Hedef organ hasarı ile birlikte olan ağır hipertansiyondur.
Ölüm ve ilerleyici hedef organ hasarı riskinin azaltılması için, kan basıncının olanaklı ise bir yoğun bakım ünitesinde ve parenteral antihipertansif ilaçlar kullanılarak, dakikalar-saatler içerisinde güvenli sınırlara düşürülmesi gereklidir.
Hipertansif öncelikli durum
Eşlik eden hedef organ hasarı olmaksızın ortaya çıkan ağır hipertansiyondur.
Kan basıncının birkaç saat ile 24 saat arasında güvenli sınırlara düşürülmesi gerekli olup, bu tedavinin hastane dışında ve oral antihipertansif ilaçlarla yapılması olanaklıdır.
Hipertansif ivedi durum
Malign hipertansiyon
DKB>130 mmHg, Malign nefroskleroz, Göz dibi tutulumu, (retinal hemoraji, eksuda ve papil ödem)
Hipertansif ivedi durumların tedavisi hedef kan basıncı düzeyi
Hipertansif ivedi durumların tedavisi kan basıncını düşürme hızı
Kan basıncının yükselme hızı
Altta yatan hastalık (Akut akciğer ödemi - SVO)
Hipertansif ivedi durumların tedavisi genel yaklaşım
Parenteral antihipertansif ilaçlar
Etkisinin çabuk başlayıp, kısa sürmesi
Uygulama ve izleminin kolay olması
Beyin, kalp ve böbrek kanlanma ve işlevlerini olumsuz etkilememesi
Yan etkisinin az olması
Ucuz olması
Parenteral antihipertansif ilaçlar
Nitroprusside
Arteriyoler-venöz dilatör (preload ve afterload azalır).
Başlama dozu 0.25-0.5 g/kg/dakika, en yüksek dozu 8-10 g/kg/dakikadır. Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar içerisinde sonlanır.
En yüksek doz olan 10 g/kg/dakika dozunun 10 dakikadan fazla verilmemesi önerilmektedir.
Nitroprusside
Koroner hastalıkta miyokardiyal iskemiye yol açabilir.
Kullanımı sırasında en önemli sınırlayıcı durum, siyanid-tiyosiyanat toksisitesidir. Genellikle 24-48 saati aşan yüksek dozlarda ve özellikle de böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında kullanım sonucunda; bulantı, kusma, oryantasyon bozukluğu, psikoz, laktik asidoz. Tedavisinde %3 sodyum nitrit, 4-6 mg, IV, 2-4 dakikada, ardından da %25 sodyum tiyosülfat infüzyonu yapılmalıdır.
Nitroglycerin
Etkisi nitroprusside’e benzemekle birlikte, venöz dilatasyon etkisi, arteriyoller üzerine olan etkisinden daha belirgindir.
Koroner vazodilatasyon yaptığından, özellikle akut koroner sendromlu hastalarda seçkindir.
Başlangıç dozu 5, en yüksek dozu 100 g/dakikadır.
Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dakika içerisinde sonlanır.
En önemli yan etkileri baş ağrısı ve taşikardidir.
Esmolol
Kardiyoselektif bir beta adrenerjik blokerdir.
Etkisi dakikalar içinde başlayıp, 30 dakika sürer.
Özellikle peroperatuvar dönemde kullanıma uygundur.
Doz: 250-500 g/kg/dakika IV bolus, ardından 50-100 g/kg/dakika infüzyon.
Diüretikler
Hipertansif ivedi durumlarda başlangıçta 40 mg furosemide intravenöz uygulaması, %20 hastada kan basıncının anlamlı düşmesine yol açar.
Diğer antihipertansif ilaçların kullanımı sonrası gelişebilen sodyum birikimini engellemek açısından da uygundur.
Ancak, hiçbir zaman, hastanın klinik özellikleri, volüm durumu ve altta yatan hastalığı dikkate alınmadan rutin bir şekilde uygulanması doğru değildir.
Özellikle kusma, yanık, diğer sıvı kayıpları veya basınç natriürezi sonucu gelişen volüm eksikliği durumlarında kullanılmamalıdır. Tuz kaybettiren nefropatiler gibi bazı durumlarda, diüretik verilmemesi gerektiği, tersine hastaya sodyum klorür verilmesi ile kan basıncı düşüşü sağlanabileceği unutulmamalıdır.
Hipertansif Ansefalopati
Seçkin ilaç nitroprussidedir. Nicardipine ve labetalol de kullanılabilir.
Özellikle yaşlı ve süreğen hipertansiyonu olan olgularda kan basıncının hızla düşürülmesinden kaçınılmalıdır.
Tedavide amaç ilk 2 saat içinde kan basıncında %25 kadar bir düşüş sağlamak olmalıdır.
Tedaviye karşın hastanın nörolojik tablosu kötüleşiyor ise ayırıcı tanıda başka serebral olaylar akla getirilmelidir.
Serebrovasküler Olaylar
Hipertansiyonun tedavisi yeniden kanama ve serebral ödem oluşma riskini azaltır. İvedi antihipertansif tedavi ile primer intrakraniyal kanamalara bağlı ölüm riskinin azaldığı bildirilmiştir.
Tedavide hedef, bir kaç saatte ortalama arteriyel basıncı 130 mmHg ve diyastolik kan basıncını 110 mmHg’ye düşürmek olmalıdır.
Kronik HT mevcut ve kan basıncı hafif yüksekse düşürmenin yararı yoktur; aksine serebral hipoperfüzyon sebebi ile daha da zararlı olabilir.
Tedavide nitroprusside, labetalol ve enalaprilat uygun seçeneklerdir. Serebral vazospazmı engellemek için bir kalsiyum kanal blokeri olan nimodipin de kullanılabilir.
Akut Miyokard İnfarktüsü
Seçkin tedavi nitroglycerindir.
Nitroprusside miyokardiyal iskemiye yol açma riski sebebi ile ancak dirençli olgularda verilebilir. Her iki ilacın da bu hastalarda ölüm riskini anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir.
Ek olarak, kalbin iş yükünü azaltmak amacı ile beta adrenerjik blokerler veya labetalol de verilebilir.
Tedavide hedef, diyastolik kan basıncını hızlı bir şekilde 100 mmHg dolayına düşürmek olmalıdır.
Ağır hipertansiyon ile birlikte şiddetli göğüs, sırt veya karın ağrısı ile gelen hastada akla getirilmelidir.
Tedavi çok hızlı bir şekilde başlatılmalı ve operasyon sırası ve sonrasında da sürdürülmelidir.
Diyastolik kan basıncı hızla 100 mmHg’ye düşürülmeli, ardından da saatler içinde normotansif düzeyler sağlanmalıdır.
Seçkin tedavi nitroprusside ve beraberinde beta adrenerjik blokerdir. Labetalol de etkin olabilir.
Hydralazine gibi direkt vazodilatatörlerden, refleks kalp debisi artışı sebebi ile kaçınılmalıdır.
Böbrek yetersizliği
İvedi hipertansiyonun hem sebebi, hem de sonucu olabilir.
Tedavide böbrek kan akımı azaltılmadan, periferik direnin düşürülmesi hedeflenmelidir.
Seçkin ilaçlar fenoldopam ve nicardipinedir.
Nitroprusside de böbrek yetersizliğinde kullanılabilir. Ancak, toksisite gelişebileceği akılda tutularak, uzun süreli ve yüksek dozlarda kullanılmasından kaçınılmalıdır.
Eklampsi
Kesin tedavi sezaryen ile gebeliğin sonlandırılmasıdır.
Kan basıncı kontrolü için seçkin ilaçlar hydralazine ve labetaloldür.
Nitroprusside’den genellikle kaçınmak gerekirse de, dirençli olgularda düşük dozda ve kısa süreli olarak kullanılabilir.
Enalaprilat kullanılmamalıdır.
Katekolamin krizi
Feokromositoma, kokain kullanımı ve monoamin oksidaz inhibitörü kullanan hastanın tyramine alması gibi artmış katekolamin aktivitesinin olduğu hipertansif ivedi durumların seçkin tedavisi phentolaminedir.
Nitroprusside ve labetalol de kullanılabilir.
Beta adrenerjik blokerlerden kaçınılmalıdır.
İlaç kesilme (withdrawal) sendromları
Clonidine, beta adrenerjik blokerler gibi ilaçların ani kesilmesinde ağır hipertansiyon, bulantı, kusma, terleme, anjina tablosu gelişebilir.
Bu durumlarda ilaca yeniden başlamak önerilmektedir.
Özgül hipertansif ivedi durumlarda tedavi
Hipertansif öncelikli durumlar
Kararsız (unstable) anjina
Preeklampsi
Akut glomerülonefrit
Akut sistemik vaskülit
Skleroderma krizi
Renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT
İlaç kesilmesi sendromları (bazı olgular)
Ağır yanıklar
Ağır burun kanaması
Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi sendromu)
Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi
Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi
En uygun seçim, mevcut en hızlı etkili oral anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü olan ve dilaltı uygulaması da mümkün olan captoprildir.
Captopril, özellikle renovasküler hipertansiyonlu olgularda hem tedavi, hem de plazma renin aktivitesi örneklemesi için tanısal amaçlı olarak uygun bir seçimdir.
Ancak böbrek yetmezliği ve intravasküler volüm eksikliği durumlarında riskli olabileceği unutulmamalıdır.
Nifedipine
Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü, hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi, hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir.
Hipertansif öncelikli durumlarda tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar
Hipertansif ivedi ve öncelikli durumların tedavilerinde kullanılabilen parenteral ve oral antihipertansif ilaçların birçoğu ülkemizde bulunmamaktadır.
Bu durum tedavi seçeneklerini azaltarak, durumu güçleştirir gibi görünmekle birlikte, yine de ülkemizde bulunan ilaçlarla yeterli ve güvenli tedavi yapma olanağı vardır.
her ağır hipertansiyon ile başvuran hastaya rutin olarak dilaltı nifedipine (kavuniçi renkli ilaç), parenteral furosemide ve parenteral diazepam kombinasyonu uygulanmaması gerektiğini kavramak ve
hastayı bireysel olarak değerlendirip, en uygun tedavi yaklaşımında bulunmaktır.
Ülkemizde bulunan hipertansif kriz tedavisinde kullanılabilen ilaçlar
Sonuç
Tedaviler, hastalık ya da durumlara özgü değişmez kurallar şeklinde uygulanmamalı, hastanın özellikleri göz önünde tutularak bireyselleştirilmelidir.
