Case RepoRt Delayed traumatic spinal epidural hematoma with neurological deficits Hematoma epidural pós-traumático tardio com evolução para déficit neurológico Luciano Miller Reis Rodrigues 1, Felipe Abreu 2, Edison Noboru Fujiki 3

einstein. 2010; 8(4 Pt 1):477-9

Case RepoRt

Delayed traumatic spinal epidural hematoma with 

neurological deficits 

Hematoma epidural pós-traumático tardio com evolução para déficit neurológico

Luciano Miller Reis Rodrigues

1

, Felipe Abreu

2

, Edison Noboru Fujiki

3

, Carlo Milani

4

aBstRaCt

To  describe  the  mechanism  that  causes  spinal  epidural  hematoma 

with neurologic deficit and review the literature. We report a case 

of  a  62-year-old  man  with  post-traumatic  epidural  hematoma  in 

the  cervicothoracic  spine,  who  developed  progressive  neurological 

deficit  which  eventually  resulted  in  complete  paralysis  below  T1. 

During surgical evacuation significant spine compression due to an 

organizing  hematoma  was  observed.  After  surgery,  the  patient’s 

motor function improved and there was a complete recovery of the 

neurologic deficit after a rehabilitation program. 

Conclusion: Epidural 

hematoma  can  happen  after  delayed  traumatic  event  leading  to  a 

variable degree of neurologic damage.

Keywords: Spine; Hematoma; Spinal cord compression

Resumo

Descrever o mecanismo causador de hematoma epidural com déficit 

neurológico e revisão da literatura. Relata-se caso de paciente com 

62 anos, do sexo masculino, com hematoma epidural pós-traumático 

da  coluna  cervicotorácica,  com  desenvolvimento  neurológico 

progressivo, resultando eventualmente em paralisia completa abaixo 

de T1. Durante o esvaziamento cirúrgico foi observada compressão 

significante da coluna vertebral devido ao hematoma em organização. 

Após  cirurgia  houve  melhora  das  funções  motoras  e  recuperação 

completa  do  déficit  neurológico  pós-reabilitação.  O  hematoma 

epidural pode ocorrer tardiamente a eventos traumáticos, levando a 

lesões neurológicas de graus variados. 

Descritores: Coluna vertebral; Hematoma; Compressão da medula 

espinhal

INtRoDuCtIoN

Spinal epidural hematoma (SEH) is an uncommon entity 

that represents an important cause of cord compression. 

SEH can arise spontaneously or after trauma, and it is 

more common in patients with vascular anomalies and 

coagulation abnormalities

(1)

.

Post-traumatic  SEH  is  relatively  uncommon  and 

represents  less  than  1  to  1.7%  of  all  spine  injuries

(2)

. 

Treatment  usually  involves  emergency  operative 

decompression, specially when patients develop delayed 

and neurological symptoms. We report a case of a post-

traumatic  SEH  of  the  cervical  spine  in  a  patient  who 

developed delayed neurological symptoms.

Case DesCRIptIoN

A 62-year-old male patient who suffered a direct cervical 

impact when was weightlifting and from that moment 

on  he  started  to  feel  significant  pain  which  improved 

after  use  of  analgesic  drugs.  However,  three  weeks 

after the incident, he began to experience paresthesia 

of the fourth and fifth fingers and difficulty in opening 

his hand. At the same time when paresthesia began, he 

developed a progressive loss of strength in the leg. In 

two weeks, he developed complete paralysis with loss of 

sphincters control. 

Radiography  and  computed  tomography  did  not 

show  signs  of  fracture.  Magnetic  resonance  imaging 

(MRI)  of  cervical  and  thoracic  spine  was  performed 

(Figures  1A  e  1B)  and  revealed  a  considerable  mass 

in  the  posterior  spinal  canal,  causing  significant 

stenosis  of  the  center  canal  on  C7  and  T1.  The  mass 

characteristics were consistent with large and posterior 

epidural hematoma. There was no evidence of fracture, 

soft  tissue  or  any  other  abnormality.  It  is  important 

to  mention  that  the  patient  did  not  use  anticoagulant 

medicine and had no changes in his coagulogram.  

Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brazil.

1

 MD, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, São Paulo (SP), Brazil.

2

 Resident at Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brazil.

3

 PhD, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brazil.

4

 Full professor at Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brazil.

  Corresponding author: Luciano Miller Reis Rodrigues – Rua Tucumã, 199 – Jardim Europa – CEP 01455010 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: [phone] – e-mail: [e-mail]

  Received on Jan 6, 2010 – Accepted on Sept 21, 2010

einstein. 2010; 8(4 Pt 1):477-9

478

Rodrigues LMR, Abreu F, Fujiki EN, Milani C

Laminectomy  was  indicated  for  the  neurological 

symptoms  and  the  significant  spine  compression. 

Surgical  findings  included  substantial  compression  of 

hematoma  which  had  a  hard  consistency.  Pathologic 

examination  showed  compression  caused  by  the 

hematoma.  The  patient  demonstrated  significant 

improvement  in  strength  and  motor  function  after 

surgical  decompression,  but  retained  sensory  deficit 

below  T4.  He  also  regained  partial  control  of  his 

sphincters.

DIsCussIoN

Traumatic  causes  of  SEH  include  vertebral  fractures, 

obstetric  birth  trauma,  lumbar  punctures,  bleeding 

after surgery, epidural anesthesia and missile injuries

(3)

. 

In addition, cervical spondylosis, rheumatoid arthritis, 

Paget’s  disease,  and  ankylosing  spondylitis  are 

considered risk factors for post-traumatic SEH

(2)

. 

It  is  quite  impossible  to  determine  the  causes  of 

bleeding associated with SEH, and the pathophysiological 

mechanism  of  SEH  remains  obscure.  Although  SEH 

is rarely originated from the arterial system, the most 

accepted  source  is  bleeding  from  ruptures  of  the 

valveless  venous  plexus  in  the  epidural  space,  which 

possibly  resulted  from  an  abrupt  change  in  venous 

pressure after blunt trauma

(4,5)

.

Several  authors  categorize  SEH  when  associated 

with minor trauma such as lifting an object or the valsalva 

maneuver  as  spontaneous  rather  than  post-traumatic 

SEH.  Particularly  in  young  patients,  traumatic  SEH 

may also occur in cases of minor trauma without bone 

disruption  because  of  the  great  elasticity  of  the  spine 

and  most  likely  due  to  the  tearing  of  epidural  veins 

during acute disc disruption

(6)

.

Spontaneous  and  traumatic  SEH,  in  most  cases, 

occur dorsally, as observed in this case. This anatomical 

preference  is  difficult  to  explain  because  of  the  close 

adherence to fibrous in posterior longitudinal ligament 

on the ventral surface of the canal

(7)

.

The symptoms of post-traumatic SEH are generally 

present  immediately  after  the  incident.  Posterior 

evolution of progressive neurological deficit is rare

(3,8)

. 

Classically, post-traumatic SEH presents as acute painful 

episodes at the moment of the trauma demonstrating 

a  progressive  neurological  compromise  at  the  cord  a 

compression  level.  In  this  case,  the  patient  developed 

symptoms  of  progressive  neurological  deficit  three 

weeks after the traumatic event. 

MRI  is  the  preferred  exam  to  diagnose  SEH.  CT 

and plain films of the spine do not evaluate adequately 

spine  when  SEH  is  clinically  suggested.  Boukobza  et 

al.

(9)

 reviewed MRI characteristics of 11 hematomas and 

found, after a 24-hour follow-up, that hematomas were 

usually  isointense  to  the  spinal  cord  on  T1-weighted 

images  and  heterogeneous  on  T2-weighted  images. 

The  hematoma  produces  a  later  high  signal  intensity 

in  both  T1-  and  T2-weighted  images.  It  is  important 

Figure 1a. Sagittal MRI showing posterior epidural hematoma

Figure 1B. Axial MRI presented significant compression of bilateral spine

einstein. 2010; 8(4 Pt 1):477-9

Delayed traumatic spinal epidural hematoma with neurological deficits 

479

to  highlight  that  magnetic  resonance  angiography  is 

not a gold standard to spine injuries. However, it may 

be  necessary  when  a  resection  vertebral  plan  in  spine 

tumor is required.

Prompt  surgical  evacuation  of  the  hematoma  with 

laminectomy  has  been  the  most  used  treatment  for 

patients  with  persistent  symptomatic  spinal  epidural 

hematomas  with  neurological  deficits

(1,10,11)

.  When 

patients  demonstrate  less  neurological  symptoms, 

particularly  without  any  progression,  and  show  signs 

of clinical improvement, corticosteroid treatment with 

close observation is more appropriate

(12)

.  Lawton et al.

(13)

 

assessed  30  patients  with  spinal  epidural  hematomas 

and  found  that  neurological  deficits  improved  in 

87%  of  patients  submitted  to  surgical  evacuation  of 

hematomas.

Surgery within the first 12 hours has been correlated 

to better neurological outcomes. In our case, late spine 

decompression  was  performed,  resulting  in  significant 

improvement of neurological deficits.

Spinal  epidural  hematomas  are  uncommon 

complications  after  traumatic  injuries  to  the  spine. 

Emergency surgical evacuation should be performed to 

enable neurological improvement.  

ReFeReNCes

1.  Rechtine GR 2nd, Bolesta MJ, Chrin AM, Louis K. Spontaneous resolution of 

symptomatic post-traumatic cervical epidural hematoma. J Bone Joint Surg 

Am. 2001;83-A(2):255-8.

2.  Cuenca PJ, Tulley EB, Devita D, Stone A. Delayed traumatic spinal epidural 

hematoma  with  spontaneous  resolution  symptoms.  J  Emerg  Med. 

2004;27(1):37-41.

3.  Lefranc  F,  David  P,  Brotchi  J,  De  Witte  O.  Traumatic  epidural  hematoma  of 

the cervical spine: magnetic resonance imaging diagnosis and spontaneous 

resolution: case report. Neurosurgery. 1999;44(2):408-10.

4.  Foo  D,  Rossier  AB.  Preoperative  neurological  status  in  predicting  surgical 

outcome of spinal epidural hematomas. Surg Neurol. 1981;15(5):389-401.

5.  Beatty  RM,  Winston  KR.  Spontaneous  cervical  epidural  hematoma:  a 

consideration of etiology. J Neurosurg. 1984;61(1):143-8.

6.  Wittebol MC, Van Veelen CW. Spontaneous spinal epidural hematoma. Clin 

Neurol Neurosurg. 1984;86(4):265-70. 

7.  Foo D, Rossier AB. Post-traumatic spinal epidural hematoma. Neurosurgery. 

1982;11(1 Pt 1):25-32. 

8.  Groen  RJ,  Van  Alphen  HAM.  Operative  treatment  of  spontaneous  spinal 

epidural  hematomas:  a  study  of  the  factors  determining  postoperative 

outcome. Neurosurgery. 1996;39(3):494-508.

9.  Boukobza M, Guichard JP, Boissonet M, George B, Reizine D, Gelbert F, et al. 

Spinal epidural haematoma: report of 11 cases and review of the literature. 

Neuroradiology. 1994;36(6):456-9.

10. Segal  DH,  Lidov  MW,  Camins  MB.  Cervical  epidural  hematoma  after 

chiropractic manipulation in a healthy young woman: case report. Neurosurgery. 

1996;39(5):1043-5.

11. Hentschel  S,  Woolfenden  AR,  Fairholm  DJ.  Resolution  of  spontaneous 

spinal  epidural  hematoma  without  surgery:  report  of  two  cases.  Spine. 

2001;26(22):E525-7. 

12. Jamjoom  ZA.  Acute  spontaneous  spinal  epidural  hematoma:  the  influence 

of  magnetic  resonance  imaging  on  diagnosis  and  treatment.  Surg  Neurol. 

1996;46(4):345-9. 

13. Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, Jacobowitz R, Sonntag VK,  Dickman 

CA. Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between 

surgical  timing  and  neurological    outcome.  J  Neurosurg.  1995;83(1):1-7.

Peratio