Gobierno de la ciudad de buenos aires ministerio de salud

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

MINISTERIO DE SALUD

Departamento de Epidemiología. TE:4123-3240/2 FAX : [phone]

Email : [e-mail] / [e-mail]
FICHA EPIDEMIOLOGICA DE SIFILIS CONGENITA
HOSPITAL:
NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE:..................................................................

NACIONALIDAD:............................................................ EDAD...........años.

DOMICILIO:..................................................................................................................
ESCOLARIDAD: Completa Incompleta VIVIENDA:
Primaria:   Casa o Departamento 

Secundaria   Villa de Emergencia 

Terciaria   Hotel o Pensión 
ESTADO CIVIL: ATENCIÓN MEDICA:
Mujer Sola  Durante el Embarazo: SI NO

Pareja estable legal 

Pareja estable no legal  V.D.R.L.: NO  1º  2º 
EDAD GESTACIONAL:........ LUGAR DE PARTO:

Domicilio: 

Hospital Publico: 

Instituto Privado: 

NOMBRE Y APELLIDO DEL RECIEN NACIDO:................................................................................

EDAD A LA GESTACIÓN:.......................... PESO AL NACER:...........................................

FECHA DE LA DETECCIÓN:......................
SIGNOS DE LA ENFERMEDAD:
Viscerales  Sífilis Latente 

Óseas  Sífilis Precoz 

Cutáneas  Sífilis Tardía 

Generales 

V.D.R.L.: Tratamiento:.........................................................

.............................................................................

Fecha React.

Niño: .......... ...........

......... ........... Evolución:........................................................... Madre: .......... ........... ............................................................................

........... ...........

OBSERVACIONES:..........................................................................................................................

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Firma Responsable.