Bİlateral vokal kord paraliZİleri Op. Dr. Müge Özçelik Korkmaz

BİLATERAl VOKAL KORD PARALİZİLERİ

Op. Dr. Müge Özçelik Korkmaz

ÖZET :

Bilateral vokal kord paralizileri (BVKP) çeşitli derecede hava yolu obstrüksiyonuna neden olarak, hayatı tehdit eden önemli bir durumdur. Larenksin duyu ve motor fonksiyonları nervus vagustan ayrılan süperior ve inferior larengeal sinir tarafından sağlanmaktadır. BVKP baş-boyun travması, inflamatuar olaylar gibi sebeplere sekonder gelişebilse de en sık olarak iyatrojenik olarak tiroid cerrahisinden sonra görülmektedir.BVKP hastalarında yeterli hava yolu açıklığını sağlamak amacıyla zaman içerisinde çeşitli cerrahi yöntemler geliştirilmiştir. Bu yazıda BVKP’lerinin fizyopatolojisinden nedenlerinden ve cerrahi seçeneklerinden bahsedilmektedir.

GİRİŞ:

Bilateral vokal kord paralizisi(BVKP) ciddi solunum sıkıntısına yol açması ve ciddi morbidite ve mortalite oranları nedeni ile oldukça önemli bir konudur. Tanısını koymak bazen zor olabilir, bunun nedeni de nispeten iyi olan ses kalitesidir. BVKP olan hastalarda dar bir hava yolu, gürültülü bir inspiratuvar stridor vardır. Vokal kordların herhangi bir nedenle bir miktar ödemlenmesi sonucu tablo iyice ağırlaşır, solunum sıkıntısı ciddi boyutlara ulaşır ve trakeotomi ya da entübasyon gerekebilir¹. Bilateral vokal kord paralizisi nörolojik,sistemik, malignite kaynaklı olabileceği halen en sık neden travmalardır. Özellikle tiroidektomi cerrahisi travmatik nedenli yaralanmaların başında gelmektedir². Bilateral vokal paralizilerinin tedavisinde öncelikle amaç yeterli bir havayolu sağlanmasıdır. Bu nedenle geçici olarak trakeotomi açılması gerekebilir. Kalıcı cerrahi çözümde amaç solunum problemlerini gidermek, ses kalitesini bozmamak, aspirasyona neden olmamaktır.

FİZYOPATOLOJİ:

Genel olarak larenksin innervasyonu vagusun dalları olan süperior ve inferior larengeal sinirler vasitasiyla olmaktadır(Resim 1). Süperior larengeal sinir inferior vagal ganglionun hemen altında vagustan ayrılır,farenksin lateral duvarında internal ve eksternal dallarını verir. İnternal dal hyoid kemiğin büyük kornusunun inferiorundan inişe geçer ve süperior larengeal arterle tirohyoid membranı delerek içeri girer. Üç dala ayrılır ve vokal kordlara kadar olan larenks üst yarısının his duyusunu sağlar. Eksternal dal inferior konstriktör kasın yüzeyinde pretrakeal fasya içinde uzanır. Krikotiroid arter ile birlikte ilerleyerek krikotiroid kasa ulaşır³.

Resim 1 : Süperior ve inferior larengeal sinirin seyri

İnferior larengeal sinirin(rekürren sinir) seyri boynun her iki tarafında farklıdır. Sol vagus arkus aortanın anteriorunda seyrederken ligamentum arteriosum altından geçerek sol n. Rekürrensi verir; soldaki n. Rekürrens trakeoözofageal olukta daha korunaklı bir seyir izler. Her iki rekürren sinir krikotiroid kas haricinde larenks kaslarının innervasyonunu sağlar^3,4.

Fonasyon esnasında orta hatta olan vokal kordların konumu medyan , istirahat sırasında ise paramedyan pozisyon olarak adlandırılır. Kadaverik(intermedier, lateral) pozisyon ise ölümden sonra vokal kordların aldıkları konuma benzetilerek daha lateral bir yerleşim durumuna işaret eder(Resim 2) İnspirasyon sırasında abduksiyon zorlu inspirasyonda iken tam abduksiyon pozisyonu meydana gelir.Her iki vokal kord arasındaki açıklık (rima glottis)sırasıyla paramedian pozisyonda 8 mm, hafif abduksiyonda 14 mm, tam abduksiyonda ise 18 mm kadardır⁴.

