İle Yaklaş›m Dr. Osman Özdel 1, Dr. Figen ateşCİ

153

Bir Anoreksiya Nervosa Olgusu ve Bu Olguya

Farmakoterapi İle Birlikte Psikodrama Teknikleri

İle Yaklaş›m

Dr. Osman ÖZDEL

1

, Dr.  Figen ATEŞCİ

2

, Dr. Nalan K. OĞUZHANOĞLU

3

1

Öğr. Gör., 

2

Yrd. Doç., 

3

Doç., Pamukkale Ü. T›p Fak., Psikiyatri AD., Denizli.

Türk Psikiyatri Dergisi 2003; 14(2):153-159

ÖZET

Anoreksiya nervoza  temel olarak genç k›zlar› etkileyen bir

yeme bozuklu¤udur ve daha yayg›n olarak bat›l›laflm›fl ül-

kelerde görülür. Bu bozukluk sosyokültürel olarak ileri top-

lumlar›n  bir  sorunu  olmas›na  karfl›n,  ülkemizin  de  içinde

bulundu¤u geliflmekte olan toplumlarda da s›kl›¤› h›zla art-

maktad›r.  Anoreksiya  nervozan›n  sa¤alt›m›nda  yaflan›lan

güçlükler  klinisyenleri  hastal›¤›  daha  iyi  anlamaya  yönelt-

mektedir. Anoreksiya nervozan›n oluflumunda birçok farkl›

etmenin rol oynad›¤› iyi bilinmektedir, psikodinamik etken-

ler de oldukça önemlidir. Sonuçta toplumsal ve ailesel et-

kileflimler  de  anoreksiya  nervoza  gelifliminde  rol

oynamaktad›r. Bu gerçeklerin ›fl›¤›nda ilaç sa¤alt›m› ile bir-

likte psikoterapi, bozuklu¤un sa¤alt›m›nda kullan›labilir.

Bu  makalede,  bir  olgu  temelinde,  anoreksiya  nervoza’n›n

psikodinami¤i  ile  birlikte  süreci  ve  tan›mlay›c›  özellikleri

tart›fl›ld›. Bu olgunun sa¤alt›m›nda ilaçlarla birlikte psikod-

rama tekniklerinin yararl› olaca¤› düflünüldü. Bu yöntemle

hasta,  bozuk  olan  kiflileraras›  iliflkilerini  fark  etmifl  ve  dü-

zeltmifltir. Böylece duygusal ve biliflsel içgörü kazanm›flt›r.

Anahtar  Sözcükler: Anoreksiya  nervoza,  psikodrama,  kli-

nik gidifl

SUMMARY: An Anorexia Nervosa Case and An Approach

to  This  Case  with  Pharmacotherapy  and  Psychodrama

Techniques

Anorexia  nervosa  in  an  eating  disorder  that  primarily

affects female adolescents and is more commonly seen in

westernized  countries.  Although  it  is  a  sociocultural

problem  of  developed  societies,  nowadays  it  is  also

increasing  rapidly  in  developing  cultures  such  as  Turkey.

Difficulties  in  the    treatment  of  anorexia  nervosa  have

directed  clinicians  to  understand  the  disorder  better.

Although it is well known that various factors play a role

in  the  etiology  of  anorexia  nervosa,  psychodynamic

factors  also  have  considerable  importance.  In  addition,

social  and  familial  interactions  contribute  to  the

development  of  anorexia  nervosa.  In  the  light  of  these

facts, treatment with psychotherapy and pharmacotherapy

might be used to cure this disorder.

In  this  article,  the  definitive  features  and  process  of

anorexia  nervosa  along  with  its  psychodynamics  were

discussed on the basis of a case. In the treatment of the

patient, psychodrama techniques with drugs were thought

to  be  useful.  The  patient  became  aware  of  the

unfavourable relationship and improved by the use of this

method. Thus she gained emotional-cognitive insight.

Key Words: Anorexia nervosa, psychodrama, prognosis

154

GİRİŞ 

Anoreksiya  nervoza  ilk  kez  1500’lü  y›llarda

Simone  Porto  O.  Portio  taraf›ndan  tan›mlanm›ş-

t›r. Açl›k ve çileciliğin (asetizm) kutsal, özendiri-

len  bir  davran›ş  olduğu  bu  dönemde,  anoreksiya

olarak tan›mlanabilecek olan bu durum din uğru-

na  dünya  zevklerinden  vazgeçme  anlam›na  gel-

mektedir.  Sonraki  dönemlerde,  amenore,  iştah-

s›zl›k,  kab›zl›k,  aş›r›  hareketlilik  ve  zay›fl›kla

seyreden kad›n olgular bildirilmiş olup, psikiyat-

rik  bozukluk  olarak  kabul  edilmesi  son  30  y›l

içinde  mümkün  olmuştur  (Edelstein  1989,  Scott

1988).

Dünya Sağl›k Örgütü (1992) taraf›ndan fizyo-

lojik  bozukluklar  ve  fiziksel  faktörlerle  ilişkili

davran›şsal  sendromlar  grubuna  sokulan  anorek-

siya nervoza, Amerikan Psikiyatri Birliği (1994)

taraf›ndan  bağ›ms›z  bir  grup  olarak  ele  al›nm›ş

olup,  kilo  alma  konusunda  aş›r›  korku  ve  vücut

ağ›rl›ğ›n›n  %15’ini  kaybetme  kriterleri  tan›  öl-

çütleri olarak ifade edilmektedir.

Yeme  bozukluklar›nda  genetik  ve  biyolojik

faktörlerden  söz  edilmekle  birlikte  klasik  olarak

kabul  edilen  görüş,  bedenle  aş›r›  uğraşla  birlikte

beden  alg›s›nda  bozukluk  olduğudur  (Stober

1991,  Hsu  ve  Sobkiewicz  1991,  Ben  Tovim  ve

Wolker 1991, Bunnell ve ark. 1992). Anoreksiya

nervozal› hastalarda ortaya ç›kan yeme davran›ş›

ve  diyetin  duygudurum  üzerine  etkileri  araşt›r›l-

d›ğ›nda, bu hastalarda bilinçli kontrolden vejeta-

tif kontrole bir gerileme olduğu ve açl›k, doygun-

luk,  yorgunluk,  ağr›,  soğuk  ve  cinsel  uyar›lar›n

yanl›ş  alg›land›ğ›  varsay›l›r  (Polivy  ve  Herman

1991).

Psikoanalitik  kuramlar  anoreksiya  nervozay›

cinsel  dürtülerin  bask›lanmas›  ve  cinsel  içgüdü-

nün yeme davran›ş›yla eşleştirilmesiyle ilişkilen-

dirmişlerdir.  Ergenlik  dönemindeki  cinsel  dürtü-

lerle baş edemeyen gençler, oral doyumun cinsel

haz ya da doğurganl›kla ilişkilendirildiği ilkel bir

düzeye gerilerler. Genital anlamda yeme eylemi-

nin  bilinçd›ş›  anlam›  genellikle  ‘gebe  olma’d›r,

ki bu eşitlik birçok yeme inhibisyonlar›n›n nede-

ni  olabilir.  Ergenlikle  birlikte  cinsel  içgüdünün

daha  genital  bir  nitelik  kazanmas›  ve  şiddetini

artt›rmas›  başlang›ç  noktas›n›  oluşturur;  ancak,

genital organla doyumun oral doyuma yer değiş-

tirmesi  veya  döndürme  (konversiyon)  mekaniz-

mas›,  gebe  kalma  korkusundan  önce  gelir.  Bu

döndürmede ağ›z-vulva benzeşiminin de rolü ol-

sa gerekir. Bu yer değiştirme ekonomiktir. Çünkü

kendiliğinden  ortaya  ç›kan  ve  denetimi  zor  olan

genital  uyar›lmalara  karş›l›k  oral  istekleri  dene-

tim  alt›na  almak  daha  kolayd›r.  Cinsel  uyar›lma

sürdüğü için oral doyuma uygulanan yasak gide-

rek  daha  ağ›r  hale  getirilir  ve  yer  değiştirmenin

bedeli daha ağ›r olur. Bu ayn› zamanda bulimiyi

de  aç›klayabilen  bir  düzenektir.  Bu  kez  cinsel

dürtü yok edilmeye çal›ş›lmamakta, doyum orga-

n›ndaki yer değiştirme nedeniyle aş›r› yeme dav-

ran›ş› ortaya ç›kmaktad›r (Fenichel 1945, Steiger

ve Houle 1991).

Bruch  (1980)  ödipal  çat›şmas›n›  çözümleye-

memiş,  genç  k›zl›ğ›n,  kad›nl›ğ›n  gerektirdiği  so-

rumluluk,  olgunlaşma  ve  cinsel  gelişim  sürecine

kendini yeterince haz›r hissetmeyen ergenlik dö-

nemi  çocuklar›nda  anoreksiya  nervozay›  regresif

bir savunma ve kaç›nma davran›ş› olarak yorum-

lam›şt›r.

Sonraki  görüşlerde  anne-baba  ile  çocuk  ara-

s›ndaki  ilişkide  bozukluk  üzerinde  durulmuştur.

Bu  görüşe  göre  bebeklerin  gereksinim  ve  rahat-

s›zl›klar›n›  ifade  etmeleri  atlanm›ş  ve  yeterince

yan›tlanmam›şt›r.  Bu  bebeklere  yeterli  hatta  mü-

kemmel fiziksel bak›m verilmiş, fakat bunlar ço-

cuktan  gelen  ipuçlar›ndan  çok,  annenin  kendi

doğrular›na  göre  yap›lm›şt›r.  Sonuçta  çocuk  ta-

mamen annenin istekleriyle uyumlu, ancak birey

olarak kendisi hakk›nda bir görüşe sahip olmayan

bir ergen haline gelir. Ayr›lma bireşselleşme sağ-

lanamaz,  ayr›  bir  kimlik  geliştirilemez.  Baba  da

genelde  çocuklar›yla  duygusal  bağ  kuramayan,

uzak  ve  ev  d›ş›nda  bulunan  kat›  ve  agresif  yap›-

dad›r.  Ya  da  k›z›yla  ilişkisi  çocukluk  çağlar›nda

çok yak›n olup, k›z›n›n ergenliği ile birlikte uzak-

laşm›ş olabilir. Baban›n bu göreceli uzakl›ğ› baş-

ka  etmenlerle  de  birleşince  k›z,  bu  durumun  so-

rumlusu  olarak  gelişmiş  bedenini  görür  ve  yeni-

den  eski  bebek  bedenine  geri  dönme  fantezileri-

nin etkisi alt›nda anoreksiya tablosu geliştirebilir

(Gökler 1997).

Anoreksiya nervozal› hastalar›n kendilik geli-

şimindeki sorunlarla bağlant›l› olarak, yetersizlik

duygular› ile birlikte bedenlerini kontrol etme ko-

nusunda  güçlükleri  vard›r.  Onlara  göre  kontrol

başkalar›n›n  elindedir.  Kendilerini  başkalar›n›n

davran›şlar› sonucu oluşan “hatal› üretimler” ola-

rak görürler ve öyle davran›rlar (Halmi 2000). 

Ergenin  benlik  ideali  oluşumunda  beden  ve

bedenin  statüsü  en  önemli  öğelerdendir.  Ancak

155

benlik  ideali  ergenliğe  girişte  henüz  oluşmam›ş-

t›r.  Bu  güçlük  karş›s›nda  ergen,  bütünlüğünü,

kimliğini  koruyabilmek  için  değişiklikleri  silme-

ye çal›ş›r. Değişmeden kalan çocuk bedeni düşle-

mini  sürdürmeye  çal›ş›r.  Bunun  için  değişimi

kontrol  edebildiğini  ve  kendisini  erişkin  hale  so-

kacak  tüm  değişimleri  durdurabileceğini  düşler.

Beden değişimini ve ortaya ç›kan cinsel betimle-

meleri  reddetmek,  bedeni  kurutmak  demektir.

Yeme davran›ş› beden kontrolünün ve bedene sa-

hip  olman›n  en  kolay  alan›d›r.  Öte  yandan  zay›f

olmak demek bedenin kad›ns› biçimlerini yok et-

mek  de  demektir.  Şişmanl›k  özellikle  de  karn›n

şişmanl›ğ›  gebeliği  çağr›şt›r›r  ve  reddedilir  (Çu-

hadaroğlu 1999).

Oluş  nedenleriyle  ilgili  çeşitli  varsay›mlar›n

geliştirildiği bu bozukluğun sağalt›m›nda ilaç sa-

ğalt›m›n›n  yan›s›ra,  bilişsel  davran›şç›  yaklaş›m-

lar da kullan›labilmektedir (Halmi 2000).

Psikodrama yöntemi

Psikodrama,  Moreno’nun  yar›m  yüzy›l  önce

geliştirdiği  bir  psikoterapi  yöntemidir.  Moreno

evrenin en gelişmiş canl› parças› olan insanda üç

temel  dinamik  olan  kendiliğinden  ortaya  ç›kma,

yarat›c›l›k ve eylemi önemsemiştir. Ona göre in-

san  yaşam›  boyunca  belli  rolleri  al›r  ve  rollerini

oynamada  bu  güçleri  kullan›r.  Her  üç  yeteneğin

birbirini  bütünleyerek  normal  bir  gelişme  ve  ol-

gunlaşmaya  ulaşamamalar›  değişik  ruhsal  rahat-

s›zl›klar›  doğurur.  Doğal  ve  etkin  psikoterapi

yönteminin,  insan›n  söz  konusu  bu  üç  yeteneği

üzerinde çal›şma imkan› vermesi gerekir. İşte bu

nedenle  psikodrama,  bireyin  ilişki  sorunlar›n›  ve

iç  çat›şmalar›n›  kendiliğinden,  oyun  içinde  rol

alarak,  karş›l›kl›  rol  değişimleriyle  işlemesine

yard›mc›  olur.  Psikodramada  kullan›lan  temel

teknikler  eşleme,  aynalama  ve  rol  değiştirmedir.

Kişi  terapistin  ve  rol  alan  yard›mc›  öğelerin  yar-

d›m›yla kendi rolünde ve karş› rollerden kendine

bakarak,  kendini  ve  kişilerle  kurduğu  ilişkilerin

fark›nda olmad›ğ› aktar›mlar›yla bozulmuş yanla-

r›n›  tan›y›p,  eylem  içinde  değiştirerek  geçmiş

duygusal  yüklerinden  ar›nabilir.  Sonuçta  birey

duygusal  ve  bilişsel  içgörü  kazanarak  terapötik

değişimi gerçekleştirebilecektir (Leutz 1985).

Bu yaz›da çocukluk yaşant›lar› s›k›nt›l›, birey-

leşme  yolunda  engellerle  karş›laşm›ş  bir  anorek-

siya nervoza olgusu, aile dinamikleri ve sağalt›m

süreciyle birlikte sunulmaya çal›ş›lm›şt›r.

OLGU SUNUMU

Hastam›z, 21 yaş›nda bayan Ş., isteksizlik, ça-

buk  sinirlenme,  insanlarla  ilişki  kurmay›  isteme-

me  yak›nmalar›yla  ve  halas›n›n  isteğiyle  polikli-

niğimize başvurdu. Bayan Ş., 2 y›l önce arkadaş-

lar›n›n şişman olduğunu ima eden sözleri üzerine

(66  kg  ve  163  cm  boyunda)  zay›flamaya  karar

vermiş.  Evdekilerin  yeme  konusundaki  ›srarlar›

işe  yaramam›ş  ve  2  y›l  içinde  20  kg  kaybetmiş.

Düzensiz olan adetleri son bir y›ld›r hiç olmama-

ya başlam›ş. Bununla birlikte son bir y›ld›r kirli-

lik düşünceleri ortaya ç›km›ş. Bu nedenle bir şe-

ye dokunduğunda ellerini y›k›yor ve banyoda 1,5

saat gibi uzun bir süre kal›yormuş. Özellikle, bir

bardak  çay›n  bir  saatte  içilmesi  gibi,  yeme-içme

ile  ilgili  eylemler  de  iyice  yavaşlam›ş.  Sekiz  ay

önce  erkek  arkadaş›ndan  ayr›lm›ş.  Bu  olaydan

sonra    mutsuzluğu  artm›ş,  yaşam  isteği  azalm›ş.

Bir  ayd›r  unutkanl›k  yak›nmas›  nedeniyle  iş  ye-

rindeki  başar›s›  azalm›ş.  Amirlerinden  uyar›lar

alm›ş. İki ay önce halas› taraf›ndan hekime götü-

rülmüş. İsimlerini an›msamad›ğ› baz› ilaçlar baş-

lanm›ş ancak fayda görmemiş.

Özgeçmiş

Denizli’nin  Honaz  ilçesinin  bir  köyünde  aile-

nin  üçüncü  çocuğu  olarak,  normal  yolla,  bekle-

nen  doğum  tarihinden  1  ay  geç  olarak  doğmuş.

Annenin  sütü  olmad›ğ›ndan  keçi  sütü  ve  buluna-

bilen  mamalarla  aş›r›  özenle  beslenmiş.  Yaş›na

girmeden yürümüş, 2-2,5 yaş›nda konuşmuş.

İlkokul  ve  ortaokulu  kendi  kasabalar›nda  ta-

mamlam›ş. İlkokul öğretmeni sağl›k sorunlar› ne-

deniyle derslere düzenli girememiş. İkinci s›n›fta

öğretmenleri  değişmiş.  Okumay›  üçüncü  s›n›fta

öğrenmiş  ve  sonras›nda  oldukça  başar›l›  olmuş.

Ortaokulu  bitirdikten  sonra  ailesi  ekonomik  ne-

denlerle okutmak istememiş. Okumay› çok istedi-

ğinden, ailesini ikna ederek, çabuk meslek sahibi

olma düşüncesiyle Denizli’de ticaret lisesine baş-

lam›ş. Bu dönemde halas›n›n iki odal› evinde ha-

las›,  eniştesi  ve  halas›n›n  14  ve  19  yaşlar›ndaki

iki  oğlu  ile  birlikte  kalm›ş.  Halas›  ve  eniştesiyle

ayn› odada kald›ğ›ndan dolay› s›k›nt› yaşam›ş. İyi

anlaşt›ğ›  halan›n  büyük  oğlunun  iki  y›l  önce  be-

yin  tümörü  tan›s›yla  ölmesinden  çok  etkilenmiş.

Lise 2. s›n›fta özel bir şirkette staja başlam›ş. Git-

tiği  iş  yerindeki  patronlardan  birinin  uygunsuz

teklifleri  yüzünden  2-3  hafta  içinde  işten  ayr›l-

mak zorunda kalm›ş. Liseyi bitireceği y›l babas›-

n› kaybetmiş. Bir müddet sonra ablas› ve ağabeyi

156

Denizli’ye yerleştiğinden, annesi köyde tek baş›-

na  yaşamaya başlam›ş. Liseyi bitirince köye an-

nesinin  yan›na  dönme  isteğini  annesi  geri  çevir-

miş.  Annesinin  kendisini  istememesine  k›z›yor

ancak belli etmiyormuş. Hala ve amcas› da anne-

sinin  onu  istemediğini  söyleyerek  onu  etkileme-

ye çal›şm›şlar. Halas› hastam›zla her türlü s›rr›n›

paylaş›yor, annesinin göstermediği yak›nl›ğ› gös-

teriyor, onun için yapt›ğ› fedakarl›klar› hissettiri-

yormuş.

Bir süre sonra ilanla iş bulmuş ve kargo şirke-

tinde çal›şmaya başlam›ş. Burada çal›ş›rken, ayn›

yerde  çal›şan  bir  erkek  arkadaş›  olmuş.  Birlikte-

liklerinin 4. ay›nda erkek arkadaş›n›n başka biri-

siyle  birlikte  olduğunu  öğrenmesi  üzerine  ilişki-

leri sonlanm›ş.

Hastan›n  cinsel  gelişim  öyküsünde,  adetleri-

nin  19  yaş›na  dek  geciktiği  ve  düzensiz  devam

ettiği öğrenildi. Cinsel konulardaki bilgilerini ar-

kadaşlar›ndan  ya  da  kitaplardan  öğrenmiş.  Cin-

sellikle  ilgili  konular›  konuşmakta  s›k›nt›  yaşad›

ve k›sa yan›tlarla geçiştirdi.

Soygeçmiş

Babas›n›n,  hastam›z  4  yaş›nda  iken  Buerger

hastal›ğ›  nedeniyle  bir  bacağ›n›,  9  yaş›ndayken

de diğer bacağ›n› kaybettiği ve 4 y›l önce de ve-

fat ettiği öğrenildi. Babas›n› çocukluğundan beri

sinirli  bir  kişi  olarak  hat›rl›yor.  Sinirlendiğinde

annesini ve kardeşlerini dövermiş. Evde günlerce

aile bireylerine küser, yaln›zca hastam›zla konu-

şurmuş.  Babas›n›n  kendisine  aş›r›  düşkün  oldu-

ğunu, kendisinin de ailede en yak›n hissettiği ki-

şinin babas› olduğunu aktar›yor.

Annesi şu anda 44 yaş›nda ve ev han›m›. An-

ne,  baban›n  hastal›ğ›  nedeniyle  evin  sorumlulu-

ğunu  üzerine  alan,  duygu  d›şavurumu  k›s›tl›,

kendi halinde, babayla pek anlaşamayan ve baba-

n›n hastal›ğ› nedeniyle sorumluluklar›n›n fazlal›-

ğ›  yüzünden  hastam›zla  çok  fazla  ilgilenmeyen

birisi olarak tan›mlan›yor. Hastam›z çoğu zaman

annesinin kendisini anlamad›ğ›n› , ağabey ve ab-

layla  daha  yak›n  olduğunu  düşünüyor.  Ablayla

çok  yak›n  olamad›klar›n›,  ağabeyi  ise  sevdiğini

ancak s›rlar›n› paylaşmad›ğ›n› söylüyor.

Hastan›n yaşam›nda önemli olan bir başka ki-

şi olan hala, ekonomik zorluklar nedeniyle evlere

temizliğe gidiyor ve işçi olan eşine yard›mc› olu-

yormuş.  Duygu  d›şavurumu  yüksek,  rahat  ilişki

kuran  hala,  Ş.’yi  sahiplenmiş.  Halan›n  oğlunu

kaybetmiş  olmas›  ile  ilgili  olduğunu  düşündüğü-

müz,  hastam›z  üzerine  gelecekle  ilgili  oldukça

fazla yat›r›m› izleniyor. Onu evlendirmeyi, torun-

lar›n› kucaklamay› arzuluyor. Sağalt›m sürecinde

hastam›z› anlama ve bizim geri bildirimlerimizle,

önerilerimizi  alma  konusunda  oldukça  başar›l›y-

d›.

Tüm  bu  değerlendirmeler  ›ş›ğ›nda  hastaya

DSM IV tan› ölçütlerine göre, yeme bozukluklar›

grubundan  Anoreksiya  Nervoza  k›s›tlay›c›  tip,

Obsessif  ve  Kompulsif  Bozukluk  ve  eşlik  eden

Majör Depresyon tan›s› kondu. Annenin reddedi-

ci  tutumu,  baba  ve  hala  oğlunun  ölümleri,  erkek

arkadaş›n  terki;  belirgin  psikososyal  stresör  ola-

rak kabul edildi. İşlevsellik %60’lik dilimde psi-

kososyal  stres  kaynaklar›na  verilen  tepkiler  ola-

rak değerlendirildi.

Ruhsal Muayenesi

Ş.’nin  poliklinikte  yap›lan  psikiyatrik

muayenesinde  zay›f,  omuzlar›  çökmüş,  saçlar›

gür  ancak  bak›ms›z,  esmer,  yüzüne  göre  iri  ve

güzel  gözleri  vard›.  Genelde  kemerle  s›k›larak

tutturulmuş  oldukça  bol  gelen  bir  pantolon  ve

bluz  giyerek  gelmişti.  Göz  iletişimi  kurmaktan

kaç›n›yordu. Utangaç tav›rl› ve işbirliği kurmakta

isteksiz  görünüyordu.  Oldukça  yavaş,  alçak  ses

tonunda  konuşuyor,  yaln›zca  sorular›m›za  yan›t

veriyordu.

Yaşamdan  zevk  almama,  ilgi  ve  istek  kayb›,

s›k›nt›  hissi,  hüznün  ön  planda  olduğu  çökkün

duygudurum dikkati çekiyordu.

Dikkat ve konsantrasyonu azalm›şt›, dikkatini

yoğunlaşt›rmada  güçlük  çekiyordu.  Gerçeği  de-

ğerlendirme  yetisi  korunmakla  birlikte,  kendi  fi-

ziksel görünüm ve durumundan memnun olmas›,

yaşad›ğ›  durumu  hastal›k  olarak  görmemesi  ve

muayeneye  halas›n›n  zoruyla  gelmesi  nedeniyle

hastan›n içgörüsünün olmad›ğ›na karar verildi.

Düşünce  süreci  yavaşlam›ş,  içeriğinde  pasif

ölüm  düşünceleri,  vücuduyla,  kilo  al›m›  ile  ilgili

aş›r›  uğraşlar›  vard›.  Kirlilik  ve  özellikle  evrak

doldururken doğru yaz›p yazmad›ğ› ile ilgili kuş-

ku  obsesyonlar›  saptand›.  İnsanlar›n  baş›na  dert

olduğu gibi kendilik değeri ile ilgili olumsuz dü-

şünceleri vard›.

Davran›ş  alan›nda  psikomotor  yavaşlama  be-

lirgindi.  Herhangi  bir  nesneye  dokunduğunda  el

y›kama zorunluluğu ile banyoda uzun süre y›kan-

157

ma ve şüphe obsesyonlar›na yönelik kontrol etme

zorlant›lar›  vard›.  Yemek  reddetme,  uzun  süre

ayakta  kalma  davran›şlar›  vard›.  T›kan›rcas›na

yeme  ve  kusma  davran›ş›,  laksatif,  purgatif,  di-

üretik  kullan›m›  izlenmedi.  Uykuya  dalmakta

güçlük  çekiyordu.  Beden  alg›s›nda  bozukluk  ol-

duğu düşünülen hastan›n hiç etek giymeme, mak-

yaj  yapmama  gibi  davran›şlarla  cinsel  kimlik

özelliklerini gizlemeye çal›şt›ğ› izleniyordu. 

Bu bulgulara ek olarak istenen yard›mc› ince-

lemelerde; kan say›m›nda hemoglobin, serum de-

mir  ve  ferritin  düzeyleri  düşük,  estradiol  düzeyi

normal değerlerden düşük, prolaktin düzeyleri ise

yüksek bulundu. Beyin ve hipofiz manyetik rezo-

nans  görüntüleme  (MRG)  sonucu  normal  olarak

değerlendirildi.

Tematik alg› testi öykülerinde; fantazilere dal-

ma, duygular›n› ifadede güçlük, karars›zl›k, özel-

likle anneyle ilgili çat›şmal› duygular ve k›zg›nl›-

ğ›n bast›r›lmas› belirgindi.

Çizdiği  resimlerde;  ayr›nt›lara  dikkat  ettiği,

organizasyon  yeteneğinin  k›s›tl›l›ğ›  ve  derinlik

alg›s›n›n  bozukluğu  ve  bayan  resimlerini  kolye

ve küpe ile süsleme davran›ş› dikkati çekti.

Sağalt›m ve Gidiş

Hasta  bu  değerlendirmelerle  izleme  al›nd›.

Yat›ş›  yap›l›r  yap›lmaz,  ald›ğ›  ç›kard›ğ›  izlemi,

yaşamsal  bulgular›n  izlemi  ve  hemşire  gözeti-

minde  yeme  program›  başlat›ld›  ve  uğraş›lar

planland›.

Sekonder  amenore  nedeniyle  kad›n-doğum

konsultasyonu istendi. Hipogonadotropik hipogo-

nadizm  tan›s›yla  izleme  al›nd›  ve  östrojen-pro-

gesteron  preperat›  başland›.  Üç  siklus  boyunca

kullanmas› ve siklus sonunda kad›n-doğum bölü-

münce kontrolü planland›. Demir eksikliğine yö-

nelik ağ›zdan demir başland›.  

Klomipramin  25  mgr/gün  başlanarak  1  hafta-

da kademeli olarak 100 mgr/güne, 1 ay içinde de

225 mgr/güne ç›k›ld›. Hasta yaklaş›k iki ay›n so-

nunda  klomipramin  225  mgr/gün  tedavisi  ile  ta-

burcu edildi. İlk haftalarda psikiyatri ekibiyle k›-

s›tl›  ilişki  kurarken  ilerleyen  dönemde  duygu  d›-

şavurumu ve uğraş› tedavilerine kat›l›m› artt›.

Yat›ş sonras› başlat›lan görüşmelerde hastan›n

h›z›na  uyularak  psikodrama  yöntemleriyle,  ya-

şanm›ş ve içte bekletilen duygular çal›ş›ld›. Yak-

laş›k 1 ay gibi bir süre anne ve halayla ilgili bir-

birine  z›t  duygular  görüşmeye  getirildi.  Hala  ve

anneyle  rol  değişimleri  yap›larak  her  ikisiyle  de

olan ilişkilerini görmesi sağland›. Bu sürenin baş-

lang›c›nda  yeme  miktar›  hemen  hiç  değişmedi.

S›v›  al›m›  azald›.  24  saatlik  anüriler  izlendi.  Bu-

nun üzerine ilgili bölümlere dan›ş›larak s›v› izle-

mine  al›nd›.  Babas›yla  ilgili  olarak  baban›n  ölü-

mü ard›ndan yaşad›ğ› ve d›şa vuramad›ğ› duygu-

lar› olduğunu belirtince, babas›yla ilgili hayal et-

tiği  sahne  kuruldu.  Babas›  rolüne  seçtiği  tedavi

ekibinden olan kişiye, babas›na yönelik duygula-

r›n› aktard›. Burada babas›na çok sevdiğini söyle-

yerek sar›ld› ve uzun süre ağlad›. Bu duygu boşa-

l›m› sonras›nda oldukça rahatlam›şt›. Baba ile ve-

dalaşma  ve  yas  sürecinin  tamamlanmas›  ard›n-

dan, anne ve  hala ile ilgili çat›şmal› duygular ifa-

de edildikçe görüşmelere daha istekli ve rahat ge-

lir oldu. Rol değiştirme, yerine geçme gibi uygu-

lanan  drama  yöntemlerinin  yard›m›yla  hastan›n

anneye  olan  duygusal  gereksinimini  fark  etmesi,

halan›n  geri  plana  çekilmesi  ve  annenin  uygun

yaklaş›m›  ile  anneyle  tekrar  bar›şma  sağland›.

Süreçte hasta uzun süre halan›n tepkilerini gözle-

di.  Halan›n  durumu  kabullenmesi  ve  tehdit  oluş-

turmamas›  üzerine  iyileşme  h›zland›.  Ayn›  dö-

nemde  saçlar›na  daha  iyi  bakmaya  ve  günlük

makyaj  yapmaya  başlad›.  1.5  ay›n  sonunda  ilk

kez 1 kg ald›. Anneye olan öfkenin ifade edilme-

ye başlanmas› ile birlikte görüşmelere rüyalar ge-

tirmeye  başlad›.  Bu  rüyalar  psikodrama  yöntem-

leriyle  çal›ş›ld›.  Bu  rüyalardan  hastan›n  sağalt›m

sürecinde önemli olduğunu düşündüğümüz bir ta-

nesinde;  rüya  doğduğu  köyde  geçmektedir.  Bah-

çelerinde ateş yak›lm›ş; anne hamur yoğurup, ek-

mek yap›yor ve pişirmesi için halaya veriyor. Ha-

la  ekmekleri  pişirip,  etraftakilere  dağ›t›yor.  Ken-

disi onlar› uzaktan izliyor. Bu arada ekmek koku-

su burnuna çok hoş geliyor. Annesi kendisinin de

yemesini  söyleyerek  ona  bir  parça  uzat›yor.  Bu

bir  parça  ekmeği  yemek  ona  iyi  geliyor  ve  bu

hoşluk  duygular›  ile  uyan›yor.  Rüya  yaşant›s›n›n

sahnelenmesi s›ras›nda, psikodramada rüya çal›ş-

mas›  ard›ndan  kullan›lan  yöntemlerden  biri  olan,

rüya yaşant›s›n›n devam etmesi durumunda nas›l

devam  etmek  istediği  sorulduğunda,  roldeki  an-

nesine  s›k›  s›k›ya  sar›ld›  ve  art›k  annesiyle  daha

yak›n  olma  isteğini  dile  getirdi.  Kilo  al›m›  ve

günlük  uğraşlara  kat›l›m›  artt›.  Önceleri  hafta

sonlar›  izinli  ç›kmaya  direnirken,  taburcu  olma

isteklerini  dile  getirmeye  başlad›.  Poliklinikten

izlenmek üzere taburcu edildi. 

158

Tedavi sürecinde belli aralarla anne ve hala ile

yap›lan  görüşmelerde  duygular›n  uygun  ifade

edilmesi desteklendi. 

Taburculuğundan  sonra  2  y›l  süreyle,  başlan-

g›çta ayda bir, giderek daha seyrek aralarla polik-

linik  kontrolleriyle  izlenen  hasta  bu  sürede  nor-

mal  kilosuna  ulaşt›.  Kişiler  aras›  iletişimi  ve  ar-

kadaş  ilişkileri  belirgin  olarak  gelişerek  işlevsel-

liği  düzeldi.  Obsesyonel  uğraşlar›  ve  kompulsi-

onlar› ortadan kalkt›. İkinci y›l sonuna doğru ilaç

dozu azalt›larak kesildi. Yeni iş bularak çal›şma-

ya  başlad›.  Ailesinin  bulduğu  kişiyi  reddederek,

ailesine  rağmen  kendi  istediği  biriyle  evlendi.

Son 6 ayd›r ilaçs›z olarak izlenmektedir. Hastada

halen herhangi bir belirti bulunmamakta olup, iş-

lev düzeyi de tama yak›nd›r.

TARTIŞMA

Hastam›z›n  doğumundan  itibaren  annesinin

göstermeye çal›şt›ğ›, mükemmel fiziksel bak›m›n

izlerine  rastlamaktay›z.  Ancak  hastam›zda  anne-

nin duygusal yaklaş›m›yla ilgili yoksunluklar his-

sedilmektedir. Annenin yan›na gidişler ve ayr›l›ş-

lar,  anne  yan›nda  olma,  ait  olma  gereksinimini

yeterince  doyuramam›şt›r.  Görüşmelere  getirilen

anne  ile  ilgili  yaşant›lar›n  psikodrama  yöntemle-

riyle  sahnelenmesi  esnas›nda,  anne  ile  hala  ara-

s›nda kalma, anneyle istediği yak›nl›ğ› ve s›cakl›-

ğ› sağlayamama s›k ortaya ç›kan sorun olmuştur.

Rüyalar›n  yaşant›lanmas›  sonucunda  onun  iç

dünyas›ndaki anneyi kabullenmesi ile gerçek ya-

şamda  annesiyle  bar›şmas›n›n  sağland›ğ›  düşün-

cesindeyiz.  Son  dönemde  anoreksiya  nervoza  ile

ilgili yap›lan çal›şmalar ve ortaya ç›kan görüşler-

de  anne-çocuk  ilişkisindeki  bozukluk  üzerinde

durulmuştur  (Gökler  1997).  Bu  görüşe  göre  be-

beklerin  gereksinim  ve  rahats›zl›klar›n›  ifade  et-

meleri  atlanm›ş  ve  yeterince  yan›tlanmam›şt›r.

Bizim  hastam›zda  da  olduğu  gibi  bu  bebeklere

yeterli  hatta  mükemmel  fiziksel  bak›m  verilmiş

fakat bunlar çocuktan gelen ipuçlar›ndan çok an-

nenin  kendi  doğrular›na  göre  yap›lm›şt›r.  Anne-

den  ayr›şma  ve  bireyleşme  tam  olarak  sağlana-

mam›şt›r.  Bizim  hastam›z  için  önemli  olan  bir

nokta da ikinci bir annenin varl›ğ›d›r. Öyle ki bu

anne  ayn›  zamanda  baban›n  k›z  kardeşidir.  Hala

hastay›  sahiplenmiş  ve  belki  de  annenin  aç›ğ›n›

kapamaya,  daha  fazlas›  aş›r›  beslemeye  soyun-

muştur. Ancak as›l anne ölmemiş, bir şekilde var-

l›ğ›n›  hissettirmektedir.  Hastam›zda  bu  iki  nesne

aras›nda yaşan›lan birbirine z›t duygular tüm kli-

nik  izlem  boyunca  kendini  hissettirmiştir.  Uygu-

lanan rol değiştirme, kat›l›mc›lar›n geri bildirim-

leri,    kendi  durumuna  d›şar›dan  bakabilme  gibi

psikodrama yöntemleri ile bunlar›n fark edilmesi

ve değiştirilmesi sağlanm›şt›r.

Hastam›z›n  yaşam›ndaki  temel  nesnelerden

bir diğeri olan baba, hastam›z 4 yaş›nda iken bir,

9  yaş›nda  iken  diğer  bacağ›n›  kaybetmiştir.  Fe-

nichel’in (1945) söylediğine benzer olarak bizim

hastam›zda fallik dönemde yaşanan organ kayb›,

annenin uzak davran›ş tutumu ile birleşince derin

suçluluk  duygular›yla  ödipal  karmaşan›n  çözü-

münü güçleştirmiş, anneye olan birbirine z›t duy-

gunun  sürmesini  kolaylaşt›rm›ş  ve  cinsel  kimli-

ğin gelişimini de bozmuştur. Baba hastaya en ya-

k›n  kişidir.  Özelikle  bu  yak›nl›k  diğer  bireyleri

karş›s›na alacak düzeydedir. Baba k›zd›ğ›nda ev-

de kimseyle konuşmazken sadece hastam›zla ko-

nuşmakta,  diğerleriyle  de  onun  arac›l›ğ›yla  ilişki

kurmaktad›r.  Bu  babadan  k›za  ve  k›zdan  babaya

olan yak›nl›k ne yaz›k ki baban›n ölümü ile son-

lanm›şt›r.  Bu  durum  anne-baba  çocuk  ilişkisi  ile

ilgili    kuramlar  aç›s›ndan  önemlidir  (Gökler

1997).  Hastam›zda,  baban›n  k›z›yla  ilişkisi  ço-

cukluk çağlar›nda çok yak›n olup, k›z›n›n ergen-

lik döneminde ölüm nedeniyle uzaklaşm›şt›r. Ba-

ban›n  bu  uzakl›ğ›ndan  gelişmiş  beden  sorumlu

tutulabilir  ve  yeniden  eski  bebek  bedenine  geri

dönme  fantezilerinin  etkisi  alt›nda  anoreksiya

nervoza tablosu gelişebilir. 

Hala ve enişteyle ayn› oday› paylaşma ve bu-

rada  yaşananlara  tan›k  olma  olas›l›kla  cinsel  is-

teklerin bast›r›lmas›na ve cinsel doyumun yer de-

ğiştirmiş şekli olan oral doyumun da ertelenmesi-

ne neden olmuş olabilir (Steiger ve Houle 1991).

Hastam›zda  baban›n  ölümüyle  ortaya  ç›kan

terk edilmeyi ergenlik döneminde cinsel dürtüle-

rin  yat›r›m›  için  önemli  olan  erkek  arkadaş  tara-

f›ndan terk edilme izlemiştir. Burada kendine ya-

k›n hissettiği halan›n oğlunun ölümünün etkisi de

yads›namaz. Tüm bunlar›n ödipal çat›şmas›n› çö-

zümleyememiş  olan  hastam›zda,  genç  k›zl›ğ›n,

kad›nl›ğ›n  gerektirdiği  sorumluluk,  olgunlaşma-

dan kaç›nma davran›ş›n› ve regresif bir savunma

olarak  anoreksiya  nervozay›  ortaya  ç›karm›ş  ol-

mas› düşünülebilir (Bruch 1980).

Anoreksiya nervozal› hastalar›n kendilik geli-

şimindeki sorunlarla bağlant›l› olarak, yetersizlik

duygular› ile birlikte bedenlerini kontrol etme ko-

159

nusunda  güçlükleri  hastam›zda  da  izlenmektedir

(Halmi 2000). İnsanlar›n baş›na dert olduğu gibi

kendilik değeri ile ilgili olumsuz düşünceleri var-

d›r. Bununla birlikte herhangi bir nesneye dokun-

duğunda el y›kama zorunluluğu ile banyoda uzun

süre  y›kanma  ve  şüphe  obsesyonlar›na  yönelik

kontrol etme zorlant›lar›n›n varl›ğ› bedenini kont-

rol etme zorluğu ile ilişkili olabilir.

Hastam›z›n  kemerle  s›k›larak  tutturulmuş  ol-

dukça bol gelen bir pantolon ve bluz giymesi, vü-

cut  hatlar›n›  gizlemeye  çal›şt›ğ›,  hiç  etek  giyme-

me,  makyaj  yapmama  gibi  davran›şlar›  da  cinsel

kimlik  özelliklerini  gizlemeye  çal›şt›ğ›  izlenimi

vermektedir.  Bu  durum  olas›l›kla  bedendeki  de-

ğişme  ve  ortaya  ç›kan  cinsel  betimlemeleri  red-

detmek  isteğidir.  Bunun  için  de  yeme  davran›ş›

beden  kontrolünün  ve  bedene  sahip  olman›n  en

kolay yoludur (Çuhadaroğlu 1999).

Hastam›z›n  tedavi  sürecinde  ilaç  tedavisi  ya-

n›nda psikodrama tekniklerinin kullan›m›n›n kat-

k›s› önemlidir. Literatürde psikiyatri alan›nda çe-

şitli  bozukluklar›n  tedavisinde  psikodrama  yön-

temlerinin  kullan›ld›ğ›n›  görmekteyiz.  Psikodra-

ma,  bireyin  ilişki  sorunlar›n›  ve  iç  çat›şmalar›n›

kendiliğinden,  oyun  içinde  rol  alarak,  karş›l›kl›

rol  değişimleriyle  işlemesine  yard›mc›  olur.  Bu-

rada amaçlanan psikodrama teknikleri yard›m›yla

şimdi-burada  olan  ilişkilerin  aktar›mla  bozulmuş

yanlar›n›n tan›nmas› ve eylem içinde kişi taraf›n-

dan  da  fark  edilip,  değiştirilmesinin  sağlanmas›-

d›r (Leutz 1985, Doğaner ve Vahip 1994). Hasta-

m›z›n psikodrama uygulamalar› ile anne ve hala-

s›yla  yaşad›ğ›  birbirine  z›t  duygular›  tan›mas›,

kendisi için gerekli değişiklikleri yapmas› ve an-

neyle  bar›şmas›  sağlanm›şt›r.  Hastam›z  yapt›ğ›

rol  değişimleriyle  d›şar›dan  kendisine  bakabilme

olanağ›n›  bulmuş  ve  kendiliğini  değerlendirebil-

miştir. Bu durum hastal›kla ve bedeniyle ilgili iç

görüsünü  değiştirmiş,  tedavi  olma  isteğini  artt›r-

m›şt›r. Tedavi boyunca anne ve halan›n sağalt›m

sürecine kat›lmalar›, uygun tutum değişimleri de

desteklenmiştir.  Kan›m›zca  tüm  bu  değişiklikler

tedavi sürecini ve iyileşmeyi h›zland›rm›şt›r.

Bu yaz› psikodinamik etkenlerin yoğun olarak

yaşand›ğ›  olgularda  değişik  tedavi    seçenekleri-

nin bir arada kullan›m›n›n yararlar›n› ortaya koy-

mak  amac›yla  sunulmuştur.  Sonuçta  hastam›z

bütüncül yaklaş›mdan fayda görmüş ve olas›l›kla

eklenen psikodrama sağalt›m etkinliğinin art›ş›n›

sağlam›şt›r.

KAYNAKLAR

Amerikan  Psikiyatri  Birliği  (1994)  Mental  bozukluklar›n

Tan›sal  ve  Say›msal  El  Kitab›,  4.  bask›  (DSM  IV)  (Çev.  ed.:  E

Köroğlu) Ankara, Hekimler Yay›n Birliği,  1995.

Ben Tovim DI, Walker MK (1991) Women’s body attitudes: a

review of measurement techniques. Int J Eat Disord,10:155-167.

Bruch  H  (1980)  Obesity  and  eating  disorders.  Emotional

Disorders in Children and Adolescents, Sholevar GP, Benson RM,

Blinder BJ  (Eds), New York-London, Medical&Scentific Books, s.

353-363.

Bunnell  DJ,  Cooper  PJ,  Hertz  S  ve  ark.  (1992)  Body  shape

concerns among adolescents. Int J Eat Disord, 11:79-83.

Çuhadaroğlu F (1999) Anoreksiya Nervosa: Psikanalitik Bak›ş.

Ben  Hasta  Değilim,  1.  bask›,  cilt  1,  Ekşi  A  (Ed),  İstanbul,  Nobel

T›p Kitabevi, s.223-228.

Doğaner İ, Vahip I (1994) İki uçlu duygudurum bozukluğunda

sosyometrik  psikodramatik  grup  terapisi  uygulamas›.  Türk

Psikiyatri Dergisi, 5:127-133.

Dünya  Sağl›k  Örgütü  (1992)  ICD-10  Ruhsal  ve  Davran›şsal

Bozukluklar S›n›fland›rmas›. (Çev. ed.: MO Öztürk, B Uluğ; Çev.:

F Çuhadaroğlu, I Kaplan, G Özgen, ve ark.) Ankara, Türkiye Sinir

ve Ruh Sağl›ğ› Derneği Yay›n›, 1993.

Edelstein  EL  (1989)  Anorexia  Nervosa  and  Other  Dyscontrol

Syndromes. 1. bask›, Germany Springer,Verlog, s. 52-59.

Fenichel  O  (1945)  Nevrozlar›n  Psikoanalitik  Teorisi  (Çev.  S

Tuncer)  İzmir, Ege Üniversitesi Matbaas›, 1974.

Gökler  B  (1997)  Üç  örnek  üzerinden  tedavi  yaklaş›m›  ve

klinik gidişin tart›ş›lmas›. 3P Dergisi, 5 (Ek 4):12-17.

Halmi  KA  (2000)  Eating  Disorders.  Kaplan&Sadocks

Comprehensive  Textbook  of  Psychiatry,  7.  bask›,  cilt  2,  Sadock

BJ, Sadock VA (Eds), Philodalphia Lippincott Williams&Wilkins,

s.1663-1676.

Hsu  LKG,  Sobkiewicz  TA  (1991)  Body  image  disturbance:

time  to  abondon  the  concept  for  eating  disorders.  Int  J  Eat

Disord,10:15-30.

Leutz  G  (1985)  Psychodrama  in  Psychiatry,  P  Pichot,  P

Berner,  R  Wolf,  K  Thau  (Eds),  cilt  4,  New  York,  Plenum,  s.245-

250.

Polivy  J,  Herman  CP  (1991)  Good  and  bad  dieters:  self

perceptions and reaction to a dietary challenge. Int J Eat Disord,10:

91-99.

Scott D (1988) Anorexia and Bulimia Nervosa. 1. bask› New

York, New York University Press, s.101-112.

Steiger H, Houle L (1991) Defence styles and object- relations

disturbances among university women displaying varying degrees

of symptomatic eating. Int J Eat Disord,10:145-153.

Stober M (1991) Family genetic studies of eating disorders. J

Clin Psychiatry, 521:9-12.