Capitolul III relaţia medic – pacient

CAPITOLUL III

RELAŢIA MEDIC – PACIENT

„Iar acolo unde există întâlnire, există de asemenea

recunoaşterea faptului că într-un anumit fel aparţinem

celui de vis a vis, iar cel de vis a vis, ne aparţine”.

(Fernando Savater, Etica pentru fiul meu Amador).

1. 
   Valori ale relaţiei medic – pacient
   

Întâlnirea dintre medic şi pacient este „confruntarea” cu cea mai mare încărcătură morală, având în vedere complexitatea valorilor implicate, statutul medicului în societatea respectivă şi implicarea pacientului în procesul decizional. Toate acestea pot fi sursa unor multiple controverse, dileme, interogaţii. Pacientul este un membru al societăţii, un individ care într-un anumit moment al vieţii a cunoscut o dereglare a stării de sănătate, fapt care îi motivează întâlnirea cu medicul. Oricare ar fi starea clinică, gravitatea bolii, competenţa sau incompetenţa mentală, pacientul este o persoană care trebuie tratată cu respect, onestitate, profesionalism, loialitate. În continaure vom detalia principalele atribute ale relaţiei medic – pacient.
1.1. Respectul

Respectul persoanei este valaorea de bază a relaţiei medic – pacient şi prima condiţie a reuşitei terapeutice. Când vorbim de respect ne referim adesea la două componente ale sale: respectul ca şi comportament şi respectul ca şi atitudine. Atitudinea de respect, deşi îndreptată deopotrivă către oameni sau către obiecte, ea porneşte întotdeauna de la om - fiinţă raţională, capabilă să recunoască importanţa şi valoarea lucrurilor. Chiar dacă şi animalele ne pot iubi sau pot avea sentimente de frică faţă de noi, doar persoanele pot respecta sau manifesta lipsă de respect. Dacă în prezent unele animale superioare prezintă şi ele o anumită capacitate de a raţiona, respectul este specific fiinţei umane, de aceea, indiferent de multitudinea de virtuţi pe care omul le poate dobândi pe parcursul vieţii, nici una nu depăşeşte „respectul persoanei” şi nici una nu valorează nimic înafara acesteia (1).

După cum sugerează şi rădăcina latină „respicere” (a se uita înapoi, a se uita din nou), persoana care respectă ceva, acordă atenţie, idee centrală noţiunii de respect. Semnifică o încercare de a vedea persoana sau situaţia în mod clar, aşa cum este în realitatea şi drepturile ei, nu prin filtrul propriilor dorinţe, expectanţe, frici, neplăceri. Respectul este deci opusul ignoranţei, al neglijării.

În filosofia politică şi morală, noţiunea de respect pentru persoane semnifică o atitudine pe care oricine o merită, în virtutea faptului că este persoană, indiferent de poziţia socială, caracteristicile individuale sau meritul moral. Persoanele au un drept fundamental moral la respect egal doar pentru că sunt persoane, adică fiinţe raţionale libere¹. Atenţie însă: a le trata egal, nu înseamnă a le trata la fel. Ar însemna să ignori diferenţele dintre persoane. Acest ultim sens cere să-i abordezi pe fiecare cu o imparţialitate individualizată, şi exclusiv în baza aspectelor sau situaţiilor relevante pentru fiecare individ.

O sursă de controverse în cadrul acestui discurs este dată de definirea „persoanei”. Deşi în viaţa de zi cu zi cuvântul persoană este sinonim cu „fiinţă umană”, din punct de vedere tehnic/semantic, se poate pune firesc întrebarea cine sau ce sunt persoanele cărora li se acordă respectul. Variantele de răspuns au fost: 1. toate fiinţele umane; 2. doar cele capabile să respecte alte persoane; 3. toate fiinţele capabile de activitate raţională, fie ele umane sau nu; 4. toate fiinţele capabile să funcţioneze ca agenţi morali. În această schemă variantele 2, 3, 4 exclud persoanele decedate, persoanele fără capacitate mentală (retardaţii sever, cei cu boli psihice avansate), cei din stare vegetativă persistentă, comă profundă, fetuşii şi posibil nou născuţii. Varianta 3 poate include fiinţe artificiale (androizi, roboţi sofisticaţi, entităţi spirituale, îngeri, fiinţe extratereştre) şi unele animale (cimpanzei, delfini).

