Hastalik ve giRİŞİM

1. 
   HASTALIK VE GİRİŞİM
   

Doktorum bana aşağıda belirtilen hastalığım olduğunu açıkladı (Hastanın kendi kelimeleri ile): ...........................................................

Aşağıda belirtilen işlem ............ kulağıma uygulanacak.

................................................................................................................................................

2. 
   ANESTEZİ
   

Ameliyatın anestezi ile ilgili risklerini lütfen anestezi doktorunuz ile konuşunuz.

3. 
   AMELİYATLARIN GENEL RİSKLERİ
   
   1. 
      Akciğerde küçük alanlarda çökmeler (atelektazi) olabilir. Bu durum akciğer iltihaplanmalarını kolaylaştırabilir. Bu durumun tedavisi için antibiyotik ve fizik tedavi gerekebilir.
      
   2. 
      Bacak damarlarında pıhtılar (derin ven trombozu) ameliyat sonrası bacakta şişlik ve ağrıya neden olabilir. Nadiren bu pıhtılardan kopan parçalar akciğerlere gidebilir ve bu durum ölümle sonuçlanabilecek sorunlara yol açabilir.
      
   3. 
      Ameliyat esnasında kalp krizi ve inme riski vardır.
      
   4. 
      Aşırı kilolu kişilerde yara yerinin iltihaplanması, akciğer iltihabı, kalp ve akciğer sorunları ve tromboz riski yüksektir.
      
   5. 
      Tütün kullanan kişilerde yara yerinin iltihaplanması, akciğer iltihabı, kalp ve akciğer sorunları ve tromboz riski yüksektir.
      
   6. 
      Ameliyat sırasında ölüm riski mevcuttur.
      

4. 
   BU AMELİYATIN RİSKLERİ
   

1. 
   Ameliyat olan kulakta kanama ve/veya iltihaplanma olabilir.
   
2. 
   Kulak zarında delik oluşabilir. Kulak zarındaki delik nedeniyle tekrar cerrahi gerekebilir.
   
3. 
   Otoskleroz hastalığında genellikle çınlama şikayeti görülür. Ameliyattan sonra bu çınlama geçmeyebilir veya artabilir.
   
4. 
   Ameliyat sonrası başdönmesi veya dengesizlik olabilir. Bu durum ameliyattan sonraki erken dönemlerde belirgin olup genelliklegeçicidir.
   
5. 
   Ameliyat sorunsuz tamamlansa bile işitmede yükselme olmayabilir.
   
6. 
   İşitmede düşüş olabilir. Bu durum genellikle ameliyat sırasında karşılaşılan sorunlardan kaynaklansa da, başarılı bir ameliyat sonrası erken veya geç dönemde de görülebilir.
   
7. 
   Ameliyat edilen kulaktaki işitme tamamen kaybolabilir. Bu durum genellikle ameliyat sırasında karşılaşılan sorunlardan kaynaklansa da, başarılı bir ameliyat sonrası erken veya geç dönemde de görülebilir.
   
8. 
   Dilin tek tarafında tat alma duyusunda bozulma olabilir.
   
9. 
   Geçici veya kalıcı yüz felci nadiren görülebilir.
   

5. 
   HASTA ONAMI
   

Doktorum bana tıbbi durumumu ve önerilen ameliyatı anlattı. İşlemin risklerini ve muhtemel sonuçlarını anladım.

Doktorum bana diğer tedavi seçeneklerini ve onların risklerini açıkladı. Aynı zamanda bu ameliyatı olmadığım zaman karşılaşacağım riskleri de anlattı.

Doktorumu hastalığım ile ilgili soruları ve aklımdaki çekinceleri ilettim. Bunlar doktorum tarafından cevaplandı ve tatmin edici şekilde bilgilendirildim.

Ameliyat sırasında alınan doku örneklerinin, bazı testler yapılmak üzere belirili bir süre korunabileceğini biliyorum.

Ameliyat sırasında fotograf veya video çekilebileceği ve bunun daha sonra sağlık profesyonellerinin eğitimi amacı ile kullanılabileceğini anlatıldı.

Ameliyat ile mevcut durumumda düzelme sağlanmasının garantisi olmadığını biliyorum.

Ameliyat sırasında işitme kaybının nedeninin otoskleroz olmadığı görülür ise, doktorumun karşılaşılan hastalığın tedavisi için gerekli girişimi uygulayabilir.

Bütün bu bilgiler ışığında:
AMELİYAT OLMAYI KABUL EDİYORUM
Hasta adı ve soyadı:

Tarih:

İmza:

Şahidin adı ve soyadı:

Tarih:

İmza:
Doktorun adı ve soyadı:

Tarih:

İmza: