Cuprins prefaţĂ

17.4. Embolia
Una din cauzele frecvente ale ischemiei este procesul pato­lo­gic denumit embolism.

Embolia este prezenţa şi vehicularea prin vasele sanguine a particulelor străine endogene sau exogene, care obturează lume­nul vascular şi dereglează circulaţia sanguină.

Etiologie. După originea embolului embolia poate fi exo­ge­nă şi endogenă. Embolii exogeni pătrund în curentul sanguin din mediul ambiant. Din acest grup face parte embolia aeriană, ga­zoasă, microbiană, parazitară şi cu corpi străini. În cazul em­bo­liei endogene embolul se formează în interiorul organis­mului din substanţe proprii ale organismului. Se deosebesc ur­mă­toare­le tipuri de embolie endogenă: embolia cu tromb, ti­su­lară, lipi­di­că, celulară, cu lichid amniotic şi ateromatoasă.

În funcţie de localizarea embolului se evidenţiază embolia circulaţiei mari, embolia circulaţiei mici şi embolia venei portă.

Embolia se mai clasifică după direcţia vehiculării embo­lu­lui în ortogradă, retrogradă şi paradoxală.

Patogenia. Mecanismul formării şi evoluţiei diferitelor forme de embolii este diferit şi depinde de originea şi proprietă­ţile embolului, vasul obturat, calea de vehiculare a embolului.

Embolia aeriană reprezintă obturarea lumenului vascular cu aer atmosferic. Pătrunderea aerului în circulaţia sanguină devine posibilă în cazul traumatizării venelor mari magistrale (jugu­la­ră, subclaviculară), a sinusurilor venoase ale craniului. În aceste ve­ne presiunea sângelui este mai mică decât cea atmosferică, iar pereţii vasculari sunt fixaţi de ţesuturile adiacente şi la ruperea lor nu colabează, din care cauză aerul atmosferic este aspirat în vase. Bulele de aer sunt vehiculate cu torentul sanguin şi parvin prin atriul drept până în ventriculul drept, iar de aici sunt pro­pul­saţi în circulaţia mică unde obturează lumenul ramificaţiilor arterelor pulmonare în conformitate cu diametrul embolului. Obtu­rarea a ²/₃ din capilarele pulmonare provoacă moartea.

În barotraumele pulmonare cauzate de către unda explozivă sau în condiţii de hipobarie, dilatarea bruscă a aerului din al­ve­ole provoacă ruperea lor, iar aerul pătrunde în vase prin septurile alveolocapilare lezate, fiind vehiculat în circulaţia mare. Rareori embolia aeriană poate fi o complicaţie în naşteri sau avorturi, când aerul poate pătrunde în sinusurile venoase placentare la contracţia musculaturii uterului.

Embolia aeriană poate fi şi iatrogenă la efectuarea incorectă a unor manipulări medicale, cum ar fi administrările intra­ar­te­riale ale medicamentelor, transfuzii de sânge, investigaţii ra­dio­lo­gice angiografice.

Embolia microbiană este consecinţă a pătrunderii din fo­ca­rul inflamator septic în circulaţie a microorganismelor, care ob­tu­rează lumenul vascular şi determină apariţia focarelor infec­ţi­oase metastatice în diferite organe. Această formă de embolie mai des se dezvoltă la liza septică a trombului, de aceea este ca­rac­­te­ristică şi pentru circulaţia mică şi pentru circulaţia mare, iar în locul obturării vasului se formează un focar purulent.

Embolia parazitară survine în cazul când diverşi paraziţi (helminţi) străbat peretele vascular şi nimeresc în circulaţia san­guină, ceea ce poate determina obturarea unui vas, dar şi gene­ra­li­zarea invaziei parazitare cu dezvoltarea altor paraziţi în diferite organe.

Embolia cu corpi străini este o formă ce se întâlneşte mai rar şi doar în cazurile de traume cu arme de foc, când glontele, schija sau alte obiecte străine nimeresc în interiorul vasului şi-l obturează. Masa acestor obiecte de regulă este mare, de aceea ele parcurg o distanţă mică, de exemplu de la vena cavă în ven­tri­culul drept.

Embolia gazoasă reprezintă obturarea lumenului vaselor cu bule de gaze (oxigen, azot), care se formează în sânge la mic­şo­rarea solubilităţii gazelor şi este factorul patogenetic de bază al bolii de cheson sau decompresiei la înălţime – la trecerea de la hiperbarie la presiune atmosferică mai mică (decompresie) sau la trecerea bruscă de la presiunea atmosferică normală la pre­siune scăzută (deermetizarea la înălţime a aparatelor de zbor).

Deoarece solubilitatea gazelor este direct proporţională cu presiunea, în condiţii de hiperbarie creşte concentraţia oxige­nu­lui şi azotului dizolvat în sânge şi ţesuturi, iar la scăderea bruscă a presiunii deasupra lichidului solubilitatea gazelor scade şi are loc degajarea lor în formă de bule. Oxigenul degajat este treptat utilizat de celule şi dispare din sânge, în timp ce azotul nu poate fi utilizat şi rămâne în stare gazoasă, formând în interiorul va­selor o mulţime de bule vehiculate de curentul san­guin cu obtu­ra­rea lumenului vaselor de calibru corespunzător, pro­vo­când ische­mia ţesuturilor. În plus, pe suprafaţa bulelor de azot are loc adeziunea trombocitelor, ceea ce activează mecanismul de coagulare a sângelui, iar trombii formaţi agravează şi mai mult fenomenul de obturare a vaselor. Este necesar de men­ţi­onat că aceasta se întâmplă simultan în tot organismul şi în acest caz embolia poartă un caracter generalizat cu urmări deose­bit de grave. În plus, în condiţii de hiperbarie în ţesuturile bogate în li­pide se dizolvă o cantitate mare de azot, care se elimină treptat la decompresie formând emboli.

Embolia cu tromb este una din cele mai des întâlnite forme de embolii şi reprezintă obturarea lumenului vascular de către un tromb ce s-a rupt de la locul său de formare. Deoarece trombii se formează mai des (cca 90%) în venele mari şi profunde ale membrelor inferioare, în caz de flebotromboză, la desprindere de pereţii venelor ei ajung în circulaţia mică şi obturează ramu­rile arterelor pulmonare. Numai în cazul când trombul se for­mea­ză în partea stângă a cordului (endocardită, anevrism) sau în artere (ateroscleroză) sunt obturate vasele circulaţiei mari (en­ce­fal, cord, rinichi, intestine, musculatura scheletică). Cea mai frec­ventă şi mai gravă formă este tromboembolia arterei pul­mo­nare, provocând moartea pacientului.

Embolia tisulară este rezultatul vehiculării de către torentul sanguin a fragmentelor de ţesuturi traumate mecanic (de ex., muşchi, encefal, ficat). Aceşti emboli obturează vasele circu­la­­ţiei mici.

Embolia lipidică reprezintă pătrunderea în circulaţie a pi­că­­tu­rilor de lipide provenite din măduva galbenă a oaselor tu­bu­­la­re, ţesutul adipos subcutanat în cazul traumelor masive ale aces­tora. Factori favorizanţi emboliei lipidice sunt starea lichidă a grăsimilor la temperatura corpului şi fixaţia pereţilor vaselor pe ţe­­su­turile adiacente, din care cauză vasele traumatizate nu cola­bea­ză. În aşa mod embolii lipidici nimeresc în venele din in­teriorul oaselor, iar de aici cu curentul sanguin ajung în circu­la­ţia mică obturând masiv vasele mici, ceea ce provoacă grave de­reglări hemodinamice. La pasajul picăturilor de grăsime din ar­te­rele circulaţiei mici în venele pulmonare (prin capilarele de calibru mare ale circulaţiei mici sau prin anastomozele arterio-venoase) apare embolia lipidică a circulaţiei mari. Volumul em­bo­liei lipi­di­ce letale la om este în limitele de 0,9–3 см³/kg. Pică­­turi de gră­simi în sânge se determină la 90% din pacienţii cu fracturi ale oaselor tubulare, în timp ce manifestările clinice ale em­boliei li­pidice se întâlnesc mult mai rar. Adeziunea trombo­ci­telor pe su­prafaţa picăturilor de grăsime poate iniţia chiar şi coagu­larea intravasculară diseminată. Exemplu clasic este em­bo­lia lipidică apărută peste 1–3 zile după traumă, confirmată prin prezenţa picăturilor de lipide în urină şi spută şi manifestată prin erupţii hemoragice pe tegumente, tulburări neurologice, dereglări respi­ra­torii, deces în cca 10% din cazuri.

Embolia celulară reprezintă vehicularea prin sânge a celu­le­lor provenite din tumorile localizate în unele organe, unde din celulele reţinute se dezvoltă tumorile metastatice.

Embolia cu lichid amniotic este pătrunderea lichidului am­ni­otic în vasele lezate ale uterului în timpul naşterii după deta­şa­rea placentei sau la detaşarea precoce. Se întâlneşte rar (1:80.000 naşteri), dar este o complicaţie extrem de gravă, de­­oare­ce provoacă obturarea ramurilor arterelor pulmonare. Lichi­dul amniotic conţine un număr mare de particule solide (epiteliu, fire de păr, lipide, mucozităţi, meconiu), care obturează capila­­re­le circulaţiei mici. De rând cu aceasta substanţele cu acţiune trom­­­bo­plastinică din componenţa placentei sau a lichidului am­ni­otic iniţiază coagularea intravasculară diseminată. Partu­­rien­tele mor în cca 80% din cazuri, de regulă, din cauza hemora­gi­ilor masive drept consecinţă a epuizării factorilor coagulanţi.

Embolia cu mase ateromatoase este provocată de coleste­ro­­l şi alte substanţe provenite din plăcile ateromatoase dezinte­­gra­te, care sunt revărsate în lumenul vaselor şi vehiculate de cu­rentul sanguin în vasele circulaţiei mari, mai des ale encefalului.

Embolia circulaţiei mici. De cele mai dese ori embolia afec­tează circulaţia mică şi se caracterizează prin creşterea bruscă a presiunii sanguine în artera pulmonară proximal de embol şi scăderea bruscă a presiunii arteriale în circulaţia mare. Se con­si­deră că hipotensiunea circulaţiei mari este un fenomen reflex, de­terminat de excitarea receptorilor din artera pulmonară. Con­co­mitent apare insuficienţa ventriculului drept consecinţă a su­pra­solicitării cu rezistenţă, hipotensiunii în aortă cu hipo­per­­fuzie şi hipoxie acută în miocard.

Embolia circulaţiei mari. La originea emboliei circulaţiei mari stau procese patologice cu intensificarea trombogenezei în compartimentul stâng al inimii (tromboendocardită) sau în va­se­le circulaţiei mari cu apariţia ulterioară a tromboemboliei. Mai frec­vent sunt obturate de embol arterele coronariene, carotide in­ter­ne, renale, lienală, iar pătrunderea embolului în diferite vase este în funcţie de diametrul embolului şi al vasului, de unghiul de ramificare a vasului, de gradul vascularizării.

Embolia venei portă deşi se întâlneşte mai rar comparativ cu embolia circulaţiei mici şi mari, se caracterizează prin ma­ni­­festări şi evoluţie specifică cu tulburări hemodinamice deosebit de grave. Datorită volumului mare al bazinului venei portă obtu­ra­rea acesteia sau a unor ramuri provoacă supraumplerea cu sânge venos a organelor abdominale (intestinul subţire, splina) şi dezvoltarea sindromului hipertensiunii portale, ceea ce cores­pun­­de creşterii presiunii în vena portă de la 8–10 până la 40–60 cm col. apă. Acest sindrom se caracterizează prin triada de sem­ne principale: ascită, dilatarea venelor superficiale ale pe­retelui ab­dominal şi splenomegalie. Concomitent se mai dez­vol­tă şi ma­­ni­festări generale, cum ar fi micşorarea returului de sân­ge spre inimă, a debitului cardiac, a presiunii arteriale, dispnee şi tul­­burări neurologice. La baza acestor modificări stă micşorarea volemiei din cauza acumulării sângelui în bazinul venei portă (până la 90% din sângele disponibil), modificări ce determină tulburări grave ale hemodinamicii şi sfârşitul letal.

Embolia ortogradă este vehicularea embolului în direcţia curentului sanguin. La această formă se referă majoritatea embo­li­ilor descrise mai sus.

Embolia retrogradă se deosebeşte de cea ortogradă prin miş­carea embolului sub acţiunea forţei de gravitaţie în sens opus curentului sanguin. În aceste condiţii embolul cade de regulă în jos până la obturarea lumenului venei. Astfel se poate întâmpla la ruperea unui tromb masiv din v. cavă inferioară sau în caz de embolie cu corpi străini (glonte).

Embolia paradoxală reprezintă obturarea arterelor circula­­ţiei mari cu un embol format în venele circulaţiei mari în cazul viciilor cardiace cu defecte ale septului interatrial sau inter­ven­tri­cular. În aceste condiţii trombul ocoleşte circulaţia mică şi din compartimentul drept al inimii pătrunde direct în com­par­ti­men­tul stâng şi ulterior în circulaţia mare.

Consecinţele emboliei sunt de ordin local – ischemia, hipe­re­mia venoasă, metastazarea procesului infecţios şi tumoral şi de ordin general – dereglări funcţionale în conformitate cu impor­tan­ţa vitală a organului afectat.

Semnificaţia biologică. Embolia poartă un caracter biologic negativ, deoarece este cauza tulburărilor hemodinamice locale şi generale.
17.5. Staza sanguină
Staza reprezintă încetinirea sau sistarea circulaţiei sanguine la nivel microcirculator într-un organ sau porţiune de ţesut.

Etiologie. Acţiunea generală comună pentru toţi factorii etio­lo­gici ai stazei este încetinirea sau stoparea completă a circu­la­ţiei sanguine în modulul microcirculator. După modul de acţi­une factorii etiologici ai stazei pot fi divizaţi în câteva grupe:

1. 
   factorii ischemici, care încetinesc sau opresc afluxul sân­gelui arterial spre organ provocând ischemie şi sistarea mi­cro­circulaţiei; astfel de stază se numeşte ischemică;
   
2. 
   factori care îngreuează sau stopează refluxul venos de la organ provocând hiperemie venoasă şi sistarea microcirculaţiei; astfel de stază se numeşte venoasă;
   
3. 
   factori care nu modifică afluxul arterial nici refluxul ve­nos, însă măresc rezistenţa circulaţiei prin însăşi capilarele san­guine până la oprirea circulaţiei; astfel de stază se numeşte ca­pi­la­ră sau stază propriu-zisă;
   
4. 
   factori lezanţi cum ar fi temperatura înaltă sau scăzută, exi­coza suprafeţei de ţesut expusă contactului cu aerul, cu so­luţii hipertonice de clorura de sodiu, acizi, baze, toxinele mi­cro­­orga­­nismelor, terebentina, uleiul de muştar etc.;
   
5. 
   factori, care afectează stratul de endoteliu şi micşorarea lumenului capilar;
   
6. 
   factori cu acţiune generală – boala hipertensivă, atero­scle­­­­roză, şocul, colapsul, insuficienţa circulaţiei sanguine, infla­ma­­­ţii acute, crizele angioneurotice, afecţiuni virale (gripă, ru­jeo­lă).
   

Patogenie. Staza venoasă şi ischemică este consecinţa di­rec­tă a hiperemiei venoase şi a ischemiei.

Factorul patogenetic principal al stazei sanguine capilare in­diferent de cauza acesteia este agregarea intracapilară a eritro­ci­telor, care se manifestă prin lipirea acestora şi formarea de con­glo­merate, ceea ce măreşte rezistenţa periferică şi complică cir­cu­laţia sanguină. Agregarea şi aglutinarea eritrocitelor poate fi rezultatul creşterii în regiune a concentraţiei substanţelor pro­agre­­gante (tromboxanul A₂, prostaglandine, catecolamine, aglu­ti­­nine). Acest proces este însoţit de activarea celulelor şi eli­be­rarea substanţelor biologic active. Un rol important în instalarea stazei propriu-zise revine creşterii vâscozităţii sângelui în con­diţii de hiperpermeabilitate capilară în regiunea afectată.

Creşterea permeabilităţii capilare sub acţiunea substanţelor biologic active (serotonina, bradikinina, serotonina), micşo­ra­rea pH local şi presiunii coloidal-osmotice determină extra­va­za­rea intensă a lichidelor, ceea ce, în asociaţie cu dilatarea vaselor, con­tribuie la creşterea vâscozităţii sângelui, micşorarea vitezei de circulaţie, agregarea şi aglutinarea eritrocitelor şi, în con­se­cinţă, conduc la stază sanguină. Aceste procese sunt favorizate şi de ieşirea din vase a albuminelor plasmatice, creşterea concen­tra­ţiei proteinelor plasmatice macromoleculare (globuline, fibri­no­gen) – fenomen ce determină micşorarea sarcinii negative a eritrocitelor şi sedimentarea lor. În plus, factorii cauzali de ori­gi­ne chimică pot pătrunde în capilare şi acţiona nemijlocit asupra eritrocitelor, modificându-le proprietăţile fizico-chimice şi favo­ri­zând agregarea lor. Acelaşi efect de micşorare a sarcinii nega­ti­ve a eritrocitelor îl are şi surplusul ionilor de potasiu, magneziu ş.a. eliberaţi din celulele sanguine şi endo­teliocite la lezarea acestora de către factorii cauzali. Adsorbindu-se pe suprafaţa eritrocitelor ionii enumeraţi mai sus neutralizează sar­cina ne­ga­tivă a acestora, ceea ce favorizează apropierea, alipi­rea şi agre­ga­rea eritrocitelor. În consecinţă, din eritrocite se elibe­rea­ză substanţe proagregante ce accelerează şi mai mult agre­ga­rea, for­mându-se astfel un cerc vicios.

Afectarea peretelui capilar cu edemul şi intumescenţa endo­te­liocitelor, de exemplu sub acţiunea histaminei, de asemenea poate determina creşterea rezistenţei vasculare periferice şi mic­şorarea vitezei de circulaţie a sângelui.

