Independent Investigation Final Report



Yüklə 0,55 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə3/4
tarix14.01.2017
ölçüsü0,55 Mb.
#5268
1   2   3   4

First aid   

 

129.  The CCTV showed at 1.01am that PS Francis went to Mr Edwards



cell with Mr Brackenborough and went straight over to Mr Edwards and 



kneeled down by his head. He explained in interview he tried various 

different techniques to try and rouse Mr Edwards including calling his 

name and shaking his shoulder but did not get a response. The CCTV 

showed that PS Francis and Mr Brackenborough pulled Mr Edwards 

back further onto the mattress and away from the vomit he was lying 

in. PS Francis then rolled him onto his left hand side in the recovery 

position. PS Francis tried further measures to rouse Mr Edwards 

including applying pressure to his finger with a pen, and rubbing his 

chest, but has explained he was still not able to rouse him. 

S14 


130.  At 1.06am the CCTV showed that Mr Brackenborough left the cell to 

get Dr Dorsett who was in the su

rgeon’s room

, a few meters away 

from the cell. Mr Brackenborough explained they needed to know 

whether Mr Edwards had to go to hospital.  

 

131.  The CCTV showed at 1.07am that 



Dr Dorsett entered Mr Edwards’

cell with Mr Brackenborough. Dr Dorsett explained that he performed a 





rib rub

 on Mr Edwards but did not get a response, so advised that an 



ambulance should be called immediately. He recorded that Mr 

Edwards


s pulse was about 86 and regular, his breathing had no 

added sounds, he was not rapid or slow breathing, and his eyes were 

unremarkable. Dr Dorsett said he instructed PS Francis to continue to 

keep him in the recovery position and to call if there was further 

deterioration. PS Francis explained he requested Mr Brackenborough 

to call an ambulance and the Duty Inspector, Inspector Benham.   

 

132.  The CCTV showed Dr Dorsett and Mr Brackenborough then left the 



cell. Dr Dorsett explained he went to resume the blood procedure he 

had been conducting. Mr Brackenborough said he went to the custody 

room and got PC Huntley to call the ambulance, whilst he called 

Inspector Benham and explained about Mr Edwards

s condition.  



IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 36 of 58 

 

D122 


 

133.  PC Huntley said that she phoned for an ambulance and explained they 

had a detainee who was unconscious and breathing. This was 

recorded on the East of England Ambulance Service call records at 

1.09am.     

 

134.  The CCTV showed at 1.10am Mr Brackenborough briefly went back to 



the cell, then left to go and get a blue blanket which he brought back in 

and put around Mr Edwards. Very soon after this PC Huntley brought a 

defibrillator into Mr Edwards

s cell and placed it on the bed.  



 

135.  In interview PC Huntley explained that she brought the defibrillator into 

the cell as a precautionary measure, and that it was something she 

knew about from her first aid training.  

S12 

 

136.  The CCTV showed at 1.14am Inspector Benham entered Mr 



Edwards

s cell. She has explained that she asked where the doctor 



was, and was informed he was in the middle of a blood procedure. 

Inspector Benham then went to see Doctor Dorset and explained he 

was needed back in the cell.  

 

137.  The CCTV showed that at 1.15am PS Francis turned Mr Edwards over 



onto his back. He has explained that was to be in a better position to 

check his breathing, as he thought it may have stopped. Just after 

doing so Dr Dorsett and Inspector Benham arrived back in the cell. Dr 

Dorset checked Mr Edwards

s pulse, then ripped his shirt open. PS 



Francis prepared and attached the defibrillator, and Mr 

Brackenborough prepared his breathing mask. Dr Dorsett has 

explained Mr Edwards

s blood pressure and pulse were unrecordable 



and his pupils were measured as 3.5mm.  

 

138.  The CCTV showed at 1.18am that PS Francis commenced chest 



compressions and Mr Brackenborough provided Mr Edwards with air 

through a breathing mask.  

