- Kreşe devam, seyahat, antibiyotik, besin ve su kökenli olma durumu, immün durum
- İshal süresi, yakın çevre değerlendirmesi
- Dışkının kıvamı, rengi, sayısı, kan müküs içerip içermediği
- Kusma varlığı, özellikleri
- Karın ağrısı, kramp, kolik, tenesmus
- Beslenmenin değerlendirilmesi
- Ateş, şuur, konvülzüyon
- Son idrar yapma miktarı, zamanı
- Su içme isteği
Gözlem ve Fizik Bakı - Bilinç durumu
- Gözler, fontanel
- Gözyaşı varlığı
- Ağız, dil kuruluğu
- Solunum ( derinlik, hız siyanoz, etraf soğukluğu)
- Deri turgoru
- Kan basıncı
- Kapiller dolma zamanı
- Nabız ( taşikardi, bradikardi, filiform)
-
Akut İshalde Klinik Değerlendirme(WHO) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | - İyi değil, huzursuz, letarjik
| - Letarjik, Şuur Kapalı, Hipotoni, konvülzüyon
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Dehidratasyon Derecesi Belirtileri | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | - 2’si varsa orta deh. (%2,5,5 – 10)
| - 2’si varsa Ağır deh.
- (>%10)
| Dehidratasyon Derecesi Belirtileri Dehidratasyon Tipleri - Na 135 – 145 mEq/L İzonatremik
- Na < 130 mEq/L Hiponatremik
- Na > 145 – 150 mEq/L Hipernatremik
İzotonik Dehidratasyon - Su ve Na orantılı kaybı var
- Serum Na: 130 – 150 mEq/L
- En sık neden GIS kayıpları
Hipotonik dehidratasyon - Serum Na : < 130 mEq/L
- Na sudan daha fazla kaybedilmiştir
- Nedenleri; GIS kayıpları, Adrenal yetmezlik, KRY, Kistik fibrozis, Hipotonik sıvılar alınması (infantlarda)
Hipertonik dehidratasyon - Serum Na > 145 – 150 mEq/L
- Na sudan daha az kaybedilmiş
- Replasman sırasında fazla miktarda Na içeriği yüksek sıvı verilmiştir
- Nedenleri; GIS ‘den kayıplar, glukozüriye bağlı solit diürez , DI, Uygun hazırlanmayan serumlar
VÜCUT AĞIRLIĞINA GÖRE BASİTLEŞTİRİLMİŞ KALORİ VE SIVI TÜKETİMİ | | - İdame sıvı
- (kcal/gün veya ml/gün)
| | | | | | | | - 1000 ml +50 ml/kg
- >10 her 1 kg için
| - 40 ml + 2 ml/kg/s
- >10 her 1 kg için
| | | - 1500 ml +20 ml/kg
- >20 her 1 kg için
| - 60 ml + 1 ml /kg/s
- >20 her 1 kg için
| Paranteral sıvı tedavisi 3 aşamada yapılır - 1. Dönem (başlangıç,) 0-1 saat
- +
- 2. Dönem (var olan kayıpların yerine konulması) 1-8 saat
- +
- 3.Dönem ( idame + devam eden kayıpların yerine konması) 8-24 saat
Dikkat edilecek noktalar - Başlangıç (inisial) tedavisinde hipotonik sıvılar asla verilmez !!(Beyin ödemi)
- Kusan hastalarda ringer laktatın kullanılması alkolozu arttırabileceğinden kullanılmamalıdır
- 2.dönemde sıvı sabit hızla verilir.!!
- 3.dönemde 50 mEq/L Na içeren sıvılar süt çocuklarında, 50-75 mEq/L Na içeren sıvılar oyun ve büyük çocuklara tercih edilir.
- 6- 8 saat ara ile kayıplar değerlendirilir.
Hiponatreminin tedavisinde Dikkat edilecek noktalar - Na açığı = (130 – Hastanın Na) x kg x 0.6
- 12- 24 saatte replase edilir
- Hızlı düzeltme (pons myelinozisi)
- 10-12 mEq/L günde düzeltilmeli
- 0.5 mEq/saat
- Konvülzyon, bilinç değişikliği varsa % 3 NaCI (513 mEq/L) 4-6 ml/kg 20-30 dakikada
- 1 ml/dk hızda
- 12 ml/kg % 3 NaCI Na değerini 10 mEq/L arttırır.Verilen miktar total Na ‘dan düşülür
Hipernatreminin tedavisinde Dikkat edilecek noktalar - Na > 160 mEq/L ve yüksek ise dehidratasyon bulgusu olmasa da % 10 kayıp kabul edilir
- Na 10-15 mEq/L/ 24 saatten hızlı düşürülmemeli
- Ağırlık artışı % 5 den fazla olmamalı
- 30-50 mEq/L Na içeriği olan sıvılar tercih edilmeli ; 1/3 İzodeks
- 1 kısım İzotonik +2 kısım % 5 Dexroz
HİPERNATREMİ KAÇ SAATTE DÜZELTİLMELİ..? - Na 145 - 157 mEq/L 24 saat
- Na 158 - 170 mEq/L 48 saat
- Na 171 - 183 mEq/L 72 saat
- Na 184 - 196 mEq/L 84 saat
Küçük çocuklarda dehidratasyon kolay gelişir…….NEDEN? - Volüme göre vücut yüzeyi geniştir.
- Metabolik hız yüksektir
- Ateş ve taşipne ile insensible sıvı kayıpları artmıştır.
- Sıvı alımı için bir erişkine ihtiyaçları vardır.
-
Dehidratasyon Açısından Risk Faktörleri - Beslenmenin kesilmesi
- Anne sütü almayan çocuklar
- Günde 8 veya daha fazla sulu ishal
- Günde 2’den fazla kusma
- 12 aydan küçük bebekler
-
Kapiller dolum zamanı > 2 sn - Kapiller dolum zamanı > 2 sn
- Deri turgoru
- Anormal solunum paterni
- %5 DEHİTRATASYONU EN İYİ BELİRLEYEN ÜÇ KLİNİK İŞARET..!!
-
Laboratuar Bulguları - Orta-ağır dehidratasyon ve invazif enfeksiyon riskli çocuklar dışında lab. incelemeye GEREK YOK..!!
- Orta-ağır dehidratasyonda Hb., Hct.
- Lökosit sayımı ve formül, sistemik enfeksiyon tanısında yol gösterici olabilir
- Serum elektrolit ve pH ölçümü
- Böbrek fonksiyonları
- İdrar dansite , osmolarite artmıştır
- Antimikrobial tedavi başlanacaksa gaita kültürü,
- gaitada lökosit,eritrosit,gaita direk bakısı bakılmalı
TEDAVİ - Özel durumlar dışında ilaç kullanılmamalı
- Su ve tuz kayıpları oral sıvı tedavisi ile karşılanmalı
- Beslenmeye devam edilmeli
AKUT İSHALDE ÖNERİLEN TEDAVİ İLKELERİ( WHO ) - Dehidratasyonun tedavisi
- Hafif, orta dehidratasyonda oral veya NGS. İle 50-100 mlt/kg/4h ORS
- Ağır dehidratasyonda IV sıvı tedavisi
- Rehidratasyondan sonra her sulu dışkı sonrası 10 mlt/kg, her kusma sonrası 2mlt/kg ORS verilmeli
- Çinko desteği
- <6 ay 10 mgr/gün
- >6 ay 20 mgr/gün elementer çinko desteği
- Yaşa uygun normal beslenmeye devam edilmesi
ORS - Na 90 mmol/L 3,5 gr
- K 20 mmol/L 1,5 gr
- Cl 80 mmol/L
- Sitrat(HCO3) 10 mmol/L 2.5 gr
- Glukoz 111 mmol/L 20 gr
- Osmolarite 311
- Glukoz/Na 1.2
ORS’NİN ETKİSİZ OLDUĞU DURUMLAR - Ağır dehidratasyon
- Letarjik şuur
- Abdominal distansiyon, İleus
- Kısa barsak, Malabsorbsiyon
- Tekrarlayan ağır kusmalar
- Şiddetli ishal(15 mlt/kg/h ve )
İSHAL TEDAVİSİNDE BESLENME - Anne sütüne devam,sık sık emzirme
- Anne sütü almıyorsa önceki beslenmesine devam
- > 6 ay ve ek gıda alıyorsa;
- yoğurt, iyi pişmiş yağsız et, balık, patates püresi, pirinç lapası, muz, taze sıkılmış meyva suları, ayran, çorba beslenmesine eklenmeli
- Günde en az 6 öğün beslenmeli
- 1 hft. Uzun süren ve malnütrisyonu olan çocuklarda gaitada pH bakılmalı
- Gaitada pH bakılamıyorsa diyet Laktozsuz olacak şekilde tercih edilmeli
AKUT İSHALDE ANTİBİOTİK TEDAVİSİ NE ZAMAN BAŞLANIR? - Dışkıda kan, müküs,lökosit varlığı
- >7 gün süreli ishal varlığı
- Dışkı kültürü sonucuna göre, gerekli ise
- (Şhiga toksini üreten E.Coli suşunun tedavisinde antibioterapi HÜS riskini arttırabilir!!)
Salmonella Gastroenteritinde; - < 3 ay
- Bakteriemi,Sepsis
- Malnütrisyon
- İmmünsüpresyon
- Süpüratif fokal metastaz
- VARLIĞINDA ANTİBİOTERAPİ…!!!
SHİGELLA - SHİGELLA
- Ampisilin oral 50-150 mg/kg/g
- parenteral 150-400 mg/kg/g
- TMP-SMZ 5-10 mg/kg/g ---25-50 mg/kg/g
- Nalidiksik Asit(dirençli suşlarda) 55mg/kg/g
- C.JEJUNİ
- Eritromisin 40 mg/kg/g
- G.LAMBİA
- Furazolidin 5-8 mg/kg/g
- Metronidazol 25 mg/kg/g
- Kinakrin Hidroklorid 7 mg/kg/g
- E.COLİ tedavi tartışmalı..?
ANTİDİARETİK İLAÇLAR KULLANILMALI MI? (Loperamide, Opiat, Opiat+atropin, Antikolinerjik ) - Dışkı volümünü azaltsa da
- Akut dehidratasyonu önlemez
- Peristaltizmi azaltır
- İntestinal sekresyonu azaltır
- Toksin veya sıvı adsorbe eder
- Mikroflorayı azaltır
- Letarji, ileus, solunum depresyonu, koma, ölüm..ciddi yan etkileri mevcut
-
- KONTRENDİKEDİR…..!!!
ANTİ EMETİK İLAÇLAR KULLANILMALI MI? - Rutin kullanımı önerilmez
- Ondansetron kusmayı azaltmada ve hastanede yatış süresini azaltmada etkin bulunmuş(Archives of Disease in Childhood, 2005)
PROBİOTİKLERİN TEDAVİDEKİ YERİ ( Laktobasiller, Bifidobakteriler ) - Barsak mikroflorasını düzenler, Ph’yı düşürür
- Meta-analiz çalışmaları ishalin şiddeti ve süresini azalttığını göstermiştir
- Rutin kullanımı için yine de çalışmalara ihtiyaç vardır
-
- PROBİOTİK KULLANIMI …?
SONUÇ - GE. Önemli ve sık görülen sağlık problemidir
- Rotavirüs en sık nedendir
- Rutin Laboratuar incelemeleri gereksizdir
- Dehidratasyon yoksa ev sıvıları ve beslenmeye devam edilmelidir(Anne sütü+Alışkın olduğu beslenme şekli)
- Hafif-Orta dehidratasyonlar ORS ile rehidrate edilmeli
- Ağır dehidratasyonda IV sıvı tedavisi gereklidir
SONUÇ - Laktozu azaltılmış veya Laktozsuz formula rutin olarak önerilmez.!!
- Antidiaretik ve Antiemetik ilaçlar önerilmez.!!
- Antibiotik tedavisi belirli endikasyonlarda verilir.!!
- Probiotikler İntestinal florayı düzenleme amacıyla verilebilir..?
Dostları ilə paylaş: |
