Cuprins prefaţĂ

4.2. Clasificarea bolilor

Actualmente sunt înregistrate în calitate de boli circa o mie de entităţi nozologice de sine stătătoare, care se divizează în cla­se în funcţie de mai multe principii de clasificare.

A. Clasificarea după principiul cauzal (etiologic):

a) boli infecţioase;

b) boli neinfecţioase;

c) boli profesionale;

d) boli ereditare;

e) meteopatii.

B. Clasificarea anatomo-topografică (după localizarea lezi­unii):

a) boli cardiovasculare;

b) boli respiratorii;

c) boli gastrointestinale;

d) boli uro-genitale;

e) bolile sistemului nervos etc.

C. Clasificarea după principiul de sex şi vârstă;

a) boli ginecologice;

b) boli andrologice;

c) boli de copii;

d) boli geriatrice.
D. Clasificarea după modul de răspândire:

a) boli contagioase (infecţioase);

b) boli endemice.
4.3. Perioadele evoluţiei bolii
Nozologia este ştiinţa despre boală. Nozologia generală des­crie etapele evoluţiei comune pentru toate bolile, indiferent de etiologia şi caracterul acesteia, pe când nozologia specială des­crie evoluţia fiecărei boli concrete.

Fiecare boală reprezintă un proces complex ce se dezvoltă în conformitate cu legile dialecticii şi parcurge în evoluţia sa anumite etape comune pentru toate bolile. Aceste etape carac­te­ri­­zează cele mai generale legi ale debutului, culminaţiei şi re­zo­­luţiei bolii. Bineînţeles că particularităţile factorului etiologic şi ale organismului bolnav îşi lasă amprenta lor, modificând în­să doar detaliile evoluţiei bolii.

În evoluţia tuturor bolilor se evidenţiază distins patru pe­rioade: latentă, prodromală, de manifestare completă şi rezoluţia sau sfârşitul bolii.

1. 
   Perioada latentă (pentru bolile infecţioase – perioada de incubaţie) se începe o dată cu acţiunea factorului patogen şi se termină o dată cu apariţia primelor manifestări clinice ale bolii. În exprimare cronologică absolută ea poate dura de la secunde (acţiunea curentului electric) şi până la mai mulţi ani (de ex., SIDA). Deşi în perioada de latenţă lipsesc caracteristicile ma­ni­feste ale bolii (leziunile evidente, dereglările homeostaziei, pier­de­­rea adaptabilităţii, disconfortul fizic, psihic şi social), latenţa acestei perioade (lipsa manifestărilor clinice) este aparentă şi depinde de performanţa metodelor de diagnostic. Fără îndoială, lipsa manifestărilor clinice sesizate de medic sau chiar de pa­cient nu exclude modificări la nivel molecular, subcelular, ce­lu­lar inaccesibile metodelor contemporane de investigaţii. Ceea ce nu poate fi depistat prin metode clinice (leziuni la nivel mole­cu­lar şi subcelular, vestigii de substanţe biochimice, produse ale activităţii vitale a microorganismelor, antigene străine, ma­te­rial ereditar xenogen) poate fi înregistrat prin metode perfor­man­­te biochimice, imunologice, prin reacţia de multiplicare a ADN, prin mi­croscopie electronică ş.a. O dată cu majorarea perfor­man­ţei me­todelor de diagnostic perioada de latenţă a tuturor bo­lilor se va scurta tot mai mult până ce va fi exclusă definitiv din vocabularul medical.
   

În pofida denumirii «perioada latentă» pe parcursul acesteia au loc evenimente importante pentru debutul şi evoluţia de mai departe a bolii. De exemplu, în cazul bolilor infecţioase are loc multiplicarea şi acumularea în organism a germenului patogen până la cantităţi apte de a provoca leziuni considerabile (“masa critică” a factorului patogen), acumularea leziunilor până la ni­ve­lul critic (“masa critică” a leziunilor), necesar pentru a trans­for­ma structura lezată într-o calitate nouă (celula sănătoasă – ce­lula afectată (”bolnavă”), organ sănătos – organ afectat (“bol­nav”), organism sănătos – organism bolnav). Acest nivel critic de leziuni se exprimă prin numărul de molecule lezate, care face imposibilă funcţionarea organitelor celulare, prin numărul de or­ga­­ni­te lezate, care face imposibilă funcţionarea celulei, prin numărul de celule lezate, care face imposibilă funcţionarea orga­nu­lui etc. Escalaţia clinic latentă va dura în această succesiune ascendentă până când nu va atinge nivelul de organ, sistem sau organism şi atunci manifestările «ascunse» se vor evidenţia cli­nic.

Concomitent cu acumularea leziunilor structurale şi a de­reg­lă­rilor funcţionale are loc şi declanşarea reacţiilor organismului (adap­tative, protective, compensatorii, reparative). Or, chiar de la debut boala reprezintă o interacţiune a factorului patogen cu organismul, o îmbinare a leziunilor şi reacţiilor organismului, re­­zul­tanta căreia va depinde de raportul acestor două categorii de fenomene. Astfel, în caz de predominare a reacţiilor orga­nis­mului boala poate fi întreruptă chiar şi în perioada latentă; la predominarea forţelor distructive şi la acumularea masei critice de leziuni boala trece în următoarea sa perioadă de evoluţie.

Importanţa pragmatică a perioadei latente (în special a pe­rioadei de incubaţie în bolile infecţioase) este posibilitatea me­di­­cului de a interveni cu mijloace specifice (de ex., ser imun spe­ci­fic) sau nespecifice pentru a înclina bilanţul forţelor în pre­­di­lec­ţia organismului şi de a întrerupe boala chiar în perioada în­mu­gu­­ririi.

B. Perioada prodromală (perioada prevestitorilor bolii) du­rează de la apariţia primelor manifestări clinice şi până la des­fă­şurarea completă a bolii. În această perioadă predomină simp­to­me generale fără o localizare topografică concretă în anumite struc­turi (slăbiciune generală, astenie fizică şi psihică, inape­ten­ţă, disconfort gastrointestinal, senzaţii de durere vagă nelocali­za­tă, febră ş.a.). Totodată manifestările din perioada prodromală poartă un caracter nespecific, întâlnindu-se în mai multe boli. Din această cauză în perioada prodromală este dificil de a stabili caracterul bolii şi de a o identifica (nominaliza).

În organism în perioada prodromală continuă acumularea le­ziunilor şi desfăşurarea reacţiilor organismului. Rezultanta aces­­tor procese de asemenea depinde de raportul tendinţelor an­ti­p­ode (de distrucţie şi de conservare) şi se poate solda cu între­­ruperea bolii în mod avortiv în perioada prodromală sau cu evo­luţia progresivă şi escalarea în faza următoare.

Importanţa pragmatică a perioadei prodromale constă în fap­tul că medicul, chiar necunoscând diagnosticul bolii, poate întreprinde măsuri nespecifice pentru a consolida forţele orga­nis­mului şi atenua tendinţele distructive şi înclina dinamica bolii spre o evoluţie mai favorabilă. Astfel, în această perioadă pot fi întreprinse măsuri de terapie nespecifică (alimentaţie calitativă, vitamine, microelemente, adaptogene ş.a.).

C. Perioada desfăşurării complete a bolii durează de la in­stalarea tuturor manifestărilor bolii, inclusiv şi a celor spe­ci­fi­ce pentru boala concretă, până la rezoluţia bolii. În această pe­rioadă atât leziunile, cât şi reacţiile organismului ating punctul culmi­nant. Deznodământul bolii de asemenea va depinde de ra­por­­tul acestor două tendinţe contrare. În această perioadă este posibilă aplicarea terapiei atât nespecifice cât şi a celei specifice: terapia etiotropă axată spre înlăturarea acţiunii factorului pato­gen şi con­diţiilor nefavorabile, terapia patogenetică orientată spre lichi­da­rea factorilor patogenetici, care constituie veriga prin­­­­cipală sau dominantă, terapia simptomatică orientată spre lichidarea simpto­mului, care la moment ameninţă organismul cu urmări grave.

D. Perioada rezoluţiei bolii. În funcţie de volumul şi ca­rac­te­rul leziunilor, pe de o parte, şi de intensitatea reacţiilor orga­nis­mului şi măsurile terapeutice întreprinse, pe de altă parte, boala se poate termina cu însănătoşire completă, însănătoşire in­com­pletă, trecere în stare patologică sau cu moartea orga­nismu­­lui.

Însănătoşirea completă este restabilirea structurilor lezate şi a funcţiilor dereglate, a homeostaziei, a adaptabilităţii organis­mului şi reabilitarea sociala a individului. Totodată nu este co­rect să afirmăm că însănătoşirea completă este reîntoarcerea orga­­nismului la starea precedentă bolii: organismul însănătoşit reprezintă o nouă calitate, diferită de cea de înaintea îmbolnă­vi­rii (de ex., achiziţionarea imunităţii faţă de infecţia combătută ş.a. ).

Însănătoşirea incompletă este o variantă mai frecventă în me­dicina practică şi constă în persistenţa după sfârşitul bolii a fe­nomenelor reziduale (deficienţa de structură), care, însă, sunt com­pletamente compensate şi astfel aparent însănătoşirea pare completă.

O variantă a rezoluţiei bolii este finalizarea prin trecerea în stare patologică – un proces staţionar, stagnant, fără dinamică evi­dentă sau cu lipsa totală a dinamicii, persistent pentru o pe­rioadă lungă, maxim – pe viaţă şi care nu poate fi comple­ta­men­te compensat. Starea patologică ştirbeşte adaptabilitatea or­ga­nismului şi împiedică reabilitarea socială a individului (de ex., am­putarea unui membru afectat de gangrenă).

Moartea organismului este trecerea într-o nouă calitate şi reprezintă rezultatul insuficienţei absolute a reacţiilor orga­nis­mu­lui necesare pentru a menţine homeostazia în diapazonul compatibil cu viaţa.
4.4. Structura bolii
Indiferent de etiologie toate bolile au o structură similară şi in­clud în componenţa lor mai multe elemente stereotipe. Dintre acestea fac parte leziunile (dishomeostaziile biochimice, struc­tu­rale, funcţionale) şi reacţiile organismului (adaptative, pro­tec­tive, compensatorii, reparative, patologice). Clinic acestea se tra­­duc prin simptome. În cadrul fiecărei boli aceste fenomene ele­men­tare se asociază, formând complexe tipice pentru anumite boli sau pentru anumite perioade ale bolii – procese patologice. Echivalentul clinic al proceselor patologice sunt sindroamele.

Procesul patologic reprezintă o îmbinare de fenomene ele­men­tare (leziuni şi reacţii ale organismului), care derivă de la o cauză generală. Procesul patologic este totalitatea de fenomene succesiv desfăşurate de la acţiunea factorului cauzal şi include complexul de leziuni structurale şi dereglări funcţionale locale şi generale plus reacţiile organismului la aceste leziuni (reacţii adap­tative, protective, compensatorii şi reparative). Procesul pa­to­­lo­gic poate fi localizat la orice nivel de organizare ierarhică a or­ga­nismului: celular, tisular, organ, sistem şi nivelul integral al or­­ga­nismului, prezentând respectiv procese patologice celulare, tisulare, de organ, integrale. Procesul patologic reprezintă nuc­leul bolii, determinând esenţa şi specificul acesteia; fiecare boală conţine unul sau câteva procese patologice. Procesul patologic lo­calizat în anumite structuri induce prin diverse mecanisme pa­togenetice de generalizare şi localizare numeroase reacţii din par­­tea altor structuri neafectate nemijlocit de factorul nociv. Pro­cesul patologic şi suita de reacţii induse de acesta for­mea­ză boala. Or, procesul patologic este un fenomen delimitat în ho­­tarele celulei, ţesutului, organului, sistemului, pe când boala este un fenomen propriu doar organismului întreg. Relaţiile din­tre procesele patologice şi boală pot fi ilustrate prin exemplele simetrice de proces patologic – boală: ulcerul gastric – boala ul­ce­­roa­să; arsura – boala arşilor; hipertensiunea arterială – boala hi­per­tensivă ş.a.

Procesul patologic are legile sale proprii ale originii, apa­ri­ţiei, evoluţiei şi rezoluţiei. Patologia generală include noţiunea de proces patologic tipic – un proces patologic cu caractere esen­­ţiale similare indiferent de factorul etiologic, care l-a pro­vo­cat, de specia biologică a individului la care se dezvoltă şi de organul, în ca­re este localizat. Aceasta, desigur, nu presupune în toate cazurile un tablou abso­lut identic în toate detaliile pro­ce­sului patologic tipic. Particularităţile de spe­cie şi individuale ale organismului bolnav, particularităţile or­ga­­nului afectat, calităţile fac­torului patogen modulează tabloul cli­nic al proceselor pato­lo­gice tipice. Combinaţia procesului pato­lo­gic tipic cu particula­ri­tă­ţile de etiologie, sex, vârstă, consti­tu­ţie etc. formează tab­loul unic şi irepetabil al fiecărui caz de boală.

Procesele patologice tipice se dezvoltă la diferite niveluri de or­ganizare ierarhică a organismului – celular (leziuni celulare, dis­trofii celulare, necroză celulară), tisular şi de organ (inflama­ţie) şi nivel integral (dishomeostazii generale termice, metabo­li­ce, hidrice, acido-bazice, dizoxii).

Or, în structura bolii sunt incluse următoarele elemente: le­ziuni, reacţii patologice, reacţii fiziologice adaptative, protec­­ti­­ve, compensatorii, reparative, procese patologice. Aceste feno­me­ne îmbracă masca diferitelor categorii dialectice – cauză şi consecinţă, formă şi conţinut, structură şi funcţie, local şi ge­ne­ral, esenţă şi aparenţă, specific şi nespecific ş.a. Interrelaţiile din­­tre aceste elemente constitutive ale bolii se supun legilor dialecticii – unitatea antipozilor, transformarea modificărilor can­­­­­ti­­­tative în modificări calitative, negarea negaţiei. Totalitatea in­ter­relaţiilor dintre toate elementele bolii determină impulsul, for­ţele motrice şi vectorul evoluţiei bolii.

5. Sanogeneza generală
Sanogeneza generală (din lat. sanitas – sănătate; genesis – a da naştere) este compartimentul nozologiei generale, care stu­diază legile generale de însănătoşire – restabilirea structurilor le­za­te şi a funcţiilor dereglate în rezultatul bolii. Sanogeneza spe­cială studiază procesele de convalescenţă în fiecare boală con­cre­tă.

Noţiunea de sanogeneză a fost formulată de fiziopatologul rus С.М.Павленко,1966 ca un complex dina­­mic de mecanisme adaptativ-protective de ordin fiziologic şi fi­­ziopa­­tologic, declan­şate de acţiunea asupra organismului a fac­to­­rului patogen. Me­canismele sanogenetice funcţionează pe tot parcursul procesului morbid (din perioada premorbidă şi până la convalescenţă) şi sunt orientate spre restabilirea autoreglării or­ga­nismului.

Esenţial în definiţia acestui proces este afirmaţia că sano­geneza (mecanismele însănătoşirii) este contrapunctul dialectic al patogenezei (mecanismele îmbolnăvirii) şi că mecanismele sanogenezei demarează chiar de la debutul bolii, dar nu numai într-o perioadă anumită, clinic marcată prin involuţia bolii. În timp ce mecanismele generatoare de boală sunt orientate spre de­z­integrarea organismului ca entitate biologică, vectorul meca­­nis­melor sanogenetice este păstrarea homeostaziei şi a inte­gri­­tăţii organismului.

Or, pe tot parcursul bolii are loc contrapunerea mecanis­me­lor patogenetice (leziuni, dereglări) cu mecanismele sanogene­ti­ce (adaptare, protecţie, compensare, reparaţie), iar rezultanta va depinde de raportul acestor două tendinţe.

Mecanismele sanogenetice se sistematizează în: primare şi se­cundare .

Mecanismele sanogenetice primare includ reacţiile adapta­ti­ve, protective şi compensatorii. Caracteristica generală a meca­­nis­­melor sanogenetice primare este faptul că ele se includ până la apariţia leziunilor şi sunt orientate spre menţinerea homeos­ta­­ziei organismului confruntat cu factorul patogen.

Spre deosebire de mecanismele general adaptative care se des­făşoară în cadrul reglării fiziologice a funcţiilor organismului sănătos situat în condiţiile variabile ale mediului extern, meca­nis­mele adaptative sanogenetice adaptează organismul la acţi­unea factorilor patogeni, preîntâmpinând declanşarea leziunilor (de ex., spasmul vaselor periferice adaptează organismul la ac­ţiunea temperaturilor joase şi preîntâmpină dezvoltarea hipo­ter­miei).

Mecanismele sanogenetice protective primare protejează or­­ga­nismul de acţiunea nocivă a factorilor patogeni – evită pă­­trunderea în organism, provoacă distrugerea acestora sau îi eli­mi­nă din organism până la apariţia leziunilor şi în aşa fel pre­în­­tâmpină boala (de ex., barierele naturale mecanice, factorii imu­ni­tăţii nespecifice din secreţiile pielii, reacţiile de detoxicare ale fi­catului).

Mecanismele sanogenetice compensatorii primare restituie or­ganismului deficitul funcţional al structurilor alterate de fac­to­­rul patogen, stopând astfel progresarea procesului patologic (de ex., hiperfuncţia vicară a unui plămân la afectarea perechii sale).

Despre rolul mecanismelor sanogenetice primare fiziopa­to­lo­gul rus В.А.Фролов, 1987 scrie: «...Atât timp cât funcţionează mecanismele sanogenetice primare nu avem boală, ci doar stare premorbidă, care poate trece în stare de boală în cazul, în care mecanismele sanogenetice primare nu-şi îndeplinesc menirea».

La epuizarea absolută sau insuficienţa relativă a mecanis­me­lor sanogenetice primare se instalează procesul patologic, boala, concomitent începând să funcţioneze mecanismele sano­ge­ne­­tice secundare.

Mecanismele sanogenetice secundare includ mecanismele pro­tective, compensatorii şi terminale (după cum se vede în acest grup lipsesc mecanismele adaptative).

Mecanismele sanogenetice protective secundare sunt ace­leaşi procese din perioada premorbidă, însă evoluează în cadrul pro­cesului patologic deja declanşat şi au rolul de a împiedica progresarea acestuia.

Mecanismele sanogenetice compensatorii secundare sunt si­mi­lare cu aceleaşi procese compensatorii din perioada premor­­bidă, dar care se dezvoltă deja în cadrul bolii şi restituie funcţiile alte­rate de procesul patologic.

Mecanismele sanogenetice terminale survin în situaţii extre­­ma­le, critice pentru organism şi reprezintă o ultimă rezervă a or­ganismului în condiţiile leziunilor structurale şi dereglărilor fun­cţionale grave, care pun în pericol existenţa organismului.

Semnificaţia biologică a mecanismelor sanogenetice secun­da­re, spre deosebire de cele primare, este nu păstrarea, ci resta­bi­lirea homeostaziei deja dezechilibrate.

Un exemplu elocvent, care ilustrează principiile clasificării me­canismelor sanogenetice, este hipertermia: toate reacţiile fi­­ziolo­­gice, care se declanşează din momentul acţiunii tempe­ra­tu­rii înalte şi menţin homeotermia, sunt mecanisme sanogenetice primare; aceleaşi reacţii fiziologice din momentul ridicării tem­peraturii corpului mai sus de normă (hipertermia propriu-zi­să) sunt deja mecanisme sanogenetice secundare.

Importanţa pragmatică a conceptului despre sanogeneză este posibilitatea practică de a preveni boala în perioada premorbidă prin consolidarea mecanismelor sanogenetice primare sau de a stopa progresarea bolii în orice perioadă a acesteia prin sti­mu­­larea mecanismelor sanogenetice secundare. O altă latură a aces­tui concept este coexistenţa şi confruntarea mecanismelor sano­ge­netice şi patogenetice pe tot parcursul bolii şi posibilitatea me­dicului de a înclina echilibrul acestor procese în favoarea or­ga­nismului atât prin atenuarea proceselor distructive, cât şi prin ampli­­ficarea celor sanogenetice.