  

139.  At 1.19 Inspector Benham provided an update, via her radio, for the 



ambulance on route that Mr Edwards had stopped breathing and 

IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 37 of 58 

 

cardiac massage had commenced. This was shown on the CCTV and 



ambulance call records.   

S10 


S15 

140.  The CCTV showed at 1.23am paramedics Andrew Sprake and Andrew 

Mascall entered Mr Edwards

s cell and have explained the following: 



Mr Mascall took responsibility for Mr Edwards

s airways. Mr Sprake set 



up the defibrillator they had brought with them which was to replace 

the police defibrillator, because their machine had a monitor that 

allowed them t

o view the patient’s cardiac rhythm and also to manually 

shock. Mr Edwards

s cardiac rhythm was in asystole, meaning there 



was no electrical output from his heart. Mr Sprake then took 

responsibility for canulation for IV treatment, and PS Francis continued 

with chest compressions. 

 

141.  Mr Mascall explained that he assembled his equipment to attempt an 



intubation which means to insert a breathing tube into somebody’s 

airways. He explained the advantages of intubation would have been 

to have allowed good access for air directly into Mr Edwards

s lungs 



and also to prevent any vomit going into his lungs. He explained that 

as fast as he was suctioning Mr Edwards to clear the vomit, more 

vomit was coming up. This was making it impossible to see where to 

insert the tube. After a couple of attempts at the intubation, he 

explained he decided that the best airway to insert was a shorter oro-

pharyngeal airway which extends to the back of the tongue. He 

inserted this, and then used the bag and mask to provide Mr Edwards 

with air. 

  

142.  Mr Sprake explained that during the CPR he provided Mr Edwards with 



drugs in the following order; adrenalin (1mg at 1.30am), naloxone 

(400mg at 1.34am), adrenaline (1mg at 1.35am), naloxone (400mg at 

1.37am), and then adrenaline (1mg at 1.41am). 

 

143.  Mr Sprake and Mr Mascall have explained that following the third dose 



of adrenaline, and in conjunction with the chest compressions and 

bagging, there was a change in Mr Edwards

s heart rhythm. His 



IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 38 of 58 

 

rhythm had changed to ventricular fibrillation (VF) meaning there was 



chaotic electrical activity in the heart, and therefore they could 

administer a shock with their defibrillator. Following the shock, they 

carried on with CPR until a beep was heard from the defibrillator at 

approximately 1.43am. Mr Edwards

 pulse was checked and it was 



present, and the defibrillator showed that Mr Edwards had a heart rate 

compatible with life. Mr Mascall explained he then continued to 

ventilate Mr Edwards as he was still not breathing independently. The 

CCTV shows that Mr Edwards was then placed on a stretcher, carried 

to the ambulance, and taken to West Suffolk Hospital.   

 

144.  It could be seen on the CCTV  that at 1.59am Mr Brackenborough was 



in the custody room with PC Huntley, and was asking her whether she 

had printed off the medical form for Mr Edwards, and said: 



..because that was what we were saying, if he becomes difficult to 

rouse….. that’s why I said to Jason, at what point is difficult difficult? 

When I went up there that last time he actually told me to fuck off 

(laughs) which is not on there because I came and got Jason straight 

away. 

 

Hospital    

D145 

145.  Dr Michael Palmer, a consultant at West Suffolk Hospital, has provided 



details of Mr Edwards’s treatment there. He was not present when Mr 

Edwards was first brought in, but did have involvement in Mr 

Edwards’s care. He has explained 

the following: at 2.05am Mr 

Edwards arrived at West Suffolk Hospital. He was deeply unconscious

still required assisted breathing and it was noted there was a large 

amount of vomit around his mouth and in his throat. After attempts to 

reduce his body temperature to prevent brain damage due to oxygen 

depravation, he was taken to the intensive care unit for continued 

support as per the hospital unit’s protocols for out of hospital cardiac 

arrest.  

 

146.  Mr Edwards remained in intensive care until 25 May 2011 when he 



IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 39 of 58 

 

was reviewed by Dr Paul Molyneux, a neurology consultant at West 



Suffolk Hospital. Dr Molyneux reported that the clinical findings 

supported significant hypoxic brain injury and that he had never seen a 

patient with such damage make a recovery. Dr N Levy, the on call ICU 

consultant then had a discussion with Mr Edwards

s family and all 



agreed continued invasive management was inappropriate. Ventilatory 

support was then reduced from 5pm that day, and Mr Edwards died at 

9.30pm.  

 

Post Mortem  

D27 

147.  On Friday 27 May 2011 a post mortem for Mr Edwards was carried out 



by Home Office Approved Pathologist Dr Nat Cary at West Suffolk 

Hospital Mortuary. Prior to the post mortem Dr Cary was provided with 

a briefing prepared by the IPCC, based on the information known 

about Mr Edwards’

s arrest and detention at that time. Dr Cary also had 

sight of Mr Edwards’

s medical records, and was asked specifically to 

look for any evidence of choking, head injury, and restraint. A number 

of samples were taken at the Post Mortem which were sent for 

analysis.     

S9a 

S19 


148.  Dr Cary concluded in his post mortem report that Mr Edwards

s death 



was the result of severe hypoxic brain injury, itself a consequence of 

cardiac arrest. Examination of Mr Edwards

s brain identified evidence 



consistent with cardiac arrest and chronic alcohol abuse, and there 

was no evidence of any traumatic brain injury. The circumstances 

leading up to cardiac arrest would suggest that there was respiratory 

arrest associated with a large aspiration of gastric contents. This and 

the inability to rouse would be in keeping with loss of consciousness as 

a result of the combined effects of alcohol and drugs. The back-

calculated blood alcohol level for the time at which Mr Edwards was 

unrousable was 272-302mg%, which would equate to severe 

drunkenness with the potential to cause unconsciousness. When 

combined with the presence of methadone also detected in Mr 

Edwards





blood, in Dr Cary’s opinion, the combined effects would 

IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 40 of 58 

 

account for cardiac arrest and ultimate death.  



 

149.  Dr Cary also explained there was no evidence of any injuries of assault 

or restraint, and the fact that cardiac output ultimately returned would 

suggest that the cardiac arrest was promptly dealt with. There was 

nothing present to suggest there had been a prolonged period of 

cardiac arrest before resuscitation was instigated.  

 

Policies and Procedures 

D189 


150.  Section 3(1) of the Criminal Law Act 1967 states that a person may 

use such force as is reasonable in the circumstances in the prevention 

of crime, or in affecting or assisting in the lawful arrest of offenders or 

suspected offenders or of persons unlawfully at large.     

D192 

151.  Section 24 of the Police and Criminal Evidence Act 1984 states that if 



a constable has reasonable grounds for suspecting that an offence has 

been committed, he may arrest without a warrant anyone whom he 

has reasonable grounds to suspect of being guilty of it. Conditions 

must apply which includes the arrest is necessary for a prompt an 

effective investigation.  

 

152.  Section 28 of the Police and Criminal Evidence Act 1984 states where 



a person is arrested, otherwise than by being informed that he is under 

arrest, the arrest is not lawful unless the person arrested is informed 

that he is under arrest as soon as is practicable after his arrest. 

 

153.  Section 32 of the Police and Criminal Evidence Act 1984 states that a 



constable may search an arrested person, in any case where the 

person to be searched has been arrested at a place other than a police 

station, if the constable has reasonable grounds for believing that the 

arrested person may present a danger to himself or others. 

 

154.  Section 117 of the Police and Criminal Evidence Act 1984 provides 



that officers may use reasonable force, if necessary, in exercising their 

powers.  



IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 41 of 58 

 

D191 


155.  The PACE Codes of Practice provides the core framework of police 

powers and safeguards around stop and search, arrest, detention, 

investigation, identification and interviewing detainees. Code C of the 

Code of Practice relates to people who enter into police custody.  

 

156.  Paragraphs 3.6 to 3.10 of Code C relates to risk assessments that 



must be conducted of detainees when they are brought into custody. It 

states that the custody officer is responsible for the initiation of an 

assessment to consider whether the detainee is likely to present 

specific risks to custody staff or themselves. The assessment should 

always include a check on PNC.   

 

157.  Paragraph 9.3 states that those suspected of being intoxicated through 



drink or drugs must, subject to any clinical directions given by the 

appropriate healthcare professional; 

  Be visited and roused at least every half an hour  



  Have their condition assessed as in Annex H 

  And clinical treatment arranged if appropriate 



 

158.  Annex H, referred to above, sets out an observation list for rousing 

detainees. It states that if a detainee fails to meet any of the criteria 

then a healthcare professional or ambulance should be called. The 

criteria set out was:  

Rousability 

 can they be woken? 



  Go into the cell  

  Call their name  



  Shake gently  



Response to questions 

 can they give appropriate responses to 



questions such as: 

 



What’s your name?

 



  Where do you live?  

IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 42 of 58 

 



  Where do you think you are?  



Response to commands 

 Can they respond appropriately to 



commands such as:  

  Open you eyes! 



  Lift one arm, now the other arm! 

D193 

159.  The ACPO Guidance on the Safer Detention and Handling of Persons 



in Police Custody 2006 provides national guidance to police forces 

about the treatment of people in custody. It sets out to provide a 

definitive guide on how police forces should put in place strategic and 

operational policies to help raise the standards of custodial care for 

those that come into contact with the police.    

 

160.  Section 3.3.2 provides guidance to officers about whether to take 



someone to hospital instead of taking them into police custody. It 

states that a detainee should be taken directly to hospital if they:  

  Have suffered a head injury;  



  Are, or have been, unconscious; 

  Have suffered serious injury;  



  Are drunk and incapable and treatment centres are not 

available; 

  Are believed to have swallowed or packed drugs



  Are believed to have taken a drugs overdose; 

  Are suffering from any other medical condition requiring urgent 



attention; 

  Are suffering any condition that the arresting officer or 



transporting staff believes requires treatment prior to detention 

in custody.  

 

161.  Section 2.4.1 provides guidance on the handling of detainees believed 



to be intoxicated through alcohol. It states that a person found to be 

IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 43 of 58 

 

drunk and incapable should be treated as being in need of medical 



assistance and an ambulance called, and as a last resort taken into 

custody at a police station. It also states that there are particular 

concerns to look out for when rousing and checking intoxicated 

detainees: 

  Where a person becomes harder to rouse the change may be 



due to a serious unidentified medical condition such as a 

stroke.  

  Where they are quiet or snoring, which can be a significant 



indicator of risk, they should be roused and checked at least 

every thirty minutes until they are talking coherently. General 

guidance is given in PACE Codes of Practice Code C, Annex 

H.  


      

D52 


162.  In addition to the above, Suffolk Constabulary also have local policies 

and procedures in place to ensure compliance with all relevant 

legislation and guidance. There were a number of these in place at the 

time of Mr Edwards

s detention, although they have now been 



replaced by a single policy for Suffolk and Norfolk Constabularies. This 

single policy was designed to be implemented in the new Prisoner 

Investigation Centres, a collaborative initiative between the two forces. 

However, the policies and procedures relevant to this investigation, 

when assessing the actions and decisions of people involved in this 

incident, will be those that were in operation at Bury St Edmunds at the 

time of Mr Edwards

s detention.    



D101 

163. 


Suffolk Constabulary’s

 

‘Custody 



- Observation and Engagement 

(Protecting Detainees) Procedure’ 

echoed the instructions for rousing 

procedures as set out in PACE Code C and The ACPO Guidance on 

the Safer Detention and Handling of Persons in Police Custody 2006. 

It also stated that custody officers commencing their shift must visit 

every detainee; review the risk assessment and control measures, and 


IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 44 of 58 

 

that this must be recorded on the custody record.  



D99 

164. 


Suffolk Constabulary’s ‘Custody 

- Handover of Responsibilities

 

Procedure stated that where two incoming custody sergeants are 



about to commence duty, they would decide on the appropriate 

division of duties and detainees and sign for those detainees 

respectively. The division of work/detainees did not mean exclusive 

responsibility for the particular detainees. Where the sergeant was 

busy and an issue arose, the other sergeant was required to undertake 

any actions necessary and record all such actions in the custody 

record. 

 

165.  The procedure stated that the incoming officer would visit each 



detainee and observe them, carrying out rousal visits if required, 

checking on the detainee’s welfare and verifying the observation 

routines in place for each detainee. The incoming custody sergeant, 

after each visit to a detainee, would state on the custody record that 

they had observed/visited the detainee and have now taken 

responsibility for that detainee.  

 

166.  The procedure stated that once a custody sergeant had taken 



responsibility for a detainee they retained their responsibility until such 

time as another custody sergeant signed the custody record to state 

that they were then responsible. They were responsible for briefing the 

detention officers on all the relevant issues for each detainee and 

ensuring compliance with the Custody - Observation and Engagement 

(Protecting Detainees) Procedure.  Where two or more custody 

sergeants were on duty they were all equally responsible for ensuring 

the safety and welfare of all detainees and would carry out any 

necessary actions required if the sergeant who signed the custody 

record was busy or otherwise occupied.  

 

167.  The incoming custody sergeant was responsible for ensuring that the 



outgoing detention officer provided a full briefing to the incoming 

detention officer, including any on-going issues or outstanding tasks 



IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 45 of 58 

 

related to the care and welfare of the detainees.   



D179 

168.  Inspector Zoe Finn a custody inspector at Bury St Edmunds Police 

Station has explained the protocol in place in Bury St Edmunds at the 

time of this incident was not so prescriptive as to definitively say which 

sergeant should do what, and which sergeant would be responsible for 

each detainee. She explained that the "norm" depended on the 

number of sergeants on duty at the time. In this instance, given that 

there were three sergeants on duty, PS Francis would handover to PS 

Whitehead. PS Francis would then become a detention officer for the 

remaining three hours of his duty, leaving PS Whitehead and PS 

Gilbert in charge of detainees that they each individually book in. She 

also explained that if there were three custody sergeants on duty, the 

oncoming sergeant would take over responsibility for the detainees 

booked in by the outgoing sergeant.  

 

169.   Inspector Finn also explained that the situation would always be fluid 



depending on how busy the custody suite was, one sergeant may step 

in and assist booking in for another for instance. She acknowledged 

that this was a grey area at the time. The uncertainty, which had been 

identified during the planning and implementation of the Prisoner 

Investigation Centres, led to the design of the new "suite supervisor" 

role.  


D190  

170.  The IPCC publishes a Learning the Lessons bulletin every few months 

which contains case studies of IPCC investigations where learning has 

been identified. These bulletins are disseminated to police forces 

nationally with the intention of helping police forces improve by 

learning from these cases. Bulletin 3, which was published in February 

2008, focused on the detention of people in police custody. It 

contained learning from a death in custody which had some very 

similar to themes to this case. A detainee who had consumed alcohol 

and methadone had been placed on 30 minute rousing checks. During 

the checks the detention officer found that sometimes the only 

response was ju

st an audible groan or ‘I’m fine’.  One of the key 


IPCC Final Report                                        Mr Robert Edwards 

 

 



Version 0.1 

Page 46 of 58 

 

lessons in this case was that staff should be informed of PACE code 



updates/legislation, this referred specifically to the observation list set 

out in Annex H as some of the responses received during the checks 

did not comply with this.    

S22 


D78- D82 

171.  The officers subject to this investigation had all been trained on PACE 

Code C, and specifically on rousing as defined in Annex H.  

 


Yüklə 0,55 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin