Ghiduri de management al situatiilor de criza in anestezie. Pneumotoraxul

Timisoara 2007

173

Ghiduri de management al situatiilor de criza 

in anestezie. Pneumotoraxul

Dan Corneci



 

Teodor Horvat



Pneumotoraxul este o urgenta medico-chirurgicala care consta in trans-

formarea cavitatii pleurale virtuale intr-o cavitate reala, prin acumulare de 

aer intre cele doua foite pleurale. In functie de cantitatea de aer acumulata 

pot  apare  alterari  ale  functiei  respiratorii  si  cardiocirculatorii  care  impun 

o atitudine rapida si eficienta bazata pe un algoritm de diagnostic si tra-

tament.  In  sala  de  operatie  procedurile  invazive  efectuate  de  catre  anes-

tezist sau chirurg pot determina accidental aparitia pneumotoraxului, dar 

diagnosticul si tratamentul acestuia are in acest caz o serie de particularitati 

legate de interferenta cu alte posibile cauze de ventilatie sau oxigenare in-

adecvate sau de hipotensiune. Pentru a solutiona aceasta situatie in timp 

util au fost concepute algoritmele si subalgoritmele australiene care pot fi 

aplicate si in tara noastra. 

Adaptarea  ghidurilor  australiene  de  management  al  situatiilor  de  criza 

in anestezie presupune aplicarea initiala a unui „nucleu” de masuri de baza 

constituit sub denumirea mnemotehnica de „COVER ABCD-A SWIFT CHECK”, 

pentru  situatiile  nerezolvate  astfel  fiind  necesare  o  serie  de  subseturi  de 

algoritme care sa se adreseze tintit acestora, una din acestea fiind pneumo-

toraxul (1). 

Algoritmul mentionat a fost conceput ca baza pentru abordarea sistema-

tica a oricarei situatii de criza aparute in timpul anesteziei si a fost validat 

ca fiind util pentru 60% din cazurile la care a fost folosit (date provenite 

din Australian Incident Monitoring Study – raportarea voluntara si anonima 

 Spitalul Clinic de Urgenta Militar Central Bucuresti

2 Clinica Chirurgie Toracica, UMF Carol Davila Bucuresti

 

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

174

a aprox. 2000 de incidente aparute in aceasta tara). Pentru restul de 40% 

s-a  constatat  ca  este  necesara  elaborarea  unor  subalgoritme,  pneumoto-

raxul fiind un exemplu in acest sens. Aceeasi analiza australiana AIMS pe 

urmatoarele 4000 de cazuri la care s-a aplicat subalgoritmul de diagnostic 

mentionat a relevat utilitatea acestuia.

Abordarea pneumotoraxului de catre anestezistii romani prin prisma unor 

ghiduri australiene, chiar validate si in alte tari, ar putea sa nu coincida cu 

„practica acceptata” in tara noastra si de aceea am integrat si punctul de ve-

dere al catedrei de chirurgie toracica a Universitatii de Medicina si Farmacie 

din Bucuresti. In plus, orice abordare a unui algoritm presupune cunoasterea 

detaliata a patologiei respective, rolul unui ghid sau algoritm fiind acela de a 

recomanda o schema de organizare a metodelor de diagnostic si tratament 

cu scopul cresterii rapiditatii si eficientei. 

Clasificare

Au fost elaborate mai multe clasificari, dintre care cea clasica (PNX primar 

sau  idiopatic  si  PNX  secundar  unor  afectiuni  pulmonare)  nu  este  valabila 

deoarece toate pneumotoraxurile sunt generate de o boala pulmonara. Cea 

mai acceptata clasificare este cea etiopatogenica modificata dupa Th. Shi-

elds si  J. Deslauriers (2):

A. Spontan (fara efort):

1. Primar: fara patologie identificabila (ruptura de blebs subpleural)

2. Secundar: boli buloase (inclusiv BPOC), fibroza chistica, sindrom Marfan, 

pneumonie cu pneumocystis carinii in infectia cu HIV (3), pneumonie 

cu abces pulmonar, granulom eozinofil, pneumoconioze, astm bronsic, 

cancer bronhopulmonar, metastaze de osteosarcom, limfangiomioma-

toza, ruptura spontana de esofag, iradiere.

3. Neonatal

4. Catamenial

B. Dobandit:

1.  Barotrauma  -  ventilatie  respiratorie  asistata  cu  presiune  intermitent 

pozitiva la bolnavi protezati ventilator;

2. Iatrogen: toracenteza, infiltratii intercostale, traheostomie, mediastino-

scopie, biopsie transtoracica-transbronsica, laparoscopie, implant pace-

maker, cateter central, masaj cardiac extern;

3. Traumatic:  inchis (blunt trauma); deschis (glont, arma alba);

4. Terapeutic: colapsoterapia tuberculozei;

5. Diagnostic: punctie-biopsie tumorala sub ghidaj CT.

Timisoara 2007

175

Patogenie

Substratul anatomic al pneumotoraxului spontan este reprezentat de bulele 

de emfizem si de blebsuri, localizate distal de bronsiolele terminale. Bulele 

de emfizem pot fi multiple si dupa clasificarea lui Reid (1967) sunt grupate 

in trei mari categorii (6):

• Tip I: bule de mici dimensiuni, bine delimitate, pe care Miller le denu-

meste blebsuri subpleurale (7). (Fig 1)

• Tip II: bule de dimensiuni mai mari care comunica cu tesutul pulmonar 

subiacent, avand baza mai larga de implantare. 

• Tip III: bule gigante care comunica larg cu structurile pulmonare.

 

 

Fig.1 Aspect intraoperator de blebsuri subpleurale

Datorita gradientului presional intrapleural exista o distributie neunifor-

ma a ventilatiei pulmonare, cu consecinte asupra volumelor pulmonare si a 

compliantei acestuia. Intr-un plaman sanatos nici o presiune intrapulmona-

ra nu poate produce o bula subpleurala si, respectiv, pneumotorax spontan.

Ca factori favorizanti pentru ruperea bulelor amintim: efortul fizic mare, 

stranutul, tusea, efortul de defecatie. Fumatul este considerat un factor pre-

dispozant (scleroza pulmonara tabagica), rata de aparitie a pneumotoraxului 

spontan la fumatori/nefumatori fiind de aproximativ 102/1 (4),(5). Fumatul 

distruge matricea extracelulara pulmonara prin mai multe mecanisme, cel 

mai important fiind eliberarea radicalilor liberi oxidanti care inhiba alfa-1-

antitripsina si altereaza membrana alveolara.

Tablou clinic

Simptomatologia clinica este in functie de rapiditatea instalarii, de volumul 

de aer acumulat in cavitatea pleurala, starea cavitatii pleurale (libera sau 

simfizata), starea functiei respiratorii, varsta, tarele organice asociate.

Diagnosticul clinic se bazeaza pe triada clasica Gaillard: timpanism, ab-

senta murmurului vezicular si a vibratiilor vocale (8).

Dispneea este unul din simptomele cele mai comune; poate sa lipseasca 

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

176

daca acumularea de aer intre cele doua cavitati pleurale este in cantitate 

mica si se accentueaza la eforturile fizice. Uneori se poate asocia cu cianoza, 

tahipnee, atunci cand pneumotoraxul este masiv, cu tulburari respiratorii si 

cardiocirculatorii  grave.  Aparitia  dispneei  impune  intotdeauna  un  control 

medical si in primul rand un examen radiologic, mai ales atunci cand apare 

brusc, la tineri, in plina stare de sanatate.  

Tusea este un alt simptom, care se datoreaza iritatiei pleurale si eventual 

a  incarcarii  bronsice.  Cel  mai  adesea  este  iritativa,  seaca,  neproductiva  si 

persistenta. 

Durerea se manifesta in majoritatea cazurilor prin junghi toracic care apa-

re brusc, unilateral, mai frecvent la tinerii longilini, exacerbat de tuse, cu 

iradiere in umar, gat, dar niciodata in brat si epigastru.

Forme clinice particulare 

Pneumotoraxul bilateral are un tablou clinic dramatic, cu cianoza si insu-

ficienta respiratorie acuta; decesul se poate produce prin insuficienta cardi-

aca acuta (cudarea venelor cave).

Pneumotoraxul deschis apare frecvent in urma traumatismelor toracice 

deschise, printr-un mecanism de “by-pass valve” (aerul circula in sens bidi-

rectional). Simptomatologia este cu atat mai grava cu cat marimea solutiei 

de continuitate parietala este mai importanta. Gravitatea este cu atat mai 

mare cu cat diametrul solutiei de continuitate depaseste diametrul traheei 

(9). Rezulta tulburari fiziopatologice grave: colabarea pulmonului subiacent, 

deplasarea mediastinala, distorsiunea venelor cave si impiedicarea intoarce-

rii venoase. Plaga toracica injunghiata sau plaga toracica impuscata pot fi 

urmate de instalarea pneumotoraxului deschis (2). 

Pneumotoraxul hipertensiv

 apare atunci cand efractia pleurei viscerale se 

insoteste de un mecanism de supapa unidirectionala ce permite trecerea ae-

rului numai intr-un singur sens cu acumularea acestuia sub tensiune (20-30 

cm H

2

O) (10) - mecanism de “chake-valve”. Este absolut necesar un circuit 

unidirectional (bronsie - pleura, sau aer atmosferic – pleura sau mixt), ceea 

ce duce la acumularea progresiva a aerului in cavitatea pleurala.

Presiunea creata in spatiul pleural va realiza colabarea pulmonului subia-

cent, dislocarea structurilor mediastinale, in special a venelor cave, a pulmo-

nului contralateral. Scaderea intoarcerii venoase va avea ca rezultat scade-

rea debitului cardiac, instalandu-se socul cardiogen secundar. 

Clinic apar fenomene de insuficienta cardio-respiratorie acuta cu dispnee 

severa, hipersonoritatea hemitoracelui afectat, absenta murmurului vezicu-

lar, cianoza generalizata, tahipnee, tahicardie, hipotensiune, jugulare tur-

gescente (3). Examenul radiologic al toracelui pune in evidenta colabarea 

Timisoara 2007

177

totala in hil a pulmonului; deplasarea mediastinului si a cordului si compri-

marea pulmonului sanatos (11).

In prezenta unui pneumotorax hipertensiv gestul initial va fi introducerea 

unui trocar in cavitatea pleurala, prin spatiul II intercostal, pe linia medio-

claviculara. Dupa aceasta manevra conditia respiratorie a bolnavului se va 

imbunatati, permitand efectuarea pleurotomiei in conditii de siguranta. 

Pneumotoraxul limitat

 apare in cazul unei cavitati pleurale simfizate, se-

cundare unui proces inflamator. Poate fi asimptomatic sau se poate prezen-

ta sub forma unui emfizem subcutanat, emfizem mediastinal.

Pneumotoraxul interlobar

 apare ca o raritate clinica si consta in prezenta 

aerului intre foitele pleurale la nivelul scizurilor, fara exteriorizare in marea 

cavitate pleurala.

Hemopneumotoraxul

 poate sa apara in urma ruperii unei bride vasculari-

zate sau a rupturii unei bule de emfizem vascularizate.

Paraclinic

Examenul radiologic este obligatoriu si pune in evidenta prezenta aerului in 

cavitatea pleurala si colabarea mai mult sau mai putin importanta a plama-

nului (pneumotorax partial sau total). Apare hipertransparenta si absenta de-

senului pulmonar, uneori cu deplasarea contralaterala a mediastinului.

Plamanul  colabat  are  un  contur  net  care  uneori  poate  fi  greu  vizibil. 

Atunci cand cantitatea de aer acumulata este mica se poate dispune sub 

forma  unei  benzi  transparente  pe  toata  intinderea  grilajului  costal,  situ-

atie  in  care  plamanul  nu  prezinta  semne  de  colabare  (Fig.  2).  Daca  aerul 

acumulat este in cantitate mare, plamanul colabat apare opacifiat omogen 

cu aspect de bont bine conturat (12). Prezenta unui nivel lichidian poate fi 

observata atunci cand pneumotoraxul este asociat cu acumulare de lichid 

in cavitatea pleurala.

Fig. 2  Aspect radiologic de pneumotorax partial.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

178

Tomografia computerizata este o alta metoda de diagnostic a pneumo-

toraxului si poate sa puna in evidenta cauza declansatoare (blebs, bule de 

emfizem,  tumori,  etc.)  sau  prezenta  unei  boli  pulmonare  subiacente  (13). 

Permite aprecierea volumului de aer din cavitatea pleurala, precum si loca-

lizarea topografica in caz de pneumotorax partial (Fig. 3). Aceasta metoda 

poate fi utilizata si pentru aprecierea evolutiei pneumotoraxului.

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt evacuarea aerului din cavitatea pleurala, re-

expansionarea pulmonara, tratarea leziunii care a determinat aparitia pne-

umotoraxului si prevenirea recidivelor. 

Exista mai multe metode de tratament, in functie de volumul de aer acu-

mulat in cavitatea pleurala. Cand pneumotoraxul este mic (< 20%), iar starea 

generala este buna pacientul este tinut sub observatie, in repaus, atitudine ce 

este urmata frecvent de vindecare spontana. Necesita o supraveghere atenta 

clinica si radiologica. Dezavantajul acestei metode consta in aparitia frecventa 

a recidivelor, dar si un interval de timp lung pentru vindecare. Administrarea 

de O

2

 100% grabeste resorbtia aerului din cavitatea pleurala, ceea ce favori-

zeaza o vindecare mai rapida. Exsuflatia este o metoda de tratament medical 

recomandata in cazurile de pneumotorax mic, la primul episod. 

Pleurotomia  consta in introducerea unui tub de dren in cavitatea pleura-

la prin spatiul V intercostal pe linia axilara medie (pleurotomia “a minima”) 

Fig. 3 Aspect CT de 

pneumotorax total cu 

deplasare de mediastin.

Timisoara 2007

179

sau prin patul costal dupa rezectia unui fragment de coasta. Are indicatii 

atunci cand: pneumotoraxul este >30%, la bolnavi cardiaci sau cu BPOC, pa-

cienti care tolereaza greu pneumotoraxul. Drenajul pleural ca metoda unica 

de tratament nu impiedica aparitia recidivelor.

Exista truse sterile de unica folosinta ce cuprind tot instrumentarul nece-

sar efectuarii pleurotomiei, inclusiv valva Vygon ce asigura evacuarea unidi-

rectionala a aerului din cavitatea pleurala (17). 

 

Tehnica chirurgicala

Se pregateste campul operator, prin badijonare cu antiseptic (tinctura de 

iod  si alcool). Se executa anestezia locala. Se incizeaza tegumentul cu bis-

turiul pe 1 cm. Se introduce tubul tip “Trocarth” de 12 F care este “armat” 

cu un trocar rezistent. 

Imediat ce se patrunde in cavitatea pleurala, trocarul se retrage cativa mm 

(pentru a nu leza plamanul) si se introduce tubul in cavitate pe lungimea 

dorita. Apoi se penseaza tubul  si se trec cele doua fire clasice la tegument: 

un fir de asteptare (care va fi innodat la suprimarea drenajului pleural, pen-

tru a impiedica patrunderea aerului in cavitatea pleurala)  si un fir de fixare 

a tubului. Tubul se racordeaza la o valva Heimlich, la un borcan tip Béclaire 

sau la o baterie de aspiratie.

In cazul in care nu avem tub cu trocar, manevrele sunt mai complexe. In-

cizia tegumentului va fi mai larga (1,5 – 3 cm). Cu pensa Péan se patrunde in 

cavitatea pleurala. Unii autori recomanda introducerea unui deget in cavita-

tea pleurala pentru a verifica pozitia plamanului. Ajutorul introduce o pensa 

vasculara mai mare (fara dinti) cu care departeaza cele doua coaste, largind 

spatiul si protejand in acelasi timp vasele intercostale. Operatorul patrunde 

in cavitatea pleurala cu tubul fixat intr-o pensa. Apoi pensa este retrasa si 

tubul orientat in pozitia dorita. Se trec firele de asteptare si fixare.

Daca s-a efectuat o pleurotomie corecta ca indicatie si tehnica si la timpul 

potrivit, pulmonul se va expansiona in majoritatea cazurilor, iar conditia res-

piratorie si hemodinamica se va normaliza. In caz ca se vor constata pierderi 

aeriene mari, iar pulmonul nu se expansioneaza, se va indica toracotomia 

pentru sutura leziunii.

Incidente si accidente mai frecvente ale drenajului pleural (17):

•  socul pleural (anestezie locala insuficienta a spatiului intercostal);

•  socul anafilactic (la administrarea de xilina);

•  lezarea pediculilor intercostali cu aparitia hemoragiei;

•  lezarea plamanului cu aparitia hemotoraxului si a pierderilor aeriene;

•  lezarea organelor mediastinale;

•  lezarea organelor subfrenice (ficat, splina);

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

180

•  emfizem subcutanat (pozitionarea incorecta a tubului de dren);

•  nevralgie intercostala (tub de dren pe marginea inferioara a coastei);

•  ineficienta drenajului pleural;

•  edem pulmonar unilateral prin reexpansionarea brutala a plamanului; 

edemul pulmonar de reexpansiune (EPR) este o complicatie rara a carei 

patogeneza este inca neelucidata iar evolutia este imprevizibila; trata-

mentul consta in intubarea bolnavului, bronhoaspiratie, administrarea 

de antiinflamatoare steroidiene (18).

Drenajul pleural aspirativ poate fi pasiv (trusa tip Béclaire care se utili-

zeaza in epansamentele pleurale cu fistula bronsica mare) sau activ (cel mai 

des folosit, ce consta in conectarea tubului de dren la o baterie de aspiratie 

activa).

Drenajul inchis este un sistem de drenaj ce urmareste evacuarea colectii-

lor endotoracice si impiedica in acelasi timp patrunderea aerului in torace. 

Cel mai cunoscut este drenajul tip Bülau. Functionarea drenajului se bazeaza 

pe principiul vaselor comunicante. Practic capatul liber al tubului de dren 

introdus in cavitatea toracica este scufundat intr-un vas cu apa, avand grija 

sa fie permanent sub nivelul de lichid. Se utilizeaza numai in caz de aflux 

mare de raniti, in conditii de dotare materiala deficitara.

In drenajul aspirativ pasiv aspiratia este asigurata de chiar trusa de as-

piratie.  Prototipul  il  constituie  trusa  tip  Béclaire.  Aceasta  este  constituita 

dintr-un borcan cu capacitatea de 1.000 ml, astupat cu un dop de cauciuc, 

care are 2 orificii prin care trec 2 tuburi de sticla. Un tub de sticla conectat 

cu tubul de drenaj pleural este introdus in apa din borcan la o adancime de 

2 cm. Celalalt tub este mai scurt si este situat mult deasupra nivelului de 

lichid, avand rolul de ventil (evita cresterea presiunii in borcan prin acumu-

larea epansamentului).

 

Drenajul aspirativ activ este cel mai des folosit. Este vorba de o baterie de 

aspiratie complexa care la un capat este conectata la tubul de drenaj pleural, 

iar la celalalt capat este conectata la o sursa centrala de aspiratie.

In principiu, aceasta baterie este constituita din trei borcane: borcanul co-

lector (similar cu Béclaire), un borcan reglor (regleaza intensitatea aspiratiei)  

si un borcan de siguranta, gol (pentru surplusul de lichid evacuat). Presiunea 

de aspiratie este de obicei de -15 -20 cm H

2

O. Se cunosc mai multe tipuri de 

baterii de aspiratie activa: “PleurEvac”, “Argyle”. Se utilizeaza pe scara larga 

baterii compactate sterile, de unica folosinta in care cele trei compartimente 

sunt monobloc. Astfel de truse, desi costisitoare, sunt extrem de utile.

Pleurodeza  consta  in  administrarea  pe  tubul  de  dren  a  unei  substante 

chimice cu efect sclerozant. Aceasta metoda urmareste crearea unei simfize 

pleurale cu prevenirea aparitiei recidivelor. Au fost utilizate mai multe subs-

Timisoara 2007

181

tante, cum ar fi: sange autolog, azotat de argint, tetraciclina, talc (19). S-a 

constatat ca pleurodeza poate fi eficienta doar cand plamanul este complet 

expansionat la peretele toracic si nu mai sunt pierderi aeriene. Dintre aceste 

substante, cea mai eficienta este talcul pur fara azbest. 

Tratamentul chirurgical propriu-zis (2,5) se practica atunci cand: exista 

pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile), pneumotoraxul recurent, lipsa 

reexpansiunii pulmonare, primul pneumotorax la piloti, scufundatori, pne-

umotorax pe plaman unic, pneumotorax cronic, pneumotorax bilateral, boli 

chirurgicale pulmonare coexistente, hemopneumotorax.

Tehnicile chirurgicale utilizate sunt:

•  excizia sau ligatura la baza a blebsurilor, asociata sau nu cu pleurecto-

mie apicala;

•  abraziune (ponsaj pleural) inclusiv a pleurei diafragmatice, cu exceptia 

pleurei mediastinale, cu sau fara agenti simfizanti (tetraciclina sau talc), 

in scopul obtinerii simfizei pleurale pentru prevenirea recidivelor;

•  rezectii atipice ale zonei pulmonare afectate; 

•  pleurectomie totala (Gaensler 1956) pentru recidiva pneumotoraxului, 

pneumotoraxul pe plaman unic, BPOC. 

•  excizia leziunilor de endometrioza in cazurile rare de pneumotorax ca-

tamenial;

•  lobectomie (foarte rar).

Interventiile chirurgicale pot fi practicate fie clasic prin toracotomie (20) 

(axilara, anterolaterala, posterolaterala) sau sternotomie (pneumotorax bi-

lateral), fie prin tehnici miniinvazive (chirurgie toracoscopica sau chirurgie 

toracica miniinvaziva). Chirurgia miniinvaziva reprezinta o metoda de diag-

nostic etiologic dar si de tratament (14,15,16). Prin aceasta metoda se pot 

vizualiza  blebsurile  si  bulele  de  emfizem  cu  localizare  mai  ales  la  nivelul 

apexului pulmonar, acestea fiind cele mai frecvente cauze de pneumotorax. 

De asemenea, aceasta metoda se aplica in majoritatea cazurilor si pentru 

tratamentul chirurgical al acestei afectiuni.

Tratamentul pneumotoraxului deschis. Masura terapeutica primara con-

sta in acoperirea temporara a defectului parietal. Tratamentul definitiv va 

consta in prelucrarea si sutura defectului parietal, precum si drenajul cavi-

tatii pleurale printr-o incizie separata. In prezenta unei leziuni endotoracice 

asociate grave (bronhie, esofag, vas mare), se va impune toracotomia efec-

tuata dupa criteriile clasice.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

182

Subalgoritmul de diagnostic si tratament rapid al  

pneumotoraxului in sala de operatie

COVER  ABCD-A  SWIFT  CHECK  este  o  lista  cuprinzatoare,  care  orienteaza 

anestezistul in aprox. 1 min spre un diagnostic functional al unei situatii 

critice, care ameninta viata pacientului si care permite ca dupa acest minut 

sa se solutioneze cat mai rapid situatia de criza cunoscand cauza. Primele 

masuri ale nucleului central COVER se adreseaza particularitatilor din sala de 

operatie ce tin de aparatul de anestezie, fluxul de gaze anestezice, circuitul 

anestezic, sonda endotraheala, vaporizoare. Formula mnemotehnica ABCD, 

cunoscuta si aplicata si anterior, cuprinde masurile de baza referitoare la 

statusul  caii  aeriene,  circulatiei,  drogurilor  administrate,  formula  care  nu 

este suficienta in conditiile particulare din sala de operatie. Aici intervine 

portiunea „A SWIFT CHECK” a protocolului care tine cont de interactiunile 

care se produc in sala de operatie intre patologia si particularitatile pacien-

tului, anestezist, interventia chirurgicala si drogurile administrate. 

Suspicionarea diagnosticului de pneumotorax porneste de la primii pasi ai 

algoritmului central (hipotensiune, desaturare – 

COVER si ventilatie inadec-

vata – CO

VER), este reevaluata in etapa ABCD („breathing” si „circulation”). 

Suspiciunea de diagnostic este reluata a treia oara in protocolul central in 

etapa  „

A  SWIFT  CHECK”  („air  in  pleura”  si  „wound”),  situatie  in  care  deja 

ne orientam spre un subalgoritm de diagnostic si tratament al pneumoto-

raxului, altul decat nucleul central prezentat si care face obiectul acestei 

prezentari. Faptul ca deja a fost luata in calcul o cauza chirurgicala a pne-

umotoraxului (W) si am eliminat alte cauze ale situatiei de criza create nu 

este suficient pentru a actiona in timp util in absenta unui subalgoritm.

Pentru a fi cat mai rapizi si eficienti in diagnosticul si tratamentul pneumo-

toraxului medicul anestezist trebuie sa actioneze gradat in functie de gravi-

tatea situatiei pe care o constata, conform formulei mnemotehnice „SCARE” 

(„Scan-Check-Alert/Ready-Emergency”). Reparcurgerea secventei SCAN la fi-

ecare 5 minute va permite o reevaluare a gravitatii. In functie de gravitatea 

situatiei si de rapiditatea progresiei deteriorarii pacientului se va ajunge mai 

repede in modul „Emergency” sau se va evita aceasta printr-o reparcurgere a 

nucleului COVER ABCD-A SWIFT CHECK la intervale regulate de timp de catre 

medicul implicat sau reluate de medicul chemat in ajutor. Reluarea ciclului de 

evaluare este utila si pentru ca va permite abordarea si a altor subalgoritme, in 

eventualitatea in care suspiciunea de pneumotorax a fost gresita. 

Pneumotoraxul aparut in timpul anesteziei generale este o entitate rara, 

acesta fiind si un motiv suplimentar de diagnostic dificil. Aparitia pneumo-

toraxului in timpul anesteziei generale este o problema potential periculoasa 

Timisoara 2007

183

intrucat pacientul nu poate relata simptome precum dispneea sau durerea, 

iar ventilatia mecanica cu presiune pozitiva creste riscul pneumotoraxului 

hipertensiv. Accesul in zona toracelui este de multe ori restrictionat in tim-

pul  unei  interventii  chirurgicale,  ceea  ce  poate  determina  o  intarziere  in 

sustinerea diagnosticului de pneumotorax. 

Diagnosticul este sugerat mai usor atunci cand sunt identificate o serie de 

situatii cu risc important de aparitie a pneumotoraxului, dar sunt si situatii cand 

pneumotoraxul apare neasteptat, la pacienti fara factori de risc prezenti.

Tabel nr. 1. Factori precipitanti ai pneumotoraxului sau situatii cu risc de aparitie a acestuia.

Cervical

• Insertie cateter venos central

 

• Interventie chirurgicala

 

• Bloc de plex brahial

 

• Alte blocuri

Toracic

• Bloc intercostal

 

• Bloc paravertebral, peridural

 

• Bloc axilar

 

• Masaj cardiac extern

 

• Trauma toracica/Fracturi costale

 

• Emfizem/boala pulmonara buloasa

 

• Tuburi de dren intercostale

 

- plasate gresit

 

- blocate, cudate, clampate

 

- valva montata gresit

 

- manipulare defectuoasa a sistemului de drenaj

 

• Biopsii

Trahee, bronsii  • Traheostomie

 

• Schimbarea canulei de traheostoma

 

• Punctia cricotiroidiana

 

• Intubatia dificila

 

• Hiperpresiunea in caile aeriene

 

• Obstructia sondei endotraheale

 

• Bronhoscopia

 

• Biopsia

 

• Leziuni prin decelerare

 

• Leziuni prin zdrobire

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

184

Un  pneumotorax  mic,  asimptomatic  si  nediagnosticat  poate  deveni 

un  pneumotorax  in  tensiune  odata  cu  instituirea  ventilatiei  mecanice  cu 

presiune  pozitiva,  in  inductia  sau  mentinerea  anesteziei  generale.  Intru-

cat semnele pneumotoraxului sunt nespecifice si accesul in zona toracica 

este limitat sunt necesare elemente pe baza carora sa se suspicioneze rapid 

aceasta eventualitate si sa se procedeze in consecinta conform unui proto-

col prestabilit. Diagnosticul pneumotoraxului in sala de operatie este unul 

de excludere, numeroase fiind situatiile care pot genera semne si simptome 

asemanatoare cu cele  care apar prin  prezenta intrapleurala a aerului  (ex. 

intubatia endobronsica).

 

Tabel nr. 2. Pneumotoraxul - semne si simptome (diagnostic de excludere)

• Dispnee/ventilatie mecanica dificila

• Desaturare

• Hipotensiune

• Modificari de ritm cardiac

• Expansiune toracica unilaterala (inspectie, auscultatie, percutie)

• Largirea spatiilor intercostale unilateral (palpare)

• Distensie abdominala

• Distensia venelor jugulare

• Cresterea presiunii venoase centrale

• Devierea traheei

Semnele si simptomele mentionate in tabel nu sunt specifice pneumoto-

raxului, desaturarea, modificarile de tensiune arteriala si puls fiind exemple 

in acest sens, iar cresterea presiunii venoase centrale putand sa apara doar 

in pneumotoraxul in tensiune. Cand se contureaza deja suspiciunea de pne-

umotorax  anestezistul  intra  in  secventa  ALERT/READY,  ceea  ce  presupune 

expunerea zonei toracale, pana atunci nejustificata si examinarea asimetriei 

miscarilor respiratorii sau a largirii spatiilor intercostale de partea afectata.

Particularitatea esentiala in managementul pneumotoraxului intraanes-

tezic este adoptarea rapida a unei atitudini invazive (punctia pleurala) fara 

sa  se  astepte  confirmarea  radiologica,  fie  pentru  ca  starea  pacientului  se 

deterioreaza  rapid,  fie  ca  interventia  chirurgicala  nu  permite,  fie  nu  este 

disponibil un aparat de radiologie mobil. In plus, se va tine cont ca radio-

grafia poate sa nu evidentieze un pneumotorax care nu este in tensiune la 

un pacient in decubit dorsal, fiind preferate imaginea antero-posterioara in 

inspir si laterala. Examenul tomografic ramane testul imagistic care ofera 

confirmarea definitiva (Tabel nr. 3). 

Timisoara 2007

185

Tabel nr. 3. Managementul de urgenta al pneumotoraxului

Informarea chirurgului

Inspectia toracelui, abdomenului, diafragmului (intraoperator)

Inserarea unui cateter venos periferic in zona toracica afectata (imediat

deasupra coastei III, pe linia medioclaviculara sau medioaxilar)

Inchiderea protoxidului de azot

Drenaj pleural spatiul intercostal V, pe linia medioaxilara*

* In pneumotoraxul pe plaman monoventilat (chirurgie toracica): fereastra pleuro-pleura-

la, apoi drenaj deschis urmat de drenarea identica a ambelor cavitati pleurale

Urmarirea continua a borcanului colector pentru a observa aparitia bu-

lelor de aer

Vigilenta crescuta pentru o deteriorare ulterioara a starii pacientului,

datorata probabil:

 Pierderi aeriene mari sau continui

 Tub de dren cudat/clampat/blocat

 Pneumotorax contralateral

 Tub de dren pleural plasat gresit

 Trauma datorata insertiei tubului de dren

 Conectarea gresita a aparaturii de drenaj/aspiratie

Masuri ulterioare

Daca persista simptomatologia se va lua in consideratie o posibila tam-

ponada cardiaca

Pericardiocenteza si/sau toracotomie

Examen radiologic

 Se verifica expansiunea pulmonara

 Se verifica pozitia varfului tubului de dren

Este informat pacientul inaintea transferului la salon

Insertia unei canule venoase de 22 -23 G se va face pe linia medioclavi-

culara in spatiul intercostal II, chiar deasupra marginii superioare a coastei 

III, la canula fiind atasata o seringa de 10-20 ml care sa contina aprox. 3 ml 

de ser fiziologic. Daca zona nu este libera pentru punctie (infectie, arsuri) se 

poate utiliza si linia medio-axilara. Aspiratia unor bule de aer > 0,5 ml repre-

zinta un semn pozitiv de pneumotorax. Punctia se va face cu atentie pentru 

a se evita lezarea pulmonara, avansarea cateterului de plastic si retragerea 

acului fiind recomandata imediat dupa punctie. Confirmarea astfel a pne-

umotoraxului va fi urmata de montarea pleurostomei si urmarirea atenta a 

drenajului pleural aspirativ.

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

186

Pneumotoraxul intraoperator aparut pe plaman monoventilat (chirurgia 

toracica) reprezinta o urgenta maxima. Nediagnosticarea si nedrenarea ae-

rului din pleura poate duce la dezvoltarea unui pneumotorax hipertensiv cu 

exitus mai rapid decat in cazul ventilatiei a doi plamani. Gestul de urgen-

ta maxima consta in crearea unei ferestre pleuro-pleurale (pleura deschisa 

– pleura cu pneumotorax hipertensiv) prin fundul de sac costo-mediastinal 

anterior, prin fata marilor vase. Aerul se evacueaza sub presiune, dupa care 

conditia respiratorie si hemodinamica a pacientului se amelioreaza. Se poate 

introduce un tub de dren in cavitatea pleurala opusa, care va fi un drenaj 

deschis. La sfarsitul operatiei cavitatea pleurala in care s-a operat se drenea-

za si la fel se procedeaza si cu pleura opusa dupa inchiderea toracotomiei. 

Locul de electie este spatiul V intercostal, linia axilara medie, cu un drenaj 

identic, atat in dreapta cat si in stanga. 

Deteriorarea in continuare a conditiei hemodinamice a pacientului, con-

comitent cu excluderea suspiciunii de pneumotorax trebuie sa creasca gra-

dul de alerta a medicului (EMERGENCY) si sa impuna reevaluarea pacientului 

prin etapa COVER in modul CHECK/ALERT/READY. Desaturarea, hipotensiu-

nea,  tahicardia,  cresterea  presiunii  venoase  centrale,  distensia  jugularelor 

sunt semne care orienteaza diagnosticul spre tamponada cardiaca. Imposi-

bilitatea mentinerii pulsului periferic prin masaj cardiac extern impune des-

chiderea toracelui si masaj cardiac intern. 

Transferarea pacientului cu pneumotorax drenat la salon se va face dupa 

o prealabila informare a acestuia si nu inaintea verificarii radiologice a sta-

tusului  pulmonar  si  a  pozitiei  tubului  de  dren.  Pacientul  va  fi  revazut  de 

anestezist la intervale regulate pana la reexpansiunea completa pulmonara 

si eliminarea in conditii de siguranta a drenajului pleural. 

Protocolul australian „COVER ABCD-A SWIFT CHECK” si a subalgoritmul 

sau pentru pneumotorax coincide cu practica acceptata in Romania si apli-

carea sa in sala de operatie este o premisa pentru solutionarea cu rezultate 

mai bune decat in prezent a unei situatii de criza care ameninta viata pa-

cientului.  

BiBliOgrAfie

1. Runciman WB, Kluger MT, Morris RW, et al. Crisis management during anaesthesia: the development of 

an anaesthetic crisis management manual. Downloaded from qshc.bmj.com on 7 November 2007.

2. Shields TW. Thoracic Surgery, 4-th edition, Williams & Livingstone, 1994, Cap. 53, p.662 -73.  

3. Beck JM. Pleural disease in patients with AIDS. Clinics in Chest Medicine, 1998, 19, p.341-9.  

4. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumotho-

rax. Chest 1987; 92:1009.  

5. Ţunea C. Pneumotoraxul Spontan, Ed.Brumar, Timişoara, 2001, p. 20 – 21, 41 – 54, 72 – 73, 102 – 106.  

6. Reid L. The pathology of emphysema, London, Loyd-Luke Ltd., 1967.  

7. Miller W.S. The lung, 2nd ed., Springfield, III, C.C.Thomas, 1947.  

8. Coman C, Coman BC. Urgenţele medico-chirurgicale toracice. Ed. Medicală Bucureşti, 1989, p.258 -74.  

Timisoara 2007

187

9. Nistor C. Pneumotoraxul spontan. În Angelescu N: Tratat de Patologie Chirurgicală, Editura Medicală 

Bucureşti, 2001, 949 – 52.  

10. Weissberg D. Role of chemical methods to induce adhesive pleuritis. În Thoracic Surgery: Surgical Ma-

nagement of Pleural Diseases, Deslauriers J, Lacquet LK (editori), 1993, St. Louis: CV Mosby, p.130. 

11. Donahue DM, Wright CD, et al. Resection of pulmonary blebs and pleurodesis for spontaneous pneumo-

thorax. Chest 1993; 104, 1767-69.  

12. Barcan F. Diagnosticul Diferenţial Radiologic în Patologia Organelor Toracale, Editura Medicală Bucu-

reşti 1981; 249-52.  

13. Warner BW, Bailey WW, Shipley RT. Value of computed tomography of the lung in the management of 

primary spontaneous pneumothorax, American Journal of Surgery 1991; 162:39.  

14. Gonzales Aragoneses F, Moreno Matan, Penagonzalea E, et al. Short and long-term follow up of spon-

taneous PNX treated using video-thoracoscopy. Archivos de bronconeumología 1997; 33(10):494-7.

15. Melvin WS, Krasna MJ, McLaughlin JS. Thoracoscopic management of spontaneous pneumothorax. 

Chest 1992; 102:1877.  

16. Takeno Y, Kurihara M. Thoracoscopic surgery. Pneumothorax Center Nissan 1994; 14 (1):18 –21.  

17. Horvat T. Elemente de patologie chirurgicală toracică, Ed. Inedit, 1999, p.20 – 42.  

18. Nicodin A, Cordoş I, Davidescu M. Edemul pulmonar de reexpansiune, Jurnalul de Chirurgie Toracică 

1996; 2: 147- 51.  

19. Weg JG, Wiedemann AB, et al. The relation of PNX and other air leaks to mortality in the acute respira-

tory distress sd. New England Journal of Medicine 1998; 338: 341 – 6. 

20. Waller DA, Forty J, Morritt GN. Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for spontaneo-

us pneumothorax. Annals of Thoracic Surgery 1994; 58: 372 -77. 

21. Bacon AK, Paix AD, Williamson JA, et al. Crisis management during anaesthesia: Pneumothorax. Down-

loaded from qshc.bmj.com on 15 September 2007.