J Kartal TR 2014;25(3):230-232
doi: 10.5505/jkartaltr.2014.48030
OLGU SUNUMU
CASE REPORT
230
Nadir Bir Radikülopati Nedeni;
Lomber Zigapofizyal Eklem Sinoviyal Kisti
A Rare Cause of Radiculopathy;
Lumbar Zygoapophyseal Joint Synovial Cyst
İletişim: Dr. Aylin Sarı.
Erenköy Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi,
Kadıköy, İstanbul
Tel:
0216 - 411 80 11 / 1027
Başvuru tarihi: 03.04.2013
Kabul tarihi: 26.04.2013
Online baskı: 12.05.2014
e-posta:
ynsls@hotmail.com
Giriş
Lomber radikülopatinin pratikte en sık sebebi lomber
disk hernisidir. Radikülopati yakınmaları ile gelen bir
hastada dikkatli değerlendirme ve fizik muayeneyi ta-
kiben gerekli incelemelerle ayırıcı tanı yapılmalıdır. Bu
kapsamda unutulmaması gereken nadir nedenlerden
birisi de lomber zigapofizyal eklem sinoviyal kistidir.
[1]
Zigapofizyal eklem sinoviyal kisti, apofizyal eklemler-
den herniye olan hipertrofiye sinovit olarak tanımlanır.
Spinal kolonun tüm seviyelerinde görülmekle birlikte
en sık L4-L5 seviyesinde görülür. Bu sıklık L4-L5 seviye-
sinin en mobil seviye olması ile ilişkilendirilir.
[2]
Tedavisi
konservatif veya cerrahi olabilir.
[3-10]
Bu yazıda lomber
zigapofizyal eklem sinoviyal kist saptanan ve konser-
vatif tedavi edilen bir olgu sunuldu.
Olgu Sunumu
Elli bir yaşında kadın hasta ani başlayan şiddetli bacak
Aylin SARI,
1
Osman SÜMENGEN
2
Özet
Sinoviyal kistler genellikle tendon kılıfı ve periartiküler ya-
pılarda yerleşim gösterirler. Spinal kanalda sinoviyal kistler
nadiren gözlenir ve bunlar sinoviyal kılıfın kistik genişleme-
leridir. Servikal ve torakal bölgelerde de görülmekle birlikte
en sık görüldükleri yer lomber bölgedir. Bu yazıda lomber
zigapofizyal eklem sinoviyal kisti nedeni ile radikülopati ya-
kınmaları bulunan, fizik tedavi ve faset eklem enjeksiyonu ile
yakınmaları tamamen düzelen bir olgu sunuldu.
Anahtar sözcükler: Enjeksiyon; fizik tedavi; lomber sinoviyal
kist; radikülopati.
Summary
Synovial cysts usually exist within tendon sheath placement
and periarticular structures. Synovial cysts are rarely observed
in the spinal canal and they are the cystic expansions of the
synovial sheath. Although they can be seen in cervical and tho-
racic regions, the most frequently reported region is the lumbar
region. In this article, a case of zygoapophyseal joint synovial
cyst due to symptoms of lumbar radiculopathy and her symp-
toms completely resolved with physical therapy and facet joint
injection is presented.
Key words: Injection; physical therapy; lumbar synovial cyst; ra-
diculopathy.
1
Erenköy Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul;
2
Erenköy Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İstanbul
Sarı ve ark. Lomber Zigapofizyal Eklem Sinoviyal Kisti
231
ağrısı ve bacakta hissizlik yakınması ile polikliniğimize
başvurdu. Yaklaşık iki haftadır başlayan yakınmaları ile
başvurduğu hekim tarafından siyatalji tanısı ile myore-
laksan ve nonsteroid antienflamatuvar tedavi verilen
hasta yakınmalarının devam etmesi üzerine poliklini-
ğimiz başvurdu. Daha öncesinde bel veya bacak ağrısı
yaşamadığını, yakınmalarının iki haftadır aynı şiddette
devam ettiğini, ağrısının günün sonuna doğru arttığı-
nı, sabahları daha rahat uyandığını ve istirahatle rahat-
ladığını belirtti. Özgeçmişinde özellik olmayan hasta-
nın sistemik muayenesi normaldi. Lokomotor sistem
değerlendirmesinde inspeksiyonda özellik yoktu.
Palpasyonda tüm noktalarda valleix hassasiyeti mev-
cuttu. Düz bacak kaldırma bilateral 35°’de pozitifti. La-
seque 40°’de pozitifti. Kontralateral laseque, mennel,
gaenslen testleri ve iliak kompresyonu negatifti. Lom-
ber eklem hareket açıklığı (EHA) değerledirmesinde
ekstansiyon ve lateral fleksiyon 5°’de ağrılı ve kısıtlı idi.
Motor değerlendirmede sağ ekstansor hallucis longus
(EHL) kas gücü 4+/5 olması dışında iki taraflı kas güçle-
ri tamdı. Sağ ayak dorsumunda hipoestezi mevcuttu.
Derin tendon refleksleri iki taraflı normaldi. Patolojik
refleks saptanmadı. Çekilen L/S 2 yönlü grafide özellik
izlenmedi. Çekilen lomber manyetik rezonans görün-
tülemede (MRG) L4-L5 seviyesinde T1A sekanslarda
hipointens, T2A sekanslarda hiperintens zigapofizyal
eklem komşuluğunda düzgün konturlu kistik lezyon,
lomber zigapofizyal eklem sinoviyal kisti ile uyumlu
geldi (Şekil 1, 2). Beyin cerrahi konsültasyonu sonra-
sı cerrahi önerilen hasta cerrahiyi kabul etmedi. İler-
leyici nörolojik defisiti olmaması nedeniyle öncelikle
naproksen sodyum 750 mg/gün tedavi başlandıktan
sonra 15 seans hotpack, TENS, interferansiyel akım, in-
termitan traksiyon ve egzersiz programını içeren fizik
tedavi programına alındı. Fizik tedavi programı sonrası
yakınmalarında azalma olan hastanın nörolojik mua-
yenesi normale döndü ve fizik tedavi başlangıcında
sekiz olan VAS değeri üçe geriledi. Steril ortamda faset
eklem enjeksiyonu uygulanan hastanın bir hafta son-
raki kontrolünde VAS değeri sıfırdı. Bu bulgularla altı
ay takip edilen hastanın takibinde yakınması olmadı.
Tartışma
Lomber zigapofizyal eklem sinoviyal kisti başta radi-
kulopati olmak üzere bel ağrısı ve spinal stenoz kliniği
ile de karşımıza çıkabilir. Dejeneratif spondilolistezis,
faset eklem osteoartriti ve spinal instabilite ile ilişkili
olduğu düşünülmekle birlikte patogenezi bilinme-
mektedir.
[2]
Komputerize tomografi (CT) ve MR gibi görüntülü-
me yöntemleri öncesinde sadece intraoperatif tanı
konmuş olgular bildirilmiş olsa da bu görüntüleme
yöntemleri sonrası daha kolay tanı konulabilir hale
gelmiştir.
[10]
MR tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
Komputerize tomografi görüntülemenin sensitivitesi
%70 iken; MR görüntülemenin sensitivitesi %90’lara
ulaşmaktadır.
[11]
Bizim olgumuzda da MR ile tanıya ula-
şılmıştır. Tipik bir apofizyal sinoviyal kist T1 ağırlıklı se-
kanslarda hipodens, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperdens
görülür. Ancak bu sinyal proteinöz konsantrasyon ve
hemorajik komponent varlığı ile değişebilir.
[12]
Olgu-
muzun MR bulguları literatür ile uyumlu idi.
Literatürde spontan rezorbe olmuş olgular bulunmak-
la birlikte sıklıkla tedavi gerektirir.
[13]
Optimal tedavisi
konusunda tartışmalar mevcuttur. Tedavisi konservatif
ve cerrahi olabilmektedir. Konservatif tedavide; istira-
(a)
(b)
Şekil 1. Lomber MRG (a) aksiyel kesitlerde, (b) sagital kesitlerde kistin görünümü.
J Kartal TR 2014;25(3):230-232
doi: 10.5505/jkartaltr.2014.48030
3. Arthur B, Lewkonia P, Quon JA, Street J, Bishop PB. Acute
sciatica and progressive neurological deficit secondary
to facet synovial cysts: A report of two cases. J Can Chi-
ropr Assoc 2012;56(3):173-8.
4. Taylor DN. Spinal synovial cysts and intersegmental in-
stability: a chiropractic case. J Manipulative Physiol Ther
2007;30(2):152-7.
CrossRef
5. Firth RL. Lumbar intraspinal synovial cyst containing gas
as a cause for low-back pain. J Manipulative Physiol Ther
2000;23(4):276-8.
CrossRef
6. Sauvage P, Grimault L, Ben Salem D, Roussin I, Huguenin
M, Falconnet M. Lumbar intraspinal synovial cysts: imag-
ing and treatment by percutaneous injection. Report of
thirteen cases. [Article in French] J Radiol 2000;81(1):33-
8. [Abstract]
7. Slipman CW, Lipetz JS, Wakeshima Y, Jackson HB. Non-
surgical treatment of zygapophyseal joint cyst-induced
radicular pain. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(7):973-7.
8. Parlier-Cuau C, Wybier M, Nizard R, Champsaur P, Le Hir
P, Laredo JD. Symptomatic lumbar facet joint synovial
cysts: clinical assessment of facet joint steroid injection
after 1 and 6 months and long-term follow-up in 30 pa-
tients. Radiology 1999;210(2):509-13.
CrossRef
9. Sabers SR, Ross SR, Grogg BE, Lauder TD. Procedure-
based nonsurgical management of lumbar zygapophy-
seal joint cyst-induced radicular pain. Arch Phys Med
Rehabil 2005;86(9):1767-71.
CrossRef
10. Kuday C, Hancı M. Semptomatik intraspinal sinovial kist.
Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Türk
Nöroşir Derg 1989;1(2):88-90.
11. Maus T. Imaging the back pain patient. Phys Med Reha-
bil Clin N Am 2010;21(4):725-66.
CrossRef
12. Park HS, Sim HB, Kwon SC, Park JB. Hemorrhagic lumbar
synovial cyst. J Korean Neurosurg Soc 2012;52(6):567-9.
13. Pulhorn H, Murphy M. Spontaneous resolution of a
symptomatic synovial cyst of the lumbar spine. Br J Neu-
rosurg 2012;26(1):123-4.
CrossRef
14. Bydon A, Xu R, Parker SL, McGirt MJ, Bydon M, Gokaslan
ZL, et al. Recurrent back and leg pain and cyst refor-
mation after surgical resection of spinal synovial cysts:
systematic review of reported postoperative outcomes.
Spine J 2010;10(9):820-6.
CrossRef
232
hat, korseleme, analjezik- antienflamatuvar tedavi, fi-
zik tedavi uygulamaları, şiropiraktik uygulamalar, faset
eklem enjeksiyonu, epidural enjeksiyon ile kist aspi-
rasyonu sayılabilir.
[3]
Özellikle şiropraktik uygulama-
lar ve faset eklem enjeksiyonunun başarısını belirten
çalışmalar mevcuttur.
[4-9]
Olgumuz da analjezik-anti-
enflamatuvar, fizik tedavi ve faset eklem enjeksiyonu
sonrası tamamen iyileşti.
Yapılan olgu sunumlarının bazılarında cerrahi teda-
vinin altın standart olabileceği belirtilse de; Bydon
ve ark.nın spinal sinovial kist nedeni ile literatürde
1970-2009 yılları arasında cerrahi yapılan ve 25 aylık
takipleri bulunan 52 yazıdan 966 olguyu inceledikleri
derlemede, cerrahi yapılan olgularda bel ve/veya ba-
cak ağrısının tekrarladığını belirtmişlerdir. Ayrıca sık
olmamakla birlikle zigapofizyal eklem sinoviyal kisti-
nin tekrarlayabileceği de bildirilmiştir.
[14]
Sonuç olarak, lomber radikülopati ayırıcı tanısında
akla gelebilecek sebepler arasında nadir de olsa lom-
ber zigapofizyal sinoviyal eklem kisti de göz önünde
bulundurulmalıdır. Tedavide; cerrahi risk, maliyet ve
bulguların tekrarlaması olasılığı göz önüne alındığın-
da uygun olgularda öncelikle konservatif yaklaşımla-
rın tercih edilmesi gerekir. İlerleyici nörolojik defisit
varlığı, eşlik eden diğer patolojiler veya konservatif te-
daviye yanıtsızlık durumunda cerrahi tedavi gereklidir.
Çıkar Çatışması
Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.
Kaynaklar
1. Kouyialis AT, Boviatsis EJ, Korfias S, Sakas DE. Lumbar sy-
novial cyst as a cause of low back pain and acute radicu-
lopathy: a case report. South Med J 2005;98(2):223-5.
2. Alicioglu B, Sut N. Synovial cysts of the lumbar facet
joints: a retrospective magnetic resonance imaging
study investigating their relation with degenerative
spondylolisthesis. Prague Med Rep 2009;110(4):301-9.