Din perspectivă kantiană, a fi persoană semnifică a avea un statut şi un merit pe care nici o altă fiinţă nu le deţine; înseamnă a fi „un final în demnitate”. Şi unicul răspuns, unica atitudine adecvată unei astfel de fiinţe este respectul, adică recunoaşterea (prin atitudine şi comportament) a demnităţii persoanei ca şi scop, ca şi final în sine: „Acţionează în aşa fel încât să tratezi umanitatea (fie în persoana ta, fie în persoana altuia) nu doar ca un mijloc, ci ca un final în sine” (2).

În încercarea de a clarifica ce anume sau pe cine suntem obligaţi să respectăm ajungem evident la întrebarea care este fundamentul respectului. Pentru a răspunde la aceasta va trebui să aflăm care este calitatea naturală moral semnificativă comună tuturor fiinţelor umane în baza căreia se conferă respectul. În acest sens, calităţile potenţiale sunt: capacitatea de a-ţi modifica comportamentul sau o anumită atitudine în baza unei consideraţii morale, capacitatea de a valoriza în mod adecvat, capacitatea de a raţiona şi de a se angaja în relaţii reciproce.

În final se pune problema care standarde de comportament sunt concordante cu atitudinea de respect? Unii filosofi au explicat respectul ca şi o formă de „constrângere” negativă: abţinerea de a privi persoanele într-un anumit mod (ex: nu trebuie să le tratăm ca şi când ar fi inutile sau ar avea vreo valoare doar atunci când îşi exprimă utilitatea sau ca şi cum ar fi simple obiecte, specimene, deşeuri). Nu trebuie să le violăm drepturile morale de bază sau să interferăm cu propriile lor alegeri sau decizii. Persoana nu trebuie umilită în nici un mod, nu trebuie tratată ca un gunoi în nici o situaţie, ci doar într-un mod care să sublinieze meritul naturii umane.

Alţii consideră că avem o datorie pozitivă de expresie a respectului: trebuie să privim fiecare persoană în parte din punctul ei de vedere, şi să o ajutăm să îşi împlinească propriile viziuni morale, dar să o şi protejăm de propriile decizii care i-ar putea face rău (în acest mod respectul persoanei ar putea „cădea” în disonanţă cu respectul autonomiei sale).

Atât timp cât pacientul nu reprezintă un constituent izolat ci o parte integrantă a unui context social, istoric, cultural etc, acest concept include mult mai mult decât respectul autonomiei (capacitatea de autodeterminare şi autoguvernare) sau a integrităţii corporale. El semnifică în egală măsură şi respectul familiei, al comunităţii şi culturii individului. Lipsa de respect în relaţiile clinice, exprimată fie prin ignorarea opiniilor pacientului/familiei, fie prin însăşi folosirea incorectă a numelui sau neprotejarea intimităţii în timpul examenului clinic, este frecvent punctul de declanşare a proceselor de malpraxis. Aceste exemple nu reprezintă propriu-zis un afront adus autonomiei, ci mai curând ar sugera că pacientului nu i se acordă toată atenţia şi stima care sunt normal incluse în relaţia terapeutică (3).

Respectul conştiinţei este un corolar al respectului persoanei (4). Apelul la conştiinţă în bioetică este dictat de trei argumente: 1. luarea unei decizii de etică medicală implică cele mai puternice convingeri personale legate de originea, crearea, menţinerea sau întreruperea vieţii, 2. exponenţii comunităţii medicale, pacienţii şi familiile pot avea ocazional opinii radical diferite, 3. complexitatea îngrijirilor moderne de sănătate cere adeseori acord, cooperare şi de preferinţă consens asupra opţiunii terapeutice.

Dacă atunci când comentăm valorile relaţiei medic pacient le percepem ca nişte atribute ce direcţionează vectorul relaţiei de la medic la pacient, caracterizând de obicei dorinţele pacientului, respectul conştiinţei se referă şi se aplică şi medicului în egală măsură. Dreptul la conştiinţă reprezintă supremaţia drepturilor medicului pentru că protejează conştiinţa morală profesională, fără a constitui un instrument de utilitate socială. Exercitarea dreptului la conştiinţă se limitează la tipul unei activităţi, fără alte specificităţi (nu se evaluează efectul său benefic). De exemplu, neacordarea sau înlăturarea măsurilor excepţionale de salvare/menţinere a vieţii ar putea fi acceptabilă moral când conştiinţa medicului nu permite această acţiune, percepută drept un atac la demnitatea umană, o încercare imorală de prelungire sau forţare a vieţii peste limitele naturii umane. Nu ar fi însă permisibil neacordarea unor astfel de măsuri în baza faptului că pacientul este de pildă sever retardat mental, iar utilitatea prelungirii vieţii ar fi îndoielnică.

Deşi cu valori egale, respectul conştiinţei pacientului necesită o atenţie şi înţelegere superioară respectului conştiinţei medicului, ceea ce s-ar explica parţial prin faptul că rolul de expert medical este ales voluntar, în timp ce rolul de pacient nu este dobândit în acelaşi mod. Această discrepanţă de putere trebuie să confere un atu poziţiei de pacient. De exemplu, considerăm în prezent relativ acceptabil refuzul conştiinţei unui pacient din „Martorii lui Iehova”, dar inacceptabil moral să respectăm refuzul conştiinţei unui medic din „Martorii lui Iehova” cu privire la administrarea unei transfuzii de sânge pentru pacienţii dinafara acestui cult².

Apelul la conştiinţă este aşadar o formă de autoreflecţie critică în aprecierea unei acţiuni drept acceptabilă sau interzisă, bună sau rea, corectă sau incorectă (5). De multe ori implicarea conştiinţei apare ca o mustrare de conştiinţă, în forma unor sentimente de vinovăţie, regret, ruşine, prin care un individ recunoaşte că acţiunea sa a fost greşită. Dezvoltarea acestui sentiment nu semnifică obligator un atentat la moralitate, din contra, apare de obicei la persoanele cu un caracter moral puternic.

În concluzie, a respecta o altă persoană înseamnă a preţui exprimarea şi exercitarea celor mai profunde convingeri personale. Respectul societăţii faţă de conştiinţa individului începe de la acceptarea sau toleranţa religioasă şi până la cele mai minore preferinţe particulare. Avantajul utilizării acestei valori rezidă în faptul că ea poate fi aplicată deopotrivă medicului şi pacientului.
1.2. Integritatea

Strâns legat de respectul persoanei şi esenţial în relaţia medic-pacient este principiul integrităţii, care se referă la inviolabilitatea şi inatacabilitatea individului, atât din punct de vedere fizic cât şi moral³. Integritatea este fundamentul încrederii, esenţială în orice tip de relaţie, pentru dezvoltarea personală şi interpersonală. Integritatea semnifică acea calitate a fiinţei umane care îi conferă plenitudine, întregire. Condiţiile subsidiare ei sunt onestitatea, transparenţa, verticalitatea. Covey o eplică într-un mod foarte simplu, dar extrem de elocvent: a fi integru înseamnă a-i trata pe fiecare după acelaşi set de principii. Pe măsură ce o faci, oamenii vor începe să aibă încredere în tine (6).

Definirea integrităţii în mare măsură depinde de personalitatea individului, aşa cum se formează prin educaţia proprie şi construcţia socială. Dworkin (7) consideră că interesul maxim al unei persoane în menţinerea integrităţii sale rezidă din respectul faţă de valoarea intrinsecă a vieţii. De exemplu, unii consideră o formă de respect a valorii intrinseci a vieţii umane atunci când NU permite continuarea ei dacă şi-a pierdut caracterul de bază prin alterarea semnelor biologice vitale. Când o persoană a ţintit mereu să fie cât se poate de independentă şi autonomă, apare o incompatibilitate în viaţa sa dacă va fi condamnată să trăiască în ultimul stadiu de boală Alzeimer, chiar dacă nu presupune durere sau suferinţă. În acest caz este vorba mai curând de afectarea integrităţii morale decât de cea fizică. Să luăm un alt exemplu, acela al legalizării avorturilor pe scară tot mai largă, la nivel mondial, fapt ce ridică tot mai multe obiecţii ale conştiinţei contra infanticidului.

Împotrivirea conştiinţei este şi ea un drept: pot şi au voie medicii să limiteze acest drept, măcar în anumite circumstanţe? Dacă răspunsul este afirmativ, apare o compromitere a drepturilor şi a integrităţii unei alte persoane (8).

În viziunea lui Beauchamp şi Childress, integritatea morală semnifică fidelitate faţă de anumite norme morale. Virtutea integrităţii se referă la două aspecte de bază ale caracterului unei persoane: 1. o integrare coerentă a caracteristicilor identităţii personale (emoţii, aspiraţii, cunoştinţe etc), care pot fi complementare, completându-se unele pe altele, formând un întreg (atenţie, aceste caracteristici nu trebuie să fie în disonanţă), 2. credinţa susţinută în valorile morale şi apărarea lor constantă (5).

Integritatea morală poate fi pierdută sau alterată în diferite moduri: ipocrizia, minciuna, rea-credinţa, (auto)decepţia etc sunt defecte care împiedică transpunerea convingerilor morale în acţiuni.

Problemele invocate de menţinerea integrităţii morale derivă uneori nu dintr-un conflict moral evident, ci din faptul că o persoană este forţată să-şi abandoneze scopurile şi idealurile sale pentru a le împlini pe ale altora. Când cineva îşi organizează viaţa în jurul unor idealuri specifice care sunt însă perturbate de „agenda” altora apare evident o alterare a integrităţii personale, considerentele sale morale fiind „deşirate” de acţiunile coercitive ale altora. De exemplu, diverşi practicieni cu convingeri religioase puternice asupra sanctităţii vieţii vor simţi evident o apăsare morală când vor participa la decizia de întrerupere a vieţii. Pentru aceştia, îndepărtarea de pe ventilaţie asistată sau nutriţie parenterală chiar la pacienţii cu directive legale în avans, le-ar viola integritatea morală proprie. Ei vor fi nevoiţi fie să intre într-un fel de compromis medico-moral sau să se retragă din îngrijirile pacientului respectiv. Dar compromisul este prin definiţie ceea ce o persoană integră nu va face niciodată (9).

1.3. Încrederea

Încrederea este o altă valenţă extrem de importantă în cadrul oricărei relaţii. „A sădi încrederea celorlalţi în tine valoarează cu mult mai mult decât a fi iubit. Iar pe termen lung, dacă ai obţinut încrederea, vei dobândi şi dragostea”. Când interiorul unei persoane se suprapune peste exteriorul ei, atunci vom putea avea încredere în ea (6). Încrederea este rezultanta unui comportament onest şi cooperant în mod susţinut, bazat pe norme împărtăşite reciproc între doi membri ai unei comunităţi (10). Această definiţie însă lasă deoparte vulnerabilitatea şi asimetria de putere tipice în relaţia medic-pacient, care pun pacientul într-o poziţie de inferioritate.

Fie că se face simţită în viaţa economică şi socială de zi cu zi, sau în circumstanţele medicale, încrederea odată dobândită, ar reduce fricţiunile sociale precum şi necesitatea unei vigilenţe constante şi sporite. În domeniul medical, dintr-un punct de vedere strict pragmatic, încrederea este un concept bidimensional care rezidă în îndeplinirea simultană a două roluri ale medicului: demonstrarea competenţei profesionale şi îndeplinirea unei obligaţii legale (11).

Robert Veatch (12) priveşte cu multă neîncredere acordarea acestui atribut relaţiilor medicale terapeutice: „în măsura în care este imposibil ca profesioniştii din medicină să cunoască interesele pacienţilor lor, să lucreze într-un mod detaşat şi distant, fără valori, şi să determine definitiv şi cu precizie un set de virtuţi pentru profesia lor, este greu să le acorzi încredere acestor oameni”. Este o explicaţie oarecum logică, care nu provine din rea-voinţa sau din speculaţia de neincredere a priori. Se bazează însă pe o devalorizare treptată a relaţiei medic-pacient într-o societate surpatehnologizată şi dominată de procese de malpraxis. În cultura americană există evidenţe potrivit cărora în ultimul sfert de secol încrederea în medici a scăzut (10), proporţional cu dezvoltarea unei medicini defensive dominată de „frica” de încălcare a autonomiei pacientului, şi consolidarea poziţiei avocaţilor, a modelului contractual de relaţie medic-pacient sau a altor forme de control în societatea medicală.

Încrederea, în conjunctura medicală, se referă în mod special la acţiunea şi atitudinea pacienţilor. Disponilibilitatea pacienţilor de a conferi încredere poate fi explicată parţial în măsura în care simt că atât ei înşişi cât şi valorile în care cred sunt luate în consideraţie şi preţuite de către medici (13). Cercetările asupra determinanţilor demografici ai încrederii în medici au documentat importanţa etniei pacientului, a calităţii îngrijirilor medicale şi chiar a metodei de rambursare a serviciilor medicale. De asemeni, magnitudinea încrederii este proporţională cu competenţa profesională, abilităţile tehnice şi capacitatea de reprezentare a intereselor pacienţilor (14, 15, 16). Printre cauzele care contribuie la erodarea încrederii sunt: alterarea relaţiilor medic-pacient, creşterea numărului de supraspecializări medicale şi extinderea largă a unui sistem impersonal şi birocratic de administrare a profesiei medicale (17).

La fel ca şi în cazul respectului, şi încrederii i se poate atribui o conotaţie bilaterală, în sensul în care şi furnizorul de servicii medicale (medic, asistentă sau terapist) trebuie să aibă încredere în pacient. La un nivel minimal de exemplu, un chirurg depinde de pacient pentru a obţine de la acesta toate informaţiile personale relevante pentru caz, spre a minimiza riscul unor evenimente neaşteptate în timpul operaţiei.

De asemeni, încrederea între membrii familiei are o importanţă la fel de mare ca şi încrederea dintre medic şi pacient. Pentru medic, competenţa membrilor familiei de a continua în diferite forme îngrijirile de sănătate sau de a lua decizii de ordin tehnic este la fel de importantă. Acest aspect este adesea complicat de fenomenul psihologic de negare sau inacceptare a bolii care interferă cu decizia asupra stării de sănătate a celui drag din familie. Astfel încrederea în membrii familiei ar fi garantată nu numai de abilitatea lor de a decide în interesul stării de sănătate dar şi în capacitatea lor de a asigura un suport psihologic constant (indispensabil reuşitei terapeutice) (18).

Este greu să ne dăm seama cum apreciază în mod practic pacienţii încrederea, respectul şi autonomia, sau cum „cântăresc” şi pun în balanţă aceste principii, unul contra celuilalt. Un studiu realizat de către Joffe et al (13) asupra opiniei pacienţilor internaţi în 51 spitale din Massachusetts pe o perioadă de trei luni a concluzionat că tratamentul cu respect este puternic asociat cu o evaluare pozitivă din partea pacienţilor şi cu o creştere a încrederii în actul medical.
1.4. Compasiunea

Pe lângă valori sau atribute acordate medicului, sentimentele asociate confruntării cu suferinţa pacientului sunt inevitabil intricate cu gândirea medicală, constituind determinante ale deciziei terapeutice. Ce fel de medic îşi poate ascunde sau bloca emoţiile? Doar unul pe care majoritatea dintre noi ar prefera să-l evite. Compasiunea medicului reprezintă aşadar trăsătura cea mai apreciată şi dorită de pacienţi.

Diversele coduri şi jurăminte medicale s-au centrat mult timp pe sentimentele de compasiune şi empatie. Compasiunea îşi are echivalentul în ceea ce Hipocrate numea „mila” iar Aristotel ....”frica” (19). Există două argumente pentru dezvoltarea acestor sentimente: unul care provine din atitudinea faţă de ceilalţi (de exemplu tristeţe faţă de un pacient bolnav) iar altul care priveşte sinele („frica” de a nu ajunge sau sfârşi în aceleaşi condiţii).

Pornind de la prezumţia potrivit căreia cei suferinzi doresc şi au nevoie de ajutor, în mod natural ei nutresc speranţă în actul medical. O societate investită cu puterea unei gândiri pozitive „produce” pacienţi care nu concep ideea că medicul i-ar putea dezamăgi (20). Aş spune că acesta pare mai curând un concept european, având în vedere că în America, deşi se cultivă educaţional un spirit pozitiv, de stimă de sine, de autorespect şi respect faţă de alţii, cu toate acestea este în prezent ţara cu cea mai mare rată de procese de malpraxis din lume şi cu cea mai mare doză de neîncredere faţă de medici.

În prezent performanţa crescută a tehnologiilor medicale creează speranţă chiar şi acolo unde nu mai există speranţă. Ne întrebăm firesc în această situaţie – oare compasiunea va fi lăsată deoparte, în favoarea promisiunilor virtuale de longevitate, perfecţiune fizică şi învingerea oricărei boli? Sau invers: doar compasiunea şi grija vor rămâne ultima modalitate de „înălţare” a relaţiei medic-pacient? Oricum, un sistem medical liberal, care contractă la maxim confruntarea medic-pacient compromite noţiunile de compasiune şi empatie din relaţia cu pacientul.
1.5. Confidenţialitatea

Confidenţialitatea îşi are rădăcinile în tradiţia umană de împărtăşire şi păstrare a unui secret. Dorinţa de ţinere a unui secret este prima manifestare a identităţii unui copil şi o practică socială complexă şi frecventă a adulţilor. Preferinţa de a dezvălui un secret provine din nevoia de a stabili sau întări o relaţie cu ceilalţi, relatarea presupunând o încredere implicită şi o promisiune explicită de respectare. Oamenii obţin cunoştinţe, îşi formează opinii şi îi apreciază pe alţii tocmai în baza unui schimb informaţional. Astfel, cu cât restricţionăm ceea ce alţii ştiu despre noi, cu atât vom fi mai capabili să controlăm, chiar să dirijăm imaginea pe care o au despre noi, deşi în acest mod nu va fi niciodată completă, ci doar o rezultatntă a ceea ce noi dăm de înţeles. Cei cărora le furnizăm mai multe informaţii vor avea o înţelegerea mai bună asupra a ceea suntem.

În domeniul medical confidenţialitatea a fost articulată încă din Jurământul lui Hippocrate: „Orice voi vedea sau auzi în timpul activităţii profesionale sau înafara ei în legătură cu viaţa oamenilor, lucruri care nu trebuie discutate înafară, nu le voi divulga, acceptând că toate acestea trebuie ţinute secret!”. Codul Internaţional de etică medicală a Asociaţiei Medicale Mondiale apreciază drept cea mai stringentă cerinţă: „Un doctor va păstra secretul absolut asupra a tot ceea ce cunoaşte despre pacient datorită încrederii ce i s-a acordat”. În România există un articol integral din legea drepturilor pacientului referitor la acest aspect: „Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia” (21).

În ce măsură aceste recomandări sunt şi în realitate un fundament al practicii medicale, a fost subiectul a multiple critici asupra profesiei medicale. În literatura bioetică americană reglementările oficiale descrise mai sus au fost apreciate drept „formule ritualistice”, „ficţiune formalistă”, acceptate public de către profesionişti dar larg ignorate şi încălcate în practică. Mark Siegler (22) apreciază confidenţialitatea drept un „concept decrepit”, fiind compromisă sistematic în rutina îngrijirilor medicale. În viaţa de zi cu zi este greu de echilibrat balanţa între graba şi anxietatea medicilor de a face cât mai mult şi cât mai bine pe de o parte şi sentimentele de incertitudine, nelinişte şi speranţă ale pacientului dornic de a fi vindecat, apărat şi protejat odată ce a intrat în spital pe de altă parte. Aici rolul eticii este de a reda faţa morală a ştiinţei medicale şi de a (re)aprinde principii pe care societatea le crede uitate.

Deşi respectul confidenţialităţii şi al autonomiei în prezent constituie baza relaţiei medic - pacient, există şi situaţii în care acestea sunt neglijate pe considerente morale. Dacă ar fi să ne transpunem în viaţa reală substituindu-ne medicului, uneori vom avea dubii asupra menţinerii deciziei de păstrare secretă a informaţiei. Dacă alegerea implică un risc public, o potenţială vătămare pentru ceilalţi, sau necesită resurse speciale, care nu pot fi alocate, este justificabil restricţionată menţinerea confidenţialităţii. Confidenţialitatea nu este absolută. Limita ei şi imposibilitatea de absolutizare şi de universalitate au fost intens disputate in cazul Tarasoff (23)