Doi: 10. 5606/tgkdc dergisi. 2013. 7935
Yüklə 109,47 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Erken miyokard enfarktüsü sonrası perikardit
- Geç miyokard enfarktüsü sonrası perikardit ve kalp cerrahisi sonrası gelişen perikarditler: Postkardiyak injury sendromu
- Tablo 1. Akut ve reküren perikardit tedavisinde kullanılan ilaçlar
- Reperfüzyon döneminde postkardiyak injury sendromu
- Finansman
|
1156 doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2013.7935 Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2013;21(4):1156-1161 Derleme / Review Miyokard enfarktüsü ve kardiyak cerrahi sonrası perikardit Pericarditis after myocardial infarction and cardiac surgery Eşref Tunçer, Uğur Önsel Türk, Emin Alioğlu Batı Anadolu Central Hospital, Kardiyoloji Kliniği, İzmir, Türkiye Perikardit, akut miyokard enfarktüsünü (ME) izleyen dönemde ortaya çıkan göğüs ağrısının sık nedenlerinden biridir. Akut miyokard enfarktüsü sonrasında gelişen perikardit; altta yatan fizyopatolojik süreç ve klinik ola- rak ortaya çıkış şekli ve zamanı açısından ikiye ayrılır. Postmiyokard enfarktüsü sendromu ve kardiyak cerrahi sonrasında gelişen perikardit, ortak fizyopatolojik sürece sahip olup, benzer klinik özellikler sergiler. Tedavinin temel taşı nonsteroidal anti-enflamatuvar ilaçlar ve korti- kosteroidlerdir. Anah tar söz cük ler: Kardiyak cerrahi; perikardiyal efüzyon; perikardit. Pericarditis is one of the most common causes of chest pain after acute myocardial infarction (MI). Pericarditis following an acute MI can be classified in two groups according to the underlying physiopathological process and clinic onset and time. Post-myocardial infarction syndrome and pericarditis following cardiac surgery share a common physiopathological process and exhibit with similar clinical features. Corticosteroids and non- steroidal anti-inflammatory drugs are cornerstones of the treatment. Key words: Cardiac surgery; pericardial effusion; pericarditis. Perikardit akut miyokard enfarktüsünü (ME) izleyen dönemde ortaya çıkan göğüs ağrısının sık nedenlerin- den biridir. Akut ME sonrasında gelişen perikarditler; altta yatan fizyopatolojik süreç ve klinik olarak ortaya çıkış zamanı açısından erken ME sonrası perikarditler (rejyonel perikardit; pericarditis epistenocardiaca) ve geç perikarditler ya da daha yaygın olarak bilinen adı ile Dressler sendromu veya postmiyokardiyal enfarktüs sendromu olarak iki farklı klinik tablo şeklinde ele alı- nabilir. Postmiyokardiyal enfarktüs sendromu, kardiyak cerrahi sonrasında gelişen perikarditler ile ortak fizyo- patolojik süreç sonucunda ortaya çıkar ve benzer klinik özellikleri sergiler. Bu bağlamda, yazıda ortak başlık altında postkardiyak injury sendromu (Dressler sendro- mu) olarak konu edileceklerdir. Bu derlemede enfarktüs sonrası erken ve geç dönem perikarditler ile kardiyak cerrahi sonrası gelişen perikarditlerin fizyopatolojisi, tanısı, klinik süreci ve tedavisinin güncel literatür ışı- ğında gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.
Rejyonel perikardit ya da pericarditis episteno- cardiaca olarak da adlandırılan bu klinik tablo akut ME’yi izleyen ilk 1-3 gün arasında ortaya çıkar ve genellikle ilk bir haftadan sonra görülmez. İnsidansı, tanımlanma şekline bağlı olmak üzere %7-41 arasında bildirilmiştir. [1]
Perikardiyal enflamasyonun patogno- monik fizik muayene bulgusu olan perikardiyal frotman olguların ancak %5’inde mevcuttur. [2]
Gelişen transmu- ral nekroza eşlik eden enflamasyonun, komşuluğundaki viseral ve parietal perikardı etkilemesi temel neden- dir. Genellikle büyük enfarkt alanına sahip tranmural enfarktüslere eşlik eder. Otopsi çalışmalarında geniş enfarkt sahası olan transmural ME olgularının yaklaşık %40’ında eşlik eden perikardiyal enflamasyona dair kanıtlar saptanmıştır. [1] Reperfüzyon stratejilerinin kul- lanımı ile perikarditlerin bu formunun insidansı nere- deyse yarı yarıya azalmıştır. [3] Geliş tarihi: 17 Kasım 2012 Kabul tarihi: 11 Şubat 2013 Yazışma adresi: Dr. Uğur Önsel Türk. Batı Anadolu Central Hospital, Kardiyoloji Kliniği, 35580 Bayraklı, İzmir, Türkiye. Tel: 0506 - 702 10 21 e-posta: droturk@yahoo.com Available online at www.tgkdc.dergisi.org doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2013.7935 QR (Quick Response) Code
Tuncer ve ark. Miyokard enfarktüsü ve kardiyak cerrahi sonrası perikardit 1157
i) Fizyopatoloji Transmural miyokardiyal nekroz ve enflamasyon sonrasında, enfarkt sahasına komşu perikard dokusun- da gelişen akut fibrinöz perikardit temel patogenetik süreçtir. Transmural ME sonrasında fibrinöz perikardit oldukça yaygındır ancak çoğu olgu asemptomatiktir. [1]
Erken ME sonrası perikardit genellikle asemp- tomatiktir ve enfarktüsü takip eden 1-3 gün içinde oskültasyonda perikardiyal frotmanın işitilmesi ile tanı konur. Erken ME sonrası perikardit seyrinde işitilen frotman farklı olarak monofaziktir (genellikle sistolik) ve oldukça kısa bir zaman aralığında işitilir. [4]
Erken ME sonrası perikardit seyrinde perikardiyal tampo- nad oldukça nadir olup, saptandığında serbest duvar rüptürü açısından dikkatli olunmalıdır. Akut ME seyrinde, özellikle geniş anteroseptal ME olgularında ekokardiyografide perikardiyal efüzyon yaygın şekilde saptanabilir ancak bu bulgu perikardit mevcudiyetini göstermez. Her ne kadar ikisi birlikte saptanabilse de efüzyonların çoğu perikardite ait diğer kanıtlar olmaksızın ortaya çıkar. Erken ME sonrası perikar- dit, geniş miyokard sahasını tutan transmural ME ile ilişkili olduğundan özellikle perikardiyal efüzyonun da saptandığı olgularda bu olasılığı akla getirmeli- dir.
[2-4] Klinik olarak semptomatik olgularda plöritik tipte göğüs ağrısı ortaya çıkar ve bu ağrının reküren iskemik semptomlardan ayırt edilmesi önem taşır. Genellikle bu ayırım klinik olarak rahatlıkla yapıla- bilir ancak ME sonrası dönemde akut perikardite ait tipik elektrokardiyografi bulgularının belirlenebilmesi güçtür. Perikardiyal enflamasyon enfarkt sahasında sınırlı olduğundan ilişkili derivasyonlarda tekrar ST segment elevasyonu saptanabilir. Akut ME seyrinde, beklendiğinin aksine kalıcı pozitif T dalgaları ya da T dalgalarının erken normalizasyonu erken ME sonrası tanısı için oldukça duyarlı elektrokardiyografi değişik- likleridir. [4]
Erken ME sonrası perikarditte tedavi tamamen semptomatiktir. Aspirin dozunun antiagregan doz- dan antienflamatuvar/analjezik dozlara yükseltme- si (650 mg, günde 3-4 kez, 2-5 gün süre ile) ya da parasetamol eklenmesi genellikle yeterlidir. [3,4]
antienflamatuvar ajanlar ME sonrası yara iyileş- mesi üzerine olumsuz etkileri ve miyokard rüptürü riskini artırmaları nedeni ile kullanılmamalıdırlar. Bununla birlikte ilk dört haftadan sonra semp- tomları tekrar eden, ağrı kontolünde zorlanılan olgularda ve reküren perikardit olgularında tercih edilebilirler. [5]
Miyokard enfarktüsü sonrası perikar- dit seyrinde hemoperikardiyum oldukça nadir oldu- ğundan heparin dozunun modifiye edilmesi ya da kesilmesi gereksizdir. Benzeri durum antitrombositer ajanlar için de geçerlidir. [4]
iv) Prognoz Genellikle geniş, transmural ME’ye eşlik etmesine karşın erken ME sonrası perikardit tablosu benign klinik seyre sahiptir ve hastane içi mortaliteyi etkilememekte- dir. [3,4]
Bununla birlikte özellikle antikoagülan kullanı- mına ikincil hemoperikardiyumun eşlik ettiği olgularda geç perikardiyal konstrüksiyon bildirilmiştir. [6]
Erken ME sonrası perikardit seyrinde gelişen göğüs ağrısı ve reenfarktüsü taklit eden elektrokardiyografi değişiklik- leri nedeni ile gereksiz reperfüzyon tedavisi uygulanan olgular bildirilmiştir. [4-6]
Geç miyokard enfarktüsü sonrası perikardit ve kalp cerrahisi sonrası gelişen perikarditler: Postkardiyak injury sendromu Postkardiyak injury sendromu, postmiyokardiyal enfarktüs sendromu, postkommissürotomi sendromu ve postperikardiyotomi sendromlarını içine alan genel bir tanımlamadır. Postmiyokardiyal enfarktüs send- romu ilk kez Dressler tarafından “miyokard enfark- tüsü sonrası günler içinde ya da birkaç hafta sonra gelişen perikardit benzeri hastalık” olarak tanımlan- mıştır. [7]
Rahatsız edici ancak benign doğada olarak tanımladığı ve otoantijenlere karşı gelişen hipersen- sitivite reaksiyonuna bağlı olduğunu düşündüğü bu komplikasyon, sonraları kendi adı ile anılmıştır. [7]
sürotomi, doğuştan kalp hastalığı cerrahisi sonrası gelişen tablolar ise sırası ile postkommissürotomi sendromu ve postperikardiyotomi sendromu olarak adlandırılmıştır. [8-10] Bununla birlikte postkardiyak injury sendromu; travmatik hemoperikardiyum, mini- mal invaziv koroner arter baypas cerrahisi, perkütan koroner girişim, kalıcı kalp pili yerleştirilmesi ve perkütan radyofrekans ablasyon gibi işlemlerden sonra da gelişebilmektedir. [8-10]
Perikardiyal efüzyon kalp nakli sonrasında %21 oranında görülebilir. Bu oran ameliyatta aminokaproik asit verilen hastalarda daha sıktır.
[3] Kardiyak tamponad açık kalp cerrahilerinden kapak cerrahisinde, koroner arter baypas cerrahisinden daha sıktır ve ameliyat öncesi antikoagülan kullanımı ile ilişkili olabilir. [3]
Miyokard enfarktüsü sonrası peri- kardiyal efüzyon >10 mm olduğunda sıklıkla hemo- perikardiyum ile birliktedir ve bu hastaların 2 / 3 ’sinde
tamponad gelişebilir. Bu hastalarda tedavi acil cer- rahidir fakat cerrahi uygun değilse perikardiyosentez alternatif tedavi seçenektir. [3]
Turk Gogus Kalp Dama 1158
i) Fizyopatoloji Postkardiyak injury sendromu için hipersensitivite reaksiyonu, romatizmal ateşin reaktivasyonu, travma- tik perikardit, Coxsackie-B gibi virüslere bağlı latent viral enfeksiyonun reaktivasyonu gibi farklı fizyopa- tolojik mekanizmalar ortaya atılmıştır. [11] Daha sonra Dressler [7]
kardiyak hasar sonrası açığa çıkan otoanti- jenlere karşı gelişen antikalp antikorların indüklediği immünolojik süreç teorisini öne sürmüştür. Nitekim
1960’ların ilk yıllarında postmiyokardiyal enfarktüs sendromu, postkommissürotomi sendromu ve postpe- rikardiyotomi sendromu olgularında artmış antikalp antikorlar titrelerinin varlığı gösterilmiş, ayrıca post- kardiyak injury sendromu olgularında plevral sıvıda antimiyokardiyal antikorlar saptandığı bildirilmiş- tir .
McCabe ve ark. [13]
açık kalp cerrahisi uygulanan olguları içeren çalışmalarında yüksek antikalp antikor titreleri saptanan olguların %94’ünde postperikardiyo- tomi sendromu geliştiğini, buna karşın antikalp antikor titrelerinin düşük olduğu hastalarda bu oranın yalnızca %3 olduğunu bildirmişlerdir. Antikalp antikorlarının negatif olduğu olgularda ise postperikardiyotomi send- romu gelişmemiştir. ii) Klinik özellikler ve tanı Postkommissürotomi sendromunun klinik olarak ortaya çıkış şekli oldukça değişkendir ve spesifik bir tablo göstermez. Plöritik tipte göğüs ağrısı ve dispne en sık rastlanan semptomlardır. Ateş, perikardiyal veya plevral sürtünme sesi yaygın olarak görülen muayene bulgularıdır. Laboratuvarda sedimentasyon yüksekliği neredeyse tüm hastalarda gözlenirken olguların yarı- sında lökositoz mevcuttur. Akciğer grafisinde plevral efüzyon saptanabilir ve genellikle eksüdatif nitelik- tedir. Perikardiyal efüzyon sıkılıkla eşlik eder ancak tamponad oldukça nadirdir. [14] Postkommissürotomi sendromunda tanı, dışlama tanısıdır. Hastalığın orta- ya çıkış şekline bağlı olarak akut koroner sendrom, kalp yetmezliği, pulmoner embolizm ve pnömoni ayırıcı tanıda düşünülmesi ve dışlanması gereken patolojilerdir. Öykü ve ayrıntılı fizik muayene tanıda vazgeçilmez unsurlardır. Başlangıç değerlendirmesi tam kan sayımını, sedimentasyon düzeyi ölçümünü, elektrokardiyografi çekimini ve akciğer grafisini içer- melidir. Kardiyak biyobelirteçler, beyin natriüretik peptit, arteriyel kan gazı analizi, transtorasik ekokardi- yografi ve pulmoner embolizme yönelik olarak yapılan bilgisayarlı tomografi ya da ventilasyon/perfüzyon taraması ileri değerlendirmede göz önünde bulundu- rulması gereken tanısal araçlardır. Eğer torasentez uygulanmış ise mutlak suretle sıvıda total protein, laktat dehidrogenaz, histoloji, gram boyama ve kültür değerlendirmesi yapılmalıdır. Rutin olarak antikalp antikor ölçümü önerilmemektedir. [13]
Postkardiyak injury sendromu olgularının yöne- timine ilişkin birkaç randomize çalışma yayımlan- mıştır. Kardiyak cerrahi sonrası postkardiyak injury sendromu gelişen 146 olgunun değerlendirildiği ve Horneffer ve ark.nın [15] 1984-1986 yılları arasında yap- mış oldukları bir çalışmada, olgular 10 günlük ibupro- fen (4x600 mg/gün), indometasin (4x25 mg/gün) ve pla- sebo kollarına randomize edilmişlerdir. Çalışmada 10. gün sonunda postkardiyak injury sendromu ile ilişkili semptomların ibuprofen grubunda olguların %91’inde, indometasin grubunda %88’inde, plasebo grubunda ise %59’unda gerilediği bildirilmiştir. Araştırmacılar non- steroid antienflamatuvar ajanların postkardiyak injury sendromu semptomlarını etkin ve güvenilir bir şekilde gerilettiği, relaps oranını neredeyse yarı yarıya azalt- tığı sonucuna varmışlardır. Mott ve ark. [16]
1996-1998 yılları arasında kardiyak cerrahi geçiren 246 pediatrik hastada yaptıkları prospektif çalışmada, olguları bir metilprednizolon derivesi olan solumedrol (1 mg/kg ameliyat öncesi tek doz ve ameliyat sonrası 1 mg/kg, altı saat ara ile dört doz) ve plasebo kollarına randomize etmişlerdir. Postperikardiyotomi sendromu insidansı tedavi grubunda %17, plasebo grubunda ise %15 olarak saptanmış, komplike postperikardiyotomi sendromu (hastaneye tekrar başvuru, torasentez ya da perikardiyo- sentez gereksinimi olarak tanımlanmıştır) oranı tedavi grubunda %38, plasebo grubunda ise %6 olarak bildi- rilmiştir. Araştırmacılar profilaktik solumedrol kulla- nımının postperikardiyotomi sendromunu önlemek bir yana komplike postperikardiyotomi sendromuna yol açabileceği sonucuna varmışlardır. Kolşisin antienflamatuvar etkileri nedeni ile peri- kardit tedavisinde araştırma konusu olmuş bir diğer ajandır. Çayır safranından
elde edilen doğal bir derive olan kolşisinin, ailevi Akdeniz ateşine bağlı poliserözit olgularında tedavi ve korunmada etkin olduğunun gösterilmesi reküren peri- kardit olgularında kullanımını gündeme getirmiştir. [17]
Kolşisinin reküren perikarditte etkin bir ajan olduğu sonucuna varan birkaç nonrandomize retrospektif araştırma temelinde, Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin 2004 yılında yayımlanan kılavuzunda reküren peri- kardit olgularında bu ilacın kullanımı sınıf 1 endikas- yon olarak önerilmiştir. [3]
Akut perikardit olgularında ise tercih edilebilir bir seçenek olduğu bildirilmiş ve sınıf 2a endikasyon ile tavsiye edilmiştir. [3]
Bu klavuzun yayımlanmasından sonra sonuçlanan açık etiketli, randomize bir çalışma olan CORE çalış- masında
[18] reküren perikardit olgularında geleneksel Tuncer ve ark. Miyokard enfarktüsü ve kardiyak cerrahi sonrası perikardit 1159
tedaviye eklenen kolşisin tedavisinin, rekürens oranını ve semptom süresini anlamlı şekilde azalttığı ortaya konmuştur. 2005 yılında yayımlanan COPE çalışma- sı [19] da kolşisinin etkinliğini akut perikarditli olgular- da araştırmış ve rekürens oranını ve semptom süresini anlamlı şekilde azalttığını ortaya koymuştur. Günümüzde postkardiyak injury sendromunun teda- visi non-steroid anti-enflamatuar ilaçların, kortikoste- roidlerin ve kolşisinin kullanımını içermektedir. Non- steroid anti-enflamatuar ilaçlar reçete edilirken mut- laka pozolojilerine ve yeterli dozda verilmelerine özen gösterilmelidir. Postmiyokardiyal enfarktüs sendromu olgularında antiagregan etkileri nedeni ile seçilecek non-steroid anti-enflamatuar ajanlardan biri de aspirin- dir. Postmiyokardiyal enfarktüs sendromu olgularında aspirin içermeyen non-steroid anti-enflamatuar ilaçların ve kortikosteroidlerin ilk dört hafta kullanılmamasına özen gösterilmelidir. Kortikosteroidler, kullanımlarını kısıtlayan multipl yan etkileri nedeni ile non-steroid anti-enflamatuar ilaçlara yanıt vermeyen ya da semp- tomların kontrolü için opioidlere gereksinim duyu- lan olgularda reçete edilmelidirler. Steroidler yeterli dozlarda başlanmalı, postkardiyak injury sendromu tekrarlarından korunmak için doz kademeli şekilde azaltılmalıdır. Postkardiyak injury sendromunun tedavi- sinde kullanımı önerilen ajanlar Tablo 1’de verilmiştir. Postkardiyak injury sendromu olgularında terapötik torasentez yalnızca solunumu tehdit eden fazla mik- tarda plevral efüzyonu olan olgularda uygulanmalıdır. Perikardiyosentez ise yaşamı tehdit eden tamponat durumunda endikedir. vi) Prognoz Genel olarak postkardiyak injury sendromu prog- nozu kötü olmayan bir klinik tablodur. Welin ve ark. [20]
tarafından 1968-1979 yılları arasında ME geçiren 1809 olgunun takip edildiği çalışmada olguların yalnızca %3’ünde postmiyokardiyal enfarktüs sendromu geliş- miştir. Postmiyokardiyal enfarktüs sendromu tablosu olguların %65’inde ilk üç ay, %35’inde ise sonraki dokuz ay içerisinde gelişmiştir. Olguların %60’ı kortikostero- idler ile tedavi edilmiş, semptomlarda hızlı bir gerileme gözlenirken, kortikosteroid tedavisi almayan olgular ile karşılaştırıldığında mortalite ve morbidite açısından anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. Postmiyokardiyal enfarktüs sendromu saptanan olgularda, postmiyokar- diyal enfarktüs sendromu ile komplike olmayan olgular ile karşılaştırıldığında beş yıllık mortalite açısından istatistiksel anlama ulaşmayan bir farklılık bildirilmiştir (sırası ile %26 ve %18). [20] Postkardiyak injury sendromunun en korkulan komplikasyonu, koroner arter baypas cerrahisi ameliyatı sonrası postperikardiyotomi sendromu gelişen olgularda gözlenen greft oklüzyonudur. Urschel ve ark. [21]
koroner Tablo 1. Akut ve reküren perikardit tedavisinde kullanılan ilaçlar İlaç ismi İbuprofen İndomethacin Kolşisin Aspirin
Prednisolon GİS: Gastrointestinal sistem. Doz 600 mg*3-4/gün 3-5 gün süre ile 25 mg*4/gün 5 gün süre ile 0.5 mg*2/gün (akut atak süresince) 0.5 mg/gün (rekürens profilaksisi için; 3-6 ay süre ile) 650 mg*3-4/gün 2-5 gün süre ile 40-60 mg/gün başlangıç dozu ile doz titre edilerek azaltılmalı. Farmakokinetik özellikler • Hepatik metabolizma • 1.8-2 s yarı ömür • Hepatik metabolizma • 4.5 s yarı ömür • Hepatik (%20 renal) metabolizma • 16 s yarı ömür • Hepatik (%80) • 2-4.5 s yarı ömür • Hepatik • 18-36 s yarı ömür Yan etkiler GİS yan etkileri, GİS kanaması, tinnitus, vertigo, ödem GİS yan etkileri, GİS kanaması, sersemlik hissi, baş ağrısı, vertigo Karın ağrısı, ishal, bulantı, kusma, ciltte döküntü, saç dökülmesi GİS yan etkileri, GİS kanaması, tinnitus, işitme kaybı, vertigo, kanama, ürtiker GİS yan etkileri, immünsüpresyona bağlı yan etkiler Gebelik kategorisi C C C D B Turk Gogus Kalp Dama 1160
arter baypas cerrahisi sonrası postperikardiyotomi send- romu gelişen 45 olguyu takip ettikleri çalışmalarında aspirin + kortikosteroid tedavisi uygulanan olgularda greft oklüzyonu oranını %16, herhangi bir tedavi uygu- lanmayan olgularda ise %86 olarak bildirmişlerdir.
Bendjelid ve Pugin, [22] Dressler’in döneminde %5’lere kadar varan oranlarda bildirilen postmiyokardiyal enfarktüs sendromunun reperfüzyon dönemi sonrasında sıklığının giderek azaldığına ve oldukça nadir görüldü- ğüne dikkati çekmişlerdir.
Akut ME tablosu ile başvu- ran ve trombolitik tedavi uygulanan 201 olgunun dahil edildiği bir çalışmada postmiyokardiyal enfarktüs send- romu yalnızca bir (%0.5) olguda gelişmiştir. Bu durum reperfüzyon tedavisinin enfarkt alanını sınırlaması ve postmiyokardiyal enfarktüs sendromuna yol açan enfla- matuvar yanıttan koruması hipotezi ile açıklanmıştır. [23]
[22] göre bu açıkla- ma yetersizdir ve söz konusu yazarlar postmiyokardiyal enfarktüs sendromu insidansında gerçekleşen azalma- nın modern farmakoterapötik yaklaşımlara bağlı oldu- ğunu ileri sürmektedirler. Miyokard enfarktüsü sonrası tedavinin vazgeçilmez elemanları olan anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin, beta blokerlerin ve statinlerin antienflamatuvar etkinliklerinin olduğu bilinmektedir ve bu etkiler postmiyokardiyal enfarktüs sendromundan koruyucu rol üstleniyor olabilirler. [22]
Bu ajanların koroner arter baypas cerrahisi sonrası da yaygın şekilde kullanımı postperikardiyotomi sendromu sonrası insidans azalmasını da açıklayabilir. Reküren perikardit Akut perikardit, erişkin olguların %15-32’sinde tekrar ederken, [24]
reküren perikardite çocuklarda çok seyrek rastlanmaktadır. [25] Perikardit bazı hastalar- da düzelirken, bir kısım hastada niçin tekrarladığı bilinmemekle birlikte, aktif dönem 5-15 yıl sürebil- mektedir. Ataklar arası remisyon dönemleri birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişmektedir. [26] Reküren perikardit ilaç kullanılmadan semptomsuz araların olduğu aralıklı tip ve antienflamatuvar tedavinin kesil- mesinden hemen sonra tekrarlayan devamlı tip olmak üzere iki şekilde görülür. Masif perikardiyal efüzyon, tamponad, konstriksiyon nadirdir. [3]
Reküren perikardit tedavisinde non-steroid anti- enflamatuar ilaçlar ilk seçenek olmakla birlik- te tedaviye yanıt her zaman yeterli olmamaktadır. Kortikosteroidler rekürren perikardit akut atağını hızla baskılar. Fakat perikarditin kortikosteroid kullanan olgularda kullanmayanlara göre daha fazla tekrarladığı bilinmektedir. [24]
Kolşisinin tek başına verilmesi veya non-steroid anti-enflamatuar ilaç tedavisine eklenmesi hem ilk atağın kontrolü, hem de nükslerin önlenmesi bakımından yararlıdır. [3]
Postkardiyak injury sendromu; postmiyokardiyal enfarktüs sendromu, postkommissürotomi sendromu ve postperikardiyotomi sendromlarını içeren, plöritik tipte göğüs ağrısı, ateş, sedimentasyon yüksekliği, anormal akciğer grafisi ve eksüdatif nitelikte perikar- diyal efüzyonlar ile karakterize bir tablodur. Kardiyak hasar sonrası ortaya çıkan otoantijenlere karşı geli- şen antikalp antikorlar patofizyolojide önemli rol oynamaktadırlar. Postkardiyak injury sendromunun tedavisinde non-steroid anti-enflamatuar ilaçlar ve kortikosteroidler temel unsurlardır. Bununla birlikte kardiyak cerrahi öncesinde profilaktik kortikosteroid kullanımı etkin bir yaklaşım gibi görünmemektedir. Reperfüzyon tedavilerinin yaygın şekilde kullanımı ve ME/koroner arter baypas cerrahisi sonrasında uzun süreli tedavi elemanlarının antienflamatuvar özellikleri, günümüzde postkardiyak injury sendro- mu insidansında görülen azalmadan sorumludurlar. Önemli ancak gözden kaçabilecek bir klinik durum da postkardiyak injury sendromu kliniği ile başvuran ancak aşikar bir predispozan nedeni olmayan olgu- larda sessiz ME olasılığıdır. Bu olgularda plöritik tipte göğüs ağrısı nedeni ile geçirilmiş ME tablosu göz ardı edilebilir. Temel tanı gereçlerine eklenecek ekokardiyografik değerlendirme söz konusu olguların tanısında oldukça yol gösterici olabilir.
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir. Finansman Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmiş- lerdir.
