GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
MINISTERIO DE SALUD
Departamento de Epidemiología. TE:4123-3240/2 FAX : 4123-3191
Email : rforlenza@buenoaires.gov.ar / jchaui@buenosaires.gov.ar
FICHA EPIDEMIOLOGICA DE SIFILIS CONGENITA
HOSPITAL:
NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE:..................................................................
NACIONALIDAD:............................................................ EDAD...........años.
DOMICILIO:..................................................................................................................
ESCOLARIDAD: Completa Incompleta VIVIENDA:
Primaria: Casa o Departamento
Secundaria Villa de Emergencia
Terciaria Hotel o Pensión
ESTADO CIVIL: ATENCIÓN MEDICA:
Mujer Sola Durante el Embarazo: SI NO
Pareja estable legal
Pareja estable no legal V.D.R.L.: NO 1º 2º
EDAD GESTACIONAL:........ LUGAR DE PARTO:
Domicilio:
Hospital Publico:
Instituto Privado:
NOMBRE Y APELLIDO DEL RECIEN NACIDO:................................................................................
EDAD A LA GESTACIÓN:.......................... PESO AL NACER:...........................................
FECHA DE LA DETECCIÓN:......................
SIGNOS DE LA ENFERMEDAD:
Viscerales Sífilis Latente
Óseas Sífilis Precoz
Cutáneas Sífilis Tardía
Generales
V.D.R.L.: Tratamiento:.........................................................
.............................................................................
Fecha React.
Niño: .......... ...........
......... ........... Evolución:........................................................... Madre: .......... ........... ............................................................................
........... ...........
OBSERVACIONES:..........................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................
Firma Responsable.
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