Dişhekimliğinde antimikrobiyal ilaçlar Uzm. Dr. Şafak Kaya



Yüklə 445 b.
tarix26.11.2016
ölçüsü445 b.


Dişhekimliğinde antimikrobiyal ilaçlar  

  • Uzm. Dr. Şafak Kaya


  • Antimikrobiyal ilaçlar pek çok ülkede olduğu gibi bizim de en çok tükettiğimiz ilaç grupları arasında ilk sırada yer almaktadır.

  • Tüketimin küçük bir bölümünü yansıtmasına karşın dişhekimliğinde antibiyotikler en fazla reçete edilen ilaçlar olarak dikkat çeker.



  • Sık kullanılan ilaçlar olmaları, antibiyotiklerin doğru kullanılmalarıyla eşdeğer bir durum değildir.

  • Dental tedavilerin çoğu için rutin antibiyotik kullanımının hiçbir yarar sağlamadığı yapılan çalışmalarla sürekli vurgulansa da antibiyotik tüketimi giderek artmaktadır.

  • Hekimlerin genellikle risk almadan, garantili ve etkin çözüm anlayışıyla tedavide önceliği antibiyotiklere vermeleri bu artışın en önemli nedenidir.



  • Tek başına ağrı ya da lokal şişmeyle seyreden odontojenik enfeksiyonlarda antibiyotiklerin gerekli olmadığı, lokalize enfeksiyonların çoğunun diş çekimi, kök kanal tedavisi ve drenajla başarılı şekilde tedavi edilebileceği bilinmektedir.



  • Enfeksiyonun sistemik yayılma olasılığını düşündüren ateş, halsizlik, lenfadenopati, trismus gibi klinik belirtilerin olması durumunda ya da yaygın ve iyileşmeyen enfeksiyonlarda tedaviye yardımcı olarak antibiyotikler kullanılabilir.

  • Ayrıca vücut savunma mekanizmaları çeşitli nedenlerle yetersiz olan hastalarda (organ transplantasyonu, zayıf kontrollü diyabet v.b.) dental tedaviyle birlikte antibiyotik kullanımı uygun görülmektedir.



  • Dişhekimlerinin antibiyotik uygulamalarını belirlemek amacıyla yapılan çalışmalardaysa ne yazık ki trismusun olmadığı lokalize şişliklerde, akut pulpitiste, kronik marjinal gingivitiste bile antibiyotiklerin tercih edildiği görülmektedir.

  • Gereksiz antibiyotik kullanılmasıyla artan tüketimin ekonomik boyutu da elbette önemlidir.



  • Ancak daha önemlisi, bir sağlık sorunu olarak dünyanın karşısına çıkan bakteriyal direnç gelişimindeki artıştır.

  • Son yıllarda yapılan çalışmalarda oral enfeksiyon etkeni bazı mikroorganizma türlerinde (prevotella v.b.) antibiyotiklere direnç gelişme oranında artışa dikkat çekilmektedir.



  • Dişhekiminin, bakteriyel direnç gelişimindeki artışa katkıda bulunmamak için akılcı ve bilinçli antibiyotik kullanımına özen göstermesi gerekir.



  • Antibiyotik kullanma kararı alındığında enfeksiyon etkeni mikroorganizmanın saptanması, enfeksiyonun ciddiyeti, hastanın genel sağlık durumu gibi faktörler birlikte değerlendirilmelidir.



  • Uygun antibiyotiğin seçiminde ilk adım etken mikroorganizmanın saptanmasıdır.

  • Ağız boşluğunun florası normalde patojen olmayan pek çok mikroorganizma türü içerir.

  • Odontojenik enfeksiyonlar genellikle polimikrobiyaldir. Çoğunlukla gram(+) aerob, fakültatif ve zorunlu anaerobların bir arada olduğu enfeksiyonlardır.



  • Karakteristik klinik özelliklere sahip olan bu enfeksiyonların tanısında anamnez ve klinik muayeneden yararlanılır.

  • Antimikrobiyal ilacın seçimiyse çoğunlukla ampiriktir, enfeksiyon etkeni mikroorganizma hakkındaki bilgilere dayanır.