Resim 2 : Sırasıyla vokal kordların medyan, paramediyan ve kadaverik pozisyonları

Abduktor veya adduktor terimleri ile vokal kordun yapamadığı hareketin yönü belirtilir. Bilateral Abduktor paralizide vokal kordlar abduksiyon yapamaz ve orta hatta dururlar. Yani mediyan ya da paramedian pozisyondadırlar.Genellikle neden geçirilmiş tiroidektomi cerrahisine bağlı her iki rekürren sinirin zedelenmesidir. Tabloda değişik derecelerde stridor vardır. Yutma normal olup aspirasyon problemi genelde görülmez. Ses çoğu zaman normaldir. Tedavide amaç aspirasyon problemine yol açmadan havayolu açıklığını artırmaktır⁵.

Bilateral adduktor paralizide vokal kordlar orta hatta doğru hareket edemedikleri için kordlar lateralde yani kadaverik pozisyonda sabitlenmişlerdir. Solunum zorluğu yoktur ancak afoni ve aspirasyon problemleri yaşanır. Bilateral adduktor paralizi bulbus, kafa tabanı veya üst boyun bölgeleri düzeyinde ciddi nörolojik hastalıklar nedeniyle görülebileceği gibi psikojenik nedenlerle de ortaya çıkabilir ve histerik afoni olarak adlandırılır. Muayene sırasında öksürme ve öğürme reflekslerinin yapılıyor olması ile ayırıcı tanı yapılır.Organik kökenli patolojilerde cerrahi tedavi seçenekleri ile asıl olarak aspirasyon problemleri ortadan kaldırılmaya çalışılır. Psikolojik kökenli olanlarda ise piskoterapi ve konuşma terapisi uygulanır³.

ETYOLOJİ:

BVKP’lerinin çok sayıda nedeni olabilir(Tablo 1)⁴. Bunlar genel olarak konjenital nedenler, familiyel nedenler, boyuna alınan travmatik darbeler ,boyun, toraks ve kraniyal bölgedeki maligniteler ,endokrin nedenler, nörolojik nedenler olarak başlıklar altında sıralanabilir. Ancak pek çok çalışmada da gösterildiği üzere bilinen en sık neden iyatrojenik olarak tiroidektomi cerrahisidir^5,6.

Tablo 1-Bilateral Vokal Kord Nedenleri

1-Konjenital Arnold-Chiari Malformasyonu İdiyopatik Konjenital, diğer organ anomalileri ile birlikte 2-Familiar Williams Sendromu Hajdu –Cheney Sendromu Ailevi iskelet anomalileri ile 3-Travmatik Künt Boyun travması Larengotrakeal ayrılma Entübasyon 4-Toksik Vinkristin tedavisi Böcek zehirleri 5-Mediastinal Bronş, özofagus kanseri 6-Enflamatuvar Relapsing polikondrit Servikal ankilozan hiperostozis Boyun radyoterapisi 7-Cerrahi Tiroidektomi Paratiroidektomi Boyun disseksiyonu Kalp ameliyatları Özofagus ameliyatları 8-Endokrin Diabetes mellitus Hipokalsemi Hipopotasemi Tiroid kanseri 9-Nörolojik Guillan barre sendromu Miyasteni gravis Multiple skleroz Amyotrofik lateral skleroz Parkinson SSS enfeksiyonları SSS neoplazmları

TANI

BVKP’lerinin tanısı esas olarak muayene ile konulur. İndirek larengoskopi yöntemleri ile kordların hareketi değerlendirilirken ayırıcı tanıda krikoaritenoid eklem fiksasyonundan ayırt etmek gereklidir. Bilateral paralizilerde band ventriküllerde adduktif hareketler görülmezken , krikoaritenoid fiksasyonda vokal kordlarda hareket yoktur. Genellikle fonasyon sırasında ventriküler bandlarda hareket görülür⁴. Tanıda ayrıntılı anamnezde (geçirilmiş cerrahi öyküsü, nörolojik rahatsızlıklar vs) oldukça yararlı olacaktır. BVKP lerinde etyolojiyi saptamaya yönelik radyolojik ve laboratuar incelemeler yapılabilir. Kafa tabanından toraksa kadar olan bölgeye yönelik bilgisayarlı tomografik görüntüleme, boyna yönelik magnetik rezonans görüntüleme veya şüpheli bir durumda tiroid sintigrafisi tercih edilecek görüntüleme yöntemleridir⁷.

BİLATERAL VOKAL KORD PARALİZİLERİNDE TEDAVİ :

Bilateral abduktor vokal kord paralizilerinin tedavisinde temel amaç solunum sıkıntısını önlemek, ses kalitesini mümkün olduğunca korumak ve aspirasyon problemlerine ortadan kaldırmak ya da yol açmamaktır. Bu nedenle postoperatif glottik mesafe 4 mm den dar 6mm den geniş olmamalıdır⁸. BVKP de tedavi seçenekleri temel olarak üç temel grupta yer alır ; Trakeotomi, Vokal kord lateralizasyonu, Vokal kord reinnervasyonudur .Son zamanlarda larenksin elektriksel uyarımı , gen tedavisi ile sinir rejenerasyonuna yönelik çalışmalar ve botoks uygulamaları da güncel tedavi yaklaşımları arasındadır(Tablo 2).

Trakeotomi hastanın solunum sıkıntısını gidermeye yönelik olarak en kolay cerrahi girişimdir. Çoğu zaman acil olarak uygulanır.Trakeotomi dışında ki cerrahi girişimlerin zamanlaması konusunda tartışma olmakla birlikte kalıcı cerrahi uygulamalar için en az 6 ay beklemek uygun olacaktır. Tedavi yaklaşımını belirlemede bir diğer önemli nokta fiksasyon ve paralizinin ayırt edilmesidir. Bunun kordların abduktor ya da adduktor paralizide olması tedaviyi belirlemede temel noktadır. Abduktor paralizide cerrahi yöntemin amacı ; glottis aralığını genişleterek solunumu kolaylaştırmak ama bu sırada ses kalitesini ve aspirasyon problemlerini önlemektir. Hasta dekanüle edilebilmeli ve efor sırasında dispne oluşmamalıdır. Cerrahi seçenekler eksternal uygulanabileceği gibi endoskopik yolla da uygulanabilir

Bilateral adduktor vokal kord paralizileri nadir olmakla birlikte sıklıkla aspirasyon problemlerini engellemeye yönelik olarak cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Krikofarengeal myotomi, epiglottopeksi, glottik kapatma prosedürleri, larengotrakeal diversiyon bu amaçla kullanılan yöntemler arasındadır.

Tablo 2: Bilateral vokal kord paralizilerinin tedavisi

1-Trakeotomi 2-Kord Lateralizasyonu a-Peroral-internal yaklaşım Ventrikülokordektomi(Jackson,1922) Aritenoidektomi(Thornell, 1948) Aritenoidektomi, kordun vertikolateral transpozisyonu (Langnickel,1976) Lazer aritenoidektomi(Ossoff ve ark. 1983) b-Eksternal-transservikal yaklaşımlar Tirotomi yolu ile submukozal kordektomi(Hoover,1932) Aritenoidopeksi(King,1939,Woodman 1946) Aritenoidektomi(Kelly,1940) Mc Call, Gaerdener ameliyatı(1943) Krikoaritenoid artrodez(Montgomery,1961) Laringofissur yolu ile aritenodiketomi(Downey-Keenan,1968,Helmus 1972) Kordun laterale fiksasyonu(Scheer, Ejnell, 1984) 3-Vokal Kord reinnervasyonu Sinir dekompresyonu Sinir anastomozu(Horseley,1909) Sinir adele pedikülü transpozisyonu 4-Ses terapisi 5-Yeni Yöntemler Gen terapisi Larenksin fonksiyonel elektriksel uyarılması(Larengeal pace) Botoks uygulamaları

1-Eksternal yöntemler

Aritenoidopeksi : İlk kez 1939 yılında King tarafından tanımlanmış daha sonra çeşitli modifikasyonları uygulamıştır. 1950 de Clerfin tanımladığı şekliyle önce trakeotomi açılır ve boyuna tiroid kıkırdak üzerinden bir insizyon yapılır. İnferior konstriktör farenks adeleleri kesilerek , priform sinüs ön duvarı mukozasının altından submukozal alandan aritenoide ulaşılır. Krikoaritenoid eklem kapsülü ayrılır ve adeleler kesilir⁹.

Kordektomi ve Aritenoidektomi: İlk kez 1936 da Lore tarafından tanımlanmıştır . Daha sonra Woodman, Kelly, Orton , Gardener ve Kressner tarafından çeşitli modifikasyonları uygulanmışır.Temel amaç Hiyoid ve krikoid arasından horizontal insizyon ile tiroid ortadan kesilir ve iç perikondriumu ulaşılarak aritenoid çıkarılır^4,9.

Kord Laterofiksasyonu : Ejnell ve arkadaşları 1984 yılında tanımlamıştır. Boyun orta hat lateralinden yapılan insizyonun ardından tiroid laminasının oblik çizgisinin 2-3 mm aşağısından larenks lümenine bir iğne sokulur bu esnada diğer bir kişi iğnenin ucunu larengoskop ile lümende yakalamaya çalışır. İğneler vokal kordun hemen yukarısından ve vokal çıkıntının ucunun hemen altından geçer.Sütürun uçları dışta iğneler çekildikten sonra tiroid lamina üzerinde düğümlenir ^10,11.

Submukozal kordektomi: Aritenoidektomi ve diğer lateralizasyon yöntemleri yetersizse yapılır. Tiroid kıkırdak ortadan kesilir ve laminalara lateralize edilir. Vokal kord ön parçası tiroid laminaya dikilir. Larenks lümenine obturator konup trakeotomi kanülüne tespit edilir. Obturator 4 hafta sonra çıkarılır^2,9.

2-Endoskopik ameliyatlar:

Endoskopik sütür ile aritenoid lateralizasyonu (Kirchner Tekniği): Kirchner, 1979 yılında endoskopi kullanılarak tiroaritenoid kasın vokal ligamente komşu parçasını çıkarmış, transservikal sokulan spinal iğneler ile kasın geri kalan membranöz kısmını sütüre ederek lateralizasyonunu sağlamıştır. Aritenoid kartilaj çıkarılmaz¹²

Endoskopik aritenoidektomi(Thornell ameliyatı): Önce aritenoidektomi yapılır, skatrisyel kontraksiyonla kord laterale çekilir. Kordun laterale itilmesi için obturator konabilir. Akrilik obturator 10-14 gün bırakılır¹³.

Laser ile medial aritenoidektomi: vokal çıkıntı ve posterior komissür intakt bırakılır. Aritenoid süperior parçası vaporize edilir. Daha sonra aritenoid vokal çıkıntının arkasından laserle çıkarılır. Hemostaz kolaylığı, postoperatif ödem ve fibrozisin az oluşu gibi üstünlükler vardır⁹.

Posterior kordotomi : Ariteonidin vokal çıkıntısının önünden eksizyona başlanır. Membranöz vokal kord mediale doğru tiroaritenoid adalenin lifleri ile birlikte kesilir. Duruma göre tek veya iki taraflı kesi yapılır¹⁴.

Submukoz kordektomi ve sütür ile lateralizasyon: Laserle vokal kord lateralinde ön komissürün 2 mm uzağından vokal çıkıntıya kadar longitidünal insizyon yapılır. Kalan kordun 1/3 arkasında yukarıdan ve altından sütürler geçilerek dışarıda boyun üzerinde sütüre edilir ve sütürler 3 hafta sonra alınır¹⁵.
3- Vokal Kord Reinnervasyon teknikleri:

Sinir anastomozları: Bu amaçla kullanılabilecek olanlar Frenik sinir ya da Ansa sevikalis ile rekürren sinir anastomozlarıdır.

Sinir Kas pedikül transpozisyonu: Tucker tarafından 1976 yılında öne sürülen sinir-kas pedikül transpozisyon tekniğidir. Bu teknikte bir sinir kas pedikülünü (genellikle omohyoid veya sternohyoid kas kullanılır) posterior krikoaritenoid kasın içine transpoze ederek kasın kasılacağı umulur ve vokal kordların abdüksiyonu beklenir. Yeteri kadar başarılı sonuçlar alınabilmiş değildir ve yeteri kadar insan deneyimi henüz yoktur, bu nedenlerle reinnervasyon tekniklerinin geniş ölçüde kabul görmüş olduğu söylenemez¹⁶

4-Yeni Yaklaşımlar :

Gen terapisi:Deneysel çalışmalarda adenovirusler vasitasiyla insülin benzeri growth faktör 1 salınımını kontrol eden genlerin rekürren sinirlerin rejenerasyonu için kullanılması amaçlanmıştır.¹⁷

Larenksin fonksiyonel elektriksel uyarılması(Larengeal pace): Kardiak pacemaker benzeri bir cihaz ile kasların uyarılması esasına dayanır. Bilateral abduktör paralizide nefes almanın başlaması ile göğüs duvarında oluşan genişlemeye duyarlı bir algılayıcının posterior krikoaritenoid kasa uyarı vermesi ile kasın kasılması ve glottisin açılması amaçlanmaktadır. Henüz deneysel aşamadadır.¹⁸

Botoks uygulamaları: Vokal kord hareketsizliğini sinkinetik innervasyonu nedeniyle olduğu önermesini temel alır. Solunum hareketleri sırasında herhangi bir krikotiroid/tiroaritenoid/ lateral krikoaritenoid aktivitesini ortadan kaldırmak, posterior krikoaritenoid abdüksiyonunun yerinde kalmasına izin verecektir. Bu kasların botoks ile zayıflatılması amaçlanmaktadır¹⁹

Cerrahi uygulamalar ile ilgili olarak literatüre bakıldığında her cerrahi prosedürün farklı başarı oranları olduğu görülmektedir. Günümüzde BVKP’nin cerrahi tedavisinde eksternal yaklaşımların yerini daha çok endoskopik teknikler almaktadır. Endoskopik yaklaşım; kolay kullanım, kısa operasyon süresi, düşük postoperatif enfeksiyon ve hematom gibi komplikasyon riski ve hava yolu kazancı hakkında karar vermede kolaylık nedeniyle eksternal yaklaşıma güçlü bir alternatif olarak görünmektedir ^9,12. Bu düşünce ile 1948 yılında Thornell ilk olarak endolarengeal total aritenoidektomiyi önermiş, böylece eksternal yaklaşımlardan uzaklaşılmıştır¹³. Thornell’in orijinal tekniği, daha sonra Kleinsasser²⁰ tarafından aritenoidektomi ve ipsilateral olarak kord 2/3 arka kısma yapılan submukozal hemikordektomi şeklinde popüler olmuştur. Endoskopik glottik genişletme yöntemlerinin etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada thornell cerrahisi ve modifikasyonları ile başarılı sonuçlar elde edildiği vurgulanmıştır²¹. Total aritenoidektomi ile kıyaslandığı zaman, subtotal yada medial aritenoidektomide aspirasyon riskinin daha az olduğu ancak fonatuar sonuçlarının yeterli olmadığı görülmektedir²² . Son yıllarda karbondioksit lazer kullanılarak endolarengeal aritenoidektominin daha kolay, kanamasız, minimal postoperatif ödem, eksizyonda kesinlik, istenmeyen skar dokusunun azlığı ve hastanede kalış süresinin kısalığı nedeniyle tercih edilebileceği bildirilmektedir. Bu açıdan bir diğer yöntem olan kordektomi, respirasyon ve dekanülasyonda başarılı iken, ses için aynı başarıdan söz etmek mümkün değildir. Eckel’in yaptığı morfometrik çalışmalar kordektomi sonrasında aritenoidektomiye göre daha genişlemiş bir havayolu 36 sağlandığını göstermiştir ancak fonatuar fonksiyonlarda yine ciddi kayıp olmaktadır ²³ .

Endoskopik posterior kordotomi geleneksel yöntemlerle karşılaştırıldığında belirgin üstünlükleri olan BVKP’li hastaların tedavisinde aritenoidektomiye alternatif olarak önerilen güvenilir bir yöntemdir. Laccourreye’nin 25 hasta ve Olthof’un 17 hastada yaptığı klinik çalışmalarda da lazer ile yapılan endoskopik posterior kordotominin güvenilir ve etkin bir metod olduğu vurgulanmış, total aritenoidektomiye göre daha üstün olduğu bildirilmiştir^24,25.

Endoskopik yöntemler arasında son zamanlarda popülerliği artan ve başarılı sonuçlar elde edilen bir diğer metod da sütür ile lateralizasyon yöntemleridir. Su ve ark.ları vokal kordun sütür ile lateralizasyon yöntemine yönelik yaptıkları 20 hastalık çalışmada solunum probleminde belirgin düzelme olduğu ve ses kalitesinde de sonuçların kabul edilebilir düzeyde olduğu belirtilmiştir²⁶. Korkmaz ve ark.larının sütür ile aritenoidin laterofiksasyonu ve posterior kordotomi yöntemini kombine ettikleri çalışmalarında bu yöntemin oldukça etkili olduğunu belirtmişler ve hastaların çoğunda trakeotomi gerektirmeden yeterli hava yolu açıklığının sağlandığını vurgulanmışdır²⁷.

Szakács ve ark.larıın BVKP’lerin tedavisinde vokal kord laterofiksasyon, endolarengeal aritenoid abduksiyon lateropeksi, eksternal lateralizasyon prosedürü , transverse kordotomi , medial ve total aritenoidektomi tekniklerinin hava yolu açıklığını artırmada ki başarılarının karşılaştırıldığı bir çalışmada aritenoid abduksiyon yönteminin larengeal açıklığın artırılmasında en etkin olduğu gösterilmiştir²⁸.

Cerrahi sonrası görülen en sık komplikasyonlar postoperatif ödem,granülom, web formasyonu, skar oluşumu, dispne, uzamış hospitalizasyon ,aspirasyon problemleri ve ses kalitesindeki bozulmadır. Nawka ve ark.larının yaptıkları multisentrik bir çalışmada bilateral vokal kord nedeniyle transoral cerrahi posterior kordotomi, parsiyel aritenoidektomi veya laterofiksasyon) uygulanan hastalarda ki yan etki oranları incelenmiş ve hastaların %47 sinde solunum sıkıntısı geliştiği tespit edilmiştir²⁹. Yetersiz havayolu restorasyonu dispnenin devam etmesine ve revizyona neden olur.

Sonuç olarak BVKP genellikle tiroid cerrahisi yapılan hastalarda iyatrojenik hasar sonucu gelişen , hastalarda hayatı tehdit edebilecek derecede solunum sıkıntısı yaratabilen bir sağlık problemidir. Bu nedenle BVKP lerinde cerrahi tedavi seçenekleri kullanılmaktadır. Cerrahi yöntem seçilirken, yeterli hava yolu açıklığı ile beraber, kabul edilebilir ses kalitesinin de sağlamasına dikkat edilmelidir. Bunun yanısıra posoperatif dönemde yaşanacak komplikasyon oranı az olmalıdır.

KAYNAKLAR:

1-Altaş E, Sütbeyaz Y, Öztürk A, Karaşen RM, Kalkandelen S. Bilateral abduktor kord vokal paralizi tedavisindeki sorunlar. Türk Otolarengoloji Arşivi 1998; 36: 11-14

2-Tucker HM. Laryngeal nerve injuries : evaluation and management. Operative Tech in Otolary Head Neck Sur .1999;10:279-85

3-Bölüm1 :Larenks Anotomisi. Larenks Hastalıkları. Prof. Dr. Sefa Kaya. Bilimsel tıp yayınevi.2002sf:43-8

4-Bölüm 10 : Larenks paralizileri. Prof. Dr. Sefa Kaya. Bilimsel tıp yayınevi.2002sf:292-302

5- Toutounchi SVS , Eydi M, Golzari S, Ghaffari MR, Parvizian N. Vocal Cord Paralysis and its Etiologies: A Prospective Study. J Cardiovasc Thorac Res, 2014;6: 47-50

6- Chen HC, Jen YM, Wang CH, Lee JC, Lin YS. Etiology of vocal cord paralysis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2007; 69:167-71.

7- Dankbaar JW, Pameijer FA. Vocal cord paralysis: anatomy, imaging and pathology. Insights Imaging. 2014 Dec;5(6):743-51.

8- Ünal ÖF, Yücel T, Akyol U, Önerci M, Turan E. Bilateral vokal kord paralizilerinde cerrahi tedavi. K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 1999;7 : 100 – 3

9- Rubin AD, Sataloff RT. Vocal fold paresis and paralysis.Otolaryngol Clin North Am. 2007 Oct;40(5):1109-31

10- Reiter R, Hoffmann TK, Rotter N, Pickhard A, Scheithauer MO, Brosch S. Etiology, diagnosis, differential diagnosis and therapy of vocal fold paralysis.Laryngorhinootologie. 2014 Mar;93(3):161-73

11- Ejnell H, Mansson I, Hallén O, Bake B, Stenborg R, Lindström J. A simple operation for bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope. 1984 Jul;94(7):954-8

12- Kirchner F. Endoscopic lateralization of the vocal cord in abductor paralysis of the larynx. Laryngoscope 1979;89 :1779–82.

13- Thornell WC. Transoral intralaryngeal approach for arytenoidectomy in bilateral vocal cord paralysis with inadequate airway. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1957 ;66 :364-8

14- Dennis DP, Kashima H. Carbon dioxide laser posterior cordectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 96: 930-34.

15- Gupta AK, Mann SB, Nagarkar N. Surgical management of bilateral immobile vocal folds and long-term follow-up. J Laryngol Otol. 1997 May;111:474-7

16-Tucker HM. Human laryngeal reinnervation.Laryngoscope 1976;86:769-79.

17- Rubin AD, Hogikyan ND, Oh A, Feldman EL.Potential for promoting recurrent laryngeal nerve regeneration by remote delivery of viral gene therapy. Laryngoscope. 2012 Feb;122(2):349-55

18- Goldfarb D, Keane WM, Lowry LD. Laryngeal pacing as a treatment for vocal fold paralysis.J Voice. 1994 ;8:179-85

19- Andrade Filho PA, Rosen CA. Bilateral vocal fold paralysis: an unusual treatment with botulinum toxin. J Voice. 2004 Jun;18(2):254-6

20- Kleinsasser O. Microlaryngoscopy and endolaryngeal microsurgery. II: A review of 2500 cases HNO. 1974 Mar;22:69-8

21- Lichtenberger G. Comparison of endoscopic glottis-dilating operations.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260 :57-61

22- Remacle M, Lawson G, Mayne A, Jamart J. Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy by endoscopic approach for treatment of bilateral cord immobility in adduction. Ann Otol Rhinol Laryn gol 1996; 105: 438-45.

23- Eckel HE, Thumfart M, Wassermann K, et al. Cordectomy versus arytenoidectomy in the management of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:852-7.

24- Laccourreye O, Paz Escovar MI, Gerhardt J, et al. CO2 laser endoscopic posterior partial transverse cordotomy for bilateral paralysis of the vocal fold. Layngoscope 1999;109:415-8

25- Olthoff A, Zeiss D, Laskawi R, Kruse E, Steiner W. Laser microsurgical bilateral posterior cordectomy for the treatment of bilateral vocal fold paralysis.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114:599-604

26- Su WF, Liu SC, Tang WS, Yang MC, Lin YY, Huang TT. Suture lateralization in patients with bilateral vocal fold paralysis. J Voice. 2014 ;28:644-51

27- Korkmaz MH, Bayır Ö, Tatar EÇ, Saylam G, Öcal B, Keseroğlu K .et. al.Glottic airway gain after 'suture arytenoid laterofixation' in bilateral vocal cord paralysis. Acta Otolaryngol. 2015 ;135:931-6

28- Szakács L, Sztanó B, Matievics V, Bere Z, Bach A, Castellanos PF. et. al. Comparison between transoral glottis-widening techniques for bilateral vocal fold immobility. Laryngoscope. 2015 Nov;125(11):2522-9

29- Nawka T, Sittel C, Gugatschka M, Arens C, Lang-Roth R, Wittekindt C. et.al. Permanent transoral surgery of bilateral vocal fold paralysis: a prospective multi-center trial. Laryngoscope. 2015