Bezpečná analgesie v přednemocniční péči Bakalářská práce Vedoucí práce: Autor práce

1 BOLEST

Lidé v raných dobách civilizace věřili, že bolest je způsob trestu, který na ně sesílají bohové. Stavěli proto různé chrámy a svatyně, aby si bohy naklonili. Některé lidské kultury se před zlými démony chránily amulety a talismany. Přesto už v té době byly patrné snahy o tlumení bolesti, například studenou říční vodou nebo tlakem. Čínaně se snažili o rovnováhu sil yin a yang a dali vzniknout akupunktuře. Ale teprve rozmach řecké civilizace znamenal nástup lékařské vědy, která hledala příčiny bolesti studiem anatomie a fyziologie lidského těla. Konečně v 17. století byla představena teorie bolesti Renem Descartem (viz obr. č. 1). Podle této teorie se poškozením různých částí lidského těla aktivovaly specifické receptory a dále dráhy, které vedly informaci o bolesti až do mozku. ¹

Definice bolesti podle Světové zdravotnické organizace (WHO) a Mezinárodní společnosti pro studium bolesti (IASP) zní:

„Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním či potencionálním poškozením tkání a je popisována výrazy takového poškození.“

1.1 Patofyziologie bolesti

Obr. č. : Descartův model bolesti
Vnímání bolesti je zajištěno periferními receptory, tzv. nociceptory. Vyvolávajícími stimuly jsou podněty chemické a fyzikální, které dráždí tyto receptory. Signál je poté veden nervovými drahami do korové oblasti mozku a zde je vyhodnocován. Výsledná intenzita je závislá na subjektivním vnímání každého jedince. Je ovlivněna nejen daným patogenetickým faktorem (trauma, zánět), ale také typem nervové soustavy, negativními zkušenostmi s bolestí, aktuálním emočním rozpoložením jedince, situačními okolnostmi vzniku bolesti a dalšími faktory.^{2, 3, 4, 5}

1.1.1 Složky bolesti

• 
  Senzoricko-diskriminační komponenta. Vznik bolesti je vázán na zpracování signálů receptory a vedení drahami do centrální nervové soustavy.
  
• 
  Afektivní (emocionální) komponenta. Hlavní úloha zde spočívá ve vedení bolestivých impulzů z receptorů do korových částí mozku a zpět.
  
• 
  Vegetativní (autonomní) komponenta. Sympatická část autonomního systému je aktivována bolestivou stimulací. Výsledkem je pocení, tachykardie, snížení tlaku krve, bledost a změny tonu gastrointestinálního traktu.
  
• 
  Motorická komponenta je zodpovědná za únikovou reakci důsledkem stresu, tzv. fight or flight reakci.^{3, 5.}
  

1.1.2 Receptory

„Receptory pro bolest jsou někdy nazývány nociceptory, protože vlákna z nich jdoucí dalšími spoji zprostředkují silné flexní obranné reflexy a bolestivé pocity jsou působeny podněty, které jsou potencionálně škodlivé.“ ⁶

Nociceptory zodpovědné za vnímání bolesti jsou děleny na několik typů. Mezi první se řadí specifické nocisenzory, tzv. volná nervová zakončení. Registrují pouze bolestivé impulzy. Jsou nazývány také jako „mlčící receptory“, protože je jimi bolest registrována až od určité intenzity. Polymodální receptory jsou citlivé na intenzivní změny teploty a mechanické podněty. Vysokoprahé receptory jsou specifické k vnímání silných mechanických podnětů.^3, 2, 7

Poškození tkáně je vázáno na vznik zóny zvýšené odpovědi (hyperalgezie) a na uvolnění celé řady mediátorů, které bolest potencují nebo inhibují.⁸

1.1.3 Vedení do mozku

Vedení přijatých signálů je umožněno periferními vlákny. Vlákna Aδ jsou slabě myelizovaná a zodpovědná za rychlý přenos bolesti ostré a dobře lokalizované. Vlákna C jsou bez myelinové pochvy a účastní se přenosu bolesti hluboké, difůzní a nepřesně lokalizovatelné. Vlákna Aα a Aβ se účastní modulace bolestivého signálu. Ganong k nervovým vláknům uvádí „Obecně platí, čím je větší průměr daného nervového vlákna, tím větší je jeho rychlost vedení.“ ⁶

Periferní vlákna jsou ukončena v zadních rozích míšních, zde jsou přepojena synaptickými spoji na vzestupné dráhy vedoucí do vyšších center CNS a poté je signál v korové části mozku zpracován ve formě percepce.¹

1.2 Rozlišení bolesti podle patogenetických mechanismů

Nociceptorová/nocisenzorová/nociceptivní bolest – někdy je nazývaná jako bolest periferní, se začátkem na nocisenzorech a vznik je vázán na poškození tkání mechanickými, chemickými a termickými inzulty. Její účel je většinou obranného charakteru. Reakce na analgetika je většinou příznivá.^{4, 3}

Neuropatická/neurogenní bolest – je charakterizována patologickou stimulací nervových vláken v jakékoliv části nervového systému s absencí ochranné složky.^{4, 3}

1.3 Akutní bolest

Akutní bolest je způsobena primárním poškozením tkáně při kontaktu se škodlivým vlivem zevního prostředí. Jejím úkolem je informovat mozek o narušené celistvosti lidského organismu a je obrannou reakcí vůči dalšímu poškození. Díky sympatickému nervovému systému je organismus informován o nebezpečí a následný obranný reflex minimalizuje škody. Akutní bolest je doprovázena silnou stresovou reakcí a a zasahuje do běžné činnosti organismu.^{8, 9, 10}

Z hlediska časového průběhu se jedná o krátkodobý časový úsek. Zemanová uvádí: „Akutní bolest bývá definována jako bolest, která délkou svého trvání odpovídá vyvolávající příčině a délka jejího působení většinou nepřesáhne 3 měsíce.“¹¹

Farmakoterapie akutní bolesti je volena podle intenzity bolesti udávané pacientem. Jsou upřednostňována rychle působící léčiva s minimálními nežádoucími účinky. Léčbu silné bolesti zahajujeme podle analgetického žebříčku WHO metodou step down – první volbou by měla být silná opioidní analgetika.^{8, 11}

Vhodně zvolenou analgetickou léčbou lze výrazně zmírnit příznaky bolesti a ulevit pacientovi po stránce fyzické i psychické. S úrazovou bolestí se kromě farmakoterapie pojí také včasná imobilizace zlomenin.¹⁰

1.4 Chronická bolest

Chronická bolest je charakterizována trváním delším než 3 - 6 měsíců a je definována jako samostatná nozologická jednotka. „Chronická bolest nemá smysl, ztrácí charakter ochranného signálu, který informuje organismus o skutečném nebo hrozícím poškození, je škodlivá a destruktivní.“⁸

Při léčbě chronické bolesti se zpravidla postupuje analgetickým žebříčkem směrem nahoru -metoda step up, od slabších neopioidních analgetik k silnějším opioidním analgetikům.⁹

Urgentní medicína se sice nejčastěji střetává s bolestí akutní, ale podcenění algického stavu může vést k přechodu akutní bolesti do chronicity. Specifická skupina pacientů je pak tvořena těmi, kteří se léčí pro chronickou bolest a v rámci náhlého onemocnění je situace komplikována ještě bolestí akutní.

1.5 Anamnéza bolesti v přednemocniční péči

Posádky zdravotnické záchranné služby se s hodnocením bolesti setkávají téměř na každém výjezdu. „Bolest je nejčastějším příznakem, pro který je vyhledávaná zdravotnická pomoc.“¹²

Základním kritériem hodnocení bolesti je verbální vyjádření pacienta. Je nutné bolest pacientovi věřit, naslouchat mu a všímat si jeho neverbálních reakcí. K hodnocení bolesti se vyjadřuje Zemanová následovně: „Každé hodnocení bolesti vyžaduje úzkou spolupráci s pacientem, neboť bolest je subjektivní příznak a vnímání bolesti je velice individuální“. ¹¹ Otázky jsou zaměřené na zjištění počátku bolesti, délku trvání a intenzitu bolesti. Anamnéza dále zahrnuje charakter a lokalizaci bolesti, pátrání po vyvolávající příčině a faktorech, které intenzitu bolesti provokují nebo snižují.

Souhrně lze anamnézu bolesti vyjádřit PQRST charakteristikou bolesti. Otázky jsou cílené na provokující faktory bolesti – P (Pain), její kvalitu – Q (Quality) a vyzařování do okolí – R (Radiation), dále se ptáme na intenzitu bolesti – S (Severity) a dobu působení bolesti - T (Time).

Anamnéza bolesti může být také vedena podle další mnemotechnické pomůcky, tzv. SOCRATES. S: signs – příznaky a místo maximální bolesti, O: onset – začátek bolesti (náhlý nebo postupný) a činnost při jejím vzniku (v klidu, při námaze, po pádu apod.), C: character – charakteristika bolesti (ostrá, tupá, pálivá, bodavá apod.), R: radiation – vyzařování bolesti do okolí, A: associations – přidružené příznaky (např. zvracení, závratě aj.), T: timing – průběh v čase a délka trvání bolesti, E: exacerbations – faktory a okolnosti, které intenzitu bolesti zmírňují anebo zhoršují (včetně účinku analgetik a subjektivního hodnocení účinnosti léčby pacientem), S: severity – závažnost, hodnocení intenzity např. podle VAS škály, nebo jiné měřící stupnice.

Mezi neverbálními metodami hodnocení bolesti je v popředí škála VAS (příloha č. 1). Je celosvětově rozšířena a využívána jako univerzální hodnotící stupnice, s rozmezím hodnot od 0 (žádná bolest) do 10 (maximální bolest, kterou si dokáže pacient představit). Bolest je jednotlivými pacienty vnímána individuálně, proto se sleduje nejen aktuální intenzita, ale také změna intenzity v čase.

Pro pacienty v bězvědomí a větší děti lze využít FLACC škálu. Je hodnocen výraz v obličeji – Face, činnost nohou – Legs, aktivita pacienta – Activity, pláč – Cry a utišitelnost pacienta – Consolability. Jednotlivé položky se hodnotí v rozmezí 0 – 2 bodů. Celkový počet bodů 0 znamená relaxaci a komfort, 1 -3 body vyjadřují mírný dyskomfort, 4 - 6 bodů je střední bolest a 7 – 10 bodů je hranice pro silnou bolest.

AVPU hodnocení vědomí. Alert – při vědomí, Verbal – reaguje na hlas, Pain – reaguje na bolest, Unresponsive – nereaguje na žádný podnět.

Tab. č. 1: AVPU hodnocení vědomí

Alert	při vědomí
Verbal	reaguje na oslovení
Pain	reaguje na bolest
Unresponsive	nereaguje na žádný podnět

Vnímání intenzity bolesti může být v daný okamžik ovlivněno nejen farmakoterapií, ale také požitým alkoholem, či jinými omamnými a psychotropními látkami. Dané faktory mohou bolest maskovat a ztížit diagnózu.

2 FARMAKOTERAPIE BOLESTI

2.1 Cesta podání léků

Vhodná metoda, jakou je účinná látka dopravena do organismu, je rozhodující pro adekvátní a rychlý nástup účinku léku. V přednemocniční péči je metodou volby zajištění žilního přístupu plastovým katétrem. Intravenózní podání se vyznačuje rychlým nástupem účinku během několika sekund nebo minut (lze reagovat při viditelných nežádoucích účincích), vysokou účinností a celková dávka lze titrovat dle potřeby. Pokud je kanylace periferního řečiště neúspěšná nebo nemožná (hypovolemický pacient), je vhodnou alternativou zajištění intraoseálního přístupu pomocí navrtávacích nebo nastřelovacích jehel.^{10, 13}

Další možností aplikace léků je podání intramuskulární. Při obtížném zajištění žilního přístupu lze touto formou podat například Ketamin. Nejpříjemnější aplikací je pro pacienty perorální podání léků v tabletové formě. Nevýhodou je delší nástup účinku. Mezi méně využívané aplikace léků je podání transdermální, subkutánní a intratracheální (dříve např. adrenalin u KPR).^{5, 13, 11}

1. 
   
   

2.2 Analgetický žebříček

Farmakoterapie bolesti je řízena podle analgetického žebříčku, uznávaného Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Bolest je podle intenzity rozdělena do tří kategorií – mírná, střední a silná bolest.

Tab. č. 2: Analgetický žebříček

		III. stupeň – silná bolest
	II. stupeň – středně silná bolest
I. stupeň – mírná bolest
Neopioidní analgetikum	Slabý opioid + neopioidní analgetikum	Silné opioidy +/ neopioidní analgetikum
+/- koanalgetika

2.3 Neopioidní analgetika

Mezi neopioidní analgetika jsou řazena analgetika – antipyretika a nesteroidní antiflogistika. Účinek lze potencovat adjuvantními koanalgetiky nebo kombinací s opioidními analgetiky.

2.3.1 Analgetika - antipyretika

Tato analgetika se používají při léčbě mírné až středně silné bolesti samostatně nebo při silné bolesti v kombinaci s opioidními analgetiky. Tímto přístupem je možné snížit celkové dávky a také nežádoucí účinky. Kombinace s opioidy se využívá i kvůli jejich stropovému efektu -zvyšováním dávky se nedosáhne lepšího útlumu od bolesti. Přidruženými efekty jsou účinky antipyretické a při vyšších dávkách i účinky protizánětlivé. Většina neopioidních analgetik je dostupná bez předpisu v lékárnách ve formě p. o. (tzv. OTC, over the counter léčiva) a to z nich činí potencionálně nadužívaná léčiva.¹⁴

kyselina acetylsalicylová (Aspirin, Acylpyrin, Anopyrin, Aspegic, Godasal) – disponuje dobrým analgetickým a antipyretickým efektem, ale výrazné riziko krvácivosti do gastrointestinálního traktu a častý vznik peptických vředů jsou příčinami ústupu kys. acetylsalicylové jako analgetika první volby u mírních bolestí. Je nahrazena novějšími preparáty. Kontraindikována je u dětí do 14 let (Reyův syndom). V urgentní medicíně je doplňkovou léčbou infarktu myokardu. Dávkování: 0, 5 – 1 g, maximálně 4 g denně. ^{9, 11}

Paracetamol (Acetaminofen, Panadol, Perfalgan, Paralen, Acifen) – slabé analgetikum a antipyretikum s nástupem účinku za 30 minut. Je určen pro léčbu mírné až středně silné bolesti. V kombinaci s opioidy je dosaženo útlumu i u silné bolesti. Doporučené dávkování je 0,5 – 1g p. o. po 4 – 6 hodinách. I. v. dávka je 1 g v 15 minutové infuzi. Antipyretického efektu se dosáhne nižší jednorázovou dávkou. Nástup účinku je zhruba po 30 minutách. Dostupný ve formě perorální, ve formě čípků a také v intravenózní formě.^{9, 3, 11}

Metamizol (Novalgin, Algifen, Analgin) – dobré analgetické účinky, je používaný také při viscerálních bolestech jako spasmolytikum, bez závažného rizika pro GIT. Dostupný je ve formě perorální, intravenózní i rektální. Nástup účinku do 30 minut. Obvyklé dávkování: 0,5 – 1 g max. 4krát denně.^{9, 11, 5}

2.3.2 Nesteroidní antiflogistika

Analgetický účinek je dosažen blokádou enzymu cyklooxygenázy, který za normálních podmínek iniciuje přeměnu kyseliny arachidonové na prostaglandiny. Prostaglandiny snižují citlivost periferních zakončení na noxu, v důsledku čehož se zvyšuje vnímání bolestivé reakce. Mezi nežádoucí účinky lze řadit dyspeptické potíže, průjmy a zvracení a také postižení ledvin (tzv. analgetická nefropatie).¹⁴

Ibuprofen (Ibalgin, Nurofen, Brufen) – je vhodný na slabé až středně silné bolesti, přidružený je účinek antipyretický. Ve formě per os a per rectum. Dávkování: 400 mg, maximálně 4krát denně.^{3, 11}

Diklofenak (Dolmina, Diclofenak, Veral) – neselektivní antiflogistikum, analgetického účinku je dosaženo dávkou 50 mg max. 3krát denně s nástupem účinku za 30 minut. Tlumí zánět a snižuje horečku.^{9, 3, 11}

2.4 Opioidní analgetika

Opioidní analgetika se získávají z opia nebo jeho derivátů. Opium je zaschlá šťáva nezralých makovic máku Papaver somniferum. Již celá staletí je používáno pro své utišující a také euforizující účinky, jako nástroj k uklidnění a prostředek proti průjmu. Opioidní analgetika morfin a kodein mají původ z opia, ostatní analgetika jsou deriváty morfinu nebo jsou vyráběna synteticky.^{1, 14}

2.4.1 Přehled účinků opioidních analgetik

• 
  Účinky analgetické se dostavují po navázání léčiva na opioidní receptory OP1, OP2 a OP3. Analgetika se liší afinitou k jednotlivým receptorům a silou analgetického účinku.
  
• 
  Účinky psychotropní se odvíjejí od typu analgetika, velikosti dávky a cesty podání. Euforie podporuje analgetické účinky a potlačuje úzkost.
  
• 
  Útlum dechu je způsoben sníženou citlivostí respiračního centra v prodloužené míše na CO₂. Projevem je periodické dýchání. Vzestup CO2 v krvi vede k vazodilataci a ke zvýšení intrakraniálního tlaku. Významný antitusický účinek je zejména u kodeinu.
  
• 
  Účinky na GIT a dolní cesty močové – opioidní analgetika zvyšují tonus hladkého svalstva GIT a snižují motilitu, v konečném důsledku trpí pacienti zácpou. Některá analgetika (morfin) způsobují kontrakci žlučníku a Oddiho svěrače a jsou nevhodná u pacientů s biliární kolikou. Také kontrakce močového měchýře způsobují retenci moče. Nauzea a zvracení se vyskytuje u 40% nemocných po první dávce, později dochází k individuální toleranci a snížení účinku s ohledem na dispozice každého jednotlivého pacienta.
  
• 
  Mióza – vyvolána drážděním parasympatiku. Zřetelný projev po užití opiátů a významná indikace při podezření na intoxikaci.
  
• 
  Tolerance a léková závislost je prokázána u zhruba 1 – 2 % pacientů, kteří užívají opioidní analgetika k potlačení chronické bolesti.
  
• 
  Intoxikace se projeví periodickým dýcháním a miózou. Lze antagonizovat Naloxonem (Intrenon).^{14, 15}
  

Přestože opioidní analgetika, v závislosti na typu přípravku a podané dávce, jsou původcem řady vedlejších nežádoucích účinků, jsou řazena mezi nejbezpečnější analgetika a v terapeutických dávkách neohrožují život pacienta. Riziko vzniku závislosti je nízké. Významným faktorem jsou různé biologické predispozice jedince.^{10, 11}

2.4.2 Farmakodynamika opioidních analgetik

Opioidní analgetika se dělí podle síly analgetické účinku na slabá opioidní analgetika (např. tramadol) a silná opioidní analgetika (např. morfin nebo fentanyl). Pro slabá opioidní analgetika je typický stropový efekt, kdy již nedochází ke zvyšování analgetického efektu. V tomto případě je nutné přistoupit k léčbě bolesti silnějšími opioidními analgetiky. Analgetický efekt se docílí navázáním na specifické receptory OP1, OP2 a OP3, které blokují presynaptický a postsynaptický přenos bolestivé informace.¹¹

V léčbě akutní bolesti se spoléháme na intravenózní podání. Důležitým faktorem je rychlost nástupu účinku daného analgetika. Dále se dobře vstřebávají po s. c. a i. m. podání, ze sliznice nosu a úst.^{14, 5}

Tab. č. 3: Podíl opiodních receptorů na účincích opioidních analgetik ¹¹

Účinky opioidů	OP1	OP2	OP3
Analgezie supraspinální	-	-	+++
Analgezie v míše	++	+	++
Analgezie na periferii	-	++	++
Euforie	-	-	+++
Sedace	-	++	++
Tělesná závislost	-	+	+++
Útlum dýchaní	++	-	+++
Zácpa	++	+	++

Podle působení na opioidních receptorech jsou opioidní analgetika rozdělena:

• 
  opioidní agonisté - mají různě silnou vazbu na jednotlivé receptory (morfin, fentanyl aj.)
  
• 
  opioidní agonisté – antagonisté - některá léčiva mají vztah k receptorům agonistický, jiná antagonistický (pentazocin, butorfanol aj.)
  
• 
  opioidní antagonisté - ke všem receptorům mají antagonistický vztah a slouží jako antidota (naloxon)¹⁵
  

Tab. č. 4 Selektivní působení opioidů na receptorech ¹¹

	analgetika	OP1	OP2	OP3
Silní agonisté	morfin pethidin fentanyl	+ + +	+ + 0/+ ?	+++ ++ +++
Slabí agonisté	kodein dihydrokodein tramadol	0/+ 0/+ 0/+	0/+ 0/+ 0/+	+ + +
Agonisté- antagonisté	pentazocin butorfanol nalbufin buprenorfin	+ ? + 0/+ ?	++ +++ P (++) --	-/P P - P (+++)
Antagonisté	naloxon	-	--	---

+ agonista, P(+) parciální agonista, 0 bez efektu, ? nedostatečné údaje, - antagonista

2.4.3 Slabá opioidní analgetika

Jejich charakteristickým rysem je stropový efekt. Tato skupina opioidních analgetik je také díky nízkému riziku vzniku závislosti vyjmuta z ustanovení o omamných a psychotropních látkách.

Tramadol (Tramal) – dobré analgetikum pro léčbu středně silné bolesti akutní i chronické. Mezi nejčastější nežádoucí účinky se uvádí nauzea a závratě. Analgetický účinek se zvyšuje v kombinaci s Paracetamolem. Dostupný téměř ve všech formách. Základní dávka je 50 – 100 mg i. v.^{9, 3, 11}

Kodein – je určený pro bolest slabší intenzity, dodávaný nejčastěji ve formě tablet. Výhodou je nízký stupeň vzniku lékové závislosti. Analgetický účinek je potencován kombinací s Paracetamolem. Dávkování: 30 – 60 mg po 4 hodinách.^{9, 3, 11}

2.4.4 Silná opioidní analgetika

Silná opioidní analgetika jsou určena pro léčbu silné bolesti, neztišitelné slabými opioidy nebo neopioidními analgetiky. Maximální denní dávky nejsou stanoveny. Aneb jak uvádí Opavský: „U silných a výrazně obtěžujících bolestí není rozhodující původ (etiologie) bolesti, ale její samotná intenzita, která je sama o sobě důvodem podání opioidů, aby se zabránilo zbytečnému utrpení pacienta.“¹⁷

Morfin - je indikován v léčbě silné bolesti. I. v. forma je vyhrazena pro těžké úrazy, při popáleninách a zejména při infarktu myokardu. U chronické bolesti volíme tablety p. o. s řízeným uvolňováním působící 8 – 12 hodin.^{3, 11}

Standartně je morfin dodáván v 1 ml, nebo 2 ml ampulkách. 1 ml roztoku obsahuje 10 mg účinné látky. Obvyklá terapeutická dávka je 10 – 20 mg intramuskulárně. Maximální denní dávka je stanovena na 60 mg podkožně. Pro zaléčení rychlé bolesti a při nedostatečném prokrvení volíme nitrožilní podání v dávce o 1/3 až 1/2 nižší – aplikujeme pomalu (4-5 minut) a dávku opakujeme po 4 hodinách.

Nežádoucí účinky morfinu se nejčastěji projevují nauzeou, zvracením a zácpou, dále útlumem dechu, ospalostí a zmateností, vyjímečně dochází k poklesu tlaku krve. Mezi významné nežádoucí účinky nelze opomenout rozvoj psychické a fyzické závislosti.^{3, 5}

Fentanyl - indikací fentanylu je neuroleptická analgezie a anestezie, analgetická složka při celkové a místní anestezii a léčba bolesti na jednotkách intenzivní péče u pacientů s řízenou plicní ventilací.

Fentanyl je dodáván v 2 ml nebo 10 ml ampulkách, v 1 ml roztoku je v obou variantách dávka 50 mikrogramů. Analgetický efekt je v porovnání s morfinem 100x silnější, nástup účinku rychlejší, s maximem do 10 minut a trváním v délce 20 – 30 minut. Podávání fentanylu je umožněno pouze za podmínek, které umožňují kontrolu dýchacích cest. Vhodná cesta podání - i. m. a i. v. jako bolus a také jako součást infuze. Základní analgetická dávka 0,1 mg u 70 kg pacienta. K léčbě chronické bolesti je dostupný TTS – transdermální terapeutický systém.^{3, 5}

Sufentanil – je využíván jako analgetická složka celkové anestézie u velkých operačních výkonů, k léčbě silných pooperačních bolestí a jako doplňková analgezii u porodních bolestí a vaginálních porodů. I. v. dávka 0,5 – 5 mikrogramů/kg vede k dostatečné analgezii u chirurgických pacientů. Nástup účinku je do 3 minut v délce trvání 1 – 2 hodin. Hluboká analgezie je doprovázena silným útlumem dýchání a nutností aplikace kyslíku nebo řízenou ventilací.^{3, 5, 11}

Nubain - efektivně potlačuje středně silnou až silnou bolest. ⁵

Oxykodon - vhodný pro léčbu chronické bolesti. Dostupný v tabletách s řízeným uvolňováním.^{3, 5}

Buprenorfin (transtec náplast, subutex) – navzdory stropovému efektu se řadí mezi silná opioidní analgetika.¹⁰

Hydromorfon – dostupný v peroorální formě, účinnější než morfin. ³

Piritramid – vhodný u silných akutních bolestí.³

Alfentanil (Rapifen) – velmi rychlý nástup účinku (1 – 2 min.), doba působení max. 15 minut. Dávkování: 7 – 15 mikrogramů/kg i. v.^{16, 5}

Pethidin – vhodný pro léčbu akutní kolikovité bolesti.^{3, 5}

2.4.5 Antidota opioidů

Standartně používaným antidotem je naloxon (Intrenon), ruší všechny účinky opioidů – analgetizaci, útlum dechu aj. Doporučená počáteční dávka je 0,4 – 2 mg i. v., i. m. nebo s. c. Při dávce 10 mg bez efektu je intoxikace opioidy sporná.¹⁸

2.5 Ketamin

Ketamin se řadí mezi analgetika a disociativní anestetika. Nástup účinku je do několika minut od podání a účinně se vstřebává i po intramuskulárním podání. Vedlejším účinkem je stimulace kardiovaskulárního a dechového centra. Pro jeho snadnou manipulaci je četně využíván i v medicíně katastrof. Celkové anestézie lze dosáhnout dávkou 5 – 10 mg/kg i. m. nebo 1 – 2 mg/kg i. v. u dospělého pacienta. Vedlejší účinek Ketaminu – halucinace – je potlačen kombinací s benzodiazepiny.^{5, 19}

Na rozdíl od ostatních anestetik je potentním analgetikem. Analgetická dávka se pohybuje v rozmezí 0,5 – 1,0 mg/kg i. m. nebo 0,3 – 0,5 mg/kg i. v. u dospělého člověka.

S výhodou je Ketamin využíván v pediatrii pro intramuskulární podání, kdy je často obtížné zajistit vstup do žilního řečiště.⁵

2.6 Adjuvantní analgetika

Mezi léčiva snižující v určitých případech bolest nebo redukující nežádoucí účinky se řadí antidepresiva, anxiolytika, antiepileptika, lokální anestetika, myorelaxancia a kortikosteroidy. Jsou vhodná spíše pro léčbu bolesti neuropatické, chronické a nádorové.

Anxiolytika lze využít i u akutní bolesti – např. akutní infarkt myokardu.^{8, 7, 14}

2.7 Nefarmakologické možnosti léčby bolesti

2.7.1 Imobilizace

Znehybnění zlomenin je pozitivním faktorem ovlivňujícím následnou léčbu. Lze použít obvazy obinadlové i šátkové, dále ortézy (v přednemocniční péči nedostupné) a širokou škálu dlah. Vozidla ZZS jsou vybavena řadou vakuových dlah i klasickou dlahou (Cramerova). Imobilizaci velkých zlomenin předchází analgosedace pacienta.

2.7.2 Akupresura

Akupresura je léčebná metoda, jejíž podstatou je tlak na určité body lidského těla. Jedná se o alternativní přístup nejen léčby bolesti.²³

2.8 Legislativa

Činnosti zdravotnické záchranné služby jsou vymezeny zákonem č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě. „Náplní práce je poskytování odborné přednemocniční neodkladné zdravotní péče osobám se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života.“ ²⁰ Mimo jiné zde patří i zajišťování činnosti operačního střediska, jehož úkolem je příjem a vyhodnocování tísňových výzev a rozhodování o vyslání výjezdové skupiny na místo tísňového volání. Dále je zdravotnickou záchrannou službou koordinována činnost na místě události i spolupráce mezi složkami IZS a také třídění osob postižených při hromadném postižení zdraví. Mezi činnosti zdravotnické záchranné služby je mimo jiné zahrnuté i odborné školení laické veřejnosti v poskytování první pomoci, většinou formou kurzů a přednášek.²⁰

Přednemocniční neodkladná péče je poskytována pozemními prostředky i leteckou záchrannou službou. Odbornými pracovníky jsou, podle typu výjezdové skupiny – lékař se specializovanou působností, zdravotnický záchranář, sestra pro intenzivní péči nebo všeobecná sestra způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu a řidič sanitního vozidla.¹³

Vyhláškou č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků, se stanovují činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Samotná činnost zdravotnických záchranářů je ukotvena v paragrafu 17. Kompetence zdravotnického záchranáře, v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko – resuscitační péče, jsou rozděleny na část bez odborného dohledu a bez indikace a na část bez odborného dohledu a na základě indikace.²¹

PRAKTICKÁ ČÁST