KAYNAKLAR 1. Aydinalp A, Wishniak A, van den Akker-Berman L, Or T, Roguin N. Pericarditis and pericardial effusion in acute ST-elevation myocardial infarction in the thrombolytic era. Isr Med Assoc J 2002;4:181-3. 2. Wall TC, Califf RM, Harrelson-Woodlief L, Mark DB, Honan M, Abbotsmith CW, et al. Usefulness of a pericardial friction rub after thrombolytic therapy during acute myocardial infarction in predicting amount of myocardial damage. The TAMI Study Group. Am J Cardiol 1990;66:1418-21. 3. Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, Erbel R, Rienmüller R, Adler Y, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task
Tuncer ve ark. Miyokard enfarktüsü ve kardiyak cerrahi sonrası perikardit 1161
force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology Eur Heart J 2004;25:587-610. 4. Dorfman TA, Aqel R. Regional pericarditis: a review of the pericardial manifestations of acute myocardial infarction. Clin Cardiol 2009;32:115-20. 5. Hombach V, Grebe O, Merkle N, Waldenmaier S, Höher M, Kochs M, et al. Sequelae of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic significance as assessed by magnetic resonance imaging. Eur Heart J 2005;26:549-57. 6. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Ierna S, Demarie D, Ghisio A, et al. Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 2007;115:2739-44. 7. Dressler W. The post-myocardial-infarction syndrome: a report on forty-four cases. AMA Arch Intern Med 1959;103:28-42. 8. Turitto G, Abordo MG Jr, Mandawat MK, Togay VS, El-Sherif N. Radiofrequency ablation for cardiac arrhythmias causing postcardiac injury syndrome. Am J Cardiol 1998;81:369-70. 9. Snow ME, Agatston AS, Kramer HC, Samet P. The postcardiotomy syndrome following transvenous pacemaker insertion. Pacing Clin Electrophysiol 1987;10:934-6. 10. Velander M, Grip L, Mogensen L. The postcardiac injury syndrome following percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin Cardiol 1993;16:353-4. 11. Burch GE, Colcolough HL. Postcardiotomy and postinfarction syndromes--a theory. Am Heart J 1970;80:290-1. 12. Kim S, Sahn SA. Postcardiac injury syndrome. An immunologic pleural fluid analysis. Chest 1996;109:570-2. 13. McCabe JC, Ebert PA, Engle MA, Zabriskie JB. Circulating heart-reactive antibodies in the postpericardiotomy syndrome. J Surg Res 1973;14:158-64. 14. Wessman DE, Stafford CM. The postcardiac injury syndrome: case report and review of the literature. South Med J 2006;99:309-14. 15. Horneffer PJ, Miller RH, Pearson TA, Rykiel MF, Reitz BA, Gardner TJ. The effective treatment of postpericardiotomy syndrome after cardiac operations. A randomized placebo-controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:292-6. 16. Mott AR, Fraser CD Jr, Kusnoor AV, Giesecke NM, Reul GJ Jr, Drescher KL, et al. The effect of short-term prophylactic methylprednisolone on the incidence and severity of postpericardiotomy syndrome in children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Am Coll Cardiol 2001;37:1700-6. 17. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, Rodriguez de la Serna A, Shoenfeld Y, Bayes-Genis A, et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis. A decade of experience. Circulation 1998;97:2183-5. 18. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Pomari F, Moratti M, et al. Colchicine as first-choice therapy for recurrent pericarditis: results of the CORE (COlchicine for REcurrent pericarditis) trial. Arch Intern Med 2005;165:1987-91. 19. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Pomari F, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial. Circulation 2005;112:2012-6. 20. Welin L, Vedin A, Wilhelmsson C. Characteristics, prevalence, and prognosis of postmyocardial infarction syndrome. Br Heart J 1983;50:140-5. 21. Urschel HC Jr, Razzuk MA, Gardner M. Coronary artery bypass occlusion second to postcardiotomy syndrome. Ann Thorac Surg 1976;22:528-31. 22. Bendjelid K, Pugin J. Is Dressler syndrome dead? Chest 2004;126:1680-2. 23. Shahar A, Hod H, Barabash GM, Kaplinsky E, Motro M. Disappearance of a syndrome: Dressler’s syndrome in the era of thrombolysis. Cardiology 1994;85:255-8. 24. Fowler NO. Recurrent pericarditis. Cardiol Clin 1990;8:621-6. 25. Raatikka M, Pelkonen PM, Karjalainen J, Jokinen EV. Recurrent pericarditis in children and adolescents: report of 15 cases. J Am Coll Cardiol 2003;42:759-64. 26. Millaire A, de Groote P, Decoulx E, Goullard L, Ducloux G. Treatment of recurrent pericarditis with colchicine. Eur Heart J 1994;15:120-4. Yüklə 109,47 Kb. Dostları ilə paylaş:
|