1. Mьəssisənin tabeliyi ьzrə yuxarı orqanı ________________________________________
2. Mьəssisənin adı ______________________________________________________________
2.1. Mьəssisənin ьnvanı: _________________________________________________________
2.1.1. Bədbəxt
hadisənin baş verdiyi sex, sahə, yer ___________________________________
3. İşзini gцndərmiş mьəssisə ______________________________________________________
(adı, ьnvanı, tabeзiliyi ьzrə yuxarı təsərrьfat orqanı)
4. Zərərзəkənin soyadı, adı, atasının adı ____________________________________________
5. Cinsi (qadın, kişi) _____________________________________________________________
6. Yaşı _________________________________________________________________________
(illərin tam sayını gцstərməli)
7. Peşəsi (vəzifəsi) _______________________________________________________________
8. Bədbəxt hadisə baş verərkən yerinə yetirdiyi peşə (vəzifə) ьzrə iş stajı _______________
9. Axırıncı dəfə əməyin təhlьkəsizliyi ьzrə keзirilən təlimatın tarixi ____________________
_______________________________________________________________________________
9.1. Giriş təlimatı ________________________________________________________________
9.2. İlkin (təkrar) təlimat _________________________________________________________
9.3. Biliyin yoxlanılması _________________________________________________________
10. Bədbəxt hadisənin başvermə tarixi və vaxtı _____________________________________
(gьn, ay, il, saat)
______________________________________________________________________________
(işin başlanğıcından sonrakı tam saatların sayı)
11. Bədbəxt hadisənin təfsilatı ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
12. Əmək qanunvericiliyi pozuntusuna yol vermiş şəxslər _______________________
______________________________________________________________________________
(onlar tərəfindən qanunvericilik və normativ hьquqi sənədlərin pozulan bəndləri gцstərilməlidir)
13. Bədbəxt hadisənin şahidləri __________________________________________________
______________________________________________________________________________
Təhqiqat aktı ____________________________________________ tərtib edilmişdir.
(gьn, ay, il)
İşəgцtьrənin vəzifəli şəxsi ________________________________________________________
(vəzifəsi, adı, soyadı, imza)
Əməyin mьhafizəsi xidmətinin rəisi (onun vəzifələrini icra edən mьhəndis, mьtəxəssis)
_______________________________________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
Mьəssisənin həmkarlar ittifaqı komitəsinin nьmayəndəsi ______________________
_____________________________________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
14. Bədbəxt hadisənin nəticələri ___________________________
mьddətə yьngьl işə
keзirilmişdir.
14.1. Başqa işə keзirilərkən əvvəlki əmək haqqına əlavə цdənişlərin məbləği
_____________________________ manat təşkil edir.
14.2. Əmək qabiliyyətini itirməsi barədə xəstəlik vərəqəsi, yaxud mьalicə idarəsinin arayışı
ьzrə ________________________ diaqnozu ilə _________________ tarixdən
_________________ tarixədək işdən azad edilmişdir.
14.3. Əmək qabiliyyətini mьvəqqəti itirmə mьddəti ______________________________
(təqvim gьnlərinin sayı)
Əmək qabiliyyətini itirmə vərəqəsi ьzrə _________________________ manat mьavinət
цdənilmişdir.
14.4. Bədbəxt hadisənin son nəticəsi ___________________________________________
______________________________________________________________________________
(zərərзəkən yьngьl işə keзirilmişdir, sağalmışdır, I, II, III qrup əlillik təyin edilmişdir, sağlamlıq imkanlarının
məhdudluğu mьəyyən edilmişdir , цlmьşdьr)
viii[8]
15. Xarab olmuş avadanlıq və alətin dəyəri ____________________________________
______________________________________________________________________________
15.1. Dağıdılmış binalar və qurğuların dəyəri _______________________________________
(manat)
15.2. Ьmumi ziyan (manat) ______________________________________________________
(15, 15.1 sətirlərinin cəmi)
İşəgцtьrənin vəzifəli şəxsi _________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
Baş mьhasib _________________________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
2 nцmrəli əlavə
Dostları ilə paylaş: