3.de afectarea aortei : aortita luetică, anevrism disecant de aortă
4.de cauză mediastinală : mediastinita acută şi cronică, emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem
INSPECŢIA
INSPECŢIA
Inspecţia generală:
Poate oferi date privind:
atitudinea şi poziţia pacientului
starea de nutriţie
faciesul
tegumentele şi mucoasele
aspectul fanerelor
modificări ale sistemului osteo-articular
tulburări neurologice
Atitudinea şi poziţia – oferă date privind poziţia pacientului în anumite boli respiratorii. Este vorba de poziţia ortopneică şi de anumite poziţii antalgice.
Poziţia ortopneică denotă o tulburare a funcţiei de hematoză în sensul scăderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vasculară.
Cauzele acestei poziţii:
-astm bronşic
-pleurezie masivă
-edem pulmonar acut noon-cardiogen
-edem pulmonar acut noon-cardiogen
-infarct pulmonar
-pneumonie, bronhopneumonie
-pneumotorax
-neoplasm bronhopulmonar cu obstrucţie importantă
-insuficienţă cardiacă stângă sau globală
Poziţiile antalgice cele mai frecvent înâlnite sunt:
-pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă
-pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită
-poziţii de drenaj al bronşiilor în caz de bronşiectazii sau bronşite cronice
Starea de nutriţie – relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezenţa unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.
Faciesulpoate oferi date importante despre prezenţa unor boli respiratorii cum ar fi:
Faciesulpoate oferi date importante despre prezenţa unor boli respiratorii cum ar fi:
facies vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond febril, care apare în pneumonia francă lobară (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeaşi parte cu pneumonia).
facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic altă dată pentru TBC sau în faze avansate cu facies palid-gălbui, hectic,supt, cu ochi înfundaţi în orbite, cu cearcăne dar cu pomeţi roşii („trandafirii cimitirului”).
facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului nasului – denotă o afecţiune gravă pulmonară (bronhopneumonie, pneumonie masivă, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.
facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii cronici sau în sindromul mediastinal
facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi
Examenul tegumentelor şi mucoaselor – relevă modificările descrise la facies la care se mai adaugă herpesul labial caracteristic în pneumonii virale sau în pneumonia francă lobară. Nu trebuie uitată examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic.
Examenul fanerelor – poate decela modificări de tipul degetelor hipocratice sau în sticlă de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc
Examenul fanerelor – poate decela modificări de tipul degetelor hipocratice sau în sticlă de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc
Examenul sistemului nervos şi osteoarticular poate releva: dureri şi tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumică), nevralgia de plex brahial, asociată cu ptoză palpebrală şi inegalitate pupilară, caracteristică pentru sindromul Pancoast –Tobias sau rar, în TBC apical.
Topografia toraco-pulmonară
Aceasta se bazează pe noţiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice.
O linie arbitrară care trece prin mediana sternului şi apofizele spinoase împart toracele în 2 hemitorace, stâng şi drept. Fiecare este împărţit apoi de linii verticale în 3 feţe: anterioară, laterală şi posterioară.
Faţa anterioară este delimitată de linia medio-sternală, linia axilară anterioară şi claviculă, prin care trece şi linia medio-claviculară. Aceste repere împart hemitoracele anterior în:
fosa supraclaviculară (delimitată de claviculă, marginea m. trapez şi m. sternocleidomastoidian
fosa subclaviculară (delimitată de claviculă, stern, m. deltoid şi pectoralul mare)
spaţiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numără coastele oblic de sus în jos şi în afară, spaţiul II fiind imediat sub coasta ce se inseră pe unghi.
spaţiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numără coastele oblic de sus în jos şi în afară, spaţiul II fiind imediat sub coasta ce se inseră pe unghi.
spaţiul care se delimitează între o linie curbă cu concavitatea în jos pornind de la coasta a VI-a până la extremitatea anterioară a coastei a IX-a, având în jos rebordul costal, este denumit spaţiul Traube. La acest nivel se proiectează marea tuberozitate a stomacului şi corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stâng.
Faţa posterioară este delimitată de linia vertebrală, ce trece prin apofizele spinoase şi linia axilară posterioară; linia scapulară, ce trece prin marginea internă a omoplaţilor, linia care uneşte spinele omoplaţilor, pe orizontală şi alta care uneşte vârfurile lor, împart această faţă în:
fosa supraspinoasă sau suprascapulară, denumită zona de alarmă a lui Chauvet
fosa subspinoasă, interscapulovertebrală şi externă
regiunea subscapulară, sub vârful omoplaţilor
Faţa laterală, delimitată de cele două linii axilare, anterioară şi posterioară, străbătută de linia axilară mediană reprezintă de fapt axila. Această faţă are importanţă în examenul plămânului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.
Vârful plămânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului supraclavicular iar posterior, în porţiunea internă a fosei supraspinoase.
Vârful plămânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului supraclavicular iar posterior, în porţiunea internă a fosei supraspinoase.
Modificări patologice ale toracelui se referă la:
modificări ale peretelui toracic
modificări de formă ale toracelui
modificări ale dinamicii respiratorii
. Modificări ale peretelui se referă la apariţia pe torace a: circulaţiei superficiale colaterale, care apare în caz de compresiune pe vena cavă superioară (sindrom mediastinal prin tumoră, guşă, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoză sub formă de pete maronii, ce însoţeşte frecvent bolile pulmonare cu transpiraţii abundente, ca în TBC; erupţii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecţia toracelui se pot vedea bombări sau retracţii localizate. Bombări unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax.
Retracţiile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc.
Modificări de formă a toracelui pot fi congenitale sau dobândite, simetrice sau asimetrice.
Modificări de formă a toracelui pot fi congenitale sau dobândite, simetrice sau asimetrice.
A. Congenitale:
a. Simetrice:
-torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuţit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotantă.
-torace astenic – alungit, cu diametre micşorate, mai ales cel antero-posterior, umeri coborâţi, fose supraclaviculare adâncite, unghi xifoidian ascuţit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar
-torace rahitic – asemănător celui astenic dar cu proeminenţa sternului, în carenă, prezenţa de mătănii condro-sternale ce apare după rahitism în copilărie
-torace emfizematos – opus primelor, cu aspect globulos, prin creşterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dând aspectul de butoi; gât scurt, înfundat în torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaţii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz.
-torace emfizematos – opus primelor, cu aspect globulos, prin creşterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dând aspectul de butoi; gât scurt, înfundat în torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaţii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz.
-torace conoid – sau piramidal sau în clopot, apare dilatat la bază prin prezenţa de ascită, hepatosplenomegalie, sarcină, etc.
-torace infundibuliform – cu stern înfundat în porţiunea inferioară, chiar cu scobitură plinia sternală, mai este denumit torace „de pantofar”
b. Asimetrice, prin bombări sau retracţii unilaterale
3.Modificări de dinamică respiratorie:
-prin care urmărim tipul de respiraţie al individului. Normal, femeile au o respiraţie de tip costal superior, bărbaţii şi copiii, tip costal inferior.
-Frecvenţa respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul între durata inspiraţiei şi cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numeşte polipnee iar sub 16, bradipnee.
-Tot la inspecţia toracelui se poate vedea dacă ampliaţiile sunt simetrice, bilateral.
-Diminuarea sau abolirea la o bază relevă: pleurezie masivă, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc.
-Semnificativ acum este şi prezenţa tirajului, care apare simetric bilateral în caz de obstrucţie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucţia unei bronşii principale (corp străin, tumoră, etc.).
PALPAREA
PALPAREA
Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând informaţii care elucidează mai uşor diagnosticul.
Ea vizează palparea: peretelui toracic, palparea vârfurilor şi bazelor plămânului, palparea plămânului adică a freamătului pectoral.
Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă, prin aplicarea feţei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv şi simetric. Rezultatul palpării va da date despre:
-conformaţia toracelui cu bombări, dilatări, retracţii
-starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.
-starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular toracic
-prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a articulaţiilor condro-sternale (S. Tietze)
-prezenţa frecăturii pleurale care apare în condiţiile prezenţei între cele 2 foiţe pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaţia tactilă este cea dată de frecarea unei bucăţi de mătase sau a unei meşe între degete şi are următoarele caractere: apare în ambii timpi ai respiraţiei şi se accentuează la la apăsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare în apnee, dispare la apariţia colecţiei pleurale. Ea poate reapare la resorbţia colecţiei.
Palparea mişcărilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin aplicarea mâinilor examinatorului în fosele supraclaviculare rugând pacientul să inspire profund. Apoi palmele coboară la ambele baze, pacientul trebuind să inspire profund. În acest mod avem date despre amplitudinea, simetria şi frecvenţa mişcărilor respiratorii.
Palparea mişcărilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin aplicarea mâinilor examinatorului în fosele supraclaviculare rugând pacientul să inspire profund. Apoi palmele coboară la ambele baze, pacientul trebuind să inspire profund. În acest mod avem date despre amplitudinea, simetria şi frecvenţa mişcărilor respiratorii.
Reducerea ampliaţiilor la vârf apare unilateral, în tumori sau procese TBC de vârf sau bilateral în emfizemul pulmonar.
-procese pleurale: pneumotorax, colecţie lichidiană, pahipleurită bazală, tumoră pleurală mare,
-procese parenchimatoase: tumoră sau pneumonie masivă bazală
Palparea freamătului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul spune cu aceeaşi voce, clar, bine articulat „33”. Datorită faptului că sunetul se transmite de la corzile vocale prin căile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonanţă) până la peretele toracic, examinatorul va simţi o senzaţie tactilă care se numeşte freamăt pectoral sau vibraţie vocală.
Palparea freamătului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul spune cu aceeaşi voce, clar, bine articulat „33”. Datorită faptului că sunetul se transmite de la corzile vocale prin căile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonanţă) până la peretele toracic, examinatorul va simţi o senzaţie tactilă care se numeşte freamăt pectoral sau vibraţie vocală.
Accentuarea freamătului pectoral apare în:
-procese de condensare cu bronşie liberă: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumoră pulmonară, etc
-procese cavitare cu bronşie liberă: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie să aibe diametru minim de 6 cm., pereţi elastici şi să fie situată la mai puţin de 6 cm de perete);
-zonele de supleanţă ale plămânului din vecinătatea unui proces patologic întins, care prezintă o hiperventilaţie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.
Diminuarea freamătului pectoral apare în:
-procese de condensare masivă, care comprimă incomplet bronşia principală
-scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar
-interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul pleurei
Abolirea freamătului pectoral apare în:
Abolirea freamătului pectoral apare în:
-afecţiuni ale laringelui cu afonie
-obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp străini, neoplasm bronşic, adenopatii sau tumori compresive
-prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)
PERCUŢIA
Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic de supoziţie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale peretelui toracic, plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea şi timbrul.
Percuţia se face cu pacientul în ortostatism sau în şezut, pe pat, pentru feţele posterioare şi mediană şi, culcat pe spate sau în şezut, pentru faţa anterioară. Pentru percuţia feţelor laterale pacientul va ţine mâinile pe cap, cu braţul depărtat de corp. Pacientul respiră uniform, liniştit, cu gura deschisă. Percuţia se va face simetric, bilateral, de sus în jos.
Percuţia vârfurilor plămânilor se face prin percuţia pe marginea superioară a trapezului, delimitând bandeletele Krőnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinzând de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lărgite în emfizem sau micşorate, în procese de condensare de vârf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize).
Percuţia bazelor se face de sus în jos pe liniile topografice, situându-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapulară, coasta a IX-a pe axilara posterioară, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioară. Curbele descrise diferă de la stânga la dreapta din cauza prezenţei ficatului în dreapta şi de spaţiul Traube, în stânga.
Percuţia bazelor se face de sus în jos pe liniile topografice, situându-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapulară, coasta a IX-a pe axilara posterioară, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioară. Curbele descrise diferă de la stânga la dreapta din cauza prezenţei ficatului în dreapta şi de spaţiul Traube, în stânga.
Manevra Hirtz – reprezintă metoda prin care se pune în evidenţă amplitudinea respiratorie a unui individ, adică mobilitatea diafragmului. Se face percuţia bazei punând bolnavul să inspire profund, să ţină puţin aerul până se percută, după care se percută în expir profund. În mod normal această manevră determină o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mică la femei şi mai mare la sportivi. Limita inferioară poate fi ridicată în caz de sarcină, ascită, meteorism şi poate fi coborâtă în emfizem, astm bronşic în criză, etc.
Percuţia plămânului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca înălţime, întins pe toată aria pulmonară.
La percuţia plămânului anterior se ţine cont de prezenţa matităţii cardiace în stânga precum şi de delimitarea spaţiului Traube.
Modificările sonorităţii pulmonare constau în: submatitate, matitate, hipersonoritate şi timpanism
-Submatitatea, matitatea pulmonară(diminuarea sau abolirea sonorităţii) apar in:
-prin modificări la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori
-prin modificări patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariţia aerului din plămâni; acestea pot fi cauzate de:
- atelectazie pulmonară, prin obstrucţia, fie prin corp străin sau tumoră endobronşică sau prin compresiunea extrinsecă prin adenopatii sau tumori pe bronşie, cu colabarea parenchimului respectiv;
- procese de condensare pulmonară, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroză pulmonară, tumoră pulmonară)
Topografia modificărilor matităţii pulmonare depinde de evoluţia fiecărei boli şi de caracteristicile ei. Iată câteva exemple:
Topografia modificărilor matităţii pulmonare depinde de evoluţia fiecărei boli şi de caracteristicile ei. Iată câteva exemple:
-în bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plămâni, fiind de forme şi dimensiuni diferite
-în pneumonia bacteriană, procesul cuprinde de obicei un lob
-în TBC pulmonar este prins frecvent vârful plămânului(TBC apical)
-în chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă neevacuate, matitatea este suspendată şi întensitatea depinde de profunzimea locului faţă de perete
-în edemul pulmonar acut, apar zone de submatităţi sau matităţi de la baze spre vârf în funcţie de gradul şi evoluţia bolii
Matitatea din afecţiunile pleurei poate prezenta multiple variante în funcţie de procesele patologice şi intricările lor.Simfizele, tumorile dau matităţi delimitate, la baze.
Prezenţa de lichid însă depinde de tipul de revărsat pleural, dacă este de tip inflamator sau, nu; dacă percuţia se face înainte sau după toracenteză, când poate pătrunde aer şi apare hidro cau pio pneumotorax.