De rând cu factorii patogenetici comuni, fiecare tip de stază posedă şi unele particularităţi.

Staza capilară propriu-zisă sau staza primară apare în urma modificărilor reologice ale sângelui sau în cazul capila­ro­patiilor, când curentului sanguin prin capilare i se opune o re­zis­­tenţă spo­rită de neînvins pentru torentul sanguin. În aceste con­diţii co­loana de sânge în capilare şi venule devine imobilă, sângele se o­mogenizează, are loc intumescenţa eritrocitelor cu pier­derea unei cantităţi considerabile de hemoglobină, care îm­preună cu plasma trece în spaţiul extravascular. Este necesar de subliniat că în caz de stază propriu-zisă eritrocitele nu se distrug şi sân­ge­le nu se coagulează.

Staza venoasă drept consecinţă a hiperemiei venoase se insta­lează din cauza obstacolului în calea refluxului venos, care con­duce la supraumplerea şi mărirea presiunii hidrostatice a sân­ge­lui în venule şi capilare, care, atingând nivelul presiunii sân­gelui în arteriole, anihilează gradientul de presiune şi consecutiv forţa de propulsare a sângelui prin vene.

Staza venoasă are o evoluţie relativ lentă, parcurgând câteva etape. Iniţial apare prestaza, caracterizată prin mişcări pulsatile, pendulare urmate de stoparea definitivă a circulaţiei. Mişcările pul­satile ale sângelui se datorează creşterii presiunii hidrostatice a sângelui în venule până la nivelul presiunii arteriale diastolice. În consecinţă sângele prin capilare circulă doar în timpul sisto­lei, când presiunea arterială sistolică depăşeşte presiunea din venule, iar în timpul diastolei, la egalarea presiunilor, circulaţia se opreş­te. Dacă în continuare acţiunea cauzei hiperemiei ve­noa­se persistă, presiunea hidrostatică a sângelui în sectorul venos creş­te şi mai mult, depăşind presiunea diastolică – atunci în tim­pul sistolei cordului sângele la nivel microcirculator circulă în di­rec­ţie obişnuită, iar în timpul diastolei cordului se creează un gra­dient inversat de presiune şi sângele circulă în direcţie opusă – apar mişcări pendulare ale torentului sanguin. Ulterior ampli­tu­dinea mişcărilor pendulare scade treptat până când circulaţia sângelui se opreşte – survine staza venoasă.

Staza ischemică este o consecinţă a ischemiei, când din ca­­uza unui obstacol se întrerupe afluxul de sânge spre o porţiune de ţesut. În organele cu colaterale funcţional absolut insuficiente vasele situate distal de obstacol se eliberează parţial de sânge, iar sângele rezidual stagnează – astfel survine staza ischemică.

Staza venoasă şi cea ischemică se numesc forme secundare, deoarece se instalează drept consecinţă respectiv a hiperemiei ve­noase sau ischemiei. Atât staza venoasă cât şi cea ischemică în stadiile iniţiale sunt reversibile, deoarece la înlăturarea obsta­co­lului din calea sângelui circulaţia sanguină se restabileşte. În am­bele cazuri dacă circulaţia sângelui nu este restabilită se ini­ţi­ază procesele de agregare şi aglutinare a eritrocitelor însoţite de creşterea permeabilităţii vasculare, survin modificări reologice ale sângelui. Asocierea la staza venoasă sau ischemică a modi­fi­că­rilor reologice o transformă în stază propriu-zisă ireversibilă, când circulaţia nu mai poate fi restabilită. În funcţie de gra­dul răspândirii staza poate fi locală (în focarul inflamator) şi ge­ne­ralizată (în tifos exantematic, malarie).

Manifestările. Manifestările stazei secundare (venoase şi ischemice) se suprapun şi amplifică manifestările dereglărilor pri­­­mare ale circulaţiei sanguine periferice. Manifestările proprii ale stazei se evidenţiază cert doar în cazul, când staza apare pri­mar, şi sunt următoarele:

1. 
   micşorarea temperaturii locale, ca rezultat al diminuării sau stopării afluxului de sânge şi aportului de oxigen cu tulbu­rări grave ale metabolismului şi energogenezei;
   
2. 
   tumefierea porţiunii cu stază, din cauza edemului local pe fundal de hiperpermeabilitate;
   
3. 
   cianoza din cauza diminuării vitezei de circulaţie a sân­ge­lui şi acumulării în vase a carbohemoglobinei;
   
4. 
   microhemoragii ca rezultat al creşterii presiunii hidro­sta­tice a sângelui la nivelul microvaselor şi hiperpermeabilităţii va­selor cu diapedeza eritrocitelor;
   

Consecinţele. În porţiunea de ţesut sau în organul cu stază san­guină hipoperfuzia şi hipoxia pronunţată provoacă tulburări grave ale metabolismului, însoţite de leziuni celulare, distrofii ce­­­­­lulare, necrobioză, necroză, inflamaţie, atrofie, sclerozare. Din con­secinţele generale fac parte intoxicaţia resorbtivă, coagu­lopa­tii.

Semnificaţia biologică. Staza poartă un caracter biologic ne­gativ cu prejudicii grave irecuperabile.

17.6. Tulburările reologiei sângelui
Proprietăţile reologice ale sângelui reprezintă capacitatea de a se afla în stare lichidă şi fluidă şi sunt determinate, în spe­cial, de vâscozitatea sângelui şi de stabilitatea suspensională a elementelor figurate.

Proprietăţile reologice sunt determinate de mai mulţi fac­tori:

1. 
   concentraţia şi masa moleculară a substanţelor simple di­zol­vate în plasmă;
   
2. 
   concentraţia, masa moleculară şi sarcina proteinelor plas­ma­tice;
   
3. 
   concentraţia, forma, dimensiunile şi sarcina celulelor san­guine suspendate în plasmă;
   
4. 
   interacţiunea celulelor sanguine între ele şi cu peretele vascular;
   
5. 
   diametrul şi proprietăţile mecanice ale vaselor.
   

În condiţii obişnuite sângele reprezintă o suspensie stabilă de celule în plasmă. Stabilitatea suspensiei se da­to­rea­­ză sarcinii electrice negative a eritrocitelor şi trombocitelor, proprietăţilor antiadezive şi antiagregante ale trombocitelor, unui raport con­stant între fracţiile proteice ale plasmei şi unei vi­teze anumite de circulaţie a sângelui. Creşterea în sânge a con­ţi­nutului de glo­bu­line şi/sau fibrinogen şi absorbţia lor pe su­pra­faţa eritrocitelor re­duce sarcina negativă ale acestora şi de­reg­lează stabilitatea suspensională a sângelui, agregarea eritro­ci­telor, iar micşorarea vitezei de circulaţie a sângelui agravează şi mai mult acest pro­ces.

Vâscozitatea definită încă de Isaac Newton pentru toate lichidele ca „lipsa de alunecare între straturi vecine de fluid” pe deplin se referă şi la sânge. Prin frecarea moleculelor sub­stan­ţelor şi particulelor sanguine între ele şi cu peretele vascular sunt generate forţe de coeziune ce se opun curgerii sângelui. Rezis­tenţa opusă de sânge forţelor ce îl propulsează este direct pro­por­ţională cu vâscozitatea. Astfel, vâscozitatea sângelui şi pro­prietăţile vaselor (diametrul, starea intimei) condiţionează în ma­re măsură rezistenţa periferică şi respectiv presiunea arterială, ceea ce îi atribuie un rol important în hemodinamică. Vâsco­zi­tatea relativă se determină după viteza de deplasare a sângelui comparativ cu cea a apei prin tuburi capilare (vâscozimetrul Hess şi Oswald). Vâscozitatea apei este acceptată convenţional egală cu 1, a sângelui cu cca 4,6 (la bărbaţi 4,7 şi la femei 4,4), iar a plas­mei cu 1,86. Astfel, prezenţa elementelor figurate re­pre­zintă fac­­torul principal, care determină vâscozitatea sângelui.

Creşterea vâscozităţii sângelui poate fi rezultatul micşorării volumului de plasmă (anhydraemia, inspisatio sanguinis) sau a creşterii concentraţiei şi volumului total al elementelor figurate în sângele periferic. În ambele cazuri survine hemoconcentraţia cu mărirea vâscozităţii sângelui şi rezistenţei periferice. Vo­lu­mul plasmei scade la deshidratări severe în caz de vomă sau diaree (holeră, dizenterie, salmoneloză), arsuri masive şi pro­fun­de cu translocări hidrice intra- şi extracorporale, hipertermii gra­ve cu transpiraţii abundente, intoxicaţii cu gaze toxice de luptă ce provoacă arsura chimică a plămânilor şi acumularea lichi­de­lor în cantităţi enorme în plămâni (până la 10 litri), supra­soli­ci­tarea forţată a diurezei în lipsa aportului parenteral de lichide în caz de intoxicaţii ş.a. Creşterea volumului elementelor figurate este caracteristică pentru eritrocitoze absolute în cazul inten­si­fi­cării eritropoiezei ca reacţie de adaptare sau în leucemii. În aces­te condiţii creşte hematocritul, sângele devine vâscos, scade vi­te­za de circulaţie, are loc agregarea eritrocitelor şi este posibilă trombogeneza. În general procesul este reversibil, dar în cazuri grave de deshidratări sau policitemii leucemice creşte con­si­de­ra­bil rezistenţa periferică, ceea ce provoacă o suprasolicitare a cor­du­lui cu rezistenţă şi chiar insuficienţă cardiacă.

Micşorarea vâscozităţii sângelui – hydraemia – survine în ca­zul creşterii volumului părţii lichide a sângelui periferic sau micşorării volumului celulelor. Volumul plasmei în ra­port cu volumul celulelor creşte în afecţiuni renale, la resorbţia rapidă a edemelor, în caz de infuzii masive de plasmă sau substituienţi ai sângelui pentru restabilirea volemiei. Volumul elementelor fi­gu­ra­te scade în caz de anemii sau he­mo­ra­gii masive. În caz de mic­şorare a vâscozităţii sângelui cu păs­tra­rea volemiei microcir­cu­laţia de regulă nu este afectată, în schimb în condiţii de hiper­vo­lemie are loc suprasolicitarea cor­du­lui cu volum şi chiar insu­fi­cienţa cardiacă, în alte cazuri se dezvoltă edem cerebral sau pul­monar.

Una din formele frecvent întâlnite ale tulburării stabilităţii de suspensie a elementelor este fenomenul sludge (engl. sludge – nămol dens, mâl). Sludge-ul conduce la creşterea vâscozităţii san­guine, dar în acelaşi timp poate fi şi consecinţă a creşterii pri­mare a vâscozităţii. Esenţa sludge-ului constă în alipirea eri­tro­­ci­telor şi formarea unor coloane eritrocitare sau a unor con­glo­merate din eritrocite, trombocite şi leuocite de diverse forme şi dimensiuni, care staţionează şi obturează vasele sanguine. Deşi agregarea şi aglutinarea intravasculară a elementelor figurate se cunoaşte de mult timp (Haller, 1754; Lister, 1858), fenomenul în cauză pentru prima dată a fost studiat, argumentat şi denumit de Knisely (1941). Mai târziu Bloch (1956) a descris zece criterii de diferenţiere a hemocirculaţiei normale de fenomenul sludge, dar cele mai importante sunt alipirea eritrocitelor, trombocitelor şi leucocitelor, creşterea vâscozităţii, ceea ce reduce considerabil perfuzia sângelui prin capilare. Sludge-ul se deosebeşte de staza capilară prin faptul că agregarea eritrocitelor are loc nu numai în capilare, dar şi în vase de diferit calibru, inclusiv vene şi artere. Clinic acest fenomen se manifestă prin creşterea vitezei de se­di­mentare a hematiilor.

Sludge-ul poate fi cauzat de tulburări ale hemodinamicii cen­­trale sau regionale (insuficienţă cardiacă, stază venoasă, is­chemie); creşterea vâscozităţii sângelui (hemoconcentraţie, hi­per­proteinemie, policitemie); hipo- sau hipertermii, arsuri sau de­­­­­­gerături; intoxicaţii cu arseniu, cadmiu, eter, cloroform; em­bo­­­­lie gazoasă sau lipidică; diverse forme de şoc, oligurie, insu­fi­­cienţă vasculară acută; afecţiunile însoţite de creşterea conţi­nu­­tu­lui de fibrinogen şi globuline, concomitent cu scăderea conţi­nu­­­­­­tului de albumine (macroglobulinemie, diabet zaharat, boala is­chemică a cordului). Sludge-ul poate fi modelat prin admi­nis­­tra­­­rea intravenoasă a substanţelor macromoleculare (dextran, pro­­­­teine denaturate, metilceluloză), ADP, ATP, alcool etilic, trom­­­­­bină, serotonină, noradrenalină, bradikinină ş.a. În funcţie de caracterul său sludge-ul poate fi reversibil, dacă a avut loc nu­­­­­mai agregarea şi ireversibil, dacă a avut loc şi aglutinarea ce­­lu­­lelor.

După dimensiunile agregatelor, conturul acestora şi densi­ta­tea eritrocitelor din ele se deosebesc următoarele tipuri de slud­ge:

1. 
   clasic – agregatele au dimensiuni mari, contur neregulat şi densitate înaltă a eritrocitelor; se dezvoltă în cazul unui ob­sta­col în calea sângelui;
   
2. 
   dextranic – agregatele au dimensiuni variate, contur ro­­tund, densitate înaltă a eritrocitelor; se dezvoltă la adminis­tra­rea in­travenoasă a dextranului macromolecular (500000 şi mai mult);
   
3. 
   amorf – cantitate enormă de agregate mărunte în formă de granule constituite din câteva eritrocite; apare la adminis­tra­rea intravenoasă a alcoolului etilic, ADP, ATP, trombinei, se­ro­to­ninei, noradrenalinei.
   

În diverse forme de sludge dimensiunile agregatelor variază de la 10x10 până la 100x200 . Procesul de formare intra­vas­culară a agregatelor poate avea un caracter local sau genera­­lizat şi decurge într-o anumită consecutivitate. Iniţial în capilare şi venule se formează agregate din trombocite şi chilomicroni, care se fixează de peretele vascular sau sunt vehiculate cu to­rentul sanguin în alte regiuni, unde provoacă noi focare de agre­gare. Ulterior procesul de agregare implică şi eritrocitele, for­mându-se agregate eritrocitare în venule, iar mai apoi şi în arte­riole, ceea ce diminuează viteza de circulaţie a sângelui şi agra­vea­ză microcirculaţia. Cu timpul procesul poate avea o tendinţă spre agravare sau spre rezoluţie.

Patogenia agregării intravasculare a eritrocitelor se explică prin: activarea celulelor şi eliberarea substanţelor cu acţiune proagregantă puternică (ADP, tromboxanul, chinine, histamina); micşorarea sarcinii negative de pe suprafaţa externă a elemen­­te­lor figurate ale sângelui datorită excesului de cationi de potasiu, calciu, magneziu eliberaţi din celulele lezate sau în cazul creş­te­rii concentraţiei macromoleculelor proteice ale plasmei şi inte­rac­ţiunea aminogrupelor acestora cu membrana eritrocitară. În plus, adsorbţia miceliului proteic pe suprafaţa eritrocitelor deter­mi­nă sedimentarea acestora şi favorizează procesul de adeziune, agregare şi aglutinare a eritrocitelor.

Sludge-ul localizat antrenează dereglări circulatorii regiona­le (stază, ischemie, necroză). În consecinţă scade gradul de per­fu­zie a capilarelor, prin care circulă numai plasmă, ceea ce pro­voa­că imbibiţia şi descuamarea endoteliului microvascular, fe­no­men agravat şi de reacţia acidă a mediului, acumularea rezi­duurilor metabolice, substanţelor biologic active (serotonina, hi­sta­mina ş.a.) eliberate prin degranularea bazofilelor tisulare din ţesuturile adiacente. Creşterea permeabilităţii vasculare şi extra­va­zarea părţii lichide a sângelui contribuie şi mai mult la mă­ri­rea vâscozităţii sângelui, micşorarea vitezei de circulaţie şi agra­varea fenomenului de sludge. Pe fundalul acestor modificări se reduce metabolismul vasculo-interstiţial, survine hipoxia ţesu­tu­rilor, se tulbură metabolismul tisular, energogeneza şi cores­pun­zător funcţia organelor şi sistemelor. Complexul de modificări fiziopatologice ale microcirculaţiei ce survin în cazul agregării intravasculare şi caracterizat prin reducerea troficităţii ţesu­tu­rilor, tulburări ale metabolismului şi funcţiei organelor poartă denumirea de insuficienţă capilaro-trofică. Astfel, fenomenul slud­ge, care iniţial apare ca o reacţie locală la leziune, în dina­­mi­că poate căpăta caracterul unei reacţii de sistem sau chiar de răs­puns generalizat al organismului.

Consecinţele sludge-ului sunt dereglările circulaţiei san­gu­i­­ne locale (staza, ischemia), dereglările trofice şi sanguine locale (staza, ischemia), dereglările trofice şi energogenetice, leziunile ce­lu­lare, necroza, inflamaţia.

18. Dereglările schimbului capilaro-interstiţial, a lim­fo­genezei şi limfodinamicii
18.1. Reglarea schimbului capilaro-interstiţial

18.2. Reglarea limfogenezei şi limfodinamicii

18.3. Dereglarea schimbului capilaro-interstiţial

18.3.1. Edemеlе

18.4. Dereglarea limfodinamicii
18.1. Reglarea schimbului capilaro-interstiţial
În condiţii fiziologice schimbul transcapilar dintre sânge şi lichidul interstiţial, lichidul interstiţial şi sânge se efectuează prin: filtrare, difuzie, osmoză, transport activ şi transport microvezicular.

Filtrarea prezintă un proces de trecere a soluţiilor (solventul împreună cu sub­stan­ţele dizolvate) printr-o membrană ce posedă un anumit grad de permeabilitate. În regiunea patului microcirculator (capilar) procesul de filtrare se produce în ambele di­rec­ţii, însă prin filtrare se desemnează pasajul soluţiilor din vase în ţesut, iar procesul invers – pasajul din ţesut în vas – poartă denumirea de filtrare retrogradă sau resorbţie. Ambele procese au loc datorită unor forţe şi legităţi identice.

Filtrarea transcapilară a soluţiilor este determinată de presiunea de filtrare ce poate fi calculată după următoarea formulă:

Pf = Р h/s + Р оnc/ţ – Р h/ţ – Р оnc/c,
unde:

Pf– presiunea de filtrare transcapilară;

Р h/s – presiunea hidrostatică a sângelui în capilare (30–50 mm. Hg);

Роnc/c– presiunea oncotică a plasmei în capilare (cca. 25–30 mm g);

Р h/ţ – presiunea hidrostatică a lichidului interstiţial (5–10 mm Hg);

Роnc/ţ – presiunea oncotică a lichidului interstiţial (cca 4–5 mm Hg)

Volumul total al filtratului depinde de coeficientul de filtrare C, care este funcţie a permeabilităţii peretelui capilar pentru soluţiile izotonice (în ml/1mm Hg/100g ţesut la 37^oC). Astfel, luând în considerare coeficientul de filtrare (C), volumul lichidului fil­trat timp de 1 min (V) poate fi calculat în felul următor:
V = (Р h/s – Р оnc/ţ – Р h/ţ – Р оnc/s) х C
Direcţia filtrării este determinată de vectorul presiunii de filtrare vas/interstiţiu: în caz de valori pozitive – din vas în interstiţiu, iar în caz de valori negative – din in­ter­stiţiu în vas. Aşadar, filtrarea prin peretele capilarului postarteriolar în interstiţiu se datoreşte presiunii de filtrare pozitive în această porţiune a capilarului, pe când re­sor­b­ţia lichidului din interstiţiu în vas în regiunea capilarului prevenos – presiunii ne­gative de filtrare.

Componenţa filtratului capilar este determinată de gradul permeabilităţii pere­te­lui vascular. În normă prin peretele capilar se filtrează liber apa, ionii dizolvaţi, sub­stanţele organice şi neorganice micromoleculare, macromoleculele cu masa mole­cu­lară până la 70.000. Lichidul interstiţial conţine toate substanţele micromoleculare în concentraţii echivalente cu sângele şi doar cca 1% proteine, predominant albumine.

În condiţii fiziologice sub influenţa presiunii hidrostatice a sângelui şi a pre­si­unii oncotice a lichidului interstiţial lichidul se filtrează din capilarul postarteriolar în ţe­sut. Pe măsura deplasării sângelui spre porţiunea venoasă a capilarului, unde din cauza micşorării presiunii hidrostatice până la 10–15 mm Hg presiunea efectivă de fil­trare devine negativă, cea mai mare parte a filtratului se reabsoarbe din ţesut în ca­pi­lar. Partea de lichid rămasă în ţesut şi proteinele filtrate se absorb în capilarele lim­fa­tice, deoarece permeabilitatea acestora este mai mare decât a capilarelor sanguine.

Astfel, intensitatea schimbului apei în ţesuturi – volumul filtrării, resorbţiei, re­flu­­xul cu limfa – depinde de: 1) perfuzia tisulară, 2) suprafaţa de filtrare şi resorbţie (nu­mărul de capilare funcţionale) şi 3) permeabilitatea pereţilor capilari.

Difuzia prezintă un proces de distribuire a substanţelor în soluţie în direcţia gra­dientului de concentraţie până la echilibrarea concentraţiei lor. Procesul difuziei de­pin­de de permeabilitatea capilară, iar viteza ei este direct proporţională cu suprafaţa efec­tivă a endoteliului capilar şi diferenţa de concentraţie a substanţelor pe ambele păr­ţi ale peretelui capilar şi invers proporţională grosimii lui (lungimea pistei di­fu­zionale). Prin peretele capilar difuzionează toate substanţele capabile de a se filtra.

Osmoza prezintă un proces de trecere pasivă a solventului (apei) prin peretele se­mi­permeabil al capilarului în direcţia concentraţiei mai mari a substanţelor di­zol­vate; osmoza decurge până la echilibrarea concentraţiei substanţelor dizolvate. Forţa de bază a osmozei în ţesuturi este determinată de diferenţa conţinutului de proteine (presiunea oncotică) pe ambele părţi ale peretelui capilar, exercitată de proteinele ma­cro­moleculare, faţă de care peretele capilar este impermeabil.

Procesele enumerate mai sus – filtrarea, difuzia şi osmoza – au loc prin partea membranei bazale situate între celulele endoteliale (pori, fenestre, fisuri). Există de asemenea şi mecanisme active de transport al apei şi substanţelor prin endoteliocite – transport transendotelial. Pasajul transendotelial se efectuează prin fagocitoză, pino­ci­toză şi transport activ.

A fost stabilit rolul celulelor endoteliale în autoreglarea locală a schimbului trans­capilar. În citoplasma endoteliocitelor se află un număr substanţial de vezicule de micropinocitoză, fenestre, destinate pentru transportul substanţelor (atât macro-, cât şi micromoleculare). A fost demonstrată capacitatea de contracţie a celulelor endoteliale şi sinteza de către acestea a substanţelor biologic active. Din exterior endoteliocitele sunt acoperite de un strat foarte subţire de glicoproteide (glicocalixul) produse de ele însăşi, care menţin constanţa mediului pericapilar şi influenţează procesele de ab­sorbţie şi resorbţie a substanţelor prin ele.

Transportul activ reprezintă mişcarea particulelor de substanţe împotriva gra­dientului de concentraţie şi este efectuat de transportori speciali (permeaze), care for­mează complexe cu diferite substanţe, asigurând astfel intrarea lor în celulă sau in­ter­sti­ţiu.
18.2. Reglarea limfogenezei şi limfodinamicii
Procesul de formare a limfei constă din:

1. 
   filtrarea lichidului din vasele capilare în ţesut;
   
2. 
   filtrarea lichidului tisular din spaţiul interstiţial în capilarele limfatice, unde se transformă în limfă;
   
3. 
   secreţia substanţelor de către endoteliocitele capilarelor limfatice;
   
4. 
   transportul transcelular al lichidului, electroliţilor, substanţelor macro­mo­le­cu­lare din interstiţiu în capilarul limfatic.
   

O importanţă deosebită în procesul de formare a limfei are starea peretelui ca­pi­larelor limfatice şi ţesutul conjunctiv adiacent. De rând cu aceste mecanisme este po­sibilă şi calea intercelulară de transport din ţesut a particulelor macrodisperse (prin joncţiunile închise şi deschise dintre endoteliocite). Încă o cale este cea transen­do­te­lială, transcitoplasmatică prin formarea de vezicule micropinocitare (pinocitoza).

În normă în decurs de 24 de ore se formează cca 2 l de limfă, ce corespunde la cca 10% de lichid filtrat ce nu s-a reabsorbit în capilare. Componenţa limfei nu este stabilă. Ea conţine proteine (albumine, globuline, fibrinogen, protrombină), enzime (ami­laza, fosfotaza acidă şi alcalină, lipaza, catalaza), hormoni, celule (limfocite, celu­le plas­ma­tice, neutrofile solitare, eozinofile, eritrocite, celule stem). Conţinutul de pro­teine în limfă este în medie de 20 g/l (în plasma sanguină – cca 80 g/l), deşi aceste va­lo­ri pot varia mult în funcţie de permeabilitatea capilarelor sanguine ale di­fe­ri­telor or­gane (ficat, rinichi etc.). Trebuie de menţionat că indicele albumine-globuline în lim­fă este mai mare decât în sânge.

Limfogeneza intensă este favorizată de creşterea presiunii coloidal-osmotice a lichidului tisular, în caz de extravazare masivă a proteinelor plasmatice în ţesuturile adiacente. Aceste proteine, cât şi cele eliberate din celulele ţesuturilor, se resorb de către capilarele limfatice. În ele se absorb şi proteinele formate în focarul inflamator şi în procesele necrobiotice.

Este cunoscut faptul că componenţa limfei se modifică evident în caz de acţiuni ex­tremale asupra organismului (traume, pierderi de sânge, combustii), când intensi­ta­tea formării de limfă creşte cu mult pentru a compensa pierderile de lichid şi proteine plasmatice. S-a demonstrat că catecolaminele ridică presiunea în capilare şi venule, ceea ce intensifică transsudarea lichidului în interstiţiu şi împiedică resorbţia lui în sânge, conducând la intensificarea formării de limfă. Componenţa limfei se modifică şi în caz de resorbţie din interstiţiu în vasele limfatice ale hormonilor, preparatelor chi­­mi­ce, antibioticelor. Resorbţia poate fi influenţată şi de unii factori locali, care mă­resc per­meabilitatea capilară (mediatori, metaboliţi vasoactivi locali, ioni etc.).

Vasele limfatice (capilarele limfatice, vasele şi ducturile) prezintă un sis­tem de circulaţie a lichidului interstiţial, prin care, în cele din urmă, limfa se reîntoarce în patul vascular sanguin. Vasele limfatice posedă câteva particularităţi distincte. Pereţii capilarelor limfatice sunt formaţi dintr-un strat de endoteliu, la care aderă nişte fibre subţiri – filamente ce fixează endote­lioci­tele cu fasciculele fibrelor de colagen ale ţe­sutului conjunctiv din veci­nă­tate. Acesta întreţine capilarele permanent în stare des­chisă, de exemplu, în caz de intensificare a limfogenezei. Capilarele limfatice sunt aco­­­­­­perite cu endo­teliu monostratificat, însă, spre deosebire de cele sanguine, sunt lipsite de membrana bazală şi din această cauză sunt absolut permeabile pentru so­luţiile de electroliţi, glucide, lipide şi proteine. Capilarele încep în spaţiul in­ter­s­tiţial în formă de “saci limfatici” şi ulterior converg în vase limfatice mai mari, care mai apoi se revarsă în vene. Vasele limfatice prin­ci­pale – ducturile limfatice toracic şi drept – se varsă în venele magistrale ale cir­cu­itului mare. În pereţii vaselor limfatice de cali­­bru mare se găsesc celule mus­cu­lare netede şi valve la fel ca şi în vene. Pe par­cursul acestor vase sunt localizaţi nodulii limfatici – „filtre”, ce reţin particulele mai mari şi he­­­­te­ro­anti­genele, care se află în limfă. Fluxul limfatic este reglat de con­tracţiile rit­mice ale celulelor musculaturii netede a vaselor; iar mişcarea retrogradă este stopată de valve.
Funcţiile de bază ale limfei sunt:

1. 
   înlăturarea din spaţiul interstiţial a proteinelor, substanţelor macromolecu­la­re şi a bacteriilor, substanţelor chimice şi medicamentoase ce nu s-au resorbit în capi­la­rele sanguine;
   
2. 
   întreţinerea şi reglarea schimbului capilaro-interstiţial ce preîntâmpină hi­dra­­tarea excesivă a spaţiului intercelular printr-un reflux suplimentar de lichid în caz de filtrare capilară abundentă („mecanismul dempfer”);
   
3. 
   posedând funcţia de capacitate, vasele limfatice, la necesitate, asigură re­struc­turarea adaptativă a aparatului circulator, de exemplu, volumul de plasmă, a cărui modi­fi­care influenţează debitul cardiac.
   

18.3.Dereglarea schimbului capilaro-interstiţial

La devierea unuia din parametrii ce caracterizează schimbul capilaro-interstiţial, în ţesut se instalează un nou echilibru al ho­meostaziei capilaro-interstiţiale. Reglarea homeostatică a aces­­tor parametri este efectuată de mecanisme neuro-endocrine şi de sub­­stanţele biologic active locale (de exemplu mediatorii in­fla­maţiei – histamina, prostaglandinele, metaboliţii intermediari, ADP, ionii de K⁺, Са⁺, etc.). Posibilităţile autoreglării bilanţului hidric în caz de modificări ale presiunii capilare sunt determi­na­te în mare măsură de elasticitatea gelului din interstiţiu, capaci­ta­tea lui de a se edemaţia şi de căile de drenaj limfatic.
18.3.1. Edemеlе
Edem – proces patologic tisular, acumularea excesivă de li­chid în spaţiile intercelulare sau cavităţile seroase ale organis­mu­lui. Edemele duc la modificarea proprietăţilor fizice şi struc­tu­rale ale ţesuturilor şi organelor cu tulburări funcţionale ale acestora. Lichidul acumulat în caz de edeme se numeşte lichid ede­maţios sau transsudat (de la lat. trans – prin, sudo, sudatum – a scurge). Prin particularităţile fizico-chimice (pH, conţinutul de proteine, celule), transsudatul este aproape de lichidul tisular, dar diferă cu mult de exsudat – edemul de origine inflamatorie. Lichidul edemaţios este străveziu, conţine până la 2% proteine şi un număr neînsemnat de celule.

Etiologia edemelor

Edemul poate fi provocat de diferiţi factori, care influen­ţea­ză parametrii schimbului capilaro-interstiţial, al limfogenezei şi limfodinamicii. Factorii etiologici ce provoacă edemul pot fi divizaţi în următoarele grupe:

1. 
   factorii ce măresc presiunea hidrostatică a sângelui în ca­pi­lare – hiperemia venoasă şi staza, insuficienţa circulatorie sis­te­mică;
   
2. 
   factorii ce induc micşorarea concentraţiei proteinelor şi scăderea presiunii oncotice a plasmei sanguine – hipopro­te­ine­mia şi hipoonchia (inaniţia totală sau proteică, proteinuria, scă­derea funcţiei de sinteză proteică a ficatului);
   
3. 
   factorii ce induc creşterea permeabilităţii peretelui ca­pi­lar pentru proteine – inflamaţia, reacţiile alergice, intoxicaţiile;
   
4. 
   factorii ce induc creşterea concentraţiei de proteine şi elec­troliţi şi respectiv a presiunii oncotice şi osmotice a lichi­du­lui interstiţial (intensificarea filtrării proteinelor plasmatice, scindarea proteinelor tisulare până la polipeptide, activarea sis­te­mului renină – angiotenzină – aldosteron, retenţia sodiului);
   
5. 
   factorii ce împiedică refluxul limfei – compresia, con­­creş­­­­terea, obturarea, inflamaţia vaselor limfatice, coagularea lim­­fei.
   

Patogenia edemelor

Mecanismul de dezvoltare a edemelor este specific pentru fiecare factor etiologic. În patogenia edemelor predominant lo­cale rolul principal aparţine dereglărilor locale ale schimbului capilaro-interstiţial, limfogenezei şi refluxului limfatic.

Clasificarea edemelor conform patogeniei lor:

1. Formele simple de edeme:

• 
  congestive (de stază);
  
• 
  hipooncotice;
  
• 
  hiperosmotice;
  
• 
  membranogene;
  
• 
  limfostatice.
  

2. Variante combinate de edeme (combinaţia diferiţilor fac­tori patogenetici):

• 
  renale (nefritice şi nefrotice);
  
• 
  caşectice;
  
• 
  hepatice;
  
• 
  inflamatorii;
  
• 
  alergice ;
  
• 
  toxice.
  

3. Variante particulare de edeme:

• 
  edemul laringelui;
  
• 
  edemul cerebral;
  
• 
  edemul pulmonar;
  
• 
  hidrotorax (acumularea de lichid în cavitatea ple­ura­lă);
  
• 
  hidropericard (acumularea de lichid în cavitatea pe­ri­car­dului);
  
• 
  ascită (acumularea de lichid în cavitatea abdominală;
  
• 
  anasarcă (edemul masiv al ţesutului adipos şi al orga­ne­lor interne, inclusiv şi al cavităţilor).
  

E d e m e l e s i m p l e

1. Edemele congestive sunt induse de factori, care măresc pre­­­siunea hidrostatică a sângelui în capilare. Mecanismul pa­to­ge­netic principal al edemelor de stază îl constituie staza sângelui în capilare şi venule ce duce la creşterea presiunii efective de fil­trare nu numai în partea proximală a capilarului arterial, ci şi în sectorul venos şi în venule. Ca urmare are loc intensificarea fil­trării şi stoparea completă a resorbţiei. Volumul lichidului inter­sti­ţial neabsorbit depăşeşte capacitatea de drenare a capilarelor limfatice şi acesta se reţine în ţesuturi – apare edemul. De men­ţi­onat că în experienţele pe câini ligaturarea venelor membrelor posterioare, deşi provoacă stază venoasă foarte pronunţată, nu conduc la edeme masive. Aceasta confirmă concluzia că rolul decisiv în dezvoltarea edemelor congestive îl are dereglarea bi­lan­ţului sodiului şi apei, şi nu congestia ca atare. În acelaşi timp, presiunea joasă în cavitatea pleurală facilitează dezvoltarea hi­drotoraxului în edemele generale la bolnavii cu insuficienţă circulatorie. Este remarcabil faptul că dezvoltarea edemului în staza venoasă depinde de intensitatea circulaţiei colaterale ve­noa­se din această regiune. În cazul în care staza venoasă este însoţită de o insuficienţă absolută a funcţiei de drenare a ve­ne­lor, se dezvoltă edem pronunţat şi hemoragie, deoarece creşterea presiunii hidrostatice provoacă ruperea pereţilor capilarelor (spre exemplu, edem masiv şi hemoragie în orbita ochiului în ca­zul trombozei sinusului cavernos). Atunci când funcţia de drenare a venelor este redusă parţial, edemul este mai puţin pro­nunţat (spre exemplu, în regiunea feţei în cazul de obstruare a venei cave superioare). În cazul obstruării venelor membrelor edemul uneori poate fi neînsemnat, deoarece circulaţia colaterală compensează adecvat funcţia de drenare a venelor.

În dezvoltarea edemelor de stază un rol important îl joacă particularităţile morfologice şi structurale ale venelor, în special, mic­şorarea în peretele venelor a numărului fibrelor de colagen paralel cu mărirea conţinutului de proteoglicane. În acelaşi timp se tulbură funcţia celulelor endoteliale a capilarelor şi venulelor, creşte adeziunea leucocitelor şi migrarea lor transendotelială. Toate aceste fenomene sunt însoţite de o permeabilitate crescută a capilarelor.

În patogenia edemelor de stază au importanţă proteinele spe­cifice de pe suprafaţa endoteliului venos – aşa-numitele adre­sine vasculare, reprezentate prin selectinele Е şi Р-proteine endoteliale asemănătoare imunoglobulinelor. Aceste molecule leagă în mod selectiv leucocitele circulante ce conţin pe supra­fa­ţa membranei lor factori complementari. Leucocitele sinte­ti­zea­ză şi eliberează leucotriene, factorul de activare a trombocitelor (FAT), care mai apoi, împreună cu moleculele adeziunii celu­la­re, intensifică adeziunea şi migrarea altor leucocite în spaţiul extravascular. Migrarea se efectuează atât transendotelial cât şi prin spaţiile interendoteliale. Activarea leucocitelor este însoţită şi de acumularea speciilor active de oxigen şi a enzimelor pro­teoli­tice. Aceste mecanisme participă de asemenea şi la dezvol­ta­rea edemelor inflamatorii şi modificărilor trofice în ţesuturi în staza venoasă locală.

2. Edemele hipooncotice se dezvoltă în caz de micşorare a concentraţiei proteinelor în plasma sanguină (preponderent a albuminelor) mai jos de 25 g/l) urmată de diminuarea presiunii oncotice intravasculare. Mecanismul patogenetic principal al ede­melor hipooncotice constă în intensificarea filtrării datorită creş­terii presiunii efective de filtrare pe contul micşorării pre­si­unii oncotice şi respectiv a forţei ce reţine lichidul în patul vas­cular.

Cauzele hipoonchiei sunt:

1. 
   pierderea proteinelor cu urina (proteinuria, îndeosebi în sindromul nefrotic);
   
2. 
   pierderea proteinelor cu masele fecale în enteropatii (insuficienţa pancreatică);
   
3. 
   dereglarea sintezei proteinelor în ficat;
   
4. 
   insuficienţa aportului de proteine în organism (inaniţie alimentară).
   

Hipoonchia poate fi de asemenea şi consecinţă a dispro­te­ine­miei, la baza căreia stă dereglarea raportului dintre albumine şi globuline în plasma sanguină în favoarea globulinelor (în normă 2:1). Deşi deficitul de albumine este substituit cu glo­buline, ceea ce permite menţinerea în limitele normei a conţi­nutului total de proteine, hipoonchia însă nu dispare, deoarece presiunea oncotică este determinată preponderent de către con­cen­traţia micelelor proteice, care, după cum se ştie, predomină la albumine.

Expresia edemelor hipooncotice nu este funcţie strict de­pen­dentă de gradul hipoproteinemiei. Hipoonchia plasmei deter­mi­nă valoarea presiunii efective de filtrare uniform pe toată supra­fa­ţa membranelor vasculo-tisulare, ceea ce explică faptul că ede­mele hipooncotice se deosebesc prin răspândirea lor pe regiuni vaste ale corpului, însă mai rapid ele se manifestă în regiunile bo­gate în ţesut adipos subcutan lax (de ex., faţa) .

3. Edemul osmotic. Agenţii ce induc reţinerea electroliţilor în ţesuturi (predominant a sodiului) şi creşterea presiunii osmo­ti­ce provoacă edeme hiperosmotice. În aceste cazuri factorul de­cisiv în apariţia edemului local sunt crearea gradientului pre­siunii osmotice între plasma sanguină şi interstiţiu, cu par­ti­ci­parea mecanismelor antinatriuuretice, antidiuretice.

Hiperosmia tisulară poate fi determinată de:

1. 
   reţinerea eritrocitelor în capilarele ţesuturilor în dereg­lă­rile hemocirculaţiei locale cu ieşirea din acestea a electroliţilor şi metaboliţilor;
   
2. 
   diminuarea transportului activ al ionilor prin membra­ne­le celulare în caz de hipoxie tisulară;
   
3. 
   ieşirea masivă a ionilor din celulele alterate;
   
4. 
   creşterea gradului de disociere a sărurilor în mediile aci­de.
   

Capacitatea coloizilor ţesutului conjunctiv de a reţine apa (şi de a se tumefia) creşte în caz de acidoză. Ea se intensifică de asemenea la acţiunea hialuronidazei asupra mucopolizaharidelor din substanţa fundamentală, în inaniţie. S-a demonstrat că insu­li­na facilitează procesul de reţinere a lichidului în ţesuturi.

Un mecanism patogenetic important al edemelor osmotice este activarea sistemului renină-angiotenzină-aldosteron, aceasta conducând la reabsorbţia intensă a sodiului în rinichi, hiperna­tri­emie, hiperosmia lichidului interstiţial şi creşterea presiunii efec­tive de filtrare transcapilară .

4. Edemelе membranogene. Factorii ce măresc permeabi­li­ta­tea pereţilor capilarelor sanguine pentru proteine contribuie la apariţia edemelor membranogene. Mecanismul patogenetic prin­cipal al acestor edeme constă în extravazarea proteinelor plas­ma­tice în lichidul interstiţial, mărirea presiunii efective de fil­trare şi intensificarea filtrării. Acelaşi mecanism patogenetic stă şi la baza edemelor în caz de creştere a concentraţiei proteinelor şi a presiunii oncotice a lichidului interstiţial drept consecinţă a depolimerizării proteinelor tisulare.

S-a constatat că factorul membranogen participă la insta­la­rea practic a tuturor variantelor de edeme (generale şi locale) – de ex., în glomerulonefrita acută, insuficienţa cardiacă, edeme to­xice, alergice, inflamatorii.

Factorii principali care măresc permeabilitatea vasculară sunt:

1. 
   supraextinderea pereţilor capilarelor (hiperemia ar­te­ri­ală şi venoasă);
   
2. 
   mărirea «porilor» pereţilor capilarelor sub acţiunea me­dia­to­rilor (histamina, serotonina);
   
3. 
   leziunea endoteliocitelor, contracţia fibrelor acto­mi­ozi­­nice intraendoteliale cu „sfericizarea” acestora (acţiunea toxi­ne­lor şi acidozei);
   
4. 
   lezarea membranei bazale (activarea enzimelor).
   

Paralel cu creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari din sân­ge în spaţiul interstiţial se filtrează proteine cu masa mole­cu­la­ră mare, ceea ce creşte presiunea oncotică în lichidul inter­sti­ţial. Permeabilitatea vasculară poate fi modificată şi de unele substanţe toxice exogene cum ar fi toxinele de şarpe şi insecte, toxine bacteriene, hipoxia gravă, hipertermia. Permeabilitatea cres­cută poate fi asociată cu hiperonchia lichidului interstiţial ca urmare a transferului parţial de proteine plasmatice în ţesut, eliberarea proteinelor din celulele alterate, mărirea capacităţilor hidrofile ale proteinelor interstiţiului sub acţiunea surplusului de Н⁺, Na⁺ sau deficitului de tiroxină şi Ca²⁺.

În contextul patogeniei edemelor membranogene trebuie de menţionat şi rolul migrării transcelulare şi intercelulare a leuco­­citelor, care lasă după sine „canale” deschise în peretele capilar cu un diametru de cca 50–100 nm. Acest fapt intensifică şi mai mult ieşirea proteinelor plasmatice în spaţiul extravascular, con­ducând la micşorarea presiunii oncotice a plasmei, majo­rând-o în acelaşi timp în interstiţiu. Fibrinogenul ieşit formează în jurul vaselor „manşete” ce împiedică difuzia oxigenului şi a substan­ţelor nutritive şi favorizează dezvoltarea hipoxiei tisu­lare.

Edemul membranogen de regulă se caracterizează printr-o dez­voltare rapidă şi intensă. Mărirea permeabilităţii membranei capilare, chiar dacă este păstrat nivelul obişnuit al presiunii de fil­trare, induce o creştere substanţială a volumului de lichid în ţesut.

5. Edemele alergice şi inflamatorii de asemenea sunt deter­mi­nate de creşterea permeabilităţii vasculare. Reacţiile alergice acute induc eliberarea locală a substanţelor vasoactive (hista­mi­na etc.), care provoacă dilatarea vaselor patului microcirculator (pe fundalul spasmului venulelor) şi măresc permeabilitatea ca­pi­larelor. Edemul alergic mai frecvent este localizat în piele, unde se manifestă în formă de papule (urticaria). Mai rar afecta­rea suprafeţelor mari ale tegumentelor antrenează în proces la­ringele şi bronşiolele cu îngustarea căilor respiratorii (edem angionevrotic). În pofida caracterului generalizat, edemul an­gione­vrotic poate fi considerat ca o formă de edem local, de­oare­ce este provocat de dereglările locale ale schimbului de li­chid şi nu de reţinerea ionilor de sodiu şi apă în organism.

În inflamaţie, de rând cu staza venoasă, creşte evident per­me­abi­­litatea capilarelor sub influenţa mediatorilor inflamaţiei: aminelor biogene (serotonina, histamina), kininelor (bradiki­ni­na), prostaglandinelor, leucotrienelor, ATP. O importanţă deose­bi­tă are acidoza tisulară însoţită de acţiunea hidrolazelor lizo­zo­male eliberate în focarul de inflamaţie.

6. Edemul limfatic este provocat de factori ce dereglează re­fluxul limfei. Mecanismul patogenetic principal al edemelor lim­fatice îl constituie acumularea de lichid interstiţial ca urmare a circulaţiei îngreuiate a limfei prin vasele limfatice vis-a-vis de filtrarea normală, ceea ce duce la acumularea treptată în ţesut a lichidului edemaţios bogat în proteine (2–4 g/100 ml). În normă timp de 24 ore se formează cca 2 l de limfă.

Dereglarea refluxului limfatic poate fi constatată în caz de hipoplazie înnăscută a vaselor limfatice, compresiunea lor de că­tre cicatrice (spre exemplu, extirparea nodulilor limfatici în mas­­t­ectomia radicală), afecţiuni maligne ale ganglionilor limfa­ti­ci, neurospasmul vaselor limfatice. Creşterea presiunii venoase cen­trale în insuficienţa cardiacă opune rezistenţă returului lim­fatic din ţesut în patul sanguin. Insuficienţa dinamică a circu­la­ţiei limfatice – incoerenţa dintre formarea intensă a limfei şi po­si­bilităţile reduse ale refluxului ei – se constată în edemele ne­fro­tice, caşectice, ascite.

În tulburări ale limfogenezei şi limfodinamicii cu dereglarea drenajului limfatic o cantitate mare de proteine ieşite din capi­la­re prin pinocitoză şi prin ultrafiltrare nu este înlăturată şi se acu­mulează în spaţiul interstiţial. După o perioadă înde­lun­gată de timp, pe măsura acumulării proteinelor, presiunea co­loidal-osmo­tică în interstiţiu creşte, ceea ce duce la apariţia ede­mu­lui. La început edemul limfatic este lax, moale, iar mai târziu ţesutul edemaţiat se fibrozează, devenind dur, consistent, la pal­pare nu lasă amprente. Ulterior fibroza poate conduce la îngro­şa­rea epi­der­mului. Spre exemplu, staza limfatică de lungă durată în ţesu­tu­rile membrelor inferioare apărută la dilatarea varicoasă a vene­lor facilitează acumularea în ele a proteinelor cu in­ten­si­ficarea sintezei fibrelor de colagen şi dezvoltarea ele­fan­ti­azi­su­lui.

În rezumat se poate conchide că patogenia diferitelor forme de edeme este complexă cu participarea concomitentă a facto­­rilor mecanici, membranari şi oncotici.

Edemele combinate

Spre deosebire de edemele simple, din punct de vedere pa­to­genetic edemele asociate ce acompaniază diferite procese pa­­to­­logice sunt mult mai complicate.

1. Edemul cardiac. Cauza apariţiei acestui edem o consti­tuie insuficienţa cardiacă, ce se caracterizează printr-o scădere evi­den­­tă a debitului cardiac. Mecanismul principal de dezvoltare a edemelor cardiace în prima perioadă („preedem”) îl constituie creş­terea presiunii venoase, atât centrale cât şi periferice, ceea ce conduce la intensificarea filtrării şi diminuarea reabsorbţiei li­chidului în capilare (factorul hemodinamic şi congestional de dez­voltare a edemului). Concomitent surplusul de lichid tisular se fixează de coloizi. Totodată în lanţul patogenetic se implică ref­lexele declanşate de excitarea volumoreceptorilor cu hi­per­secreţia aldosteronului, intensificarea reabsorbţiei sodiului în tubii renali şi cu creşterea concentraţiei acestuia în sânge. În ace­­laşi timp în dezvoltarea edemelor se implică veriga pato­ge­netică renală prin următorul mecanism. Micşorarea debitului san­guin renal (redistribuirea hemocirculaţiei, micşorarea fracţiei san­gu­ine renale) activează sistemul renină-angiotenzină-al­doste­ron, ceea ce intensifică şi mai mult reţinerea sodiului şi apei în orga­nism (factorul osmotic al edemelor). Instalarea hiper­na­tri­emiei şi hiperosmiei serveşte drept cauză a supraexcitării os­mo­recep­to­rilor hipotalamici cu intensificarea secreţiei de ADH, ceea ce favorizează reabsorbţia apei în rinichi şi sporirea volu­mului de sânge circulant – hipervolemia. Micşorarea volumului fil­tratului renal – consecinţă a micşorării presiunii arteriale şi diminuării debitului hemocirculaţiei renale la fel serveşte drept cauză a hi­per­vo­le­miei. De menţionat că în cazul hipovolemiei posthe­mo­ragice acest mecanism este raţional şi vizează restabilirea vo­lemiei, în­să în lipsa hipovolemiei în insuficienţă circulatorie, reflexele descrise conduc la hipervolemie, suprasolicitarea mi­ocar­dului fun­cţional insuficient, ceea ce contribuie la creşterea şi mai mar­cată a presiunii venoase centrale şi la progresarea ede­melor.

De rând cu aceasta excesul de sodiu trece din patul vascular, acumulându-se în ţesuturi cu instalarea hiperosmiei, care favo­ri­zează reţinerea lichidului în spaţiul interstiţial şi serveşte drept cauză a debutului perioadei a doua („edem”) – perioada mani­fes­tărilor clinice ale edemului.

Concomitent insuficienţa circulatorie condiţionează dezvol­ta­rea hipoxiei şi acidozei tisulare, care măresc permeabilitatea peretelui vascular (factorul membranogen în dezvoltarea ede­mu­lui), intensificând extravazarea lichidului şi a proteinelor plas­ma­tice în interstiţiu. Presiunea venoasă ridicată şi edemul, care compresionează vasele limfatice, împiedică refluxul limfei, im­pli­când astfel în patogenia edemului şi factorul limfogen.

Tulburarea circulaţiei sanguine în ficat (staza venoasă) pro­voacă leziuni celulare, favorizează distrofia ficatului, ceea ce con­duce la diminuarea funcţiei lui de proteosinteză şi la dezvol­ta­rea hipoonchiei – factorul hipooncotic al patogeniei edemelor.

Aşadar, edemul cardiac se caracterizează printr-o patogenie complexă, care include mecanismele patogenetice congestive, hiperosmotice, membranogene şi hipooncotice.

2. Edemele renale. Edemele renale se împart în edeme pre­do­­minant nefrotice şi edeme predominant nefritice.

Veriga principală în dezvoltarea edemelor nefrotice (în sin­droamele nefrotice) este dereglarea reabsorbţiei canaliculare a proteinelor din urina primară, în special a albuminelor, şi pier­de­rea excesivă de proteine cu urina, ceea ce duce la scăderea con­­­centraţiei lor în plasma sanguină (hipoproteinemia, hipoal­bu­mi­nemia, hipoonchia). După cum s-a constatat, proteinuria în sin­dromul nefrotic este atât în relaţie cu creşterea selectivă a per­meabilităţii membranei glomerulare faţă de proteinele cu masa moleculară medie (cca 70–200 kilodalton), cât şi cu dereglarea re­ab­sorbţiei lor în tubii renali. Pierderea proteinelor cu urina poate ajunge la 30–50 g/24 de ore (în normă nu depăşeşte 50 mg). Or, factorul coloido-osmotic stă la baza dezvoltării ede­melor nefrotice. Ca urmare a hipoproteinemiei sporeşte trans­su­darea li­chidului din vase în ţesut, se instalează hipovolemia, ce serveşte drept cauză a activării sistemului „renină-angiotenzină-aldosteron” cu reţinerea sodiului şi apei. În consecinţă survine al doilea me­ca­nism patogenetic – hiperosmolaritatea plasmatică, care stimulea­ză secreţia de ADH urmată de intensificarea reab­­sorbţiei apei. E posibilă de asemenea şi creşterea sensi­bi­lităţii epiteliului cana­li­cular faţă de aldosteron şi ADH.

Edemele renale nefritice se dezvoltă în glomerulonefrita di­fu­­ză acută drept consecinţă a tulburărilor circulaţiei sanguine re­na­le şi filtrării glomerulare, ce favorizează reţinerea apei şi să­ru­rilor în organism. Cele menţionate sunt determinate de secreţia ex­­cesivă de aldosteron ca urmare a ischemiei renale (îndeosebi a stratului cortical), ce contribuie la activarea sistemului „renină-angiotenzină-aldosteron”. Hipernatriemia, care sporeşte o dată cu diminuarea filtrării electroliţilor în glomeruli, prin inter­me­diul osmoreceptorilor activează secreţia ADH, ceea ce contri­buie atât la intensificarea reabsorbţiei apei în tubii distali şi co­lec­tori, cât şi la creşterea permeabilităţii unei porţiuni imense din sistemul capilar al organismului – „capilarită generalizată”. Concomitent, la pacienţii cu glomerulonefrită s-a determinat şi creş­terea activităţii kalicreinei plasmatice, care la rândul său mă­­­­­­­­reşte permeabilitatea vasculară. Or, în patogenia edemelor ne­­­fritice se includ mecanismele hiperosmotice şi membra­no­ge­ne.