  • Etkili ve gerçekçi tedavi için mikroorganizmanın duyarlı olduğu en spesifik ve dar spektrumlu antibiyotik seçilmelidir.

  • Dar spektrumlu antibiyotikler normal mikroflorada daha az değişikliğe neden oldukları için süperenfeksiyon gelişme oranının düşük olması da önemli bir avantajlarıdır.



  • Tanısal mikrobiyoloji laboratuarlarının dişhekimliğinde pek fazla kullanılmadığı görülmektedir.

  • Aslında bunların kullanımlarının yaygınlaşmasıyla yanlış antibiyotik uygulanmasının önlenmesinde büyük yol alınabilir.



  • Dişhekimleri en fazla akut dentoalveolar apselerde (periapikal apse, periodontal apse, perikoronit) antimikrobiyal ilaç tedavisini tercih etmektedir.

  • Cerrahi girişim sonrasında antibiyotik tedavisi de oldukça yaygın bir uygulamadır.



  • Antibiyotiklerin kullanılma nedenlerinden olan dentoalveolar apselerde uygulamada farklı yaklaşımlar söz konusudur.

  • Bilindiği gibi, sağlıklı kişilerde oral enfeksiyonlardan kaynaklanan apselerde uygun lokal tedavi yapıldığında (insizyon, drenaj) sistemik antibiyotik kullanılmasına gerek yoktur.



  • Tek başına antibiyotik tedavisi apselerde zaten başarılı olamaz. Sistemik yayılım varsa antibiyotiklerden destek alınabilir.

  • Apsenin drenajından önce antibiyotik kullanılması yetersiz tedavi nedeni olabilir. Çünkü apseler antibiyotiklerin aktivitesini engeller.



  • Cerahat ve doku bariyerleri antibiyotiğin apse içerisine penetrasyonunu azaltır.

  • Drenaj yapıldığında geçiş artacaktır.

  • Apselerde kan akımının, damarlanmanın az olması da antibiyotiğin geçişini kısıtlar.

  • Bu durumda antibiyotik etkili olabileceği lokal konsantrasyondan düşük düzeyde kalır.



  • Ayrıca apselerde düşük pH ve oksijen retansiyonu antibiyotiğin aktivitesini inhibe eden faktörlerdendir. Örneğin linkomisin, klindamisin alkali pH’da daha etkilidir.

  • Apsede ve enfekte dokuda antibiyotiğin farmakokinetik özellikleri dikkate alınmalıdır.

  • Apseler çoğunlukla yavaş çoğalan mikroorganizmaları içerir.



  • Beta laktam antibiyotiklerse (penisilin, sefalosporin) hızlı bölünen bakteriler üzerine etkilidir. Bu nedenle apselerde etkinlikleri zayıftır.

  • Ayrıca apselerde antibiyotikleri inaktive eden enzimler de yüksek orandadır.

  • Beta laktam antibiyotiklerin etkinliği bu şekilde de azalabilir.



  • Dentoalveolar apselerde drenajla birlikte destek olarak antibiyotik kullanılmasına karar verildiğinde penisilin V, amoksisilin ve metronidazol uygun seçimlerdir.

  • Apselerde bulunan fakültatif ve zorunlu anaerob bakteriler bu antimikrobiyal ilaçlara duyarlıdır.



  • Penisilinler odontojenik enfeksiyonlarda etken olan mikroorganizmaların hepsine etkili olmalarının dışında, düşük toksisiteleri, ucuz olmaları gibi pek çok özellikleri nedeniyle dişhekimliğinde ilk sırada tercih edilen ilaçlardır.

  • Bazen beta laktamaz üreten mikroorganizma türlerine karşı etkisiz kalabilirler.



  • Penisilin V için genel erişkin dozlar ve intervaller 6 saatte bir 250-500 mg’dır. Amoksisilin için 8 saatte bir 500 mg’lık dozlar önerilir.

  • Aslında dentoalveolar apse için yurt dışında amoksisilinin 250 mg dozunun yeterli olduğu ve 500 mg’a gerek olmadığı görüşü hakimdir.



  • Amoksisilin+Klavulanik asit kombinasyonunun beta laktamaz varlığının saptandığı ve şiddetli seyreden enfeksiyonlarda kullanımı uygun bulunmaktadır.

  • Pahalı ilaçlar olmaları da gereksiz kullanılmamaları için bir başka nedendir.

  • Bu kombinasyon için normal erişkin doz 12 saatte bir 500/125 mg’dır (500 mg amoksisilin +125 mg klavulanik asit).

  • Ancak şiddetli enfeksiyonlar ve solunum yolu enfeksiyonlarında uygun görülen 12 saatte bir 875/125 mg ya da 8 saatte bir 500 /125 mg dozlarının, dişhekimliğinde kullanılması şaşırtıcı ama gerçektir.



  • Dental enfeksiyonlar genellikle yüksek kan düzeyi gerektiren şiddetli enfeksiyonlar değildir.

  • Antibiyotik tedavisinde esas amaç tedavi süresince sabit kan konsantrasyonunu koruyabilmektir.

  • Bunu sağlamak için dozlar arasındaki sürelere dikkat edilmelidir.

  • Ancak hastanın vücut savunma mekanizmalarının yetersizliği dozun yükseltilmesini gerektirir.



  • Metronidazol ve ornidazol, zorunlu anaerop bakteriler üzerine etkili olmaları nedeniyle, iyi sınırlanmış apselerde, kronik enfeksiyonlarda başarılı antianaerob ilaçlardır.

  • Metronidazol için genel erişkin dozlar 8 saatte bir 500 mg’dır.



  • Bunların dışında odotojenik enfeksiyonlarda klindamisin de anaeroplara etkili olduğu için penisiline alerjisi olan ya da yanıt alınamayan kronik enfeksiyonlar için kullanılabilir.

  • Kemiğe yayılmış ve ciddi enfeksiyonlarda ilk seçim de olabilir.

  • Önceden klindamisinle birlikte anılan ve kullanımını kısıtlayan en önemli yan etkisi psödomembranöz kolit’in artık pek çok antibiyotiğe bağlı olarak oluşabildiği belirtilmektedir.



  • Endodontide antibiyotik kullanılmasına ilişkin bilgiler endodontal enfeksiyonların çoğunun antibiyotik kullanmadan tedavi edilebilirliği yönündedir.

  • Bu enfeksiyonların çoğunda sistemik antibiyotikler kök kanallarının boşaltılması, sert ve yumuşak dokuların insizyon ve drenajının yerini tutamaz.



  • Sağlıklı kişilerde enfeksiyonun yayılma belirtilerinin olmadığı ağrı, lokalize şişlik, semptomatik pulpitis, semptomatik apikal periodontitis için antibiyotik kullanılmasına gerek yoktur.

  • Nekrotik pulpa ve periapikal apsede kan dolaşımının yetersiz olduğu da bilinmektedir.

  • Sistemik antibiyotiğin enfekte kök kanal sistemindeki tüm mikroorganizmalara etkili olmaları zordur.



  • Endodontide antibiyotikler ancak sistemik tutulum belirtileri ya da yaygın bir enfeksiyon varlığında endodotik tedavi, drenajla birlikte kullanılabilir.

  • Kök kanal tedavisinden sonra oluşabilen ‘’flare-up’’ı önlemek için profilaktik antibiyotik uygulaması da tartışmalıdır.

  • Tedavi sonrasında şiddetli ağrı ve şişme oluşmasını tanımlayan ‘’flare-up’’ çok sık rastlanılan bir durum değildir.



  • Görülme sıklığı %2-4 oranındadır. Tek seansta kanal tedavisi sonrasında gelişme riskinin arttığı bildirilmiştir.

  • Önlenmesi için antibiyotik kullanımının etkili ve uygun olmadığı ileri sürülmektedir.

  • Yararı olsa bile görülme oranı çok düşük olduğu için yarar/zarar oranı düşünüldüğünde rutin antibiyotik kullanımına gerek olmadığı belirtilmektedir.



  • Antibiyotik kullanılması uygun görüldüğünde bu enfeksiyonlarda yaygın olarak bulunan fakültatif ve zorunlu anaerobların çoğuna etkili olan penisilin V ilk seçimdir.

  • Bazen 1000 mg’lık yükleme dozuyla tedaviye başlandığı görülmektedir.

  • Yükleme dozunun yeterli terapötik kan düzeyi sağladığı ve dirençli suşların gelişimini önlediği ileri sürülmektedir.

  • Aslında yükleme dozu daha çok tetrasiklinler gibi doza bağımlı etki sergileyen antimikrobiyal ilaçlar için önemlidir.



  • Penisilin V’nin dışında metronidazol, klindamisin ve yeni makrolidler (klaritromisin v.b.) de endodontide kullanılması uygun olan ilaçlardır.

  • Endodontal enfeksiyonlarda dar spektrumlu antibiyotikler daha etkilidir.

  • Amoksisilin, penisilin V’den geniş spektruma sahiptir. Ancak bu geniş spektrum endodontal enfeksiyonlarla birlikte olmayan bakterileri kapsar ve direnç gelişimine neden olabilir.



  • Amoksisilin özellikle savunma mekanizması yetersiz hastalarda ciddi enfeksiyonlarda tercih edilmelidir.

  • Endodontide amoksisilin+ klavulanik asit kombinasyonu gerekli değildir. Çünkü duyarlılık testlerinde amoksisilinden etkili görülmemiştir.

  • Ancak testlerle beta laktamaz saptandıysa ya da enfeksiyon çok ciddiyse kullanılabilir.



  • Penisilin kullanılırken semptomlarda 48-72 saat içerisinde hafifleme görülmediğinde penisiline metronidazol eklenebilir.

  • Penisilin kullanılmaya devam ederken metronidazol de 8 saatte bir 500 mg dozunda uygulanır.

  • Genellikle kök kanalının boşaltılması ve yumuşak doku drenajıyla birlikte antibiyotik kullanılıyorsa 2-3 gün içinde semptomlarda hafifleme görülür. Bu durumdan sonra 2-3 gün daha antibiyotik kullanımına devam edilmelidir



  • Klindamisin de fakültatif ve zorunlu anaeroblara etkinliği nedeniyle bu enfeksiyonlarda iyi bir alternatiftir. Genel erişkin dozu 6 saatte bir 150 mg ya da enfeksiyonun ciddiyetine göre 300 mg’dır. Bazen yükleme dozuyla tedaviye başlanabilir.10,12,16

  • Makrolid antibiyotiklerden eritromisin endodontal enfeksiyonlarda etkisiz kaldığı için uzun zamandır önerilmemektedir.

  • Penisiline alerjisi olan hastalarda enfeksiyon hafifse yeni makrolidler kullanılabilir. Klaritromisin için genel erişkin doz 12 saatte bir 250-500 mg’dır.



  • Dişhekimliğinde antibiyotiklerin yaygın kullanılma nedenlerinden bir diğeri de cerrahi girişimler sonrasında enfeksiyon gelişmesini önlemektir. Bu konu da tartışmaya açıktır.

  • Operasyon yerinde mikrobiyal bulaşma olmadıkça antibiyotik tedavisi önerilmez.

  • Cerrahi işlem öncesi profesyonel bakımı yapılan ve cerrahi işlem başlamadan hemen önce 1 dakika süresince %0,12 lik klorheksidin gargara kullandırılan hastalarda 3.molar çekimi sonrasında enfeksiyon belirtilerinin çekim sonrası antibiyotik kullananlardan anlamlı oranda farklı olmadığını gösteren bir çalışma farklı görüşlere ilginç bir örnektir.



  • Cerrahların çoğu uzun süren cerrahi işlemler ve kapsamlı kemik cerrahisi sonrasında antibiyotik kullanımını gerekli görmektedir.

  • Yine çoğunlukla benimsenen görüş HIV ya da başka nedenlerle savunma sistemi zayıflamış hastalarda çekim sonrası komplikasyon gelişme riskinin arttığı yönündedir.

  • Ancak son yıllarda bu durumdaki hastaların çekim sonrası enfeksiyonlara daha eğilimli olmadığını ileri süren çalışmalar vardır.

  • Bu çalışmalarda hasta nötropenik olmadıkça antibiyotik endikasyonu sayılamayacağı bildirilmiştir.



  • Gömük 3. molar cerrahisinde antibiyotiklerin yaygın kullanılmasına karşın cerrahi girişim sonrasında enfeksiyon gelişme olasılığının %1-5 gibi düşük oranda olduğu saptanmıştır. Bu enfeksiyonların sağlıklı kişilerde ciddi boyutta gelişmesi seyrektir. Ayrıca antibiyotiklerin bu enfeksiyonların sıklığını ve şiddetini azaltmadaki katkısı kanıtlanamamıştır.



  • Hastada akut perikoronit varsa operasyon sonrası enfeksiyon gelişmesini önlemek için kısa süreli profilaktik antibiyotik uygulanabileceği belirtilmiştir.

  • Perikoronit vakalarında antibiyotik kullanımında da kesinlik yoktur.

  • Perikoronit hafif durumdaysa, yani lokal şişme, ağrı, ısı, ekstraoral şişmeyle seyrediyorsa, trismus yoksa ya da çekim öncesi antibiyotik uygulanmışsa lokal tedaviler ya da 3.molar cerrahisi yeterli görülmektedir.

  • Geniş yayılımlı enfeksiyon ya da sistemik tutulum ve trismus varlığında antibiyotik uygun bulunmaktadır.



  • Dişhekimliğinde antibiyotik desteği osteomiyelit için gereklidir.

  • Antibiyotik seçiminde streptokoklara ve özellikle anaeroblara etkili ve kemiğe penetrasyonu mükemmel olan klindamisin ilk seçimdir.

  • Penisilinler de tek başına ya da metronidazolle kombine olarak osteomyelit tedavisinde başarılıdır.



  • Alveolit vakalarında seyrek de olsa antibiyotik tedavisi uygulandığı görülmektedir.

  • Oysa operasyon öncesinde, sırasında ve sonrasında lokal tedavilerle alveolitin oluşma sıklığı azaltılabilir.

  • Bu komplikasyon oluştuktan sonra antibiyotik uygulaması etkisiz ve gereksizdir.



  • İmplant uygulanırken cerrahi sonrası enfeksiyon riskini azaltmak için antibiyotik uygulanması da gerekli görülmemektedir.

  • Sağlıklı bir hastada bu işlem için antibiyotik profilaksisinin hastaya bir yararı olmadığı savunulmaktadır.

  • İmplant yerleştirilmesinde iyi bir teknikle dikkatli çalışma, işlem sonrası enfeksiyon riskini ortadan kaldırmada yeterlidir.



  • İmplant yerleştirilmesinden sonra 1 hafta ya da uzun süreli antibiyotik ise gereksiz bulunmakta ve kısa süreli profilaksi yeterli görülmektedir



  • Peridontal hastalıklar antibiyotiklerin dişhekimliğindeki diğer enfeksiyonlardan farklı uygulamalar ve farklı sürelerde kullanılmalarıyla dikkati çeker.

  • Bilindiği gibi periodontal hastalıkların tedavisinde küretaj ve kök yüzeyi düzleştirmeyi kapsayan mekanik tedavi ya da gerektiğinde periodontal cerrahi uygulanır.



  • Antibiyotikler ancak geleneksel mekanik tedaviye rağmen ataşman kaybının devam etmesi halinde ya da dirençli vakalarda periodontal tedaviye destek olarak kullanılırlar.



  • ANUG, periodontal abse, agresif periodontitis vb. vakalarda destek antibiyotikler olarak tetrasiklinler, metronidazol ve ornidazol, klindamisin, amoksisilin+klavulanik asit kombinasyonu, amoksisilin+metronidazol kombinasyonu tercih edilir.

  • Tetrasiklinler odontojenik enfeksiyonlar için uygun seçim değilse de periodontal hastalıklarda tedavi değerleri yüksektir.

  • Ancak,tetrasiklinlerin dişeti oluğu sıvısında plazma düzeyinden 3-5 kat fazla olduğunun saptanmasıyla yıllardır öne çıkan üstünlüğü son çalışmalarda tartışılan bir duruma gelmiştir.

  • Yine de, özellikle doksisiklinle subantimikrobiyal dozlarda görülen yüksek antikollajenaz etkileri periodontal hastalıklarda farklı konumda olmalarını sağlamaktadır.

  • Tetrasiklinlerle birlikte metronidazol de sistemik ve lokal uygulamalarıyla peridontal tedavide ayrıcalıklı yere sahip antimikrobiyal ilaçlardandır.



  • Dişhekiminin enfeksiyon tedavisindeki başarısını endikasyona uygun antibiyotik seçimi kadar başka faktörlerin de etkilediği unutulmamalıdır. Antibiyotiklerin yeterli dozda ve uygun süre kullanılması tedavinin başarısıyla birlikte, direnç gelişimiyle de ilişkilidir.



  • Enfeksiyonların tedavi süresi hakkında benimsenen yaklaşım enfeksiyon belirtilerinin elimine edilmesinin ardından antibiyotik uygulamasının 2 gün daha devamı şeklindedir.

  • Dental enfeksiyonlar genellikle çok ciddi enfeksiyonlar değildir.

  • Periodontal hastalıklar dışında odontojenik enfeksiyonlar için antibiyotik tedavisinin süresi ortalama 5-7 gün olarak belirtilmektedir



  • Antibiyotiklerin dozları arasındaki süreler vücuttan atılım hızlarına göre belirlenmiştir.

  • Tedavi süresince etkin konsantrasyonun sürekliliği önemli olduğu için dozlar arasındaki sürelerin aşılmamasına özen gösterilmelidir.

  • Bunun sağlanmasında hekimin hastasını ikaz etmesi kadar hasta uyumunun da katkısı önemlidir.

  • Doğru antibiyotik, uygun doz ve yeterli süre her zaman başarılı bir tedavi için yeterli değildir.

  • Antibiyotiklerin istenmeyen etkileri ve ilaç etkileşmeleri de tedavinin başarısını etkileyebilir.



  • Sonuç olarak dişhekimlerinin antimikrobiyal ilaç kullanımına bilinçli ve duyarlı yaklaşmalarının hem klinik hem de finansal açıdan önemli olduğu gerçeği unutulmamalıdır.  



  • Antibiyotik         Endikasyon        Özellik

  • Penisilin V         Hafif ve orta şiddetteki   bakterisid Amoksisilin odontojenik enfeksiyonların             çoğunda.

  • Sefalosporin      Penisiline alerjide dikkat bakterisid

  • Klindamisin        Önceden penisilin ya da  bakteriostatik             eritromisin tedavisine direnç             göstermiş kronik hafif enf.

  • Metronidozol     Zorunlu anaeroblarla olan          bakterisid             kronik enfeksiyonlar

  • Klaritromisin      Penisiline alerjik  immün bakteriyostatik             yetmezlikli hastalarda hafif             şiddetteki odontojenik enf.

  • Tetrasiklin         Penisiline alerjik ve eritromisinle bakteriyostatik             benzerlerini tolere edemeyenlerde             hafif enfeksiyonlarda.  



  • Antibiyotik         Yan etkiler

  • Penisilin  V        Anafilaksi, ürtiker, anjiyoödem, Amoksisilin        bronkospazm (alerji semptomu) Amoksisilin+      kusma, bulantı, diyare, pseudo- klavulanat         membranöz kolit, dilde renkleşme,             stomatit, glossit,kandidiyazis,             kemik iliği depresyonu

  • Metronidazol     Ağız kuruluğu, kıllı dil, metalik tad,             glossit, stomatit, bulantı, kusma,             pseudomembranöz kolit, diyare,             kemik iliği depresyonu, albüminüri,             nefrotoksisite, bulanık görme,             baş ağrısı, baş dönmesi, konvülsiyon             parestezi, periferal nöropati

  • Klaritromisin      Tad bozukluğu, kandidiyazis,             stomatit, kusma, bulantı, diyare,             karın krampı, hepatotoksisite,             ürtiker, baş ağrısı

  • Klindamisin        Ürtiker, glossitis, stomatitis,             kandidiyazis, lökopeni,             bulantı, kusma, diyare,             psödomembranöz kolit             hepatotoksisite  




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə