TC. sağlik bakanliği anne öLÜMÜ İl biLDİRİm formu IL : Ay: Yıl: Kuruluş Adı

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI

ANNE ÖLÜMÜ İL BİLDİRİM FORMU


İl :

Ay:

Yıl: Kuruluş Adı:

1.

İle Bağlı Yerleşim Yeri Sayısı :
Veri Bildirimini Yapan Yerleşim Yeri Sayısı:
12-50 Yaş Grubu Kadın Ölümlerinin Toplam Sayısı :
12-50 Yaş Grubu Anne Ölümü Sayısı :

2.

12-50 Yaş Ölen Annenin Adı /Soyadı *(Kodu)	İkamet Ettiği İl *(Kodu)	İkamet Ettiği İlçe *(Kodu)	İkamet Ettiği Köy/ Mahalle *(Kodu)	Sokak Adı / Ev No	Annenin Doğum Tarihi	Ölüm Tarihi	Ölümün Gerçekleştiği Yer	Ölüm Nedeni (ICD-10 Sınıflamasına göre)	**Bildirimi Yapan Kuruluş

1. İl Sağlık Müdürlükleri tarafından doldurulacaktır.

*İl Sağlık Müdürlükleri bu alanları kod numarası kullanarak dolduracaktır

** İl Sağlık Müdürlükleri tarafından doldurulacaktır.

……………………………

Veri Sistemi Sorumlusu