EPİdemiologiYA



Yüklə 115.57 Kb.
tarix25.11.2016
ölçüsü115.57 Kb.
Nozokomial (hospital, xəstəxanadaxili) pnevmoniya (NP) - xəstəxanaya yerləşdirildikdən 48 saat və daha çox sonra, onun infeksion mahiyyətini təsdiq edən əlamətlərin (qızdırma, irinli bəlğəm və ya traxeo-bronxial ağacın irinli ifrazı, leykositoz və s. və eləcə də xəstənin stasionara daxil olduğu anda inkubasiya dövründə olan infeksiyaları istisna etməklə) mövcudluğu və rentgenoqramda ağ ciyərlərdə “təzə” ocaqlı – infiltrativ dəyişikliklərin yaranması ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir.

İmmunitetin kəskin pozulmaları fonunda (IIV, infeksiya, dərman neytropeniyası, orqan transplantasiyasından sonrakı vəziyyət, onko-hematoloji xəstəliklər) qeyd olunan pnevmoniyalar xususi mualicə muəssisələrində mualicə tələb etdikləri üçün onlar ayrica muzakirə mövzusudurlar və hospital daxili pnevmoniyalar rubrikasında öyrənilmirlər.

Son illər xarici ədəbiyyatda yeni terminlər və nozologiyalar daha geniş yayılmişdır ki, bunlara da “tibbi yardıma ehtiyacı göstərilməsi ilə bağlı pnevmoniya” (healthcare – associated pneumonia”) – nozokomial pnevmoniya, ventilyatorla əlaqəli (assosiasiyalı) pnevmoniya (VAP), eləcə də keçən 90 gün ərzində ən azı 2 sutka müddətində xəstəxanaya yerləşdirilmiş və ya tibb bacısı qulluğu alan, evlərində və ya uzun müddətli müşahidə şöbələrində olan xəstələrdə inkişaf edən pnevmoniyalar aiddirlər.

Bu fəsildə sizin diqqətinizə NP və VAP diaqnostika və terapiya prinsipləri təqdim olunacaqdır.



EPİDEMİOLOGİYA
Bu patologiya yayılma dərəcəsinə görə bütün nozokomial infeksiyalar strukturunda ikinci yeri tutur (13 – 18%). Orta hesabla hospital pnevmoniyasının (HP) tezliyi xəstəxanaya yerləşdirilmiş xəstələrin hər 1000 nəfərinə 5 – 10 nəfər təşkil edir.

Eyni zamanda ağ ciyərlərin mexaniki ventilyasiyası olan xəstələrdə bu göstəricinin 20 və daha çox artmasını qeyd etmək lazımdır. NP reanimasiya və intensiv terapiya şöbələrində (RİTŞ) ən sıx rast gəlinən infeksiyadır (45%), VAP isə intubasiya olunmuş xəstələrin ümumi sayından 9 – 27%-də inkişaf edir. Bu hospitaldaxili infeksiyanın geniş yayilmasına səbəb olan çox ciddi arqumentlərdən birincisi belə kateqoriyalı xəstələrdə əsas və yanaşı xəstəliklərin ağırlığı ilə izah olunmalıdırsa, digəri onlarda mualicənin vacib atributlarından olan invaziv mudaxilələrin sayının çox olmasıdır.

Antimikrob kimyəvi terapiyanın obyektiv nailiyyətlərinə baxmayaraq, bütün nozokomial infeksiyalar arasında NP daha çox ölüm sayına malikdir və bu göstərici 30 – 70 %-ə çata bilər. Bununla belə, NP xəstələrdə belə yüksək ölüm göstəriciləri bir qədər mübahisəlidir, çünki əksər hallarda ölumun səbəbi NP deyil, xəstəliyin gedişinə modifikasiyaedici təsir göstərən yanaşı xəstəliklərdirlər. Əksər xəstələrdə çox sayda yanaşı gedən xəstəliklərin mövcudluğu (əvvəlki xəstəliklər, keçirilmiş operativ müdaxilələr, çətin diaqnostika və müalicəvi manipulyasiyalar) bu və ya digər halda NP–nın patogenezinə öz “töhvəsini” verir. Buna baxmayaraq əldə olunan məlumatlara əsasən, NP ilə xəstələr arasında ölüm hallarının sayı 10% -lə 50% arasında dəyişir.

TƏSNİFAT
Hal-hazırda NP-nın əsasını inkişaf müddəti, gediş ağırlığı, polirezistent törədicilərin (PRT) risk faktorlarının mövcudluğu və ya olmaması təşkil edən təsnifat qəbul edilmişdir.

Bu təsnifata əsasən aşağıdakılar ayırd edilir:




  • Erkən NP – xəstəxanaya yerləşən andan ilk 5 gün ərzində yaranır və daha yaxşı proqnoza malikdir. Onun törədiciləri ənənəvi istifadə olunan antimikrob preparatlarına (AMP) qarşı həssasdırlar.




  • Gec NP - xəstəxanaya yerləşən andan ilk 6 gündən tez olmayaraq yaranır və PRT mövcudluğunun daha yüksək riski və daha pis proqnoz ilə xarakrterizə olunur.

Lakin qeyd etmək lazımdır ki, erkən NP ilə xəstələrdə yanaşı xəstəliklərin mövcudluğu onlarda PRT riskini artır.



PRT-nin əmələ gəlməsinin risk faktorları



  • əvvəlki 90 gün ərzində antibakterial terapiya (ABT);




  • xəstəxanadan kənar şəraitdə və ya stasionarların konkret şöbələrində əsas törədicilərdə antimikrob rezistentliyin yüksək yayılma dərəcəsi;




  • keçən 90 gün ərzində ən azı 2 sutka müddətində xəstəxanaya yerləşdirmə;




  • uzun müddətli qulluq evlərində olma (qocalar evi, əlillər evi və s.);




  • evdə infuzion terapiya aparılması;




  • keçən 30 gün ərzində xroniki dializ;




  • ev şəraitində yaraların müalicəsi;




  • PRT tərəfindən törədilmiş xəstəliyi olan ailə üzvünün olması;





ETİOLOGİYA
NP etiologiysına xəstənin ümumi vəziyyəti, əsas patologiya, şöbənin profili, NP inkişaf müddəti, aparılan terapiyanın həcmi və növü, stasionarda olma müddəti ilə əlaqəli çoxsaylı amillər təsir göstərir.

90%-dən çox hallarda NP bakterial mənşəli olur. Viruslar, göbələklər və ibtidailər xəstəliyin etiologiyasına minimal “töhvə” verməsi ilə xarakterizə olunurlar. (Cədvəl 1)



Erkən (yəni xəstəxanaya yerləşmənin ilk 5 günü ərzində inkişaf etmiş) NP zamanı risk faktorları olmayan xəstələrdə əsas törədicilər - enterobacteria, S.pneumoniae və H. Influenza.

Stasionarda olan zaman 5 gündən sonra yaranan gec NP–nin (o cümlədən VAP-ın) üstünlük təşkil edən törədiciləri – polirezistent qram mənfi bakteriyalardır: P.aeruginosa, E.Coli, K. Pneumoniae, Acinetobacter spp., eləcə də meticillinorezistent Staphylococcus aureus (MRSA)-dırlar. Beləliklə, xəstəxanada olma müddəti artdıqca P.aeruginosaS. Aureus törədiciləri kimi törədicilərlə yoluxma riski artır. Nadir hallarda etioloji cəhətdən əhəmiyyətli amillər – Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia ştammları ola bilərlər.

Bəzi hallarda digər mikroorqanizmlərin əhəmiyyəti artır. Belə ki, anaeroblar tərəfindən törədilən NP intubasiya olunmamış xəstələrdə aspirasiyaya səbəb ola bilər, lakin VAP-lı xəstələrdə belə vəziyyət nadir hallarda təsadüf olunur. Bir neçə törədicilər tərəfindən törədilmiş NP – daha çox KRDS (kəskin respirator disstres sindrom) olan xəstələrdə inkişaf edə bilər.

Qeyd etmək lazımdır ki, bəzi mikroorqanizmlərin bəlğəm və ya traxeal aspiratdan ifraz olunması onların etioloji əhəmiyyətindən deyil, daha çox materialın kolonizasiyasını (məskunlaşmasını) təsdiq edir. İmmun çatışmazlığı olmayan xəstələrdə NP zamanı etioloji əhəmiyyəti olmayan mikroorqanizmlərə Streptococcus viridans, Enterococcus spp., Neisseria spp., göbələklər aiddir.

Son iki onillik ərzində HP–nın epidemiologiyasında baş vermiş mühüm dəyişiklikləri qeyd etmək lazımdır. Bu epidemioloji dəyişikliklərin baş verməsi qismən irrasional geniş təsir spektrli antibiotiklərin mikroorqanizmlərə selektiv (seçici) təsiri, multirezistent ştammların sayının müvafiq artımı ilə əlaqəlidirsə, və qismən də müasir stasionarda invaziv diaqnostika və müalicə manipulyasiyalarının sayının artması ilə bağlıdır.

Cədvəl 1.


Nozokomial pnevmoniyanin etiologiyası.


Əsas NP törədiciləri

Rastgəlmə tezliyi/NP növü

VAP zamanı rastgəlmə tezliyi

Polirezistent ştammlar

Qram ( - ) törədicilər

P.aeruginosa

Tez-tez/gec

Tez-tez

Tez-tez

E.coli

Tez-tez/erkən,gec

Tez-tez

Hərdənbir

K.pneumoniae (ESBL “-“ geniş spektrli beta laktomaz)

Tez-tez/erkən,gec

Tez-tez

Hərdənbir

K.pneumoniae (ESBL “+” )

Tez-tez/gec

Şəklini dəyişir

Tez-tez

Enterobacter spp.

Tez-tez/erkən,gec

Tez-tez

Hərdənbir

Acinetobacter spp.

Şəklini dəyişir/ gec

Şəklini dəyişir

Tez-tez

H.influenzae

Şəklini dəyişir/ erkən

Şəklini dəyişir

Yox

L.pneumophila

Şəklini dəyişir/ gec

Şəklini dəyişir

Yox



Əsas NP törədiciləri

Rastgəlmə tezliyi/NP növü

VAP zamanı rastgəlmə tezliyi

Polirezistent ştammlar

Qram ( + ) törədicilər

Meticillin həssas S.aureus (MSSA )

tez -tez

yox

tez–tez / erkən, gec

Meticillin rezisten

S.Aureus (MRSA)

tez -tez

tez –tez / gec

tez -tez

S.pneumoniae

Şəklini dəyişir / erkən

Şəklini dəyişir

Şəklini dəyişir

Anaeroblar

hərdənbir / erkən

hərdənbir

Yox

Göbələklər

Candida spp.

hərdənbir / gec

hərdənbir

hərdənbir

A.fumigatus

nərdənbir/ gec

hərdənbir

yox

Viruslar

Sitomeqalovirus

məlum deyil

məlum deyil

yox

Sadə herpes virusu

məlum deyil

məlum deyil

yox

Qrip virusu

məlum deyil

məlum deyil

yox

Respirator- sinsitial virus

məlum deyil

məlum deyil

yox



PATOGENEZ
NP–nın patogenezinin əsaslarının anlaşılması üçün mühüm amil – infeksiyanın aşağı tənəffüs yollarına (ATY) hansı yolla daxıl olmasının təyin edilməsıdır.


  • NP potensial törədicilərinin olduğu ağız–udlaq sekretinin aspirasiyası




  • Qida borusu / mədənin qeyri – steril möhtəviyyatının aspirasiyası




  • Mikrob aerozolunun inhalyasiyası




  • Uzaq infeksiya ocağından hematogen yayılma




  • Törədicilərin tənəffüs yollarına bilavasitə (qaraciyərin diafraqmaaltı absesi və s.) daxil olması


Orofaringeal kolonizasiya və ağız–udlaq sekretinin aspirasiyası
Daxili orqanların travması və ya xəstəliyin inkişaf etməsi halında ağız–udlağın mikrob florası öz istiqamətini qram (“-“) mikroorqanizmlər tərəfinə dəyişir. Sonuncu ağız–udlağın selikli qişası hüceyrələri tərəfindən səthi fibronektinin itirilməsinin və normal şərtlərdə fibronektin ilə “tutulmuş“ halda olan qram (“-“) mikroorqanizmlərə qarşı affin olan müvafiq reseptor törəmələrinin “çılpaqlaşmasının“ nəticəsidir.

Ağız–udlaqda S. pneumoniae, anaeroblar, nadir hallarda H.Influenzae kimi mikroorqanizmlər bir çox sağlam insanlar üçün xarakterikdir. Əksinə ağız–udlağın qram (-) mikroorqanizmlər ilə , ilk növbədə P. AeruginosaAcinetobacter spp. ilə kolonizasiyası normada çox nadir hallarda təsadüf olunur. Lakin P. Aeruginosa və enterobakteriyalar ilə orofaringeal/traxeal kolonizasiyası ehtimalı stasionarda olma müddəti və/və ya xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi artdıqca yüksəlir. Bu zaman yuxarı tənəffüs yollarının qram (“-“) flora ilə kolonizasiası olan xəstələrdə NP inkişaf ehtimalı qram (“-“) kolonizasiyası olmayan xəstələr ilə müqayisədə təxminən 10 dəfə artır.



Qida borusu / мədənin qeyri- steril möhtəviyyatının aspirasiyası
Normada mədə, ilk növbədə möhtəviyyatının turş reaksiyası hesabına sterildir (aşağı pH qiymətləri). Mədənin kolonizasiyası a-/ hipoxlorhidriya halında, qeyri – kafi qidalanma və pH səviyyəsi mədə möhtəviyyatının pH səviyyəsindən artıq olan dərman vasitələrinin (antasidlər, H2 – blokatorları, proton nasosu inhibitorları) qəbulu zamanı baş verə bilər. Bu da onun selikli qişasının bakterial kolonizasiyasına şərait yaradır.

NOZOKOMIAL PNEVMONIYANIN RİSK FAKTORLARI

NP inkişafının aşağıdakı risk faktorlarını ayırd edirlər.


Xəstə tərəfindən

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­



  • Yaş;




  • Siqaret çəkmə;




  • Tənəffüs orqanlarının xəstəlikləri (ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi (AXOX), tənəffüs çatışmazlığı, KRDS, qrip );




  • Digər xəstəliklər (ürək çatışmazlığı, şəkərli diabet, böyrək çatışmazlığı, alkoqolizm və s.);




  • Qeyri – kafi qidalanma;




  • Koma;




  • Kəllə-beyin travmaları, digər neyrocərrahi vəziyyətlər, politravma;




  • Yanıqlar;




  • Metabolik asidoz;




  • Orqanizmdə hematogen yayılmanın potensial mənbəyi olan istənilən infeksiya ocağı;




  • Ağız boşluğunun pis gigiyenası



Tibbi manipulyasiya ilə bağlı olan


  • Müddətli xəstəxanaya yerləşdirilmə;



  • Xəstənin arxası üstə üfüqi vəziyyəti;




  • Traxeyanın intubasiyası, təkrar intubasiyalar, traxeostomiya;




  • Ağ ciyərlərin süni ventilyasiyası;




  • Dərman terapiyası (sedativ dərman vasitələri, miorelaksantlar, H2 –blokatorları, qlükokortikoidlər. sitostatiklər və digər immun supressiv terapiya);




  • Fibrobronxoskopiya;







  • Enteral qidalanma;




  • Venoz kateterlərin istifadə olunması;




  • Çarpaz yoluxma


Ağ ciyərlərin süni ventilyasiyası (AcSV). AcSV–da olan xəstələrdə NP –nin inkişaf riskinin 6 – 21 dəfə artması barədə çoxsaylı sübutlar mövcuddur. Tənəffüs yollarında endotraxeal borunun olması bir çox müdafiə proseslərini pozur, məhz normada əmələ gələn bronxial sekretin ifraz olunmasını çətinləşdirir və ya tamamilə istisna edir və epitelial örtüyün tamlığını pozur. İntubasion borunun üzərində çox zaman biofilmlər əmələ gəlir ki, bu da xüsusi davamlılıq mexanizminə malik olan və müvafiq olaraq AMP effektivliyini azaldan bakteriyaların toplanmasını, akkumulyasiyasını gücləndirir.

AcSV aparatı konturunda nəmləndiricinin kontaminasiya ehtimalı da nəzərə alınmalıdır, çünki bunun nəticəsində xəstə mikrob aerozolunu inhalyasiya edir.VAP–nın inkişafı həmçinin AcSV aparatı konturunun kolonizasiyası ilə bağlı ola bilər.

Bakteriyaların ağız–udlaqdan aspirasiya ehtimalının azalmasına sedativ və öskürək refleksini azaldan preparatların istifadəsinin məhdudlaşdırılması, eləcə də endotraxeal boru manjetlərində təzyiqin 20 sm su sütunu səviyyəsindən yüksək təzyiqdə saxlanılması faktorları təsir göstərir.

Aspirasiya, xəstələrin vəziyyəti və enteral qidalanma. Xəstənin arxası üstə üfüqi vəziyyəti həmçinin aspirasiyaya səbəb ola bilər, bunu da xəstənin yarıuzanmış vəziyyətə keçirilməsi yolu ilə xeyli dərəcədə yaşxılaşdırmaq olar. Xüsusilə enteral qidalanmanın birgə aparılması zamanı bu risk faktorunun əhəmiyyəti artır.


KLİNİKİ DİAQNOSTİKA
NP –nın əsas diaqnostik meyarları sırasına aşağıdakıları aid etmək lazımdır:
1 . Ağ ciyərlərdə “ təzə “ ocaqlı – infiltrativ dəyişikliklərin yaranması;
2 . Aşağıda təqdim olunmuş meyarlardan ikisi:


  • 38,0 ° C qızdırma;




  • Bronxial hipersekresiya;




  • PaO2 / FiO2 < 240


3 . Aşağida təqdim olunmuş əlamətlərdən ikisi:


  • Öskürək, taxipnoe, lokal eşidilən krepitasiya, yaş xırılıtılar, bronxial tənəffüs;

  • Leykopeniya (<4,0x109/L) və ya leykositoz (>12,0x109/L), çubuqnüvəli dəyişiklik (>10%);

  • Irinli bəlğəm/ bronxial sekret (aşağı böyütmə ilə mikroskopiya zamanı- 100 görünüş dairəsində >25 polimorf- nüvəli leykosit)

Xəstədə NP olma ehtimalının təyin olunması məqsədilə ağ ciyərlərin infeksiyasının klinik qiymətləndirmə şkalası istifadə olunur ki (Clinical Pulmonary İnfection Score -cpis), bu da 7 kliniki, laborator və rentgenoloji parametrlərin bal qiyməti sistemindən ibarətdir. Yüksək ehtimal payı ilə > 7 ümumi bal məbləği onu göstərir ki, xəstədə təyin olunan klinik simptomatika ağ ciyərdə infeksion prosesdən irəli gəlir, >6 göstəricisi zamanı isə NP diaqnozu şübhə doğurur. CPİS şkalası həm müalicə prosesində xəstənin vəziyyətinin dinamikasına nəzarət etmək üçün, həm də ABT dəyişdirilməsi və ya dayandırılması ehtimalının zərurəti haqqında qərarın qəbul edilməsində istifadə edilir.


MİKROBİOLOJİ DİAQNOSTİKA
Diaqnostik axtarışın ən mühüm mərhələsi - NP-nin etioloji diaqnozunun təyin edilməsidir. Mikrobiloji diaqnostika proqramı tənəffüs yollarından kliniki materialın, qan və plevral mayenin müayinə olunmasından ibarətdir.

Qanın mikrobioloji müayinəsi - NP şübhəsi olan xəstənin müayinə edilməsi zamanı məcburidir.

Ağ ciyərin SV olmayan xəstələrdə sərbəst öskürülüb, çıxarılan bəlğəmin (SÖB) diaqnostik dəyərinin (qram üsulu ilə boyanmış yaxmaların mikroskopiyası, kultural müayinə) məhdud olmasına baxmayaraq, bu material növü mikrobioloji laboratoriyalarda əsasdır.

İntubasiya olunmuş xəstələrdə NP şübhəsi olduğu zaman mikrobioloji müayinə üçün materialın əldə olunmasının ən münasib üsulu - endotraxeal aspirasiyadır (ETA). Intubasiya olunmamış xəstələrdə bəlğəmin müayinəsi ETA məhdud diaqnostik dəyəri ilə xarakterizə edilir- 38-82% çatan həssaslıq zamanı, metodun spesifikliyi 72-85%-dan artıq olmur. Bununla əlaqədar olaraq endotraxeal aspiratların mikrobioloji müayinəsinin əsas əhəmiyyəti – mənfi müayinə nəticələri zamanı NP törədicilərinin müəyyən növlərinin istisna olunmasından ibarətdir.

NP şübhəsi ilə olan xəstələrin müayinəsi zamanı invaziv diaqnostik metodların rolu ziddiyyətli olaraq qalır.



Yuxarı tənəffüs yollarının mikroflora ilə kontominasiyasının qarşısını alan “müdafiə olunmuş fırça vasitəsi ilə bronxlardan materialın götürülmə metodu daha çox istifadə edilir. Kolonizasiya və infeksiyanı ayıran mikrob əkilməsinin diaqnostik əhəmiyyətli səviyyəsi – >10 x3KOE/ml-dır.

Bronxoalveolyar lavaj üsulu ilə götürülmüş materialın müayinəsi böyük sayda alveolların mikroblarla kontaminasiyasını təyin etməyə imkan verən mikrob cisimlərinin diaqnostik əhəmiyyətli titri > 10 x4 KOE/ml-dir. Etioloji amilin müəyyən olunması üçün traxeobronxial sekretin müayinəsi - materialın kontaminasiyasının yüksək riski ilə əlaqədar olaraq az informativ metoddur. İntubasiya olunmamış xəstələrdə bəlğəmin əkilmə müayinəsi mühüm əhəmiyyət kəsb edir, lakin aşağı spesifikliyi ilə xarakterizə edilir (0-30%). Öz növbəsində intubasiya olunmuş xəstələrdə endotraxeal aspiratın müayinəsi - mənfi müayinə nəticələri zamanı, yalnız müəyyən mikroorqaznizmlərin rolunun istisna olunması ilə adekvat ola bilər. Seroloji diaqnostika metodu daha çox epidimioloji əhəmiyyət kəsb edir və yalnız legionella etiologiyalı pnevmoniyalarda vacibdir. Kəmiyyət əkilmə müayinə üçün materialın götürülməsinin müasir invaziv metodları (məs., bronxoalveolyar lavaj, “müdafiə olunmuş” fırça ilə biopsiya) həssaslıq və spesifikliyə görə müqayisə oluna bilər, lakin bunların heç biri “qızıl standart” deyil.

Diaqnostik torakocentez lateroqrammada >10 mm sərbəst çıxarılan maye qatı qalınlığı ilə plevral eksudatın mövcud olması, və ya xəstənin ağır vəziyyəti zamanı aparılır.


NP zamanı mikrobioloji müayinə üçün kliniki materialın alınma metodlarının qısa xarakteristikası.


Metod

Şərhlər

Qanın kultural müayinəsi


NP-yə şübhə olan bütün xəstələrdə aparılır.


Sərbəst öskürülüb çıxarılan bəlğəm


Bəlğəmin keyfiyyətinin qiymətləndirilməsində vacibdir.


Traxeal aspirat



Nəticələrin doğruluğu mikroskopiya və kultural müayinə məlumatlarının qiymətləndirilıməsi zamanı artır.


Diaqnostik torokosintez

Lateroqrammada >10 mm sərbəst çıxarılan maye qatı qalınlığı ilə plevral eksudatın mövcud olması və ya xəstənin ağır vəziyyəti zamanı.


Metod

Şərhlər

Endotraxeal aspirasiya



Mikrob cisimlərinin diaqnostik əhəmiyyətli titri >10^6 KOE\ml.


Bronxoalveolyar lavaj

Mikrob cisimlərinin diaqnostik əhəmiyyətli titri >10^4 KOE\ml.


Müdafiə olunmuş” fırçalar

Mikrob cisimlərinin diaqnostik əhəmiyyətli titri >10^3KOE\ml.




MÜALİCƏ
NP zamanı proqnozun ciddiliyi, potensial polietioloji xəstəliklər, eləcə də kliniki mikrobiologiyanın əksər xəstəliyinin çox saylı hallarının etiologiyasının verifikasiyasında obyektiv çətinliklər NP antimikrob kimyaterapiyası üzrə bir sıra milli dərsliklərin (təlimat kitablarının) yaradılmasını zəruri etmişdir.
ANTİBAKTERİAL TERAPİYA
Hal-hazırda tam subut olunmuşdur ki, NP ilə xəstənin müalicəsinin nəticəsini müəyyən edən əsas amil - effektiv empirik ABT-nın təcili sürətdə təyin olunmasıdır. Çoxsaylı kliniki tədqiqatların nəticələri təsdiq edir ki, ABT-nin başlanğıc rejiminin qeyri – adekvat seçimi zamanı onun müalicə prosesində dəyişdirilməsi NP ilə olan xəstələrdə ölüm hallarının azalmasına pozitiv təsir göstərə bilmir.

Hal–hazıradək NP zamanı kombinə olunmuş terapiyanın təyin olunma zərurəti haqqında məsələ açıq olaraq qalır. Bir tərəfdən əksər NP törədicilərinə qarşı aktivliyə malik ultra geniş spektrli preparatların yaranması (məsələn, karbopenemlər), eləcə də AMP kombinasiyasının istifadəsi zamanı terapiyanın effektivliyinin artmasının müşahidə olunmaması haqqında məlumatlar monoterapiyanın xeyrinə dəlalət edir. Digər tərəfdən rezistentliyin inkişaf riskinin azalması, məsələn kombinə olunmuş ABT–nın keçirilməsi zamanı P. aeruginosaAcinetobacter spp. ştammlarında bəzi AMP arasında (məsələn beta laktam və aminoqlikozidlər arasında) sinergizmin nəzəri mümkünlüyü kombinasiyaların istifadə olunmalarının potensial üstünlüklərinə işarə edir.

NP inkişaf müddətindən asılı olaraq ABT təyin olunmasına qarşı aşağıdakı yanaşma əsas kimi görünür. Risk faktorları olmayan xəstələrdə inkişaf etmiş erkən NP zamanı monoterapiyanın aparılması tövsiyyə olunur. Gec NP və ya risk faktorları olan xəstələrdə (qocalar evində, hemodializ şöbələrində olan) inkişaf etmiş NP zamanı törədicinin eyniləşdirilməsinə və onun həssaslığının müəyyən edilməsi baxımından AMP kombinasiyasının istifadə olunması daha məqsədəuyğundur. Bu zaman, məsələn, aminoqlikozidlərin istifadəsi zamanı, klinik müalicənin effekt verdiyi xəstələrdə mualicənin muddəti 5-7 gun təşkil edə bilər.

Yeridilmə yollarının seçilməsi xəstənin vəziyyətinin ağırlığı, preparatların farmakodinamik və farmakokinetik xüsusiyyətləri ilə müəyyən edilir. Bəzi AMP ağ ciyər toxumasına yaxşı nüfuz edir və yüksək qatılıqlara çatır (məsələn, ftorxinolonlar və linezolid (zivoks)), digərləri isə pis nüfuz edir (məsələn vankomicin). Həmçinin yadda saxlamaq lazımdır ki, bəzi AMP –nin (məsələn beta laktamların) effektivliyi, onların qatılığının infeksiya ocağında törədici nisbətində minimal üstün qatılıqdan (MÜQ) yuxarı saxlanılmasının müddətindən asılıdır , bu da onların tez –tez yeridilməsini və ya daimi infuziya şəklində təyin edilməsini tələb edir. Digər AMP–nin effektivliyi (məsələn ftorxinolonlar və aminoqlikozidlər) onların infeksiya ocağında qatılıqlarından asılıdır, yəni bu preparatların yüksək dozalarda istifadəsi terapiyanın effektivliyinin artmasına gətirib çıxara bilər. Bundan başqa, aminoqlükozidlər üçün göstərilmişdir ki, onların düzgün hesablanmış gündəlik dozalarının birdəfəlik yeridilməsi zamanı, (xəstənin lazımi bədən çəkisi və böyrək funksiyalarının nəzərə alınması ilə) yalnız müalicənin effektliliyini deyil, həm də preparatın təhlukəsizlik profilini artırır.



Terapiyanın müddəti
Ənənəvi tövsiyyə olunan NP terapiyasının müddəti 14 – 21 gün təşkil edirdi. Eyni zamanda göstərilmişdir ki, VAP zamanı xeyli kliniki yaxşılaşma terapiyanın ilk 6 günü ərzində müşahidə olunur, onun müddətinin 14 günədək artırılması Enterobacteriaceae fəsiləsindən mikroorqanizmlərin P. aeruginosa ilə kolonizasiyasına gətirib çıxardı.

VAP ilə xəstələrdə dinamikada CPİS şkalası üzrə vəziyyətin qiymətləndirilməsi ilə aparılmış tədqiqatda göstərilmişdir ki, adekvat terapiyanın təyin olunması zamanı gözəçarpan yaxşılaşma terapiyanın 3- 5–ci günü müşahidə olunurdu, bu da PaO2 / FiO2 göstəricisinin müvafiq dəyişiklikləri ilə təsdiq olunmuşdur (qeyri – effektiv terapiya alan xəstələr qrupunda olduğundan daha yaxşı).


Müalicə effektliyinin qiymətləndirilməsi
Effektliyin kliniki meyarı qızdırma, bəlğəmin xarakteri və miqdarı, leykositoz və ya leykopeniya, qanın oksigenasiyası, rentgenoloji mənzərə, digər orqan və sistemlərin vəziyyətinin qiymətləndirilməsi kimi göstəricilərin dinamikasına əsaslanır. Kliniki yaxşılaşma, adətən, müalicənin başlanmasından 48 – 72 saatdan sonra qeyd olunur, buna görə də NP –nın başlanğıc terapiyasını bu dövrdə əksər hallarda dəyişmək lazım deyil.

Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası ağır NP dinamikasının qiymətləndirilməsi zamanı məhdud dəyərə malikdir, çünki bu zaman bir çox hallarda negativ radioloji dinamika qeyd olunur, xüsusilə də bakteremiya və ya yüksək virulent mikroorqanizmlər tərəfindən törədilən infeksiyalı xəstələrdə bu özünü aşkar şəkildə göstərir. NP ilə olan xəstənin vəziyyətinin dinamikasının kliniki cəhətdən qiymətləndirilməsində əhəmiyyətli köməyi CPİS şkalasının istifadəsi göstərə bilər.

NP müalicəsinin qeyri-effektliyi zamanı və ya mikrobioloji tədqiqatların nəticələrinin əldə olunmasından sonra empirik ABT–nin korreksiyası tələb oluna bilər.

Deeskalasion terapiya
Əgər empirik terapiyanın yönəldiyi törədicilər ayırd edilməyibsə, (P. aeruginosa, Acinetobacter spp) və ya ayırd edilmiş törədici daha az spektrli təsirə malik preparatlara qarşı həssasdırsa, (məsələn ampisillin /sulbaktama (unazin) qarşı həssas olan E. Coli aşkar edilmişdirsə, karbopenemin verilməsi dayandırıla bilər) empirik təyinatın daha geniş spektirli preparatı daha az spektrli antibiotiklərlə dəyişilə bilər.

Deeskalasion terapiya adını almış bu cür taktika, hal-hazırda müxtəlif növ infeksiyaların, o cümlədən NP müalicəsi zamanı hamı tərəfindən qəbul edilmişdir. Bu halda əsas çətinlik bakteriloji tədqiqatın nəticələrinin əldə olunmasının sürəti və qeyri – steril fokuslardan (bəlğəm, endotraxel aspirat və s.) aşkar edilmiş mikroorqanizmlərin etioloji rolunun qiymətləndirilməsidir. Deeskalasion terapiyanın digər variantı - gec NP-lı, PRT mövcudluğu risk faktorları ilə və VAP–lı xəstələrə başlanğıc kombinə olunmuş terapiyanın təyin olunmasıdır. Gələcək müalicə taktikasında, əvvəlcədən aparılmış mikrobioloji tədqiqatlar əsasında ayrı-ayrı preparatların gəbulunun dayandırılması nəzərdə tutulmalıdır.


NP müalicəsinin nəticələri
NP müalicəsinin nəticələri kliniki və mikrobioloji meyarlar üzrə müəyyən edilə bilər. Kliniki nöqteyi-nəzərdən yaxşılaşma, sağalma, ləngimiş sağalma, residiv, terapiyanın qeyri–effektliyi, ölümlə nəticələnmə qeyd oluna bilər. HP empirik antibakterial terapiyası üzrə yuxarıda təqdim olunan tövsiyyələrin müəyyən dərəcədə şərti olmasına baxmayaraq onların olmaması daha pis proqnozlarla səciyyələnir.

ABT dövrülüyü
Hamıya məlumdur ki, antibiotiklər mikroorqanizmlərə selektiv (seçici) təsir göstərərək, tibb avadanlıqlarında toplanan rezistent ştammların seçilməsinə və yayılmasına səbəb olurlar. Ola bilsin ki, bu zaman antibiotiklərin dövrü şəkildə təyini metodikası müəyyən dərəcədə rezistent nozokomial patogenlərin seleksiyasını azaldacaqdır. İlk olaraq bu yanaşma aminoqlükozidlərdə, daha sonra isə beta laktamlarda absorbsiya olunmuşdur. 1995-ci ildə C.Sanders qram (-) nozokomial infeksiyalar zamanı antibiotiklərin empirik təyinatının dövrü sxemini istifadə etməyi təklif etmişdir: iki ay ərzində aminoqlükozidlərin fakültətiv təyinatı ilə özünəməxsus standart qismində anti- P. aeruginosa penisilinlər çıxış edirlər (beta laktamazların inhibitorları və ya inhibitorlarsız); sonrakı iki ay ərzində - karbopenemlər (imipenem / silastatin) + / - aminoqlükozidlər və nəhayət, sonrakı iki ay ərzində - 4-cü nəsil sefalosporinlər (cefepim ) + / -aminoqlükozidlər. Bu zaman qeyd etmək vacibdir ki, bu cür dövrü sxem yalnız empirik terapiya üçün uyğundur.
Cədvəl 2.

HP-nın antibakterial terapiyası

(RF SN RTEA antibiotik siyasəti üzrə komissiyasının tövsiyyələri,1998)


Xəstəliyin xüsusiyyətləri

Daha aktual törədicilər

Seçim preparatları

Alternativ preparatlar

Şərhlər

Ümumi profilli şöbələrdə risk faktorları olmayan xəstələrdə inkişaf edən pnevmoniya və İTŞ xəstələrində əmələ gələn erkən VAP

S.pneumoniae

Enterobacteraceae

H.influenzae, Pseodomonas spp.

S.aureus

Parenteral yeridilmə üçün 3-cü nəsil sefalosporinlər (sefatoksim, seftriakson)

Fülorxinolonlar

Göy-yaşıl irin çöpləri əleyhinə 3-cü nəsil (seftazidim) və 4-cü nəsil (sefepim) sefalisporinlər + aminoqlükozidlər



Empirik terapiya mümkün törədicilərin həssaslığı haqqında lokal məlumatlar əsasında planlaşdırılır. Bəlğəmin müayinəsi vacibdir; materialın invaziv metodlarla əldə olunması yaxşıdır- “müdafiə olunmuş” fırça ilə braş biopsiya, tədqiqatın nəticələrinin kəmiyyət qiymətləndirilməsi ilə mini – BAL; hemokultutanın müayinəsi

İTŞ xəstələrində əmələ gələn gec VAP və ümumi profilli şöbələrdə risk faktorları olan xəstələrdə inkişaf edən pnevmoniya

Multirezistent ştammlar

Enterobacteraceae

Pseodomonas spp.

Metisillin– həssas və metisillin– rezistent S.aureus ştammları



Enterococcus spp.

Karbopenemlər

Göy–yaşıl irin çöpləri əlehinə 3-cü nəsil (seftazidim) və 4-cü nəsil (sefepim)

Göy- yaşıl irin çöpləri əleyhinə penisilinlər (o cümlədən “müdafiə olunmuş”) + aminoqlükozidlər

Aztreonam + aminoqlükozidlər

Fülorxinolonlar

Qlikopeptidlər (vankomisin)


Empirik terapiya mümkün törədicilərin həssaslığı haqqında lokal məlumatlar əsasında planlaşdırılır.Bəlğəmin müayinəsi vacibdir; materialın invaziv metodlarla əldə olunması yaxşıdır- “müdafiə olunmuş” fırça ilə braş biopsiya, tədqiqatın nəticələrinin kəmiyyət qiymətləndirilməsi ilə mini – BAL; hemokultutanın müayinəsi

Təqdim olunmuş müalicə alqoritmləri üstünlük təşkil edən törədicilərin mümkün həssaslığından irəli gəlir və təklif olunmuş rejimlər, bir qayda olaraq NP empirik terapiyasının seçilməsi zamanı kifayət qədərdir. Lakin bu tövsiyyələrin müəyyən şöbəyə uyğunlaşması zamanı müxtəlif stasionarlarda əsas NP törədicilərinin etiologiya və rezistentlik xüsusiyyətlərini nəzərə almaq lazımdır.



NP PROFİLAKTİKASI
Risk faktorları və NP patogenezi nəzərə alınarsa məlum olur ki, NP profilaktikası xəstənin özünün infeksiyaya qarşı müdafiəsini gücləndirən, kontaminasiya və yoluxma ehtimalını azaldan, təşkilati, texniki və tibbi xarakterli qarşılıqlı əlaqəli tədbirlər kompleksini əhatə etməlidir.

Bu zaman daha sadə manipulyasiyalar NP inkişaf riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmağa qadirdirlər.




  1. Ümumi tövsiyyələr:




  • Çarpaz yoluxma riskinin azalması üçün spirt tərkibli antiseptiklərin istifadəsi ilə infeksiya nəzarəti . Personalın təlimi və əllərin dezinfeksiya qaydalarına riayət olunması üzrə tədbirlərin ciddi şəkildə yerinə yetirilməsi;

Xəstənin yatağının baş tərəfinin 35 - 40° qaldırırlmış

vəziyyəti, xüsusilə də enteral qidalanmanın aparılması zamanı;



  • Enteral qidalanma parenteral qidalanmadan daha üstün tutulur, çünki MVK bağlı olan fəsadların inkişaf riskini azaltmağa və infeksiya riskini artıra bilən bağırsağın selikli qişasının atrofiyasının qarşısını almağa imkan verir;

  • Əsaslı müşahidə, məhdud istifadə və bütün invaziv qurğuların vaxtlı vaxtında çıxarılması;

  • AMP istifadəsinə effektiv nəzarət proqramı




  1. İntubasiya və ağ ciyərlərin süni ventilyasiyasının aparılması üzrə tövsiyyələr:




  • Əsassız intubasiya hallarının istisna olunması;

  • Üz maskası və ya şlem istifadəsi ilə müsbət təzyiq ilə qeyri invaziv ventilyasiya AXOX və durğunluq ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə müvəffəqiyyətlə istifadə oluna bilər;

  • Nazokomial sinusitin qarşısının alınması və VAP-ın yaranma riskinin azalması nöqteyi nəzərindən orotraxeal intubasiya nazotraxeal intubasiyadan daha üstün tutulur (baxmayaraq ki, bilavasitə əlaqə təsdiq olunmamışdır);

  • İntubasion boru manjetində təzyiq 20 mm su süt.-dan artıq olmamalıdır;

  • Tənəffüs konturunda kolonizasiyanın azaldılması üçün passiv nəmləndiricilərin istifadə edilməsi. Tənəffüs konturlarının əvəz edilməsi tövsiyyə olunur;

  • Tərkibində 2%-li xlorheksidin və 2%-li kolistil olan kombinə olunmuş gelin bukkal boşluğuna gündə 4 dəfə istifadəsi ağız -udlağın dekontaminasiyasının effektliyinin artmasına gətirib çıxardır.


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə