielit, keyinchalik nefroskleroz kuzatiladi. Bu holatlarning barchasi oxir oqibat SBE rivojlanishiga olib keladi.

Podagra tashhisini qo‘yishda quyidagi mezonlardan foydalaniladi:

Rim mezonlari (1963 y.):

- siydik kislotasining erkaklarda 0,42 mmol/ldan, ayollarda 0,36 mmol/ldan yuqori bo‘lishi;

- tofuslar mavjudligi;

- sinovial suyuqlikda va to‘qimalarda natriyli siydik kislota tuzi kristallarini mikroskopik va kimyoviy tekshirishlar yordamida aniqlanishi;

- to‘satdan o‘tkir podagrik artrit xuruji va undan keyin 1-2 hafta davom etuvchi to‘liq klinik remissiya davri kuzatilishi.

Ushbu mezonlardan kamida ikkitasi mavjud bo‘lsa, tashhis ishonchli hisoblanadi. Bundan tashqari, kasallikni erta bosqichlarida tashhis qo‘yishda Amerika revmatologlari uyushmasi tomonidan taklif qilingan tashhisiy mezonlardan ham foydalaniladi.

I. Bo‘g‘im suyuqligida urat tuzlari kristallarini mavjudligi.

II. Kimyoviy yoki qutublovchi mikroskopik tekshirish yordamida tasdiqlangan, tarkibida urat tuzlari bo‘lgan tofuslarni mavjudligi.

III. Quyida sanab o‘tilgan 12 ta belgidan 6 tasi mavjud bo‘lsa:

1. 
   anamnezida bittadan ortiq o‘tkir artrit xuruji kuzatilsa;
   
1. 
   kasallikning birinchi kunidayoq yallig‘lanishni barcha belgilari rivojlansa;
   
2. 
   artrit monoartrit ko‘rinishida bo‘lsa;
   
3. 
   shikastlangan bo‘g‘im atrofidagi teri qizarishi aniqlansa;
   
4. 
   oyoqni bosh barmog‘ini plyus - falang bo‘g‘imida shish yoki og‘riq kuzatilsa;
   
5. 
   oyoq bo‘g‘imlarini bir tomonlama shikastlanishi qayd etilsa;
   
6. 
   tofusni eslatuvchi tugunchalar paydo bo‘lsa;
   
7. 
   giperurekimeya;
   
8. 
   birinchi plyus –falang bo‘g‘imni bir tomonlama zararlanishi aniqlansa;
   
9. 
   bo‘g‘imlarda assimmetrik zararlanish kuzatilsa;
   
10. 
    rentgenogrammada eroziyalarsiz subkortikal kistalar aniqlansa;
    
11. 
    bo‘g‘im suyuqligida mikroorganizmlar mavjud bo‘lmasa.
    

Podagrik artritning quyidagi rentgenologik bosqichlar farqlanadi:

I bosqich – suyaklarning subxondral va chuqurroq qatlamlarida yirik kistalar (tofuslar) paydo bo‘lishi, ba’zan yumshoq to‘qimalarning zichlanishi;

II bosqich – bo‘g‘imga yaqin sohada yirik kistalar va bo‘g‘im yuzasida kichik eroziyalar, bo‘g‘im oldi yumshoq to‘qimalarining doimiy zichlanishi, ba’zan kalsifikatlar (9 yildan so‘ng) hosil bo‘lishi;

III bosqich – bo‘g‘im yuzasini 1/3 qismidan kam bo‘lmagan sohada keng erroziyalar, epifiz osteolizi, yumshoq to‘qimalarning zichlanishi va ohaklanishi (10-15 yildan so‘ng).

Podagra tashhisini qo‘yishda bemor shikoyati, anamnezi, ob’ektiv ko‘rik va tekshirishlar yordamida aniqlangan tashhisiy mezonlarga hamda sinovial suyuqlik tahliliga (urat kristallarin topilishi) asoslaniladi.

Davolash xurujlarni oldini olish, uni bartaraf etish, urat tuzlarini to‘qimalarga o‘tirib qolishini kamaytirishga qaratilgan. Xurujlarni oldini olish uchun giperurekimiya holatiga olib kelishi mumkin omillarni bartaraf etish va parxezga rioya shilish lozim. O‘tkir podagra xurujini davolashda kolxitsin birinchi kuni har 2 soatda 1 mg (kuniga 4 mg gacha), keyingi kunlari sekin–asta kamaytirib boriladi. Bo‘g‘im sindromini bartaraf etishda NYAQV dan pirazolon guruhiga tegishli bo‘lgan butadion (fenilbutazon) samarali hisoblanadi. U kuchli og‘riqsizlantirish, haroratni tushirish, yallig‘lanishga qarshi ta’sirga ega. Reopirin bilan yoki boshqa YAQDV (indometatsin, voltaren, ibuprofen, naproksin) bilan birgalikda qo‘llash mumkin. YUqoridagi vositalar yaxshi samara bermaganda va zaruriyat bo‘lganda, GKS (prednizolon kuniga 20-30 mg) qisqa muddatda tavsiya etiladi.Xuruj bartaraf etilgandan keyin podagra bilan og‘rigan barcha bemorlarni davolashda purin almashinuvi buzilishi turidan kelib chiqqan holda quyidagi guruh dori vositalaridan foydalaniladi.

1. 
   Urikodepressiv vositalar (ksantinoksidaza fermentini ingibirlash yo‘li bilan siydik kislotasi sintezini kamaytiradi) - allopurinol (tiopurinol 0,1 g) kuniga 100 mg.dan tavsiya etilib, keyin har kuni 100 mg oshirib (kasallik engil darajadagi og‘irlikda kechganda 300 mggacha, o‘rta og‘irlikda va og‘ir kechganda esa 400-800 mggacha) buyuriladi va 7-10 kundan keyin qonda siydik kislotasi miqdori me’yoriga kelgach 4-6 oy davomida uning miqdori kamaytirib boriladi. Undan keyin uzoq vaqt davomida ushlab turuvchi miqdorda qabul qilish tavsiya etiladi.
   
2. 
   Urikozurik vositalar (buyraklarda siydik kislotasi sekretsiyasini ko‘paytirish va uratlar reabsorbsiyasini kamaytirish yo‘li bilan uni ekskretsiyasini oshiradi)- benemid (probenetsid) avval 0,5 gdan kuniga 2 marta, keyinchalik giperurekimiya darajasidan kelib chiqib uni miqdori oshiriladi (kuniga 2 ggacha) va bir necha yil davomida qabul qilish tavsiya etiladi. Anturan (sulfinpirazon) 0,1 gdan kuniga 3-4 marta, etamid (siydik kislotasi reabsorbsiyasini kamaytiradi) 0,35 gdan 3-4 marta 10-12 kun davomida (davolash kursi yilda 3-4 marta qaytariladi) yoki benzobromaron (dezurik) 0,1 g, kuniga ½ tabletka ovqat vaqtida qabul qilish buyuriladi. Ushbu guruh vositalar berilganda, bemorlar kuniga 2-2,5 l ishqorli suyuqlik qabul qilishlari lozim. Davolashning birinchi kunlari bo‘g‘im sindromi kuchayishi mumkin, bunday hollarda NYAQV qo‘llaniladi.
   
3. 
   Aralash ta’sirga ega bo‘lgan podagraga qarshi vositalar-dorilarni nojo‘ya ta’sirini kamaytiradi va buyrakda tosh hosil bo‘lishini oldini oladi. Allomaron (100 mg allopurinol + 20 mg benzobromaron) kuniga 1 tab (yuqori urekimiyada 2-3 tab) dan 3-6 oy davomida qabul qilish tavsiya etiladi. Bemorda SBE mavjud bo‘lsa, ikkinchi va uchinchi guruh vositalarni qo‘llash man etiladi .
   

Podagra bilan og‘rigan bemorlar uzoq vaqt davomida revmatolog va UAV nazoratida bo‘lishlari lozim. Kasallik engil kechganda, bemorlar yilda 2 marta ko‘rikdan o‘tadilar va zaruriyat bo‘lganda QVP yoki OP sharoitida kompleks davo o‘tqaziladi, o‘rta og‘irlikda va og‘ir kechganda esa har 3 oyda ko‘rikdan o‘tkazilishlari va ixtisoslangan bo‘limda davolanishlari kerak. Yilda bir marta bo‘g‘imlar rentgenografiyasi va buyrakni UTT o‘tkaziladi.

Xurujlar orasidagi davrda bemorlarga fizioterapiya va sanator-kurort davo tavsiya etiladi. Katta tofuslar va oqmalar hosil bo‘lganda, bo‘g‘im oldi to‘qima infiltratsiyasida, bo‘g‘im yuzasidagi to‘qima va suyaklar epifizi emirilganda, jarrohlik amaliyotini qo‘llash mumkin.

Pirofosfatli artropatiya. Pirofosfatli artropatiya-ko‘p miqdorda profosfat kalsiy digidrat tuzlarini hosil bo‘lishi va bo‘g‘im to‘qimalariga o‘tirib qolishi natijada ularni (asosan bo‘g‘im yuzasidagi tog‘ay qavatini (xondrokalsinoz)) ohaklanishi bilan namoyon bo‘ladi hamda necha klinik ko‘rinishlarda kechadi.

1. 
   Psevdoosteoartroz turida tizza, kaft–bilak, toz-son, kam hollarda boldir–tovon, kaft–falanga bo‘g‘imlari shikastlanadi. Ushbu guruh bemorlar shikastlangan bo‘g‘imlarda harakat vaqtida va uzoq vaqt tikka turganda og‘riqqa shikoyat qiladilar. Ko‘rikda bo‘g‘im sohasida bir oz shish, defiguratsiya va harakatni chegaralangani aniqlanadi.
   
2. 
   Psevdopodagra turi bir yoki bir nechta bo‘g‘imlarda (ko‘pincha tizza bo‘g‘imi) to‘satdan xurujsimon og‘riqlar bilan boshlanadi. SHikastlangan bo‘g‘im sohasida yaqqol namoyon bo‘lgan shish, terini mahalliy qizarishi, harakatni chegaralanishi kuzatiladi va tana harorati ko‘tariladi. Xurujlar 1-2 hafta davom etadi va izsiz yo‘qoladi.
   
3. 
   Psevdorevmatod artrit turi ko‘plab, asosan qo‘l va oyoq panjalari mayda bo‘g‘imlarida to‘rg‘un yallig‘lanish belgilari bilan kechadi. RA dan farqli o‘laroq, ularda bo‘g‘imlar deformatsiyasi kuzatilmaydi. Rentgen tekshirishda kista va eroziyalar, qon zardobida RO aniqlanmaydi.
   
4. 
   Psevdoneyropatik turi siringomieliyada yoki orqa miya qurishida kuzatiladigan neyropatik artropatiyani eslatadi. Ayni vaqtda bir yoki bir nechta yirik bo‘g‘imlarda yaqqol namoyon bo‘lgan destruksiya kuzatiladi.
   
5. 
   Ankilozlovchi spondiloartritga o‘xshash turi amaliyotda kam uchrab, periferik bo‘g‘imlar shikastlanishi, umurtqa pog‘onasida og‘riq va harakatni chegaralanishi, rentgen tekshirishda umurtqalar aro disk kalsinozi bilan kechadi. Sakroilit belgilari va sindesmofitlar kuzatilmaydi.
   
6. 
   Destruktiv turi asosan 60-70 yoshlardagi ayollarda uchrab, avj olib boruvchi poliartrit ko‘rinishida kechadi. Asosan tizza, toz-son, elka va kaft-bilak bo‘g‘imlari shikastlanadi. Bemorlar uzoq vaqt davom etuvchi va avj olib boruvchi og‘riqlarga shikoyat qiladilar. SHikastlangan bo‘g‘imlar atrofida kuchli shish aniqlanadi, bo‘g‘im shakli o‘zgaradi, surunkali gidroartroz (ayrim hollarda gemoartroz) belgilari kuzatiladi va bo‘g‘im faoliyati buziladi. Toz–son bo‘g‘imini shikastlanishi juda og‘ir kechib, suyaklarni tez destruksiyalanishi va lizisi bilan kechuvchi o‘tkir osti yoki surunkali koksopatiya ko‘rinishida namoyon bo‘ladi.
   

Ushbu kasallik yuqoridagi turlarni birga kelishi bilan yoki umuman klinik belgilarsiz (latent) kechishi mumkin. Bundan tashqari, bemorlarda periartikulyar to‘qima, sinovial xalta va paylarni shikastlanish belgilari kuzatiladi. Rentgen tekshirishda bo‘g‘im yuzasidagi gialinli tog‘ay qavatini kalsifikatsiyasi (xondrokalsinoz) aniqlanadi. Bo‘g‘im yuzasi konturini takrorlovchi chiziqli soyalanishi (bo‘g‘im konturini ikkilanishi) qayd etiladi. SHu bilan bir qatorda, sinovial qobiq, bo‘g‘im kapsulasi, periartikulyar to‘qima, pay va mushaklarda hamda bog‘lamlarda ko‘plab simmetrik o‘choqli kalsifikatlar aniqlanadi, bo‘g‘imda artrozga o‘xshash degenerativ o‘zgarishlar, suyakni subxondral sohasida kistasimon oqarishlar hamda osteofitlar kuzatiladi.

Pirofosfatli artropatiyaning tashhisiy mezonlari:

• 
  kalsiy pirofosfat kristallarini bo‘g‘im suyuqligida va to‘qima bioptatida aniqlanishi va uni tarkibini rentgenli difraksiya usuli yordamida tasdiqlanishi;
  
• 
  sinovial suyuqlikda va tog‘aylarda kalsiy pirofosfat kristallari kabi optik xususiyatga ega bo‘lgan mono va triklinli kristallarni kompensator qo‘llash bilan o‘tkaziladigan qutiblovchi mikroskopiya usuli yordamida aniqlash;
  
• 
  rentgen tekshirishda tog‘aylarni oxaklanish (xondrokalsinoz) belgilarini aniqlash;
  
• 
  tizza yoki boshqa yirik bo‘g‘imlarda o‘tkir artrit xuruji kuzatilishi;
  
• 
  asosan tizza, toz-son, kaft-bilak, tirsak, elka yoki kaft falanga bo‘g‘imlarida o‘tkir xurujlar bilan kechuvchi surunkali artrit rivojlanishi.
  

Pirofosfatli artropatiya tashhisi birinchi yoki ikkinchi va uchinchi mezonlar birga kelganda ishonchli hisoblanadi.

Ushbu kasallik sababi va metabolizmni buzilish mexanizmi noaniqligi tufayli patogenetik davo choralari mavjud emas. O‘tkir artrit xuruji podagra kabi davolaniladi. Uning boshlanishida kolxitsin kuniga 2 mgdan beriladi. Lekin unga nisbatan NYAQV (indotsid kuniga 100-150 mg yoki butadion 0,15 gdan kuniga 4-6 marta) ancha samaraliroqdir. Bo‘g‘imlardagi yallig‘lanish jarayoni o‘ta yuqori faollikda kechganda, bo‘g‘im ichiga GKS (gidrokartizon, kenalog) yuborilsa, og‘riq va yallig‘lanish belgilari 2-3 kun ichida yo‘qoladi.

Surunkali pirofosfatli artropatiya xuruji ham xuddi yuqoridagidek davolaniladi. Xurujlar orasidagi davrda fizioterapevtik muolajalar va sanator- kurort davo tavsiya etiladi.
Deformatsiyalovchi osteoartroz

UAV faoliyatida ko‘p uchraydigan bo‘g‘im kasalliklaridan biri deformatsiyalovchi osteoartroz (DOA) - bo‘g‘imlarni degenerativ distrofik kasalligi bo‘lib, uning asosida tog‘aydagi degenerativ o‘zgarishlar yotadi. Keyinchalik bo‘g‘im yuzasida kuzatiladigan jarayonlar natijasida chekkalarida osteofitlar paydo bo‘lishi, bo‘g‘imni deformatsiyalanishi hamda bir oz sinovit belgilari rivojlanishi kuzatiladi.

Kasallik 40-60 yosh oralig‘idagi aholining 10% da (aksariyat hollarda ayollarda), 60 yoshdan kattalarning barchasida uchraydi va birlamchi hamda ikkilamchi bo‘lishi mumkin. Birlamchi DOA o‘zgarmagan bo‘g‘imda ko‘p hollarda jismoniy zo‘riqish natijasida rivojlanadi. Uni rivojlanishida ichki va tashqi omillarni o‘zaro ta’siri muhim ahamiyatga ega. Ichki omillar - tayanch -harakat tizimi tuzilishidagi o‘zgarishlar (yassi oyoqlik, displaziya, genu varum, genu valgum, umurtqa pog‘onasi skaliozi), ortiqcha tana vazni, endokrin o‘zgarishlar, umumiy va mahalliy qon aylanishini buzilishi, surunkali kasalliklar, jumladan, oldin o‘tkazilgan artritlar. Tashqi omillar-jismoniy zo‘riqish, bo‘g‘imdagi mikrojarohatlar, uni funksional zo‘riqishi (kasbiy, sport), gipermobilligi (serharakatlik), noto‘g‘ri ovqatlanish, intoksikatsiya va kasbiy xavf omillari, spirtli ichimliklarni suistemol qilish yoki u bilan zaharlanish, o‘tqazilgan virusli kasalliklar. Ikkilamchi DOA esa jarohatlanish, endokrin kasalliklar (QD, akromegaliya), metabolik o‘zgarishlar (gemoxromatoz, oxranoz, podagra) va bo‘g‘imlarni boshqa kasalliklari (RA, infeksion artritlar) ta’sirida bo‘g‘im yuzasidagi tog‘ayda birlamchi o‘zgarishlar asosida rivojlanadi. Ko‘rik natijasida artrozlarni aniq birlamchi yoki ikkilamchi guruhlarga ajratish murakkab. CHunki avval birlamchi hisoblangan artroz tekshirishlar natijasida ikkilamchiligi yoki aralash kelib chiqish mexanizmiga ega ekanligi tasdiqlanmoqda.

Ushbu kasallikda og‘irlik ko‘p tushadigan oyoqlardagi yirik bo‘g‘imlar (tizza, tos-son, boldir tovon), umurtqa pog‘onasi hamda qo‘l panjasi distal falangalararo bo‘g‘imlari ko‘proq shikastlanadi. Kasallik avval bitta bo‘g‘imdan boshlanib, ma’lum muddat o‘tgach jarayon boshqa simmetrik bo‘g‘imlarda ham boshlanadi.

Tashhisiy mezonlari:

- bo‘g‘imlardagi og‘riqlar kunning oxirida yoki tunning birinchi yarmida paydo bo‘lib, tinch holatda kamayishi yoki umuman yo‘qolishi;

- bo‘g‘imdagi og‘riqlar mexanik, jismoniy zo‘riqishdan keyin paydo bo‘lishi yoki kuchayishi, vaqti–vaqti bilan «bo‘g‘imning bloklanish» belgisi (bo‘g‘im yuzasi oralig‘iga nekrozlangan tog‘ay bo‘lakchasini tushib siqilib qolishi sababli, to‘satdan bir oz harakatda ham keskin og‘riq paydo bo‘lishi va ma’lum harakatlar yordamida bo‘g‘im “sichqoncha”si chetga chiqazilgandan keyin uni yo‘qolishi) kuzatilishi;

- og‘riq harakatning boshida (“startli” birinchi qadamda) paydo bo‘lib, keyin yo‘qolishi va bo‘g‘imda jismoniy zo‘riqish ko‘payganda yana kuzatilishi;

- bo‘g‘imlar harakatlanganda kripitatsiya (qisirlash) aniqlanishi;

- suyakdagi o‘zgarishlar tufayli (jumladan, Geberden va Bushar tugunlari) bo‘g‘imda turg‘un deformatsiyalar (17-rasm) rivojlanishi;

- tos-son bo‘g‘imidan tashqari, boshqa shikastlangan bo‘g‘imlarda harakatni bir oz chegaralanishi;

- bemor anamnezida bo‘g‘imlarni mexanik zo‘riqishi, shikastlanishi, yallig‘lanishli yoki metabolik kasalliklari mavjudligi;

- bemorda qomatni, mahalliy qon aylanishini buzilishi, neyroendokrin kasalliklar borligi hamda uning ota–onasida artroz mavjudligi;

- rentgen o‘zgarishlar.

Ushbu kasallik jarayonni joylashishiga ko‘ra o‘ziga xos klinik ko‘rinishga ega va turlicha kechadi. Quyida amaliyotda ko‘p uchraydigan klinik turlariga qisqacha to‘xtalib o‘tamiz.

Koksartroz (toz-son bo‘g‘imi osteoartrozi) - osteoartrozning og‘ir turi hisoblanib, uni 42,7% ni tashkil etadi. U avj olib boruvchi kechishga ega bo‘lib, aksariyat hollarda qisqa vaqt ichida bo‘g‘im faoliyatini yo‘qolishi va bemor nogiron bo‘lib qolishi mumkin. Birlamchi koksartroz 40 yoshdan katta bo‘lgan ayol va erkaklar orasida bir xilda uchraydi, lekin ayollarda og‘irroq kechadi. U bemorlarning 1/3 qismida ikki tomonlama bo‘ladi. Koksartrozning asosiy klinik belgisi mexanik harakatda toz-son bo‘g‘imi sohasida yurganda kuzatilib, tinch holatda yo‘qoluvchi va yana birinchi qadamdayoq paydo bo‘luvchi og‘riq hisoblanadi. Og‘riq xarakteri turlicha bo‘lib, kasallik boshida u tizza bo‘g‘imi, chov, dumg‘aza, son yoki bel sohasida bo‘ladi. Asta-sekin bo‘g‘im harakatini chegaralanishi oshib boradi. Avval ichki rotatsiya, keyin sonni uzoqlashtirish hamda tashqi rotatsiya, kechroq sonni yaqinlashtirish va nihoyat uni bukish va yoyish chegaralanishi kuzatiladi. Ayrim hollarda ma’lum vaqtdan keyin o‘tib ketuvchi bo‘g‘imni “bloklanishi” (uni og‘riqli tiqilib qolishi, bir oz harakat ham qila olmasligi) paydo bo‘lishi mumkin. Ob’ektiv ko‘rikda bo‘g‘im sohasida yallig‘lanish belgilari bo‘lmagan holda palpatsiya va perkussiyada og‘riq aniqlanadi. Kasallikning yaqqol namoyon bo‘lgan davrida son, dumg‘aza, ayrim hollarda boldir sohasidagi mushaklar atrofiyasi kuzatiladi. SHikastlangan oyoq majburiy holatda bo‘ladi. Ushbu holatda bel sohasida kompensator giperlardoz, tozni shikastlangan bo‘g‘im tomonga og‘ishi va skolioz paydo bo‘ladi va shu sohadan o‘tuvchi nerv tolalari siqilib qolishi belgilari bilan birga kechadi. Toz–son bo‘g‘imida harakat butunlay yo‘qolishi bilan og‘riq ham to‘xtaydi. Koksartrozda bemorni yurishi o‘zgaradi. Avval biroz, keyinchalik kuchli oqsaydi, jarayon ikki tomonlama bo‘lganda esa “o‘rdaksimon yurish” (tanani bir u bir bu tomonga tashlab) kuzatiladi. Rentgen tekshirishda bo‘g‘im tirqishini torayishi, osteofitlar paydo bo‘lishi, suyakli o‘sishlar, son suyagi boshchasini kichrayishi va uni yarim chiqishi hisobiga oyoqni kaltalashishi, bo‘g‘im atrofidagi yumshoq to‘qimani oxaklanishi kuzatiladi.

Gonartroz - ko‘pincha ikkilamchi tizza bo‘g‘imini jarohatlanishi yoki qomatni buzilishi natijasida rivojlanib, koksartrozga nisbatan bir muncha yaxshi sifatli kechadi. U aksariyat hollarda 40-50 yoshdagi ayollarda ko‘proq uchraydi. Gonartrozni asosiy klinik belgisi yurganda, uzoq vaqt tikka turganda yoki zinapoyadan yuqoriga ko‘tarilganda bo‘g‘imni oldingi yoki ichki tomonida paydo bo‘lib, tinch holatda yo‘qoladigan og‘riq hisoblanadi. Og‘riq bilan birga 30 daqiqagacha davom etuvchi ertalabki karaxtlik, faol harakat vaqtida bo‘g‘imda qisirlash (kripitatsiya) kuzatiladi. Ayrim bemorlar oyoqlari chalishib ketishiga shikoyat qiladilar. Kasallik boshida bo‘g‘imda bukishni chegaralanishi, keyinchalik jarayon sekin-asta kuchayib borib bo‘g‘imni yozishni ham chegaralanishi qo‘shiladi. Palpatsiyada mahalliy og‘riq, bo‘g‘im qopchasini qalinlashishi va bo‘g‘im ichida qisirlash aniqlanadi. Vaqt o‘tishi bilan suyakli o‘sish, bo‘g‘im yuzasini remodelyasiyasi, yarim chiqish hamda son mushaklari atrofiyasi hisobiga bo‘g‘im deformatsiyasi kuzatiladi. Bo‘g‘imda bir oz bukilgan kontraktura rivojlanishi mumkin. 30-50% bemorlarda tizza bo‘g‘imini deviatsiyasi (o‘q bo‘ylab aylanishi –genu varum va genu valgum) yonbosh bog‘lamlarni bo‘shashib qolishi hisobiga bo‘g‘imda turg‘insizlik yuzaga keladi.

Qo‘l panjasi mayda bo‘g‘imlari osteoartroziga quyidagi belgilar xos:

• 
  distal falangalararo bo‘g‘imlarni yon (Geberden tugunchasi), proksimal falangalararo bo‘g‘imni tashqi-yon yuzasida (har tomonda bittadan Bushar bugunchasi) qattiq tugunchalar (osteofitlar hisobiga) mavjudligi. To‘gunchalar hosil bo‘lish davrida shu sohada kuyish, qadalish va uvishish hissi kuzatilib, u paydo bo‘lgach yo‘qolishi;
  
• 
  barmoqlardagi mayda bo‘g‘imlarda og‘riq va karaxtlik, distal falangalararo bo‘g‘imlarda harakatni chegaralanishi, ayrim hollarda oxirgi falangalarni lateral deviatsisyasi;
  
• 
  sinovit belgilari (shish, mahalliy qizarish, og‘riqni kuchayishi);
  
• 
  rentgenografiyada- osteofitlar, bo‘g‘im tirqishini torayishi, kam hollarda bo‘g‘im yuzasini destruksiyasi;
  
• 
  falangalararo bo‘g‘imlarni tugunchali osteoartrozi genetik moyillikka ega bo‘lib, ayol nasli bo‘ylab buvidan onaga va undan qizga uzatilishi;
  
• 
  Geberden va Bushar tugunchalarini mavjudligi osteoartrozni kechishida yomon oqibatlarga olib kelishidan dalolat berishi.
  

Poliosteoartrozga (artroz kasalligi, Kellgren kasalligi) - ko‘plab periferik va umurtqalararo bo‘g‘imlar shikastlanishi xos bo‘lib, asosida tog‘aylarni bosimga va jismoniy zo‘riqishga chidamligini pasayishi bilan kechuvchi markazlashgan genetik xondropatiya hamda bog‘lam – mushak tizimi holsizligi yotadi. Uni asosiy klinik belgilari quyidagilar:

• 
  uchta va undan ko‘p, birinchi navbatda, tizza, toz-son, distal falangalararo, kam hollarda oyoq barmoqlari, boldir-tovon bo‘g‘imlarini ikki tomonlama zararlanishi;
  
• 
  bir vaqtning o‘zida umurtqalararo disk osteoxandrozini (umurtqa pog‘onasining turli qismlarida og‘riq, paresteziya, nerv tolalari va umurtqa arteriyalari bosilib qolganda, reflekslarni pasayishi, bosh og‘rishi va aylanishi, ko‘rishni yomonlashishi) mavjudligi;
  
• 
  umurtqa pog‘onasini bo‘yin va bel qismi spondilezi;
  
• 
  turlicha periartritlar - elka-kurak, stiloidit, epikondilit, troxanterit;
  
• 
  tendovaginit.
  

Klinik kechishiga ko‘ra, DOA ni kam simptomli, manifest (sekin va tez avj olib boruvchi) turlari farqlanadi.

Kam simptomli turi aksariyat hollarda yoshlarda uchraydi va kuchli jismoniy zo‘riqishdan keyin 1-3 ta bo‘g‘imda uncha kuchli bo‘lmagan qisqa muddatli og‘riq yoki qisirlash hamda boldir sohasidagi mushaklar tirishishi kuzatiladi. Bo‘g‘imlar faoliyati buzilmaydi. Rentgenda bir yoki bir nechta bo‘g‘imlarda I-III bosqichga xos o‘zgarishlar aniqlanadi.

Sekin avj oluvchi turi turli yoshdagi aholi orasida uchrashi mumkin. Bo‘g‘im sindromi va boshqa klinik belgilar kasallikning 5 – yilidan keyin rivojlanadi. Harakat boshida kuzatiladigan bo‘g‘imdagi og‘riqlar havo o‘zgarganda, charchagandan keyin va sovuq qotganda paydo bo‘ladi. Ular simillovchi yoki qaqshatuvchi xususiyatga ega bo‘lib, regionar mushaklarni toliqishi, bo‘g‘imda harakatni chegaralanishi, vaqti – vaqti bilan “tiqilib” qolish hissi bilan birga kechadi. Rentgen tekshirishda I-II bosqichga xos o‘zgarishlar kuzatiladi.

Tez avj olib boruvchi manifest turi asosan yoshlar orasida uchraydi. Kasallik boshlangandan so‘ng 5 yil ichida barcha klinik-funksional o‘zgarishlar rivojlanadi. Tez–tez barcha bo‘g‘imlarda biroz harakatda ham kuchayuvchi og‘riqlar, mushaklar tirishishi kuzatiladi. Geberden va Bushar tugunchalari va boshqa bo‘g‘imlar deformatsiyasi aniqlanadi. Kasallikning erta bosqichlaridayoq periartrit, mushaklar atrofiyasi, sinovit, nevrologik o‘zgarishlar rivojlanadi. Rentgenda II-III bosqichga xos o‘zgarishlar aniqlanadi.

DOA tashhislashda ham bemor shikoyati, anamnezi va ob’ektiv ko‘rikda olingan ma’lumotlarni to‘g‘ri tahlil qilish muhim rol o‘ynaydi. Buni shikastlangan bo‘g‘im rentgenografiyasi, bo‘g‘im qopchasi biopsiyasi hamda sinovial suyuqlik tahlili to‘ldiradi.

Davolash bo‘g‘im va tog‘ayda degenerativ o‘zgarishlarni, undagi og‘riq va reaktiv sinovit belgilarini kamaytirishga, hamda bo‘g‘im faoliyatini yaxshilashga qaratilgan.

SHikastlangan bo‘g‘im zo‘riqishini kamaytirish undagi degenerativ o‘zgarishlarni avjlanishini oldini oladi. Bemorga uzoq vaqt davomida yurish va tikka turish, og‘ir yuk ko‘tarish, tez–tez zinapoyadan ko‘tarilish va tushish taqiqlanadi. YUrish 5-10 daqiqali dam olish bilan almashtirib turiladi va zaruriyat bo‘lganda hassadan foydalanish tavsiya etiladi. Bemor vaznini kamayishi bo‘g‘imlar zo‘riqishini ozaytiradi. Bemorni asosiy ishi uzoq vaqt yurish, tik turish yoki bo‘g‘imga nojo‘ya ta’sir qiluvchi omillar bilan bog‘liq bo‘lsa, ayrim hollarda unga kasbini o‘zgartirish tavsiya etiladi.

Dorilar bilan davolash.

1. 
   Tog‘ayda metabolizmni va suyaklarda mikrotsirkulyasiyani yaxshilash maqsadida- xondroprotektorlar (tog‘ayda metabolizmni yaxshilab destruktiv o‘zgarishlarni oldini oladi yoki bu jarayonni sekinlashtiradi) rumalon 1,0 ml yoki artron 1,0 ml m/o kun ora 25 ta in’eksiya yilda ikki marta tavsiya etiladi. SHu guruhdagi arteparon 1,0 ml m/o haftada 2 marta 8 hafta davomida, keyin oyiga 2 marta 4 oy davomida yoki bo‘g‘im ichiga 1 ml har 3 kunda 2-4 hafta, keyin 1,2,4,6,8,12 hafta oralig‘ida jami 15 in’eksiya yoki ichishga 1 tabletkadan kuniga 3 marta 6-8 hafta davomida yilda 2 marta bir necha yil qabul qilish buyuriladi. Bo‘g‘imlarda (asosan tizza bo‘g‘imida) kuchli og‘riq sindromi va reaktiv sinovit belgilari bilan kechganda, bo‘g‘im ichiga proteolitik fermentlar (25.000 birlikda trasilol yoki gordoks) uncha katta bo‘lmagan miqdorda gidrokartizon (0,002-0,005 g) bilan birgalikda yuborish tavsiya etiladi. Bundan tashqari, ayrim mutaxassislar bo‘g‘im ichiga sun’iy sinovial suyuqlik (polivinilpirrolidon 15% 5 ml bo‘g‘im ichiga haftada bir marta) yuborishni, metabolizmni (riboksin, ATF, fosfaden va boshqalar) va mikrotsirkulyasiyani yaxshilovchi (kurantil, trental, teonikol) dori vositalarni, antioksidantlarni (vitamin E, orgotenin) hamda fizioterapevtik muolajalarni (induktotermiya, ultratovushli va mikrotovushli davo, elektroforez, issiqli aplikatsiyalar, baroterapiya) tavsiya etadilar, lekin ularni samaradorligi isbotlanmagan.
   
2. 
   Og‘riqni kamaytirish va reaktiv sinovitni davolash maqsadida NYAQV (indometatsin0,025 g, ibuprofen0,2 g, naproksan0,25 g, voltaren0,025 g kuniga 2-3 marta) 7-10 kun davomida qo‘llaniladi. Bu guruh dori vositalari yaxshi samara bermaganda, 2-3 hafta davomida bo‘g‘im ichiga gidrokortizon (50-100 mg yirik, 25 mg o‘rtacha va 5-10 mg mayda bo‘g‘imga) yoki kenalog (40 mg yirik, 20-10 mg o‘rta va mayda bo‘g‘imga) 7-10 kun oralig‘ida yuborish tavsiya etiladi. Og‘riq va bo‘g‘imda suyuqlik to‘planishi kuzatilganda, eritema miqdorida UFN, novokain va analgin bilan elektroforez, gidrokortizon bilan ultratovush, fonoforez, diadinamik tok, dimetilsulfoksid bilan aplikatsiya buyuriladi. Aksariyat hollarda reaktiv sinovit bo‘g‘im atrofidagi mushaklar spazmi bilan kechib og‘riq sindromini kuchayishiga va harakatni yanada chegaralanishiga olib keladi. SHuning uchun yallig‘lanishga qarshi dori vositalar bilan birga miorelaksantlarni (skutamil, medokalm) berish maqsadga muvofiqdir. Kasallik tez-tez qaytalovchi sinovit bilan kechganda, delagil 0,25 g yoki plakvenil 0,2 g kuniga 1 tabletkadan bir marta 1-3 yil davomida qabul qilish tavsiya etiladi. Bo‘g‘im faoliyatini tiklash uchun uni zo‘riqtirmaydigan davolovchi gimnastika buyurish mumkin. Bu muolajalar toza havoda (basseynda) va maxsus jihozlangan xonalarda o‘tkaziladi. Harakatlarni bemor o‘tirgan yoki yotgan holda bajarishi lozim. Regionar mushaklarni mustahkamlash, to‘qimalar elastikligini tiklash, venoz qon aylanishini yaxshilash, mushaklar spazmi va nervlar qo‘zg‘aluvchanligini kamaytirish uchun engil uqalash muolajasi qo‘llaniladi. DOA ni sinovit belgilarsiz kechgan I va II bosqichida (qo‘zg‘alish) xloridli, natriyli yoki boshqa madanli suvli kurortlarda davolash tavsiya etiladi.
   

Koksartrozni III va IV bosqichida, gonoartrozni kechki bosqichlarida va oyoqni bosh barmog‘ini I kaft – falanga bo‘g‘imi artrozi kuchli og‘riqlar va deformatsiya bilan kechayotganda (oddiy oyoq kiyim kiyishda muammolar tug‘ilganda), mutaxassislar tomonidan jarrohlik amaliyoti o‘tkaziladi.

DOA bilan og‘rigan bemorlarni UAV 4 guruhga bo‘lib, dispanser nazoratiga olishi maqsadga muvofiq:

1. 
   tizza bo‘g‘imi kompensatsiyalangan artrozi (reaktiv sinovit yoki periartrit belgilarisiz) – yilda 2 marta rejali ko‘rikdan o‘tqazish;
   
2. 
   tizza bo‘g‘imi dekompensatsiyalangan artrozi (qaytalovchi sinovit yoki periartrit belgilari bilan) – yilda 3 marta rejali ko‘rikdan o‘tqazish;
   
3. 
   kompensatsiyalangan va dekompensatsiyalangan koksartrozda - yilda 4 marta rejali ko‘rikdan o‘tqazish;
   
4. 
   koksartroz va gonoartroz bilan bir qatorda, yondosh kasalliklari (mastopatiya, fibromioma, yurak qon-tomir tizimidagi jiddiy o‘zgarishlar va boshqalar) mavjud bo‘lgan bemorlar yilda 4-5 marta rejali ko‘rikdan o‘tqaziladilar.
   

Rejali ko‘rik vaqtida bemor ahvolidan kelib chiqqan holda mutaxassis ko‘rigi, ixtisoslashgan shifoxonaga yotqizish, fizioterapevtik muolajalar va sanator-kurort davo tavsiya etish, dorilar bilan davolashni muvofiqlashtirish masalalari hal etiladi.

Umurtqalararo osteoxondroz, cpondilyoz, spondiloartroz

Umurtqalararo osteoxondroz va spondilyoz azaldan ortopedik va qisman nevrologik kasalliklar hisoblansa ham, oxirgi yillarda revmatik patologiyalar guruhiga kiritilgan. Umurtqalararo disk va bo‘g‘im, umurtqa tanasi hamda yoy o‘siqlari orasidagi degenerativ o‘zgarishlar ko‘p tomonlama periferik bo‘g‘imlar osteoartroziga o‘xshaydi. Ayrim hollarda osteoartroz va umurtqani degenerativ o‘zgarishlari birga kelishi mumkin. Amaliyotda keng tarqalgan ushbu kasallikka erta tashhis qo‘yish hamda umurtqa pog‘onasini boshqa yallig‘lanishli kasalliklaridan farqlash uchun UAV uni klinik-rentgenologik belgilarini yaxshi bilishi lozim.

Umurtqa pog‘onasini asosiy degenerativ shikastlanishi osteoxondroz (jarayon umurtqalararo diskda), spondilez (jarayon yonma-yon joylashgan umurtqalar tanasiga tarqalganda), spondiloartroz (jarayon umurtqalararo bo‘g‘imlarda va umurtqani bog‘lamlarida) ko‘rinishida namoyon bo‘ladi. Ushbu kasallikda ko‘proq umurtqa pag‘onasining pastki- bo‘yin, yuqori-ko‘krak, pastki-bel sohalari zararlanadi.

Umurtqalararo osteoxondroz va spondilyozda kasallikning ilk davrida turli omillar ta’sirida (jismoniy zo‘riqish, qomatni buzilishi, yassi oyoqlik, jarohatlar) umurtqalararo fibroz halqada o‘choqli fibrinoid o‘zgarish va to‘qima mikrostrukturasini buzilishi, keyinchalik yoriqlar paydo bo‘lishi kuzatiladi. Pulpoz yadro statik va dinamik zo‘riqishda yoriqlar orqali periferiyaga siljib siqilib qolishi yoki bo‘linib ketishi mumkin (disk churrasi). CHurra orqa miya kanaliga bo‘rtib chiqishi o‘tkir ishialgiya, yon tomonga siljiganda esa nerv va qon tomirlarni bosilib qolish belgilari rivojlanishiga sabab bo‘ladi. Umurtqalararo diskda boshlangan degenerativ-distrofik o‘zgarishlar umurtqa tanasi va uni o‘siqlari hamda yoylari orasidagi bo‘g‘im tog‘ayiga ham tarqaladi. Umurtqa tanasidagi chekka qavatlar qalinlashib, atrofida osteofitlar hosil bo‘ladi. Osteofitoz va spondilezgo xos boshqa nevrologik o‘zgarishlarni rivojlanishiga olib keladi. Umurtqa pog‘onasi osteoxondrozi va spondilyozi joylashish joyidan kelib chiqib turlicha klinik belgilar bilan kechadi. Barcha holatda u yoki bu darajada namoyon bo‘lgan og‘riq sindromi va umurtqa pog‘onasini shikastlangan sohasida harakatni chegaralanishi kuzatiladi.

Kasallikni mahalliy va umumiy belgilari farqlanadi. Unga umurtqa pog‘onasining bo‘yin-ko‘krak va bel sohalarida, paravertebral nuqtalarda og‘riqning mavjudligi, jismoniy zo‘riqishdan keyin va uzoq vaqt bir xil holatda turganda uning kuchayishi xos. Aksariyat bemorlarda spondiloartroz vegetativ, neyrodistrofik va tomir sindromlari (migren xurujlari, vertebrobazilyar etishmovchiliklar, simpatalgiya, nevralgiya, kardialgiya, lyumbo-ishialgiya, radikulit) bilan kuzatiladi.

FOYDALANILGAN ADABIYOTLAR

1. 
   Vinogradov A.V. Differensialnыy diagnoz vnutrennix bolezney. -M.: Meditsina 1987.
   
2. 
   Denisov I.N. Pod red. Prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachey obщey (semeynoy) praktiki. /– M.: GEOTAR-MED, 2001.
   
3. 
   Komarov F.I. Rukovodstvo po vnutrennim boleznyam dlya vracha obщey praktiki ot simptoma i sindroma – k diagnozu i lecheniyu. Moskva: Izdatelstvo meditsinskoe informatsionnoe agenstvo, 2007.
   
4. 
   Komarov F.I., pod red. Diagnostika i lechenie vnutrennix bolezney, t.1. Rukovodstvo dlya vrachey. / - M.: Meditsina, 1998.
   
5. 
   Krasnov A.F. Semeynaya meditsina (rukovodstvo) tom 1,2. – Samara, 1995.
   
6. 
   Merta Dj. Spravochnik vracha obщey praktiki. Perevod s angliyskogo. – M.: 1998.
   
7. 
   Nasonov E.N. Rannyaya diagnostika i farmakoterapiya revmatoidnogo artrita: novыe rekomendatsii dlya revmatologov i terapevtov. Vrach, № 9, 2002.
   
8. 
   Nasonova V.A., Astapenko M.G. “Klinicheskaya revmatologiya” - M.: Meditsina 1989.
   
9. 
   Okorokov A.N. Diagnostika bolezney vnutrennix organov. T.2 –M.: Meditsina 2003.
   
10. 
    Okorokov A.N. Lechenie bolezney vnutrennix organov. T.1,2 –M.: Meditsina 2000.
    
11. 
    Patritsiya M. Xili., Edvin Dj. Djekobson. Differensialnыy diagnoz vnutrennix bolezney: algoritmicheskiy podxod. Perevod s angliyskogo. Moskva: izdatelstvo Binom 2003.
    
12. 
    CHuchalin A.G. Terapiya. Rukovodstvo dlya vrachey i studentov. –M.: 1998.